Dr.

Francisco Cienfuegos Vargas R2CG

Coordinador Dr. Miguel Arturo Haro Garca

 Modificacin de Crile en 1906

Extraccin en bloque de todos lo ganglios en el tringulo
cervical anterior y posterior, la cola de la glndula
partida, submandibular y nervios sensorios cervicales.

 Con preservacin de:

Esternocleidomastoideo
Vena yugular interna
Nervio espinal accesorio

Conocimiento de la anatoma del cuello.

 Platisma
Esternocleidomastoideo
Vientre anterior y posterior
del digstrico
Vientre posterior del
omohioideo
Trapecio
Rama marginal mandibular
del facial
Plexo braquial
Nervio frnico

Nervio hipogloso
Nervio espinal accesorio
Ducto torcico
Contenido de la vaina de la
cartida.

 Lateral 70%
Medial 27%

A travs de 3%

 Platisma dehiscente en la linea media anterior inferior del

cuello y posteriormente en el rea de la yugular interna y
el nervio auricular mayor.

 Ganglios linfticos contenidos en 7 niveles del cuello,

definidos por lmites anatmicos.
IA: Tringulo submental
Vientres anteriores del digstrico y hueso hiodeo.
IB: Tringulo submandibular
Vientre anterior y posterior de digstrico y cuerpo de la
mandbula superiormente.

 Nivel II: Yugular superior

Base del esqueleto superiormente, hueso hioideo inferiormente y
borde posterior de ECM.
II A: Anterior a accesorio.
II B: Posterior a accesorio.

III: Yugular medio

Hiodeo al cartilago cricoideo inferiormente y borde posterior del
ECM.

IV: Yugular inferior

Cricoideo superiormente hacia la clavcula inferiormente y el borde
posterior del ECM.

 V: Triangulo posterior (Accesorio espinal y cervical

transverso)
Borde anterior del trapecio posteriormente, borde posterior de ECM
anteriormente y clavcula inferiormente.
VA: Ndulos del accesorio espinal
VB: Nodos que siguen vasos transversales
Borde inferior del arco anterior cricoideo

 Nivel VI: Contiene ndulos prelarngeos (Delphian),

pretraqueales y paratraqueales.
Hueso hiodeo hacia horquilla esternal inferiormente. Lateralmente
por el borde medial de la vaina carotidea bilateral.

Nivel VII: Mediastinal superior.

Inferior a la horquilla esternal en el mediastino superior.

 Hechas en conjuntos con reseccin de tumor primario.

Incisin modificable

Posibilidad de tomar los nervios craneales si se encuentran

con el tumor con los dficits resultantes.
Unidades de sangre
Antibiticos si se entra a tracto aerodigestivo superior para
resecar tumor primario.
Va area del paciente.

 Proximidad de la enfermedad nodular a la vaina

carotidea debe ser evaluada para resecabilidad.
Examen del globo en carotdea si se sospecha de invasin.
Determinar riesgo de accidente cerebrovascular si se reseca.

 Carcinoma de cabeza y cuello localmente avanzado

demostrado por la presencia de una enfermedad nodular,
ya sea por imagen preoperativa o biopsia de ndulo
centinela.

 Absoluta
Metstasis drmicas
Extensin intracraneal del tumor del cuello
Fijacin del tumor a la base del crneo o espina cervical

Relativa
Fijacin tumor a la arteria cartida interna.
Enfermedad localmente avanzada en la raz del cuello
Invasin periosteal en la base del esqueleto.

 Despeje del tumor primario y del carcinoma localmente

avanzado del cuello a todo nivel nodular.

 Dao a estructuras vitales adyacentes incluyendo nervio

espinal, ECM, vena yugular interna y nervio vago.
Fuga linftica.

 Supino
Manejo de la va area. (Consulta anestsica
preoperatoria)
Toalla enrollada entre los omoplatos
Cabeza estabilizada con un cojn dona.
Brazos metidos.

 Media H, Schobinger modificada, palo de hockey.

Localizacin tumor y preferencia del cirugano.

Incisin es extendida lateralmente hacia la porcin

posterior del cuello.
El objetivo es exponer el cuello anterolateral y los tringulos
posteriores.

 Los colgajos se mantienen en un nivel subplatismal hacia

el cuerpo mandibular y la clavcula.

El aspecto posterior del colgajo superior se mantiene en un

plano lateral a la vena yugular externa, nervio auricular
mayor y cola de la partida.
Medialmente, el colgajo se eleva pasando ligeramente la
lnea media.

