FUNDAMENTOS PARA

MEJORAR EL
DESEMPEO HUMANO

SISTEMA DE PREVENCIN DE
ERRORES
Y
PRCTICAS DE INGENIERA
FORENSE

CAPTULO III

LA ORGANIZACIN

CAPTULO III LA ORGANIZACIN

Hay que tener valor para admitir que uno ha estado haciendo algo mal, admitir
que uno tiene algo que aprender y que siempre hay una manera de hacerlo mejor.
DR. W.E. DEMING

CAPTULO III LA ORGANIZACIN

La situacin en el rea de trabajo es la causa predominante de los

errores humanos y la gerencia tiene el control sobre esa
situacin
Dr. David Embrey
Autor: Lineamientos para prevenir el error humano
en la seguridad de los procesos

OBJETIVO ESPECFICO
Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

a. Describir los elementos manejable del desempeo humano y sus

herramientas clave, a nivel individual y organizacional, que son
utilizadas para mejorar el desempeo de los trabajadores y de la
organizacin en su conjunto

OBJETIVO ESPECFICO
Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

Explicar como al usar las herramientas de la organizacin se puede

influenciar en la mejora de la compaa para eliminar las
condiciones que provocan el error humano, a travs del
reforzamiento de las defensas y de la eliminacin de las
debilidades organizacionales.

ELEMENTOS DE ESTUDIO

1. Definir los componentes y el doble propsito de la organizacin.

2. Recordar las seis funciones de las defensas y dos ejemplos de
cada una.
3. Dado un precursor, identificar la(s) debilidad(es) de la
organizacin y el impacto potencial en el ser humano.

4. Identificar los elementos manejables del desempeo humano.

5. Identificar las herramientas con las que cuenta la organizacin
para hacer visibles las debilidades latentes de la misma.

DEFINICIN DE ORGANIZACIN

Propsito de la
Organizacin

Gente
Cultura

Polticas

Estrategias

Prcticas
Procesos

Procedimientos

DOBLE PROPSITO DE LA ORGANIZACIN

SEGURIDAD: Buscar y eliminar

constantemente las condiciones que
provocan el error humano a travs
del reforzamiento de las defensas.

PRODUCCIN: facilitar el cumplimiento

de la misin de la organizacin de
acuerdo con sus normas, valores y
estrategias.

Seguridad y Produccin

BANDA PARA OPERAR CONTINUAMENTE

Doble comportamiento
Misin

Gerencia

Visin

Metas

Trabajador

Valores

Objetivos y
Procesos

Actitudes y
Creencias

Comportamiento
(Produccin)

Resultados

Comportamiento
(Proteccin)
Fuente: Tosti, Donald. Changing
Organizational Culture (course).
Vanguard Consulting, Inc.

DEFENSAS

 PARA QUE SIRVE UNA DEFENSA?

Vdeo 015

DEFENSAS

UN EJERCICIO

DIA TRANQUILO, SOLEADO Y SIN LLUVIAS

EL RIESGO ES BAJO o ALTO?

Y AHORA?

La mano

DEFENSAS
QUE PODEMOS HACER PARA EVITAR QUE SE LO COMA?

COLOCAR DEFENSAS

Pregunta de examen

DEFENSAS

Las defensas son medidas (administrativas y fsicas) que:

1.

Promueven el comportamiento consistente de los trabajadores para

reducir los riesgos.

DEFENSAS
Las defensas son medidas (administrativas y fsicas) que:

2. Protegen contra los peligros (exposicin a la radiacin, al calor, a productos

qumicos, a golpes), los cuales podran afectar equipos, la seguridad, personal o a
los ecosistemas.

DEFENSAS
Las defensas son medidas (administrativas y fsicas) que:

3.

