HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

Cualquier forma de hipertensin relacionada con el embarazo

P.A

Sistlica igual o mayor 140 mm hg

Diastlica igual o mayor 90 mm hg

En intervalo de 4-6 h. en reposo en dos tomas seguidas

Clasificacin

Hipertensin

Inducida por el embarazo (Preclampsia Eclampsia)

Crnica
Crnica con preeclampsia sobre aadida
Transitoria

HIPERTENCIN INDUCIDAD POR EL EMBARAZO

Elevacin de la presin arterial a partir de la semana 20 de gestacin y
hasta 24 horas despus del parto en pacientes anteriormente
normotensas
HTA

Proteinuria

140/90mmhg

>300mg en 24h

160/110mmhg

>500mg en 24 h

con o sin edema

Edema

Preeclampsia leve
Preeclampsia severa

HIPERTENSION CRONICA
Es la que se diagnostica antes del embarazo o antes de las 20 semanas
de gestacin o que persiste ms all de las 6 semanas despus del parto

HIPERTENSION CRONICA SOBREAADIDA

Puede ocurrir, adems, una preeclampsia o eclampsia en mujeres con HTA crnica
(preeclampsia sobreaadida), por lo que es necesario que exista un incremento de
la TAS de 30 mm de Hg y de 15 mm de Hg en la TAD por encima de las cifras
previas, ms proteinuria

Hipertencin trasitoria

Elevaciones puntuales de la presin arterial a partir de la semana 20 de

gestacin y hasta 24 horas luego del parto en pacientes anteriormente
normotensas
No hay proteinuria.

FACTORES DE RIESGO:
FACTORES ESPECFICOS MATERNOS

Factores asociados al
embarazo

Anormalidades
cromosmicas
Hidrops fetal
Embarazo multiples
Anormalidades
congnitas estructurales

Edad mayor de 35 aos

Edad menor de 20 aos
Raza negra
Historia familiar de preeclampsia
Nuliparidad
Preeclampsia en un embarazo
previo
Condiciones mdicas
especficas: diabetes
gestacional, diabetes tipo I,
obesidad, hipertensin crnica,
enfermedad renal, trombofilias
Stress
Tabaquismo

FISIOPATOLOGIA:
Placentacin anormal.
Factores inmunolgicos y
genticos.
Disfuncin endotelial.
Desbalance
Prostaciclina/Tromboxano
Coagulopatia.

 INVACION TROFOBLSTICA ANORMAL

EMBARAZO NORMAL
arterias espirales en un sistema de baja resietencia por destruccin de la capa
muscular e inervacin de las arterias por el trofoblasto.
Produccin de vasodilatadores por el endotelio PGI2, EDRF.
Circulacin tero placentaria de baja resistencia,baja presin y flujo sanguneo
elevado.
PREECLAMPSIA
invasin incompleta del trofoblasto a las arterias espirales. sistema de alta
resistencia con hipoperfusin e isquemia placentaria.

Dao endotelial
Disminucin de xido ntrico y PGI2

Tromboxano

Activacin plaquetaria

Aumento serotonina

Receptores en
endotelio daado

Vasoconstriccin
sistmica

Hipertensin arterial

Agregacin plaquetaria
Activacin de
coagulacin

Trombosis
Dao en flujo placentario
Hgado, rin, SNC

 INADAPTABILIDAD INMUNOLGICA
Antigenos fetales + anticuerpos maternos
inmunocomlejos

Complejos eliminados S.R.E. Fisiolgico

Anticuerpos responden inadecuadamente:

Estmulo antignico excesivo
Anticuerpos se depositan en los vasos lesionandolos

 FACTOR GENTICO
*Tendencia a preeclampsia
*Mujeres con el gen del
angiotencingeno
*Hay relacin entre el antgeno
de histocompatibilidad
*Respuesta humoral materna
dirijida contra anticuerpo

Preeclampsia- Clnica
AUMENTO DE PESO

Hipertensin
Proteinuria
CEFALEA
TRASTORNOS
VISUALES

Edema

DOLOR EPIGSTRICO

Preeclampsia- Clnica
Proteinuria:
-300mg o mas de protenas
por litro
-5g o mas en orina de 24
horas
Aumento de Peso:
1,5 - 2 kg mensuales

Cefalalgias:
Frontales

Preeclampsia- Clnica
Trastornos Visuales: visin borrosa y perdida
absoluta de la visin
Edema: miembros inferiores, que se puede extender
a pared abdominal ,cara, manos y rara vez a vulva
Dolor en Epigastrio
Trombocitopenia

 Preeclampsia leve
TA > 140/90 mm Hg pero < de 160/110

Proteinuria mayor o igual a 300 mg. 24 hr.

