DOLOR CRNICO

EN ADULTOS MAYORES
Dr. Jess Gamarra Aguirre.
Geriatra HNERM

BIBLIOGRAFIA
NCCN 2013
Tratado de Geriatra para Residentes.

Sociedad Espaola de Geriatra y

Gerontologa.
jega432@gmail.com

DOLOR
DEFINICION :
Una experiencia sensorial o emocional
desagradable asociada a una lesin
tisular, real o potencial, o descrita en
funcin de tal lesin.
Definicin de la IASP*

DOLOR

AGUDO Y CRNICO

CARACTERISTICA

AGUDO

CRONICO

DURACION

< DE 6 MESES

> DE 6 MESES

SEDACION

DESEABLE

EVITARSE

ANALGESIA

HORAS/DIAS

PERMANENTE

DOSIS

STANDARD/PARENT.

INDIVIDUAL/ V.O

OTRAS DROGAS

NO

SI

TOLERANCIA

RARA

POSIBLE

IMPACTO EMOCIONAL

ANSIEDAD

DEPRESIN

EPIDEMIOLOGA
El 42.6% de > 65 aos.
Alta incidencia, de la 1/3 parte de los que

refieren dolor, el 60% lo padeca hace 3 meses.

El 61.7% con dolor crnico toman algn
frmaco.

TIPOS DE DOLOR

SOMATICO

VISCERAL

MIXTO

NEUROPATICO

Evaluacin Clnica Del

Dolor
Tiempo de evolucin
Sitio, donde comienza; hacia donde se
irradia
Caractersticas (punzante,
urente,opresivo..)
Asociacin a otros sntomas
Repercusin ( sueo,actividad...)
Factores desencadenantes, alivia...

CMO EVALUAR EL DOLOR?

EVA:
ESCALA VISUAL
ANALOGA

De cero a diez cunto le duele ?

EVA :
0

Sin dolor

10

Peor dolor que haya

experimentado en su vida

LEVE

1-3

MODERADO

4-6

SEVERO

7 - 10

FACTORES RELACIONADOS

Enfermedad articular degenerativa.

Artritis reumatoidea.
Dolor de la espalda.

Artropatas inducidas por cristales.

Osteoporosis con fractura

FACTORES RELACIONADOS

Dolor de cabeza.
Calambres crnicos de MMII.
Enfermedad vascular perifrica.
Sndromes post-stroke.
Postura inapropiada, uso de ortticos.
Inmovilidad, contracturas.
Ulceras de presin.
Amputaciones.
Cncer

DOLOR
PLAN TERAPUTICO :
Hiptesis
etiologica
considerar emg
Oncologica / no emg

Tipo

Somtico
Visceral
Neuroptico

Intensidad

Leve
Moderado
Severo

APLICACIN ESCALA
OMS

ESCALERA ANALGESICA OMS

FARMACOS COADYUVANTES

OPIOIDES
POTENTES

AINES
Dolor leve
1 ESCALON

OPIOIDES
DEBILES
Dolor Moderado
2do. ESCALON

Dolor Severo
3er ESCALON

ESCALERA ANALGESICA OMS

Medicamentos en forma
reglada y No a demanda.
En forma escalonada.

Administracin por va oral

como primera eleccin.
Utilizacin de frmacos

coadyuvantes .

TRATAMIENTO SEGN TIPO DE DOLOR :

SOMATICO

AINES
opioides

VISCERAL

OPIOIDES
AINES

NEUROMODULADORES

NEUROPATICO

ANTICONVULSIVANTES

AMITRIPTILINA
opioides

PRIMER ESCALN DE TRATAMIENTO:

ANALGSICOS NO-OPIOIDES

Acetaminofen (paracetamol)
Antiinflamatorios no esteroideos
Inhibidores selectivos de COX-2

Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos,

respetar dosis mximas recomendadas, usar
protectores gstricos
De eleccin: Paracetamol 1 gramo c/6 hrs
IASP 2005

Dosis Antiinflamatorios
AINE

Dosis inicio

Ketorolaco

10 mg c/4-6 hrs
30 mg bolo+ 10 mg
c/4-6h ev

Aspirina

325 500 mg
c/6 h vo

Ibuprofeno

400 mgc/4-6h vo

Ketoprofeno
(Profenid)

50-100 mg
c/6-8 h vo
100 mg ev (infusin
20 min)

Dosis
mx/da

40 mg vo
60 mg ev AM
4 g vo
3.2 g vo
300 mg vo
300 mg ev

Naproxeno

250 mgc/6-8 hvo 1500 mg vo

Diclofenaco

25-75 mg c/8hvo
75 mg (infusin 30
min) 0 IM

Metamizol
(Dipirona)

500-1000 mg vo
o 1g evc/6-8h

200 mg vo
150 mg ev

4g

SEGUNDO Y TERCER ESCALN DE TRATAMIENTO:

ANALGSICOS OPIOIDES

Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa

Localizacin en todos los niveles SN
Variabilidad interindividual en efecto
Analgesia dosis dependiente
Sin dosis techo, dosis limitada por efectos
colaterales

 Opioides Dbiles :

Tramadol
Codeina

Opioides Intermedios: Buprenorfina

Opioides Potentes :

Morfina
Metadona
Fentanilo
Oxicodona

OPIOIDES: NORMAS BSICAS

No mezclar opioides mayores y menores
Utilizar preferentemente va oral
Mantener pautas fijas de analgesia +

extras(rescates)
RESCATE : 5-10% de la dosis diaria total para
las crisis de dolor
Monitorizacin de efectos secundarios.
Administrar laxantes y antiemticos.
No retirar de golpe.
Escalar progresivamente.

Opioides
Opioide

Dosis inicial
Inicio (min)

Analgesia
Peak (min)

Duracin(h)

Tramadol

25mg c/6-24
h(max400/d)

60

120 - 140

3-6

Codeina

30mg c/4-6 h
(max 360/dia)

15 - 30

30 - 60

4-6

Morfina

10mg c/4 h

15 - 60

60 - 90

2-6

M-esln

15mg c/12 h

30 - 60

30 - 60

8 - 12

Oxicodona

10mg c/12 h

30 - 60

90 - 180

8 - 12

Metadona

2.5mg c/6-8 h

30 - 60

4 - 12

Va/DoD Clinical Practice Guideline 2003

Opioides
Efectos colaterales
Depresin respiratoria
GI: nuseas, vmitos, constipacin
CV: hipotensin, bradicardia
Autonmicos: xerostoma, retencin urinaria,
hipotensin ortosttica
SNC: somnolencia, alucinaciones, delirium, mioclonas,
convulsiones, hiperalgesia
Cutneos: prurito, sudoracin
Siempre agregar laxante y antiemetico para

prevenir constipacion y vmitos al indicar un

opioide

FARMACOS COADYUVANTES
Su principal efecto es potenciar el efecto
analgsico de otras drogas, o tratar sntomas
presentes en los pacientes:
Antidepresivos triciclicos: amitriptilina.
Anticonvulsivantes: carbamazepina,
fenitoina,gabapentina.
Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina.
Ansiolticos: alprazolam, diazepam, midazolam.

Corticoides: prednisona, dexametasona.

La segunda va de administracin de
frmacos:
La va subcutnea es una va
parenteral efectiva, segura,
controlable y econmica para la
administracin de frmacos.

Zonas de insercin de catter subcutneo

Morfina
AGONISTA PURO
OPIOIDE NATURAL
BAJA BIODISPONIBILIDAD ORAL 30%
PRESENTACIN: AMP. 10-20 mg
CAP. Liberacin retardada .
Jarabe liberacin inmediata.
VIAS DE ADMINISTRACIN: Oral,
subcutanea, ev,rectal,intratecal peridural,
inhalada

Si hay mal control del dolor:

Reevaluacn clnica (QMT,RDT,Qx)

co-analgsicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina)

Rotacin de opioides
Bloqueos nerviosos.

Radiofrmacos

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA

EL ALIVIO DEL DOLOR
DOLOR NEUROPATICO.
COMPROMISO PSICOLOGICO IMPORTANTE.
DOLOR INCIDENTAL O IRRUPTIVO.

DETERIORO COGNITIVO.
HISTORIA DE ABUSO DE OH Y DROGAS.

 Cordotomias. Neurolisis del plexo celiaco.

Infusin intratecal.
Sedoanalgesia*

ADYUVANTES ANALGESICOS
CANNABINOIDES:
El acido delta-9-trans-tetrahidrocannabinol tiene

propiedades analgsicas. Actan a nivel cerebral,

mdula espinal y perifrico. Parecen tener una
accin antiinflamatoria perifrica e inducen
antinocicepcin a menores dosis a nivel SNC.
Tiene efecto depresor sobre el SNC. Si se
adicionan a opiodes mu receptor potencian su
efecto analgsico. En resumen tienen un efecto
predominantemente
antialodnico
y
antihiperalgsico.

Terapia no farmacolgica
Grupo de soporte.

Meditacin, otras tcnicas de relajacin.

Biorretroalimentacin.
Prdida de peso.

conclusiones
No debe dejarse al paciente con dolor por

miedo a provocar dependencia.

El dolor crnico es un problema de salud con
importantes consecuencias individual,
familiar, social y econmica.
Provoca sntomas asociados importantes
como depresin, ansiedad, hostilidad,
insomnio.

CURAR A VECES
ALIVIAR
FRECUENTEMENTE
ACOMPAAR SIEMPRE.