Mitigan las consecuencias del enfrentamientos con los peligros: Reduccin del
margen de seguridad, daos a los seres humanos, daos a los equipos, daos al
medio ambiente, costos.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Cuando ocurre un evento, hay

siempre o un defecto con las
defensas existentes, o las defensas
requeridas no existan. La defensa a
profundidad se alcanza mediante la
aplicacin sistemtica y redundante
de las siguientes funciones:

Defensas

FUNCIONES

FSICA

Pregunta de examen

ADMINISTRATIVA

CREAR CONCIENCIA
DETECTAR Y ADVERTIR
PROTEGER
RECUPERAR
CONTENER
HABILITAR EL ESCAPE
Las defensas defectuosas permiten que ocurran acciones inapropiadas con
sus consecuencias.
Fuente: Maurino (1995)

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Crear conciencia sobre los peligros, los riesgos

involucrados, y sus consecuencias.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Detectar y advertir la presencia de condiciones anormales y

de peligros inminentes

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Proteger los equipos, a las personas y al medio ambiente

de dao y/o perjuicios.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Recuperarse de las condiciones anormales y restaurar el

sistema a un estado seguro.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Contener la liberacin accidental de energa o sustancias

dainas.

FUNCIONES DE LAS DEFENSAS

Habilitar las defensas potenciales para escapar de los

peligros fuera de control.

Defensas: modo de aplicacin

DEFENSAS
(Alta)
Grado de confiabilidad
(Baja)
Fsicas (Ejemplos)
Administrativas (Ejemplos)
Funciones

Salvaguardias
de
ingeniera

Enclavamientos /
Interlocks

(*)
Equipo de
Proteccin
personal

Alarmas
(sonoras
y/o
visibles)

Supervisin

Procedimientos

Sealizaciones o
Letreros
con
avisos

Crear
Conciencia
Detectar y
Advertir
Proteger

Recuperar

Contener
Habilitar
Escape

(*) SIEMPRE QUE EL INDIVIDUO LOS TENGA COLOCADOS Y EN FORMA CORRECTA

Entrenamiento

Defensas: modo de aplicacin

DEFENSAS
(Alta)
Grado de confiabilidad
(Baja)
Fsicas (Ejemplos)
Administrativas (Ejemplos)
Funciones

Salvaguardias
de
ingeniera

Enclavamientos /
Interlocks

(*)

Equipo de
Proteccin
personal

Alarmas
(sonoras
y/o
visibles)

Supervisin

Procedimientos

Sealizaciones o
Letreros
con
avisos

Crear
Conciencia

Detectar y
Advertir

Proteger

Recuperar

Contener
Habilitar
Escape
(*) SIEMPRE QUE EL INDIVIDUO LOS TENGA COLOCADOS Y EN FORMA CORRECTA

Entrenamiento

DEFENSA EN PROFUNDIDAD

La defensa en profundidad para una tarea, se alcanza cuando

existen mltiples y redundantes defensas con todas las funciones
y sus aplicaciones asociadas.

DEFENSA EN PROFUNDIDAD

Hay que tener presente que la

redundancia en las defensas puede
aadir complejidad extra a las tareas
haciendo ms complicado alcanzar
un buen desempeo.

La defensa en profundidad puede ser un arma de

dos filos: aade ms margen de seguridad pero
aumenta complejidad a la tarea, requiriendo ms y
mejor vigilancia y entrenamiento.

DEFENSA POKA-YOKE

Las defensas que proporcionan alta tolerancia al error incrementan la

confiabilidad en un equipo o en un sistema al evitar o permitir detectar el
error antes de sufrir sus consecuencias indeseables, tal como el Poka-Yoke.

DEFENSA POKA-YOKE

Imposibilitar de algn modo el error humano; por ejemplo, los cables para la recarga
de bateras de telfonos mviles y dispositivos de corriente continua slo pueden
conectarse con la polaridad correcta, siendo imposible invertirla, ya que los pines de
conexin son de distinto tamao o forma.

DEFENSA POKA-YOKE

Un ejemplo de millones de dlares perdidos por un error evitable por el poka yoke lo ha
ofrecido la NASA debido a la colocacin al revs de un interruptor, la sonda Gnesis
no abri su paracadas al volver a la tierra y se estrell. Si el interruptor estuviese
diseado de forma que fuera imposible de encajar al revs, no se hubiera producido este
accidente.

