ASMA

Moreno Aldama Helena

Osorio Gorostieta Tania
Tadeo Jimnez Yvonne
Instituto Politcnico Nacional
Escuela Superior de Medicina
Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre
Definicin
GINA 2014
El asma es una enfermedad heterognea, que
generalmente se caracteriza por una inflamacin
crnica de las vas areas. Se define por las
manifestaciones clnicas de sntomas respiratorios
como sibilancias, dificultad respiratoria, opresin
torcica y tos, que varan a lo largo del tiempo y en
su intensidad, junto con una limitacin variable del
flujo areo espiratorio.
Definicin del consenso mexicano del
Asma
El asma:
A) Es una enfermedad inflamatoria crnica,
episdica.
B) Esta asociada a una variedad de estmulos.
C) Se caracteriza por hiperreactividad bronquial y
obstruccin variable del flujo areo.
Enfermedad de alta prevalencia, que causa
morbilidad y mortalidad.
La OMS calcula que en la actualidad hay 235
millones de pacientes con asma.

Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin
adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles.

Presente en todos los pases,
independientemente de su grado de desarrollo.
Ms del 80% de las muertes por asma tienen lugar
en pases de ingresos bajos y medios-bajos.


Las mayores prevalencias de sntomas de asma
(mayores del 30%) se han dado en Reino Unido,
Nueva Zelanda, Australia e Irlanda); y las mas bajas
en pases como Indonesia, Rusia o Albania.


Estudios epidemiolgicos que valoran el
impacto del asma. Estudio ISAAC

Asociacin
Mexicana de
Pediatra, indic
que cerca de 10%
por ciento de la
poblacin
mexicana padece
asma.

Cada ao se
registran alrededor
de cuatro mil
muertes por esa
causa (inadecuado
control).
FACTORES RELACIONADOS.
1.- Genticos. (atopia).


2.-Ambientales

3.- Exposicin ocupacional.

4.-Dieta.
FISIOPATOGENIA
Patogenia
Lesiones epiteliales
Clulas
caractersticas del
proceso inflamatorio:
EOSINOFILOS
Las clulas del msculo
liso bronquial (CMLB)
adoptan 2 fenotipos:
*F. Proliferativo:
Hipertrofia y
proliferacin
*F. Secretorio:
secreciones de
mediadores
inflamatorios
Inespecficos: Aquellos
que al sobrepasar cierto
nivel en el ambiente
producen obstruccin en
la mayora de los
asmticos.
-humo del tabaco
- Solventes
- productos de combustin
- aire fro y ejercicio
Los diferentes estmulos
pueden ser
clasificados en
estmulos:

Especficos: Aquellos
asmticos con
susceptibilidad
selectiva.

-plenes
- caspas de animales
- hongos



Los alrgenos
inhalados
encuentran clulas
dendrticas en la va
area y presentan
los antgenos
procesados a los
LTh0.
La interaccin de los
LTh con los linfocitos
B resulta en la
produccin de Ig E
por parte de los
linfocitos B, con un
isotipo determinado
por el alrgeno.
Las Ig E liberadas
viajan por la
circulacin antes
de unirse a
receptores de alta
afinidad presente
en la superficie de
mastocitos y
basfilos.
Y de baja afinidad
presente en linfocitos,
eosinfilos, plaquetas y
macrfagos.
La interaccin
de un alrgeno
con un unido a
FcRI de una
IgE causa la
activacin y
liberacin de
mediadores
preformados.
Como de nueva
sntesis,
histamina,
metabolitos del
cido
araquidnico
(leucotrienos y
prostaglandinas)
y citoquinas.
Clulas
Mastocitos
Superficie;
IgE
Broncoconstriccin
aguda
Eosinfilos
Responsables
de lesin
epitelial
Regulados
por TCD4
Leucotrienos,
Prostaglandina
s, histamina
Alrgenos
Ejercicio
Descamaci
n
Liberan IL-4
Activan Lf. B
Producen
IgE
Receptores Fc fijadores de IgE
FcRI
(alta
afinidad)
FcRII (CD 23)
(Baja
afinidad)
Procesos Intracelulares que inducen
la desgranulacin de leucocitos

