SESIONES ORL - PRIMARIA

2012.
DR. JOS MANUEL GMEZ
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

PATOLOGA
GLANDULAS
SALIVARES

ANATOMA DE LAS GLNDULAS

SALIVALES
Las glndulas salivales mayores son tres
pares de glndulas:
Partida:
Partida serosa.
Submaxilar:
Submaxilar secrecin mucosa y
serosa.
Sublingual: secrecin mucosa.

Fig

Partida

El lbulo superficial de la partida (80%) se situa por fuera del msculo masetero y de la rama ascendente de la mandbula y por delante y por debajo del
conducto auditivo externo y la apfisis mastoides hasta el ngulo de la mandbula. El lbulo profundo de la partida (20% restante) se extiende medialmente a
travs del canal estilomandibular y se localiza entre el borde posterior de la rama mandibular y el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos y
vientre posterior del digstrico. La glndula est encapsulada por una fascia que se contina con la fascia cervical profunda.

El nervio facial (VII par craneal),(sale del crneo por el orificio estilomastoideo, da tres ramas (auricular posterior, digstrica posterior y estilohioidea), se
dirige lateralmente rodeando al proceso estiloides y atraviesa la glndula por fuera de la vena retromandibular. A continuacin se divide en las ramas temporal,
cigomtico, bucal, mandibular y cervicales.

Los pequeos conductos glandulares forman el conducto de Stensen o Stenon. Este conducto discurre anteriormente adyacente al msculo masetero, atraviesa
el msculo bucinador y entra en la cavidad oral a la altura del 2 molar superior. Mide 1-3 mm. de dimetro y 7 cm. de longitud.

Gl. sublingual

M. milohioideo

Gl Submandibular

M. digstrico
Vientre anterior

M. digstrico
Vientre posterior

Submaxilar

Se localiza en el tringulo submandibular del cuello, sobre el borde dorsal libre del msculo milohioideo

Se divide en dos lbulos:

El superficial y mayor , se sita en el tringulo submandibular y es superficial al msculo milohioideo.
Se coloca por detrs del vientre anterior del msculo digstrico y por delante del vientre posterior del
mismo y del msculo estilohioideo, por dentro del borde inferior de la mandbula.
La porcin profunda de la glndula descansa por encima del msculo milohioideo y contiene el hilio de
la glndula . Medial a la glndula se localizan la arteria y la vena lingual.

El conducto excretor o de Wharton, rodea el borde posterior del milohioideo y se dirige hacia delante,
entre el msculo geniogloso y la glndula sublingual, para desembocar en la papila sublingual, en el suelo
de la boca. Tiene 5 cm. de longitud.

M. milohioideo

Gl. sublingual

Gl submandibular

Sublingual.
Sublingual

GL. partida

Es la ms pequea de las tres, mide 25 cm. Se localiza por debajo de la mucosa del suelo de la boca,
descansando sobre la cara lingual de la mandbula, junto a la snfisis, y sobre el msculo milohioideo
. El nervio lingual y el conducto de Wharton separan su borde medial de los msculos geniogloso e hiogloso

Tiene 20 pequeos conductos excretores (conductos de Rivinus) que se abren al suelo de la boca, sobre el
pliegue y papila sublinguales, y ocasionalmente forman el conducto de Bartolino, que se abre al conducto
de Wharton.

Mtodos de imagen para

valoracin glndulas salivares
1. Rx :

Raramente se usa actualmente, para la deteccin de sialolitiasis radiopaca,

calcificaciones distrficas, o lesiones que asienten en la mandbula o en los
dientes. Se usan proyecciones laterales, anteroposteriores u oblicuas de la regin
parotidea o sublingual, con la barbilla elevada y la boca abierta.

2. Sialografa:

Tambin se utiliza escasamente hoy en dia. Es un procedimiento invasivo en

el que un material de contraste radiopaco se introduce retrogradamente dentro
del sistema ductal excretor ( conducto de Stensen o de Wharton), via oral, con
una cnula fina , previa dilatacin, con ayuda de un secretagogo. El contraste
puede ser liposoluble (ethiodol) o ms actualmente hidrosolubles (sinografin).
La glndula sublingual no puede ser estudiada con este mtodo.

Con ello se obtiene un sialograma parotdeo o submandibular, con los

conductos excretores visualizndose como un arbol sin hojas, y un relleno
homogneo de contraste de los acinis.