 Colgajos se fijan con lazos de seda 2-0 y hemostticos.

Durante la diseccin, la retraccin debe ser liberada en
ocasiones para prevenir congestin venosa de los
mimos.
Colgajo posterior puede ser elevado despus de la
diseccin del nivel I ha sido completada.

 Los colgajos se separa superior e inferiormente.

 Se remueve el tumor que envuelve las regiones

nodulares del cuello anterolateral y posterior.

 Se toma el ECM con un penrose para traccin y

adecuada exposicin.
Se prefiere iniciar la diseccin en el tringulo posterior.
Los especmenes adheridos a trapecio se retiran con diseccin
roma, antes de la identificacin del nervio espinal accesorio. Se
debe preservar.

 Capa superficial de la
fascia cervical
profunda sobre
submandibular se
corta 1 cm anterior e
inferior hacia el
ngulo de mandibula.
El nervio marginal
mandibular se
encuentra lateral a los
vasos faciales. Se
diseca del tejido y se
eleva con la fascia.

 Se coloca allis en el tejido

fibroadiposo en la linea
media del area submental
entre los vientres
anteriores del digastrico.
Se diseca exponiendo
vientres anteriores y
porcion central del
milohiodeo. Vasos y nervio
ligados. Tejido adherido al
hioides.

 El periostio del borde inferior de la mandibula se corta con

electrocauterio y el tejido del triangulo se retrae
inferiormente. Se ligan vasos faciales al nivel inferior.

 Se identifica borde posterior del msculo milohioideo.

 Se coloca retractor debajo del aspecto posterior del

milohioideo y se retrae de manera ceflica. Se identifica
nervio lingual, ganglio submandibular y el ducto.

 Se coloca un clamp debajo del ganglio submandibular y

las fibras postganglionares son seccionados y ligados,
liberando nervio lingual.

 Ducto submandibular esta medial al ganglio se secciona

y liga.

 Retraccin inferior de los

contenidos
submandibulares revelan
los vasos faciales
cruzando la porcin
superior del vientre
posterior del digastrico. Se
clampea, secciona y liga.
Punto de referencia para
niveles I y II. Los ndulos
estan pediculados a nivel
del hueso hiodeo.

 Elevacin del colgajo

posterior hasta el
borde anterior del
trapecio. Platisma
deficiente. Accesorio
superficial en el
triangulo posterior. Se
puede estimular.

 Accesorio
identificado a
medidia que entra
al trapecio.
Metzenbaum o
hemosttico fino
para disecar el
tejido y facia sobre
el nervio.

 Accesorio sale del ECM

y diseccin continua
anterior y
superiormente a la base
del crneo. El vientre
posterior del digastrico
se retrae superiormente
para exponer nervio y
yugular interna en la
base del craneo. La
vena se puede ligar
posteriormente.

 Cabeza clavicular y esternal de ECM es seccionada un

dedo por arriba de la clavcula. Sin lesionar contenido de
la vaina carotdea que se encuentra inmediatamente en
la profundidad del msculo.

 Se visualiza el vientre posterior del omohioideo, se corta

el tejido sobre el mismo.

 El vientre muscular se
secciona cerca de su
origen en la escpula y
se eleva anteriormente
hacia su fijacin en
hioideo. Se encuentran
las venas yugulares
anteriores y se ligan.
Lmite anterior de la
diseccin de cuello.

 Se corta horizontalmente la fascia sobre el vientre

posterior del omohiodeo. Se abre la almohadilla de grasa
supracclavicular con diseccin roma exponiendo plexo
braquial y nervio frnico en la superficia del estaleno
anterior. Prioridad identificacin. Vasos cervicales
transversos.

 Se clampea y liga el tejido fibroadiposo entre plexo

braquial y borde anterior de trapecio. Diseccin roma.
Sangrado si no se liga.

 Se diseca
superiormente desde el
borde anterior de
trapecio hasta que el
accesorio se
encuentra. Se secciona
ECM inferior a la punta
mastoidea y se corta la
fascia. Permite
retraccin medial.

 El espcimen en nivel V se diseca de posterior a anterior.

Retraccin gentil lateral del accesorio.

 El lmite profundo es la fascia de los msculos cervicales

profundos. Se continua diseccin por cara medial del
elevador de la escpula y escaleno. Cuidado para
preservar nervios del compartimiento posterior y
contribucin al frnico. Se seccionan raicillas cervicales,
contiene vasos.