Agentes que median reacciones tipo I
Mastocitos y
basfilos
*eosinofilos
*neutrofilos
*Lf.T
*monocitos
*plquetas
HISTAMINA
H1
(Reacciones alrgicas)
Contraccin del
musculo liso y
bronquial
Aumento de
permeabilidad en
vnulas
Aumento de moco por
clulas caliciformes
H2
Aumento de la
permeabilidad
Dilataciones
vasculares
Estimula glndulas
exocrinas y libera
acido en el estmago
Formada por descarboxilacin del aa histidina.
LEUCOTRIENOS Y PROTAGLANDINAS
Leucotrienos
Contraccin del msculo liso
bronquial
Hipersecrecin de moco
Aumento de la permeabilidad
vascular con extravasacin de
lquidos y protenas
Infiltracin celular por
reclutamiento de neutrfilos y
eosinfilos
Prostaglandina D2
Broncoconstriccin
No se forman hasta que el mastocito
experimenta desgranulacin.
CITOCINAS
Mastocitos
IL-3
IL-4
IL-5
IL-6
IL-10
IL-13
GM-CSF
TNF-
Reclutan
neutrfilos y
eosinfilos

IL-4 / IL-13
Estimulan
respuesta
Th2
Incrementa
la
produccin
de IgE por ls
clulas B
ASMA
Pacientes asmaticos tienen incrementados
receptores para la sustancia P:
CONTRACCIN

Expresin disminuida para el pptido intestinal
vasoactivo:
RELAJACIN
Fase Temprana
Histamina
Leucotrienos
(LTC4)
Prostaglandina
(PGD2)

Fase Tarda
IL-4,IL-5,IL-16
TNF-
Factor
quimiotctico
de eosinfilos
(ECF)
Factor activador
de plaquetas
(PAF)



Neutrfilos y
eosinfilos producen
lesin tisular
Al liberar enzimas
txicas, radicales de
oxigeno y citocinas
Oclusin de luz
bronquial con moco,
protenas y desechos
celulares
Esfacelo de epitelio,
engrosamiento de la
membrana basal,
hipertrofia del
musculo liso bronquial
Tapn de moco con
clulas epiteliales,
eosinfilos, neutrfilos,
y espirales de tejido
bronquial
ESPIRALES DE
CURSCHMANN
Los eosinfilos daan el epitelio a travs de:
Protena catinica eosinoflica
Proteina basica mayor
Peroxidasa eosinoflica

Los mastocitos mendiante la triptasa

Los neutrfilos y macrfagos, mediante; radicales
libres de oxigeno y proteasas
Remodelacin de la va area
La remodelacin es el conjunto de alteraciones
crnicas que dan como resultado cambios
estructurales de obstruccin de las vas areas.
Mecanismos de remodelacin
Epiteliales
Descamacin,
fragilidad y prdida
de superficie
epitelial.
Incremento clulas
CD44+ y factor de
crecimiento epitelial
y de receptores de
factores de
crecimiento
extracelular,
citocinas,
quimiocinas y
mediadores
autacoides
proinflamatorios.
Membrana basal
(lmina reticular ):
Fibrosis subepitelial y
edema.
Por depsito
reticulina,
inmunoglobulinas,
colgeno tipo I, II y
V, matriz
extracelular,
elastina,
proteoglicanos y
cartlago.
Clulas caliciformes y
glndulas mucosas
Hiperplasia
Metaplasia con
clulas caliciformes
en los bronquiolos
perifricos.
Activacin de
receptores para el
factor de
crecimiento
epidermal
Mecanismos de remodelacin
Musculo liso
bronquial (masa
muscular):
Hipertrofia e
hiperplasia
Incremento en el
depsito de matriz
extracelular y
probable migracin
de msculo liso,
migracin de
fibrocitos.
Estimulacin de la
mitosis y supresin
de la apoptosis,
TGF-, PDGF.
Vasculatura
bronquial
Angiognesis.
Factor de
crecimiento
endotelial vascular
(VEGF), la
angiopoyetina-1y 2.
Cartlago:
Degradacin del
proteoglicano y
remodelamiento.
Rol enzimas e IL-1
Inervacin
Incremento en la
sntesis de
neuropptidos y
neurotrofinas
(contraccin de la
musculatura lisa y
modulacin de la
inflamacin).
Infiltrado celular
inflamatorio
(eo,ma,mac):
TGF- ,IL-6, IL-11, IL-
17, MMP-9, triptasa,
histamina, TNF,
factores promotores
de crecimiento para
fibroblastos