Sialografa submandibular

Sialografa parotdea

Actualmente se indica para

a) deteccin o confirmacin de sialolitiasis,
b) evaluar la extensin del dao ductal,
c) diferenciacin entre algunas entidades como sialoadenitis crnicas, sndrome de Sjogren o
sialosis,
d) estudio de fstulas, estenosis, divertculos, quistes comunicantes o traumatismo ductal,
e) raramente como procedimiento de dilatacin de una estenosis ductal.

3. Ecografa:
Es un mtodo de imagen inocuo, sencillo y barato. Permite diferenciar las
lesiones slidas de las qusticas, detectar las calcificaciones, estudiar las
adenopatas, valorar la vascularizacin de las lesiones con la tcnica
doppler color, y adems sirve de gua para la PAAF (puncin aspiracin
con aguja fina).

Se realiza con transductores lineales de alta frecuencia 7-12 Mhz.

aplicndolos en dos planos perpendiculares.

La ecogenicidad normal de las glndulas salivales mayores es mayor que la

de los msculos adyacentes.

4. TC y RM:

La Tomografa Axial Computarizada (TC) y la Resonancia Magntica

(RM) confirman la lesin detectada por palpacin u otras tcnicas
(ecografa), y su localizacin dentro de la glndula, determinan si es nica
o mltiple, uni o bilateral. Delimitan sus contornos, la extensin por fuera
de la glndula y su relacin aparente con el nervio facial.

En general, las lesiones poco agresivas (benignas o malignas de bajo

grado) muestran una cpsula, contornos definidos y se diferencian bien del
resto de la glndula. Las lesiones ms agresivas (malignas de alto grado)
tienen bordes irregulares e infiltrantes y se diferencian mal del resto de la
glndula.

El estudio con TC (espiral, multicorte) se realiza con cortes axiales

volumtricos de 2-3 mm de grosor, con contraste iv. y reconstrucciones
multiplanares. Como ventajas detecta mejor la presencia y nmero de
sialolitos, diferencia entre celulitis y absceso, define la extensin y
contorno de la lesin, etc.

 La partida se visualiza con atenuacin (15-25 HU) menor que la del

msculo y mayor que la grasa . El conducto de Stenon puede visualizarse, a
veces, aunque no est dilatado. La arteria cartida externa y la vena
retromandibular presentan mayor atenuacin y se ubican por detrs de la
mandbula.
La celda parotdea se localiza por detrs del espacio masticador y por detrs
y por fuera de los espacios parafarngeo y vascular (carotdeo)
La glndula submandibular presenta mayor atenuacin que la partida por
su menor contenido graso. La glndula sublingual presenta un aspecto lineal
entre el msculo milohioideo y el hiogloso
*

La RM utiliza secuencias potenciadas en SE T1 y T2 en los tres planos, otras secuencias (STIR), con
o sin supresin grasa. Si se administra gadolinio se utilizan secuencias potenciadas en T1 con
supresin grasa. Para visualizar el nervio facial se pueden utilizar otras secuencias (secuencias de alta
resolucin T1 volumtrico con cortes de 15 mm, tiempo de eco cortos y flip de 30). Se pueden
utilizar antenas de cuello o de superficie.

La partida normal muestra seal intermedia o alta en T1 por su contenido graso, e intermedia
o baja en T2. La lnea del trayecto terico del nervio facial desde el orificio estilomastoideo hasta
el borde posterior del masetero representa la lnea divisoria entre los lbulos superficial y profundo
de la glndula.

Mtodos diagnsticos especiales

SIALOENDOSCOPIA
Mtodo caro y poco usado pero disponible hoy
en da para el estudio y tratamiento de
determinadas patologas de glndulas salivares

GAMMAGRAFA DE GLNDULAS
SALIVARES
Prueba que se realiza con Tc99m y valora el
funcionamiento de las glndulas y compara la
de ambos lados.

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES

1. ENFERMEDADES POR ALTERACIONES EN LA
FUNCION
1. HIPERFUNCION .- SIALORREA
2. HIPOFUNCION.- XEROSTOMIA

2. ENFERMEDADES NO NEOPLSICAS
1. Infecciones.
2. Enfermedades inflamatorias crnicas (sialoadenitis crnica recurrente,
enfermedades autoinmunes,etc).Sialosis.
3. Sialolitiasis
4. Quistes.