30 mg/dl. en tiras reactivas.

 - Preeclampsia

severa

TA > 160/110 mm Hg

Proteinuria a 2 gr en orina de 24 hrs.

Creatinina srica > 1.2 mg/dl

Trombocitopenia 150 000 cel/mm3

Incremento de la deshidrogenasa lctica 600 UI

Elevacin al doble de: TGO, ALT, TGP, AST.

Cefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentes

 Epigastralgia

Restriccin en el crecimiento
intrauterino

Oligohidramnios

Oliguria 500 ml en 24 horas

Edema agudo de pulmn

Dolor en hipocondrio derecho

DIAGNSTICO
Clnico
Hematologa completa
Plaquetas
Creatinina

Ac. rico
Pantalla de coagulacin:
Uroanlisis

Funcionalismo Heptico
Protena en Orina de 24 horas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensin crnica.
Hipertensin secundaria a
otras etiologas.
Hgado graso agudo del
embarazo.
Colestasis intraheptica.
Hepatitis viral.
Cirrosis.

Tratamiento
Preeclampsia leve

Reposo en decbito lat izq.

Alfametildopa 250mg cada 6 horas
Dieta normosodica
Control de peso y diuresis
Tomar PA cada 6 horas
Embarazo a termino (induccion)

Preeclampsia severa
Medidas Generales
NPO
Reposo en decbito lateral izquierdo
Vena permeable con venoclisis:
Pasar carga rpida de solucin
cristaloides
Sulfato de magnesio 4 g
Metildopa 250 500 mg cada 6 horas
Nifedipina 10 mg cada 20 minutos x 3
dosis

 Hidralazina: Administrar un bolo inicial de 5 mg

IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20
minutos. Dosis mxima: 30 mg.
Labetalol: Iniciar con 20 mg IV seguido de
intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos.
Hasta una dosis acumulada mxima de 220 mg.
Si embarazo es menos de 34 sg dar corticoides
para maduracion pulmonar
Reposo absoluto
Colocacin de sonda Foley a permanencia,
cuantificar volumen y proteinuria mediante tira
reactiva.
Medicin de la presin arterial cada 10 minutos
y frecuencia cardiaca fetal.

Eclampsia

Etiologia Y Factores
predisponentes

Clinica

Eclampsia
Periodos Convulsivos

Signos Post convulsion eclamptica

COMPLICACIONES

Diagnstico
Diferencial

Exige atencin de carcter intensivo:

1. Proteccin de traumatismos, acolchonamiento,
sujecin relativa, depresor de
lengua preparado para evitar mordeduras
2. sulfato de magnesio: 6 g so4 mg iv en 20 minutos.
dosis de mantenimiento: 2g/hora iv en bomba de infusin 24
horas post parto (antidoto gluconato de calcio 1g al 10 %)
3. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo
4. Catter para determinar la presin venosa central.
5. catter para la administracin de medicamentos
por va endovenosa.
6. Oxigenoterapia

Oxigenacin (por sonda, mscara o tienda).

7. Tener preparado el equipo de intubacin endotraqueal y
traqueostoma.

8.Sonda vesical permanente.

9. Fondo de ojos cada 12 horas.
10. Auscultacin de los aparatos respiratorio y cardiovascular
(buscar signos de insuficiencia cardaca y focos
bronconeumnicos).
a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible,
vigilar: diuresis, densidad, tensin arterial, pulso,
frecuencia respiratoria y temperatura.
b) Realizar examen de los reflejos y detectar cianosis o
ictericia.
c) Indicar exmenes: hematcrito, orina, cido rico, creatinina,
gasometra, glicemia, protenas totales, transaminasa,
ionograma y coagulograma.

INTERRUPCIN
DEL EMBARAZO
Fetales: Alteracin progresiva de
los parmetros de vitalidad fetal
a pesar de las medidas tomadas,
que indiquen sufrimiento fetal
con aumento del riesgo de
muerte.

Maternas:
HTA no controlada o agravada.
Desarrollo de sntomas cerebrales
persistentes.
Cuadro nefrolgico que se agrava.
Trombocitopenia progresiva.
Enzimas hepticas anormales con
hemlisis.

Complicaciones mas Frecuentes

Preeclampsia-Eclampsia
Enfermedad Renal
Sindrome de HELLP

Enfermedad Renal
Cambios Renales Normales
En mujeres Embarazadas

Flujo plasmtico renal del 50 al 80% en el

segundo trimestre.
Filtracin Glomerular 50% en el primer
trimestre hasta las 36 semana
Depuracin de creatinina 120-140mL/min,
Creatinina srica y el nitrgeno ureico 0.8
mg/dL y 12 mg/dL
cido- base 4-5mmol/L y PCO2 10mmHg
Osmolaridad srica 10 m0sm/kg
Proteinuria no debe exceder 500mg

*Engrosamiento de las clulas endoteliales.