Estmulos que exacerban el asma
Agentes farmacologicos
Asprina
Antagonistas beta
adrenergicos
Infecciones
Infecciones virales que
incrementan la inflamacin
local
Asma inducida por
ejercicio
La hiperventilacin produce
perdida de liquido de las
mucosas
Estimula liberacin de
mediadores
Exacerbaciones por
emociones
Estrs
Hiperventilacin y transmisin
de neurotransmisores vagales
Consecuencias fisiopatolgicas
Aumento de la resistencia al flujo areo
Hiperinsuflacin pulmonar
Espiracin prolongada
Hipoxemia
Hipertensin pulmonar
CLASIFICACIN
Clasificacin
GINA (2006)

Asma leve
intermitente
Asma leve
persistente
Asma
moderada
persistente
Asma
grave
persistente
Frecuencia de
sntomas
= < 2 veces por
semana.
Asintomtico
entre
exacerbaciones
2 veces por
semana pero
< 1 al da.
Diariamente continuos
Intensidad de
exacerbaciones
Breves y leves Pueden
afectar la
act.y el
sueo
Afectan las
acts y el
sueo
Actividad
fsica
limitada
Sntomas
nocturnos
= < 2 veces por
semana
> 2 Veces al
mes
> 1 vez a la
semana
Frecuentes
Niveles de control
Caracterstica Controlado Parcialmente
controlado
No controlado
Sntomas
durante da
Ms de 2 veces
por semana
3 o ms veces
por semana
Limitacin de las
actividades.
No Si Si
Sntomas
nocturnos
No Si Si
Fenotipos del Asma
GINA 2014
Asma alrgica
Asma no alrgica
Asma de inicio tardo
Asma con limitacin del flujo areo
Asma con obesidad

CUADRO CLNICO
TOS
INTERROGAT
O-RIO
CLINICO
Sibilanci
as
Disnea
Interrogar la
presencia de
RINITIS
(prevalencia
40 al 60%)
Opresin
torcica
Asociacin de su
sntomas con
exposicin a un
CONTAMINANTE
1. TOS .- Generalmente de tipo productivo.




Exacerbaciones durante la noche (descontrol de
la enfermedad).
En la infancia el asma puede
presentarse nicamente como
tos asociada al ejercicio o
durante las noches.

Densa.
Adherente
Difcil de expulsar
Aspecto que puede
variar de transparente
hasta amarillo.
(eosinofilos).
Entre las crisis pueden estar ausentes los signos
fsicos, mientras que en los asmticos en crisis o
graves se aprecian:

Aumento de la
frecuencia
respiratoria
Uso de los
msculos
accesorios de
la respiracin
AUSCULTACIN: Estertores roncantes y
silbantes bilaterales y diseminados.
DIAGNSTICO Y
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Flujo espiratorio mximo (FEM)
Prueba mas sencilla para medir funcin pulmonar.
Se puede realizar antes y despus del tratamiento.

Monitorizacin del FEM por la maana y por la tarde, antes de
administrar el tratamiento.
Si ocurre una variacin diurna del flujo espiratorio pico mayor o
igual a 20% = POSITIVA

FLUJOMETRA POR LA MAANA
FLUJOMETRA POR LA TARDE X 100 = % de variabilidad

Espirometra
Es la prueba MAS EFECTIVA para confirmar el diagnstico de
asma.
Mide la capacidad del aparato respiratorio para introducir
y sacar aire.
A travs de la realizacin de una prueba con broncodilatador
permite determinar el grado de reactividad del msculo liso.