DEFENSAS FSICAS

Las defensas fsicas no dependen de la voluntad del ser humano para su

funcionamiento, buscan proteger, recuperar, contener.

Pregunta de examen

DEFENSAS ADMINISTRATIVAS

Las defensas administrativas buscan crear conciencia, detectar y advertir,

habilitar escape.

EJERCICIO NMERO 5

IDENTIFICACIN RPIDA DE
LAS DEFENSAS

IDENTIFICACIN DE LAS DEFENSAS

LA CONFIABILIDAD DE UNA DEFENSA PARA

DESARROLLAR SU FUNCION SE DEMUESTRA
CUANDO ES REQUERIDA Y PUESTA EN PRACTICA

Pregunta de examen

IDENTIFICACIN DE LAS DEFENSAS

LAS DEFENSAS FISICAS TIENDEN A SER MAS

CONFIABLES QUE LAS DEFENSAS
ADMINISTRATIVAS (SIEMPRE Y CUANDO LAS
DEFENSAS FISICAS SE MANTENGAN INTEGRAS)

LAS DEFENSAS FISICAS ACTUARAN A PESAR DE

LA ACCION HUMANA.
LAS DEFENSAS ADMINISTRATIVAS USUALMENTE
DEPENDEN DEL APEGO DEL INDIVIDUO A LOS
LINEAMIENTOS REQUERIDOS PARA MANTENER
SU INTEGRIDAD.

MENCIONE ALGUNAS DEFENSAS

DENTRO DE UN AUTO

Vdeo 016

VDEO TRANSBORDADOR ESPACIAL COLUMBIA

Vdeo 017

Transbordador espacial Columbia

VDEO TRANSBORDADOR ESPACIAL COLUMBIA

POR EQUIPO IDENTIFICAR:
1. EVENTO
2. ERROR ACTIVO
3. ERROR LATENTE
4. ACCIN INICIADORA
5. SITUACIN PROPENSA A
ERROR
6. PRECURSORES DE ERROR
(DIANA)
7. COMENTARIOS SOBRE
SEGURIDAD Y PRODUCCIN
8. QU TAN IMPORTANTE FUE
EL DESEMPEO DE LA
ORGANIZACIN EN LO
SUCEDIDO?
Transbordador espacial Columbia

DEBILIDADES LATENTES DE LA ORGANIZACIN

Una revisin a la base de datos de INPO (Instituto de Operadores de Plantas

Nucleares), sobre eventos en la industria nucleoelctrica, revela que los
eventos ocurren con ms frecuencia debido a tareas y ambientes de
trabajo propensos a error que a individuos propensos a error.

DEBILIDADES LATENTES DE LA ORGANIZACIN

Las tareas y ambientes de trabajo

propensos a error son creados
comnmente por debilidades latentes
de la organizacin.

Estas son deficiencias no detectadas en los

valores y procesos de la organizacin o fallas
ocultas en los equipos, que crean condiciones
de trabajo que provocan errores (precursores de
error) o que degradan la integridad de las
defensas (defensas defectuosas).

REAS DONDE PUEDEN HABER DEBILIDADES LATENTES DE

LA ORGANIZACIN

COMUNICACIN DENTRO Y
FUERA DE LA ORGANIZACIN.

VALORES Y NORMAS.

PLANEACIN Y PROGRAMACIN.

REAS DONDE PUEDEN HABER DEBILIDADES LATENTES DE

LA ORGANIZACIN
METAS Y PRIORIDADES.

ESTRUCTURA DE LA
TAREA.

CONTROLES, MEDICIONES Y
MONITOREO.

DISEO Y
MODIFICACIONES.

REAS DONDE PUEDEN HABER DEBILIDADES LATENTES DE

LA ORGANIZACIN

CONSTRUCCIN.

DESARROLLO DE
PROCEDIMIENTOS.

MANTENIMIENTO.

REAS DONDE PUEDEN HABER DEBILIDADES LATENTES DE

LA ORGANIZACIN

ENTRENAMIENTO.

PAPELES (ROLES) Y
RESPONSABILIDADES.