 Mobilizacin continua hasta que la vena yugular interna

se expone en totalidad.

 La yugular interna y el pediculo linftico que contiene el

ducto torcido son ligados. Cuidado con nervio vago.

 Diseccin cuidadosa de yugular interna para evitar lesin

cartida, cadena simptica y nervios vago y frnico. El
lmite proximal se clampea doble y el distal simple. Se
secciona entre segundo y tercer clamp y se liga el lmite
proximal con seda 2-0 y el otro igual.
El ducto torcico se puede ver a nivel lateral inferior de la
yugular interna. Extremo cuidado aislando el pedculo
linftico. Se pide valsalva para verificar fugas.

 Diseccin ceflica en un plano entre yugular interna y

vaina carotidea. Se procede medial y superior por vientre
anterior del omohiodeo. Se observa el hipogloso (2 cm
superior a la bifurcacin carotdea). Retraccin del
vientre posterior digstrico se necesita para
visualizacin.

 El espcimen est pediculado en el final superior de la

yugular interna. Se clampea doble, secciona y liga con
sutura 2-0.

 ECM, yugular
interna,
omohioideo y
niveles
nodulares 1-5
han sido
removidos
preservando
accesorio.

 Diseccin del lado izquierdo.

El especimen es disecado de lateral a medial con atencin en las
estructuras por debajo. Se debe preservar la vena yugular interna.
Se diseca de inferior a superior (De nivel IV-II)

 Valsalva para verificar fugas

Hemostasia meticulosa
Irrigacin con salina
Drenes Jackson-pratt 10 mm en incisiones separadas.
Poteriormente a traves del msculo trapecio

Cierre en dos capas, platisma y piel.

Cuidado de apsitos a presin (Riesgo oclusin yugular
interna en cuello contralateral)

 Elevacin cama 45 grados para reducir edema.

Succin continua baja de drenes por 2 das, despus cambiar
a pera de succin.
Limpieza de herida dos veces por da con perxido de
hidrgeno y salina. Antibitico tpico por 3 das.
Drenes se remueven individualmente cuando el gasto sea de
20 ml o menor en 24 hrs.
Terapia fsica se inicia una vez retirado los drenes.
Evaluacin del habla y la deglucin importante en pacientes
con traqueotomia, reseccin de tumor primario y radiacin
previa.
Grapas retiradas a los 7 das, si recibi radiacin hasta 10-12
dias.

 Ya disecado, examinar la herida para hemostasia.

Se coloca un dren a travs de la incisin en el cuello anterolateral.
El platisma y TCS se reaproximan con sutura absorbible.
Incisin cerrada con monofilamento con sutura absorbible.

 Lesin del colgajo posterior.

Lesin a plexo braquial (Dficit motor y sensorial en
extremidad superior)
Lesin a nervio craneal

Mandibular marginal: debilidad en labio inferior.

Hipogloso: debilidad, atrofia hemilengua.
Vago: aspiracin, disfonia
Frnico: hemidiafragma elevado, compromiso respiratorio.
Accesorio espinal: Cada de hombro, dolor crnico.

 Lesin a cadena cervical simptica (Sndrome Horner)

Fuga linftica: ducto torcico ligado y colocar pegamento
fibrina y gelfoam.
Laceracion yugular interna: pequea reparada con nylon
6-0. Si esta larga se sacrifica.
Base craneo: se detiene sangrado empaquetando con gelfoam y
presin o suturando el mun al digastrico.
Entrada torcica: asistencia de cirugno de torax para control y un
mbolo de aire puede ocurrir.

 Lesin vena subclavia

Si mbolo de aire sucede:
Posicin lateral izquierda
Aspiracin linea central
Puncin directa izquierda ventricular.

Hemorragia
Bradicardia por diseccin o retraccin carotnea.
Se inyecta 1 %lidocaina en la adventicia en el rea del bulbo
carotdeo.

Lesin de carotdea resultando en accidente

cerebrovascular o muerte.
Raro, tumor se diseca muy cerca de la arteria o cuando esta es
ectsica en su curso (anciano)

Hematoma
Seroma
Cicatriz visible
Anemia por prdida de sangre
Infeccin herida
Fstula quilosa: Drenaje lechoso al momento de la succin.
Confirmar con TGL. Apsito compresivo y dieta TGL cadena
media.
Debilidad y dolor crnico del hombro.
Necrosis de colgajos.
Si la cartida est expuesta, cubrir con colgajo (miocutaneo
del pectoralis mayor)
Tumor persistente-recurrente.

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