3. ENFERMEDADES NEOPLSICAS
1.Epiteliales.
2.No epiteliales.

SIALORREA. Causas
Dolores bucales (inyecciones de anestsicos locales
Inflamaciones orales (erupcin dental, estomatitis);
Causas gstricas (lcera, gastritis), intestinales (parasitosis), hepatovesiculares (litiasis), as
como la gestacin
(2.-5. mes de embarazo);
Sndrome de Riley-Day, o disautonoma familiar, de transmisin autosmica recesiva,
atribuido a una alteracin del metabolismo de las catecolaminas. Puede asociar un dficit
lagrimal y fluctuaciones de la presin arterial, adems de la sialorrea, relacionada sin duda
con problemas de paresia digestiva
Trastornos neurolgicos (neuralgias del trigmino, esquizofrenia profunda, invasin tumoral
de los centros salivales del suelo del cuarto ventrculo, rabia, epilepsia encefaltica);
Intoxicaciones exgenas (plomo) y endgenas (urea);
Medicamentos.
Alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, tumores carcinoides)
La sialorrea peridica, crnica y recidivante a intervalos regulares de algunas semanas,
afecta a las mujeres segn un modo de transmisin autosmica dominante. Se acompaa
de forma inconstante de dolores abdominales y de neutropenias cclicas

Principios activos (DCI) que pueden

causar sialorrea.

Alprazolam
Levodopa
Amiodarona
Litio
Buspirona
cido mefenmico
Clozapina
Sales mercuriales
Diazxido
Ketamina
Tobramicina

Pentoxifilina
Gentamicina
Pilocarpina
Guanetidina
Risperidona
Imipenem
Rivastigmina
Productos yodados
Suxametonio
Kanamicina
Tacrina

XEROSTOMA. Causas
Dficit salivales de origen central, que incluyen las psicosis, los sndromes depresivos, los
tumores cerebrales, las encefalopatas y la esclerosis mltiple;
Sndrome de Shy-Drager, que asocia hipertensin ortosttica, trastornos esfinterianos y
dficit de las secreciones lagrimales, salivales y de la sudoracin;
Dficit de origen perifrico (parotiditis viral, sndrome de Sjgren, sndrome de Heerfordt
de la sarcoidosis, sndrome de Godwin, sndrome de Felty y enfermedad de Waldestrm),
que se estudiarn despus.
Tambin aparecen secuelas de la irradiacin cervicofacial con intencin oncolgica,
realizada en la totalidad de las glndulas salivales; la asialia aparece por lo general tras la
radiomucositis. Las dosis tumoricidas de 65 Gy suelen provocar una xerostoma definitiva;
Trastornos que provocan una alteracin del equilibrio hidroelectroltico (diabetes mellitus o
inspida, nefritis polirica, vmitos y diarrea crnicos, deshidratacin por caquexia y
avitaminosis);
Causas medicamentosas (Cuadro II) [18], que son responsables del 80% de los dficit
salivales, sobre todo los psictropos, con posologas a menudo muy intensivas o por
interacciones farmacolgicas, frecuentes en los pacientes ancianos;
Tabaco y toxicomanas.

Principios activos (DCI) que pueden

inducir xerostoma.

Anfetaminas
Inhibidores de las proteasas
Anticolinrgicos atropnicos
Levodopa
Antidepresivos tricclicos
Omeprazol
Antihistamnicos
Ondansetrn
Butirofenonas
Fenotiazinas
Quimioterpicos antineoplsicos Tiabendazol
Didanosina
Tramadol
Inhibidores de la recaptacin de la 5-HT

TRATAMIENTOS
SIALORREA
Etiolgico.
Botox .

XEROSTOMIA
Etiolgico.

Enfermedades no neoplsicas:
1. Infecciones
Sialoadenitis aguda bacteriana

Inflamacin aguda del parnquima glandular. Afecta a las glndulas salivales mayores preferentemente
a la partida. 20% bilateral.

Por contaminacin retrgrada de la saliva (stafilococus aureus, streptococos piogenes, pseudomonas,

etc) y retencin salivar (deshidratacin, clculos, tumores, enf sistmicas, etc).

Produce dolor, tumefaccin glandular, secrecin de pus por el conducto de Stenon y fiebre.

Puede dar complicaciones como absceso localizado o extendido a otras partes del cuello,
tromboflebitis retromandibular, disfuncin del nervio facial, etc.

Sialoadenitis aguda viral

Causado por el virus de la parotiditis (paramixovirus RNA virus) u otros (parainfluenza, coxsackie,
influenza, herpes,etc). Afecta ms a la partida.