EJERCICIO NMERO 6

IDENTIFICACIN RPIDA DE DEBILIDADES LATENTES DE LA

ORGANIZACIN

ANATOMIA DE UN EVENTO

ELEMENTOS MANEJABLES
DEL DESEMPEO HUMANO
LA ENFERMEDAD

APOYOS
LA MEDICINA
D EMANDA DE LA TAREA

PRECURSORES DE ERROR

CAPACIDADES I NDIVIDUALES
A MBIENTE DE TRABAJO
NA TURALEZA HUMANA

DIANA
Demandas
de la Tarea.

Capacidades
Individuales

Ambiente
de Trabajo

Naturaleza
Humana

ELEMENTOS MANEJABLES
DEL DESEMPEO HUMANO
LA ENFERMEDAD

PRECURSORES DE ERROR

DEFENSAS DEFECTUOSAS

APOYOS
LA MEDICINA

D EMANDA DE LA TAREA
CAPACIDADES I NDIVIDUALES
A MBIENTE DE TRABAJO
NA TURALEZA HUMANA
S UPERVISION
H ERRAMIENTAS (DE
ESTE CURSO)

DEBILIDADES LATENTES
DE LA ORGANIZACION

P ROCEDIMIENTOS
V ALORES
C OMUNICACIN
P ROCESOS (MEJORADOS
CON LAS HERRAMIENTAS DE
ESTE CURSO)

En la tabla anterior no se muestran todos los apoyos para cada elemento, solo es una lista corta

Eliminando los precursores de error, las

defensas defectuosas y las debilidades
organizacionales
se obtiene CERO EVENTOS

ANATOMIA DE UN EVENTO
DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEFECTO

EVENTO
EQUIPO
EQUIPO

DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

PRECURSORES
DE ERROR
OPERARIO /
TRABAJADOR

HERRAMIENTAS DE LA
ORGANIZACION

HERRAMIENTAS PARA DETECTAR Y ELIMINAR EL

ELEMENTO DESCRITO
ELEMENTOS
MANEJABLES

PRECURSORES DE ERROR

DEFENSAS DEFECTUOSAS

DEBILIDADES
ORGANIZACIONALES
LATENTES

HERRAMIENTA PARA DETECTAR Y

ELIMINAR EL ELEMENTO DESCRITO

DEMANDA DE LA TAREA
CAPACIDADES INDIVIDUALES
AMBIENTE DE TRABAJO
NATURALEZA HUMANA

SUPERVISIN
HERRAMIENTAS PARA PREVENCIN
DE ERRORES (DEL INDIVIDUO Y
DEL LDER)
PROCEDIMIENTOS
VALORES
COMUNICACIN
PROCESOS (CON HERRAMIENTAS DE
LA ORGANIZACIN)

CONJUNTO DE HERRAMIENTAS PARA LA ORGANIZACIN

CULTURA DE LA MEJORA CONTINUA

REUNIONES DE DESEMPEO HUMANO
TARJETA DE ATENCIN AL CLIENTE
AUTOEVALUACN
ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL SIMULADO PARA LA
MEJORA DEL COMPORTAMIENTO
HERRAMIENTAS PARA INFLUIR NORMAS Y VALORES
COMPARACIN DE REFERENCIA (BENCHMARKING)
REVISIN DE LA EXPERIENCIA OPERACIONAL
ENCUESTAS Y CUESTIONARIOS
REUNIN PARA DESCUBRIR EL ORIGEN DE LAS TRAMPAS
ANLISIS DE LA TAREA

OBJETIVO ESPECFICO
Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

a. Describir los elementos manejable del desempeo humano y sus

herramientas clave, a nivel individual y organizacional, que son
utilizadas para mejorar el desempeo de los trabajadores y de la
organizacin en su conjunto

OBJETIVO ESPECFICO
Al finalizar este captulo, el participante ser capaz de:

Explicar como al usar las herramientas de la organizacin se puede

influenciar en la mejora de la compaa para eliminar las
condiciones que provocan el error humano, a travs del
reforzamiento de las defensas y de la eliminacin de las
debilidades organizacionales.