Parmetros.
Capacidad
vital forzada.
FEV
Volumen
espiratorio
forzado en el
primer
segundo.
VEF= Vol
espiratorio
forzado.

Radiografa de trax.
Mas til para la evaluacin de complicaciones
sospechadas del asma aguda.
Diagnstico diferencial en pacientes con
obstruccin de la va area superior por cuerpo
extrao.
Otras pruebas.
Puede mostrar eosinofilia en pacientes
asmticos con antecedentes de atopia.
Eosinofilia absoluta sugiere otros
diagnsticos como Sx de Loeffler
Biometra
hemtica
Conocer determinantes de enfermedades
alergicas.
En asma no indican causa directa, slo la
sensibilidad del paciente.
Pruebas
cutneas
En pacientes con crisis grave.
No es estudio rutinario.
Gasometra
arterial
Diagnstico diferencial
ASMA EPOC
(Bronquitis crnica)
EPOC
(Enfisema)
Sntomas Disnea episdica
Tos seca o convulsiva
Opresin torcica
Sibilancias
Exacerbacin por la
exposicin a factores
desencadenantes
Disnea variable
Sibilancias
Roncus
Tos productiva
Esputo purulento
Infecciones
frecuentes.
Tos y disnea de
esfuerzo
Escaso esputo
Infecciones menos
frecuentes
Hipertrofua de
musculos
accesorios
Torax en tonel
Sibilancias
Prueba
de
Funciona
miento
Pulmonar
VEF disminuido
Volmenes
pulmonares
aumentados
(durante los episodios)
D
L
CO normal
Hiperreactividad de
la va area
VEF disminuido
Volmenes
pulmonares
aumentados
D
L
CO normal
VEF disminuido
Volmenes
pulmonares
aumentados
D
L
CO disminuido
ASMA EPOC
(Bronquitis crnica)
EPOC
(Enfisema)
Laboratorio PaO
2
disminuida
PaCO
2
disminuida
Eosinofilia en
sangre/esputo
IgE aumentado
PaO
2
disminuida
PaCO
2
aumentada
Policitemia

PaCO
2
normal o
disminuida
PaCO
2
normal o
disminuida, o
aumentada si hay
infeccin
respiratoria aguda
Alfa-1 antitripsina
disminuida,
cuando hay
deficiencia
RX Trax Trama de la pared
bronquial
aumentadao
Diafragma plano,
hiperinflacin

Tramas vasculares
aumentados
Cardiomegalia
Hiperinflacin
Diafragma plano
Silueta cardiaca
larga y estrecha
Dx. Dif Otros: bronquiectasia, sndrome viral de las vas areas hiperreactivas,
rinosinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofgico, insuficiencia
cardiaca congestiva, disfuncin larngea, obstruccin de las vas areas
superiores.
Diagnstico diferencial (GINA)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO .
IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO.
Acaro de polvo
domestico.
Lavar la ropa de cama
y las sabanas cada
semana en agua
caliente.
Recubrir almohadas y
colchones con
cubiertas hermticas.
Alfombras por pisos de
madera. Utilizar
mobiliario de vinilo y
madera.
Cucarachas. Limpiar minuciosamente
la casa.
Utilizar pesticida con
aerosol.
Actividad fsica. No evitar l actividad
fsica.
Utilizar inhalacin de B-2
agonistas de accin
corta antes del
ejercicio.
Alergia al pelo del
animal.
No animales en casa.
Humo de tabaco. No fumar
Frmacos. No utilizar betabloqueadores, AINE , ni AC. Si hay
sensibilizacin.
Vacunacin . Contra la influenza cada ao (asma moderada a
grave)
CATEGORAS DE MEDICACIONES PARA EL ASMA.
Medicaciones de control: mantenimiento regular .
Reducen la inflacin de las vas areas . Controlan
los sntomas y reducen los riesgos futuros como los
de exacerbaciones.

