CORREO CIENTFICO MDICO DE HOLGUN

ISSN 1560-4381 CCM 2013; 17 (4) Suplemento 1

PRESENTACIN DE CASO

Correccin mandibular

ortodncica

quirrgica

del

prognatismo

Surgical Orthodontic Treatment for Mandibular Prognathism

Elizabeta Migdalia Rodrguez Carracedo

3

, Carlos Rafael Romero Junquera

4

Ayelen Portelles Mass , Alexis Amador Rodrguez

1. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de Primer Grado en Ortodoncia. Asistente. Clnica Estomatolgica Docente Manuel Angulo Farrn. Holgun. Cuba. 2. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de Primer Grado en Prtesis. Asistente. Clnica Estomatolgica Docente Manuel Angulo Farrn. Holgun. Cuba. 3. Especialista de Segundo Grado en Ciruga Maxilofacial. Asistente. Hospital General Universitario Vladimir Illich Lenin. Holgun. Cuba. 4. Mster en Urgencias Estomatolgicas. Especialista de Primer Grado en Ciruga Maxilofacial. Asistente. Hospital General Universitario Vladimir Ilich Lenin. Holgun. Cuba.

RESUMEN
Las deformidades dentofaciales son condiciones en las cuales el esqueleto facial es significativamente diferente de lo normal, y afecta gravemente la apariencia facial, en ocasiones requiere de tratamiento quirrgico. Se present una paciente de 25 aos de edad, con diagnstico de prognatismo y macrognatismo mandibular con mordida abierta esqueletal y excesivo crecimiento vertical del mentn que fue sometida a tratamiento ortodncico quirrgico por el Grupo Multidisciplinario de Ciruga Ortogntica de la provincia Holgun y se sigui desde enero de 2010 hasta septiembre de 2012. Se aplic terapia ortodncica fija para corregir apiamiento y coordinar transversalmente los arcos, se realiz ciruga de retroposicin mandibular y ascenso, combinada con mentonoplastia de reduccin de altura. Posteriormente, se aplic tratamiento ortodncico de finalizacin y detalles, luego se pas a fase de contencin. Se alcanz una disminucin significativa de los tejidos duros del tercio inferior, longitud mandibular y profundidad facial.

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Correccin ortodncica quirrgica del prognatismo mandibular

Palabras esqueletal.

clave:

ciruga

ortogntica,

prognatismo

mandibular,

mordida

abierta

ABSTRACT
The dentofacial deformities are conditions in which the facial skeleton is significantly different from the normal one, so that facial appearance is seriously affected and requires a surgical therapy, where the patient's handling should be accomplished by a multidisciplinary team. A 25- year- old female patient, who was assisted by a multidisciplinary team of Orthognatic Surgery of Holgun province from January 2010 to September 2012 because of mandibular prognathism and macrognathism with skeletal open bite and excessive vertical growth of the chin. Fixed orthodontic treatment was of high performed to correct crowding and to coordinate transversally the arches, taking effect a retroposition mandibular surgery and promotion combined with a genioplasty reduction. Surgery orthodontic treatment on details was carried out, passing to phase of retention. Significant decrease was achieved the hard tissues of lower third facial mandibular length and depth. Keywords: orthognathic surgery, mandibular prognathism, skeletal open bite.

INTRODUCCIN
Las deformidades dentofaciales, segn Fisch y Epker, son cualquier condicin en la cual el esqueleto facial es significativamente diferente de lo normal de modo que la apariencia facial es gravemente afectada1. La belleza constituye la principal preocupacin de estos pacientes por la importancia de las interrelaciones sociales en la que artstico de la cara, como centro de comunicacin del individuo . El prognatismo mandibular es la alteracin ms frecuente con una prevalencia de un 15% en la poblacin blanca y 13% en poblaciones asiticas1. Este tipo de maloclusin tiene una fuerte base gentica, adems, de recibir influencias del medio ambiente3. En ocasiones, y en dependencia de la severidad de la deformidad, el tratamiento ortodncico puede corregir el dficit occlusal pero cuando la gravedad de la mala posicin seo-dentaria requiere una terapia quirrgica, el manejo del paciente se realizar por un equipo multidisciplinario3,4 con la responsabilidad de realizar un diagnstico correcto, un prediccin de los posibles resultados estticos y funcionales, y de desarrollar
2

incide el valor

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tratamiento dirigido a solucionar los principales problemas de cada paciente con vistas a lograr una oclusin funcional y una armona facial1,4. Se present una paciente con prognatismo mandibular y excesivo crecimiento vertical del mentn que fue sometida a tratamiento ortodncico quirrgico con el objetivo de mostrar las notables modificaciones oclusales y esqueletales alcanzadas luego del tratamiento.