Se diagnostica clnicamente en los perodos epidmicos (previa a la utilizacin de vacunas), y por la

determinacin de anticuerpos sricos. Es una parotididtis no purulenta. 75% bilateral. Puede dar com
-plicaciones como orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis, sordera,etc

Enfermedades no neoplsicas:
2. Inflamaciones Crnicas

Son debidas a infecciones bacterianas recurrentes o por otros agentes

(micobacterias, sifilis, enf. por araazo del gato, toxoplasma,
actinomices), de causa no infecciosa como la radiacin, enfermedades
autoinmunes (Sjgren) o enfermedades sistmicas (sarcoidosis).
Suelen afectar ms frecuentemente a la partida y generalmente la
enfermedad se extiende desde los ganglios linfticos intraparotdeos al
parnquima.

CLINICA:

Pueden presentarse como

a) episodios agudos de sialoadenitis,
b) crecimiento progresivo de la glndula con episodios de exacerbacin.
c) crecimiento lento y progresivo de la glndula.

La sialoadenitis crnica recurrente es un cuadro recurrente de hinchazn localizada o difusa de

una glndula salivar. Suele asociarse con una obstruccin incompleta del sistema ductal.

El Sndrome de Sjgren es una enfermedad autoinmune mediada por linfocitos B y se acompaa de

queratoconjuntivitis seca, xerostoma y/o una enfermedad del tejido conjuntivo, generalmente artritis
reumatoide. Afecta a los conductos glandulares perifricos y a los acinis.

Se afectan predominantemente mujeres entre los 40 y 60 aos. Existe una forma primaria y otra
secundaria ( asociada a LES, ES, polimiositis, poliarteritis nodosa, etc).

En la ecografa la glndulas estn aumentadas, hipoecognicas y son inhomogneas. En la TC la

glndula est aumentada de tamao y es densa, para desarrollarse tardamente un patrn en panal de
abeja. En la RM una vez desarrolladas las colecciones aparece un patrn de depsito de pequeas
colecciones con baja seal en T1, tpicas de esta enfermedad.

La sialosis no es una enfermedad inflamatoria ni neoplsica:

Cursa con aumento de tamao de las glndula salivales, sobre todo las partidas,
generalmente bilateral y simtrica

Se asocia con diversas enfermedades nutricionales, endocrinas ( diabetes, trastornos del

tiroides y del pancreas, alcoholismo, cirrosis, anorexia, obesidad, embarazo ,etc) y frmacos.
En la TC las glndulas estn aumentadas y densas o grasas dependiendo del estado patolgico
dominante (con seal variable en RM),
RM por eso los hallazgos son similares a los del sndrome
de Sjgren o a la sialoadenitis.

Enfermedades no neoplsicas:
3. Sialolitiasis

Entre el 80 y 90 % de los clculos salivares se producen en la glndula

submandibular, un 10-20 % en la partida y un 1-7% en la glndula sublingual.

El cuadro clnico es de obstruccin glandular con hinchazn y dolor en el momento

de mayor salivacin. Si la obstruccin no se trata puede evolucionar a atrofia
glandular.

La ecografa es utilizada como primera modalidad diagnstica en Europa. El sialolito se visualiza

como una imagen ecognica con sombra acstica. Podemos ver si el clculo se localiza en la glndula
o en el conducto y demostrar la dilatacin del mismo. La glndula se puede visualizar aumentada de
tamao e hipoecognica por el edema o inflamacin y en las etapas tardas hipoecognica y pequea
por la atrofia glndular.

La TC es 10 veces superior a la radiografa convencional en la deteccin de los clculos. Aunque no es

de uso habitual en esta patologa a veces es necesaria (dificultad de visualizacin del clculo, ddf con
otras patologas como los hemangiomas submandibulares, estudio de complicaciones como
sialoadenitis, abscesos, etc).

Enfermedades no neoplsicas:
4. Quistes
1. Congnitos.
Linfoepitelial.
Branquial (1er arco)
De inclusin (epidermoide,
dermoide).
Otros (enf. Poliqustica, sialectasias
congnitas,etc).

2. Adquiridos.
Ductal (sialocele).
Neumocele.
Parotdeos relacionados con el
SIDA.
Rnula.

Rnula dividida.
dividida La rnula es un quiste de retencin mucosa que ocurre en la
glndula sublingual. Puede ser simple (por encima del msculo milohioideo) o
dividida (extensin por encima y por debajo del milohioideo).
En la TC la rnula simple se visualiza como una lesin qustica, redondeada u
oval, localizada lateral al msculo geniogloso y por encima del milohioideo. La
rnula dividida se extiende a la regin submandibular, pudiendo cruzar la linea
media. En la RM la lesin por su contenido acuoso muestra baja seal en T1 y alta
en T2.

Enfermedades neoplsicas:
Epiteliales:

Adenoma pleomrfico (tumor mixto benigno).