*Aumento del nmero de clulas intercapilares.
Mujeres con HTA

*Degeneracin del Asa de Henle.

*Hiperplasia de las clulas Yuxtaglomerulares.
*Vasoespasmo Arteriolar.

Enfermedad Renal
Insuficiencia Renal Aguda (IRA)
Disminucin sbita de la funcin renal
Oliguria o no
Se presenta en:

1 de cada 10,000 a 20,000 embarazos

en pases Industrializados.
1 de cada 2,000 a 5,000 embarazos en
paises subdesarrollados.
Se divide en:

Prerrenal.: cualquier situacion que condicione hipoperfucion renal

Renal: necrosis tubular aguda y necrosis cortical
Post- renal: isquemia renal, nefrotoxinas, uropatia obstructiva, trastornos
de la coagulacion.

Enfermedades Renales Crnicas

Falla Renal

Leve

Creatinina Srica
menor de 1.4mg/dL

Moderada
Creatinina Srica
entre 1.4 a 2.8 mg/dL

Severa
Creatinina Srica
mayor de 2.8 mg/dL

Signos y Sntomas:
*Tumefaccin o adormecimiento de las manos y los pies.
*Presencia de sangre en orina.
*Presencia de protenas en la orina.
*Prdida del apetito.
*Nuseas.
*Dolor de espalda, en los costados del cuerpo, o en la zona
abdominal.
*Fatiga.
*Calambres musculares.
*Fallas renales.

SINDROME DE HELLP.
Definicin.
Complicacin clnica de los cuadros de preeclampsia y
eclampsia
caracterizada por:

Hemlisis (H),
Elevacin

de enzimas hepticas (EL),

Disminucin de las plaquetas (LP).

Se puede presentar desde la mitad del 2do trimestre

del embarazo
hasta varios das posparto.

SNDROME HELLP
Dao endotelial
base del sndrome preeclamptico.
Lleva a la agregacin y activacin
plaquetaria y por ende a la
plaquetopenia

SINDROME DE HELLP

Segn el nivel de valores plaquetarios se consideran 3

tipos:

HELLP-1: plaquetas por debajo de 50.000/mm3

HELLP-2: plaquetas entre 51.000 y 100.000/mm3
HELLP-3: plaquetas entre 101.000 y 150.000/mm3

SINDROME HELLP
rganos Afectados:
Placenta (circulacin tero-placenta-feto)
RCIU por hipxia severa = muerte fetal

Hgado:
rgano materno ms afectado en el
sndrome HELLP
Produciendo necrosis hepatocelular y
formacin de hematoma subcapsular =
ruptura del hgado.

 El dao heptico se manifestaciones dolor

en hipocondrio derecho y epigastralgia
(causa principal de consulta)
Produccin elevada de las enzima
hepticas: LDH, AST y ALT.
La LDH se aumenta por la hemlisis pte. en
este sndrome

 Riones:
Glomeruloendoteliosis,
se manifiesta por prdida
de albmina por la orina
con edema generalizado

 Cerebro:
Se afectan las uniones
endoteliales
Hay hemorragia cerebral
Encefalopata hipxica
isqumica

 SISTEMA CARDIOPULMONAR:
Las pacientes con sndrome HELLP
tienen elevado riesgo de padecer
sndrome de distrs respiratorio del
adulto

COMPLICACIONES

Coagulacin intravascular diseminada.

Abruptia de placenta
Insuficiencia renal aguda
Ascitis severa
Edema pulmonar
Edema cerebral
Ruptura heptica espontnea
Morbilidad perinatal

Caractersticas Clnicas.
Sntomas:
Debilidad Generalizada (90%).

Dolor epigstrico (65%).

Nuseas y vmitos (30%).
Cefalea (31%).

Signos:

Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho y epigastrio

(90%).
Edema (30%).
Hipertensin arterial.
Manifestaciones Hemorrgicas.
Univ. Marion Vich

DIAGNOSTICO.
Examen fsico.
medicin de la tensin arterial
LABORATORIOS:
Toma de muestra de sangre para valorar sus
efectos sobre la funcin heptica y renal:
Proteinuria : 6-8 gr./dl
Plaquetas: <100.000 UI/l.
Transaminasas: 0-40 UI/DL.
PTT: 30- 40 seg.
PT: 11-13 seg.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

BILIRRUBINA TOTAL: > 1.2mg/dl

LDH: > 600 UI/L
TGO: > 70UI/L
PLAQUETAS: < 100,000/mm3
HEMATOCRITO: > 38%
(hemoconcentracin)
HAPTOGLOBINA: elevada

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
La Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID) se define con:
- Trombocitopenia: < 50.000/ul
- Fibringeno Plasmtico: > 300mg/dl.