PRESENTACION DEL CASO

Paciente femenina de 25 aos de edad que acudi a consulta del Grupo Multidisciplinario de Ciruga Ortogntica por preocupacin esttica y funcional. Al examen fsico se detect tipo facial leptoprosopo con cara ovoide y perfil cncavo; tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio con notable prominencia del mentn y cierre bilabial invertido. En el examen intraoral se observ arcada superior ovoide con rotacin distovestibular de 11 y 21, diastema central de 1 mm, ausencia clnica de 16 y 26 con cierre parcial del espacio del 26 (3 mm), arcada inferior ovoide con apiamiento ligero de incisivos. La relacin oclusal de las arcadas dentarias mostr mordida cruzada anterior con resalte de -5 mm, relacin canina de mesioclusin, lnea media inferior desviada a la izquierda 3 mm, mordida cruzada posterior de 23/34, borde a borde de 24,25/ 34, 35,36; mordida abierta anterior de 13 a 23 de 5 mm (fig.1).

Fig.1. Modelos de estudio El anlisis de los modelos demostr la existencia de discrepancia hueso-diente negativa leve de -2,4 mm inferior. Para el anlisis cefalomtrico de tejidos duros (tabla I) se emplearon mediciones de Ricketts y McNamara, con diagnstico de mala relacin sagital de las bases seas por prognatismo mandibular (fig.2):

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Fig. 2. Teleradiografa lateral de crneo Tabla I. Anlisis cefalomtrico preoperatorio de tejidos duros Anlisis de Ricketts Altura facial inferior Convexidad facial Profundidad facial Profundidad maxilar Plano mandibular Longitud mandibular Inclinacin de incisivo Inclinacin de incisivo superior Anlisisinferior de Mcnamara Longitud medio facial Longitud mandibular Altura facial anteroinferior Fuente: historia clnica El anlisis de tejidos blandos segn Bell y Holdaway confirm desproporcionalidad entre los tercios faciales y afectacin de la esttica facial (tabla II). Tabla II. Anlisis cefalomtrico preoperatorio de tejidos blandos Anlisis de Bell Convexidad facial ngulo cervical Proporcin de tercio Anlisis de Holdaway medio e inferior ngulo nasal ngulo nasomental ngulo nasolabial Fuente: historia clnica Valor normal 12 4 100 7 1:1 Valor normal 30-35 120 -130 90-120 Valor real 2 90 73:83 Valor real 34 138 98 Diagnstico Convexidad facial disminuida Forma facial afectada por Tercio inferior aumentado disminucin del ngulo cervical. Diagnstico Normal Aumentado por prognatismo mandibular Normal Valor normal 47 3 2 mm 87 90 26 4 67 mm2 28 4 22 4 Valor normal 105-108 mm 60-62 mm Valor real 54 3 mm 92 90 32 83 mm 28 32 Valor 83 mm real 126 mm 82 mm Diagnstico Mordida abierta mandibular Maxilar en posicin normal Prognatismo mandibular Maxilar en posicin normal Mordida abierta mandibular Macrognatismo mandibular sagital Posicin normal Vestibularizado Diagnstico Macrognatismo mandibular sagital Tercio inferior aumentado

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Este paciente requiri ciruga de retroposicin mandibular con rotacin superior para cierre de mordida abierta y mentonoplastia con reduccin de altura. Se planific tratamiento ortodncico previo para armonizar las arcadas dentarias en

sentido transversal, por presentarse mal engranaje intercuspdeo en sector posterolateral derecho (mordida cubierta) al reposicionar manualmente los modelos, y lograr nivelacin y alineamiento de ambos arcos. Se emple, en una primera etapa, Hawley superior con arco labial, rejilla para reeducar la funcin lingual y levantamiento de mordida posterior para permitir movimientos inferiores. En la arcada inferior, Brackets preajustados prescripcin Roth, con una secuencia de

arcos convencionales hasta llegar a arcos de estabilizacin de acero inoxidable 019 025 colocados expansivos a nivel de 45 y 46 hasta coordinar los arcos en sentido transversal. A los seis meses de iniciado el tratamiento, se coloc aparatologa fija superior: Brackets preajustados prescripcin Roth, secuencia de arcos de acero inoxidable: 014 ,016, 022 x 016hasta el arco final rectangular 019 025 (fig.3).

Fig. 3. Fotografas intraorales prequirrgicas Luego de 11 meses de tratamiento y cumplidos los objetivos propuestos, se realiz

tallado selectivo para alcanzar mayor estabilidad oclusal. Se efectu la ciruga en los modelos que conjuntamente con la planificacin quirrgica a travs de los calcos cefalomtricos determinaron los lmites de la correccin y se confeccion la frula quirrgica para la fijacin de los segmentos movilizados y mantenimiento de la oclusin corregida con la ciruga (fig.4).

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Fig. 4. Prediccin de ciruga en calcos cefalomtricos y Ciruga de los modelos. Se realiz ciruga de retroposicin mandibular con una tcnica de tipo extraoral: osteotoma vertical en rama Cadwell Letterman y mentonoplastia de reduccin de altura. Se coloc la frula quirrgica y se realiz fijacin elstica con ligas intermaxilares. Luego, a los 21 das de darse el alta quirrgica, se le retir la frula y al cabo de ocho semanas se procedi al tratamiento ortodncico mediante la colocacin de arcos de trabajo de acero inoxidable 016 para finalizacin y detalles. Al cabo de los seis meses, cumplidos los objetivos del tratamiento (fig.5), se pas a la fase de contencin.