Tumor de Warthin.
Tumores oncocticos.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma adenoide qustico.
Carcinoma de clulas acinares.
Adenocarcinoma.
Otros: linfoepitelioma, indiferenciado, ductal acinar,
Sialoblastoma, de clulas basales, mioepiteliales, de clulas claras,
metastsico, etc.

No epiteliales:

Hemangioma.
Linfangioma.
Linfoma.
Lipoma.
Tumores neurognicos.
Tumores fibrosos, etc.

Enfermedades neoplsicas:
Neoplasias epiteliales

El adenoma pleomrfico es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales mayores.El 84% ocurre
en la partida. Se presentan como masas indoloras de lento crecimiento. Puede llegar a medir varios
centmetros. Predomina en el sexo femenino. Suelen ser solitarios y bien definidos. Histolgicamente
se compone de clulas epiteliales ductales o glandulares y tejido mesenquimatoso. Malignizan el 25%.
En ecografa se ven como lesiones hipoecognicas, bien definidas con refuerzo acstico. En TC se
ven como lesiones redondeadas, bien definidas, de mayor atenuacin que el resto de la glndula,
aunque a veces son de baja atenuacin y apariencia de quiste Las de mayor tamao pueden mostrar
atenuacin inhomognea por la presencia de hemorragia, necrosis, quistes o calcificacin. En RM
muestran baja seal en T1 y alta en T2 cuando son pequeos. Si muestran hemorragia o necrosis la
seal es inhomognea (zonas de alta seal en T1, etc). La presencia de baja seal en T1 y T2 sugiere
alta celularidad del tumor y malignizacin. El indice de recidivas es del 1-50%

Enfermedades neoplsicas:
Neoplasias epiteliales

El Tumor de Warthin o cistoadenoma papilar es el segundo tumor benigno ms frecuente. Es una

neoplsia slida y qustica de crecimiento lento exclusivo de la partida. Suele localizarse en la porcin
inferior de la glndula. Ms frecuente en varones, desde jvenes a ancianos. Un 5-15 % de presentacin
bilateral y en un 25% la presentacin es mltiple. Puede medir hasta 12 cm. Histolgicamente tiene un
componente epitelial qustico, con clulas oncocticas y un estroma linfoide reactivo. El porcentaje de
malignizacin es menor del 1%. La recurrencia es del 2%.
Son masas bien circunscritas encapsuladas. En ecografa se ven como lesiones ovales hipoecognicas, con
mltiples reas anecoicas, o como un quiste simple. En la TC se ven como masas bien delimitadas con
densidad de partes blandas, pero frecuentemente con zonas de atenuacin baja por los quistes . A veces son
mltiples y bilaterales. En RM suelen tener baja seal en T1 y alta en T2, aunque pueden ser inhomogneos
por la presencia de los quistes.

TRATAMIENTO
PROCESOS
INFECCIOSOS/INFLAMATORIOS
Tratamiento antibitico (Augmentine, Dalacin)
Tratamiento antiinflamatorio
Controvertido el uso de sialogogos.
Drenaje quirrgico en caso de absceso

LITIASIS
Extraccin de clculo, si es posible
(marsupializacin).

TRATAMIENTO
PROCESOS NEOPLSICOS
BENIGNOS
Ciruga necesaria en caso de adenoma pleomorfo
Ciruga electiva en caso de resto de patologa
benigna.

MALIGNOS
Ciruga radical con o sin vaciamiento cervical.

Conclusiones. Diagnstico

Es importante el conocimiento de la anatoma radiolgica normal de las glndulas

salivales para la correcta descripcin de su patologa.

El estudio inicial con ultrasonidos es muy til para detectar las lesiones, describir
su naturaleza (slida, qustica, vascularizacin) estudiar otras posibles lesiones
asociadas (litiasis, dilatacin del conducto) o como gua para una PAAF (puncin
aspiracin con aguja fina).

La TC y la RM son necesarias para el estudio de las masas glandulares, ya que

permiten valorar el tamao y nmero de las lesiones, la naturaleza de las mismas
(slida, quistica, calcificaciones, contornos,) la extensin a otros espacios
cervicales y la presencia de adenopatas. La TC valora mejor la presencia de calcio
y las estructuras seas. La RM valora mejor la extensin de la lesin o otros
espacios, su relacin con otras estructuras especficas (nervio facial, vasos) y aade
informacin sobre la naturaleza de la lesin (alta o baja agresividad).

Fuentes
Enciclopedie medico chirugicae.
Elsevier 2008.
Servicio de Radiologa.
Hospital Severo Ochoa. Legans.