- Productos de degradacin del fibringeno:

>40mg/ml.

MANEJO Y TTO
Reposo absoluto
Hidratacion parenteral
Tratamiento inicial debe ser igual que la
preeclampsia
Valorar y estabilizar el estado de la gestante.
Expansores plasmticos.
Dexametasona 10mg. Ev c/12 por 4 dosis.

Transfusin de plaquetas (c/unidad eleva

10,000).
Nivel mnimo 50,000

Administrar paquete globular

si hto. Es inferior a 30%
Evaluar el bienestar fetal
La va de terminacin del embarazo es la
cesrea inmediata.

CONDUCTA TERAPEUTICA
INTERRUPCION DEL EMBARAZO:
CONDUCTA EXPECTANTE
PARTO O CESAREA:
PARTO VAGINAL: INDUCCION SI BISHOP FAVORABLE
87% CESAREA : SE RECOMIENDA COLOCAR DRENAJE
INTRAABDOMINAL Y PUNTOS SEPARADOS.

PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES:

SULFATO DE MG 4G IV EN 10.20 MIN. LUEGO INFUSION
2G/HORA HASTA 24 HORAS LUEGO DEL PARTO.
EN MUJERES CON PREECLAMPSIA REDUCE
CONVULSIONES 2-0.6%

PREVENCIN DE CONVULSIONES
Sulfato de magnesio (MgSO4)
Caractersticas:
Anticonvulsivante perifrico:
Disminuye la produccin de Ach en placa
muscular
Compite con CA (disminucin de
excitabilidad celular)
Aumento prostaciclina vascular (inhibe la
agregacin plaquetaria)

 TRATAMIENTO DE LA HTA: OBJETIVO: TAS: < 160 TAD:

90-110
TTO A: TAS:> 155 Y TAD: >110
DROGAS DE ELECCION: LABETALOL, HIDRALACINA,
NIFEDIPINO.
EPISODIO AGUDO:
HIDRALACINA 5 MG IVX 1-2 MIN SE PUEDE REPETIR A
LOS 10 MIN. MAX. 4 DOSIS
LABETALOL: 20-40MG IV X 2-3 MIN SE REPITE CADA 10
MIN HASTA 4 VECES.
SEGUIDO DE INFUSION INICIAL DE 60MG/HORA.
DUPLICANDO DOSIS HASTA OBETENER RESPUESTA.
DM: 480MG/HORA O 2.4 G /DIA

NIFEDIPINO: 10mg vose repite a los 30 min igual dosis.

 MANTENIMIENTO:
LABETALOL: 400-1000MG/DIA
HIDRALACINA: 10-20MG C 6-8 HORAS
ALFAMETILDOPA: 250-500MG/ C 6-8 HORAS

CORTICOIDES: PARA RECUPERAR LA

PLAQUETOPENIA, Y DISMINUCION DE ENZIMAS
HEPATICAS CON NORMALIZACION DE TA. EN EL
PREPARTO.
DEXAMETASONA: 10MG C/12 HORAS HASTA 30MG

Casos clnicos

Pct de 27 aos de edad 34 SG

PA: 140/90
No presenta SVE
Buen estado de prefusion materna
Pruebas de laboratorios aceptables (proteunuria
200mg)

Pct de 27 aos de edad 24 SG

PA: 160/110
SVE: aparente
Pruebas de laboratorio alteradas (menos
de 100.000 plaquetas, creatinina mayor a
1.5 mg/dl proteinuria 5g
Disnea de pequeos esfuerzos

Pct de 30 aos de edad 33 SG

PA: 160/100
SVE: evidente (cefalea- hiperreflexia)
Encefalopatias (desorientada, somnolienta, clonus
Sindrome convulsivo
Dolor intenso en epigastrio
Hematuria
Bradicardia fetal
33.000 de plaquetas, enzimas hepaticas elevadas
Sangre libre en cavidad y estado de choque

 Pct de 32 aos 22 SG
PA: 180/120
SVE: multiples (cefalea, acufenos
hiperreflexia
Dolor intenso de epigastrio
Edema agudo de pulmon
Trastorno de coagulacion y plaquetopenia
menor 50.000
Falla renal aguda pre-renal
choque cardiogenico
Obito fetal

Muchas Gracias