Fig. 5. Fotografas intraorales postquirrgicas El anlisis de cefalomtrico postquirrgico arroj los siguientes valores, comparados con los datos prequrrgicos duros (tabla III) y blandos (tabla IV).

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Tabla III. Anlisis cefalomtrico preoperatorio y postoperatorio de tejidos duros Anlisis de Ricketts Altura facial posterior Profundidad facial Plano mandibular Longitud mandibular Posicin de la rama mandibular Inclinacin de incisivo superior Inclinacin de incisivo inferior ngulo interincisivo Anlisis de McNamara Longitud medio facial Longitud mandibular Altura facial anteroinferior Fuente: historia clnica Tabla IV. Anlisis cefalomtrico preoperatorio y postoperatorio de tejidos blandos Anlisis de Bell Convexidad facial ngulo cervical Proporcin de tercio medio e inferior ngulo nasolabial Surco mentolabial Longitud de labio superior/ inferior Fuente: historia clnica Se alcanz disminucin significativa de los tejidos duros del tercio inferior, reduccin de la altura facial inferior, longitud mandibular (fig. 6) y profundidad facial (fig. 7). Valor Normal 12 4 100 7 1:1 102 8 4 mm 2 1/2 Antes 2 90 73:83 98 3 mm 21/55 Despus 12 98 77:78 110 3 mm 24/50 preoperatorio 54 92 32 83 mm 82 28 32 120 Antes 83 mm 126 mm 82 mm postoperatorio 47 90 29 77 mm 73 26 24 130 Despus 83 mm 115 mm 73 mm

Fig. 6. Fotografas iniciales: de frente y medio perfil

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Fig. 7. Fotografas postquirrgicas

DISCUSIN
Para obtener resultados exitosos en el tratamiento de estos pacientes es indispensable la integracin de varias disciplinas. Desde la valoracin inicial hasta la consecucin de las metas propuestas es necesario el esfuerzo integrado de cirujanos, ortodoncistas, protesistas y otros especialistas que el caso requiera5,6. Es imprescindible una colaboracin estrecha entre todos, para que la Ciruga Ortogntica produzca resultados estticos faciales espectaculares, al tiempo que se corrige la mala oclusin dental 7. El cirujano maxilofacial debe entender el plan de tratamiento desde el punto de vista ortodncico y el ortodoncista, ser capaz de identificar los objetivos del tratamiento ortodncico pre-quirrgico y conocer las limitaciones de la ciruga ortogntica. Los resultados satisfactorios dependen de un buen diagnstico y plan de tratamiento de la deformidad dentofacial, y de una buena integracin de los conocimientos entre los profesionales implicados5, de otro modo, los errores en la planificacin del caso dan al traste con el xito esperado y conllevan a la frustracin, tanto del paciente, como del personal a cargo. Es importante seguir una secuencia lgica, determinada por cada anlisis realizado en todas las etapas de un largo camino que lleva a alcanzar finalmente la rehabilitacin funcional, esttica y psicolgica de estos pacientes 7.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sosa Rosales MC. Afecciones clnico quirgicas bucofaciales. En: Guas prcticas de Estomatologa. La Habana: Editorial Cientfico Tcnica; 2003.p.341-42. 2. Almeida MD, Bittencourt MA. Anteroposterior Position of Mandible and Perceived Need for Orthognathic Surgery. J Oral Maxillof Surg. 2009; 67:73-82.

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3. vila Jimnez S, Zorrilla H, Lambertus T. Correccin ortodncica quirrgica del prognatismo mandibular y el crecimiento vertical exagerado del mentn. Caso Clnico. Rev Dominicana Ortod. 2010; 4 (1):23-29. 4. Lugo R. Elementos de Ciruga Ortogntica. En: Otao Lugo R. Manual clnico de Ortodoncia. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2008.p. 335-352. 5. Birbe Foraster J, Serra Serrat M. Ortodoncia en Ciruga Ortogntica. RCOE.2006 [citado 27 ene 2012]; 11(5-6):547-557. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1138-123X2006000500004 6. Ramrez H, Pavic ME, Vsquez M. Ciruga ortogntica: diagnstico, protocolo, tratamiento y complicaciones. Anlisis de experiencia clnica. Rev Otorrinolaringol. Cirug Cabeza Cuello. 2006; 66(3): 221-31. 7. Toledo MV. Ciruga Ortogntica. Simplificacin del tratamiento Ortodncico Quirrgico en Adultos. Venezuela: AMOLCA; 2004.

Recibido: 18 de febrero de 2013 Aprobado: 21 de febrero de 2013

Dra. Elizabeta M. Rodrguez Carracedo. Clnica Estomatolgica Docente Manuel Angulo Farrn. Holgun. Cuba. Correo electrnico: elizabeta@cristal.hlg.sld.cu