Medicamentos sintomticos de rescate :aliviar los
sntomas irruptivos , incluso los del agravamiento
del asma o exacerbaciones.
Broncoconstriccin inducida por ejercicio.
Ciclo de
evaluacin
Ajuste del
tratamiento
Examen de
la respuesta.
Alcanzar un buen
control de los
sntomas.
Reducir el riesgo
futuro de
exacerbaciones.
Efectos secundarios
de la medicacin.


Un buen control del
asma durante 2- 3
meses .
Puede reducirse
escalonadamente el
tratamiento .
Tratamiento mnimo
efectivo del
paciente.
CORTICOIDES INHALADOS.
Controlan la inflacin
aumentando la
transcripcin de los
genes antiinflamatorios y
disminuyendo la de los
genes proinflamatorios.



Inhiben la migracin de las clulas inflamatorias,
al reducir la produccin de las citocinas y
bloquear la formacin de los leucotrienos.
Promueven la destruccin celular de eosinfilos y
linfocitos inmaduros por un mecanismo de
apoptosis.
Ejercen su accin sobre las clulas del msculo
liso, modulan su contractilidad, al incrementar la
densidad de -adrenorreceptores.
Inhibir sustancias con poder broncoconstrictor,
como el leucotrieno D4 .
AGONISTAS 2 DE ACCIN RAPIDA. (SABA)
Salbutamol.
Terbutalina
Fenoterol
Reproterenol
Albuterol.


1. Relajacin del
musculo liso de la
va area.
2. Incrementa el
mecanismo de
limpieza mucociliar
(moco mas fluido)
Actan con rapidez y
su accin se prolonga 6
horas.
Eficaces de rescate.
Previenen el asma de
esfuerzo si se
administran antes del
ejercicio.

Activa la va de Gs adenilciclasa
AMPc .

Aumentan la conductibilidad de k*
sensibles a Ca (hiperpolarizacin) y
relajacin de la membrana.

Aumentan el AMPc intracelular e
inhibe la liberacin de mediadores
inflamatorios.

Agosnistas 2 de accin prolongada
(LABA)
Salmeterol
Formoterol ( duracin mas de 12 horas)

Bloqueadores de los receptores de
leucotrienos.
MONTELUKAST
(mayores de 14 aos
:10mg/dl)

ZARFIRLUKAST
(2mg/12h)

PRANLUKAST
DISMINUCIN DEL
BRONCOESPASMO
Contraccin de
musculo liso
Broncoconstriccin.
Vasoconstriccin.
Mayor
permeabilidad
vascular.
TEOFILINA.

Prolonga las concentraciones
de AMPc en los mastocitos al
inhibir la fosfodiesterasas
(cAMP 5-AMP*)
Relaja el musculo liso
bronquial.
Inhibicin de la sntesis y
secrecin de
mediadores inflamatorios
de numerosos tipos
celulares (cebadas y
basfilos)
12 a 16 mg/kg/da
Hasta un mximo de
400 mg
CROMOSOMAS.

CROMOGLICATO DE SODIO.
NEDOCROMIL.

Accin antiinflamatoria dbil
Estabilizacin de los
mastocitos.
Bloquean los estmulos de
origen alrgico y por el
ejercicio.
Administracin 4 veces al
da.
INMUNOTERAPIA.

Extractos alrgicos.
administrados va subcutnea.
No ha respondido al tratamiento
convencional.


AEROCAMARAS.
Tienen un reservorio y
pueden respirara en l.

Favorece el deposito de
una mayor cantidad de
medicamento en las vas
areas inferiores.

No se necesita coordinar el
disparo con la inhalacin.
ASMA EN EBARAZADAS.
El uso de ICS, agonista 2, motelukast o teofilina no
se asocia a un aumento en la incidencia de
anomalas fetales.

ICS previenen las exacerbaciones del asma.

Exacerbaciones agudas , para evitar la hipoxia fetal,
utilizar ICS de accin corta + oxigeno + corticoides
sistemicos.
Pronstico
El pronostico es bueno, principalmente cuando
inicia en la infancia, ya que puede presentarse un
periodo de remisin en la adolescencia.