TDAH

SNDROME DE DFICIT
ATENCIONAL

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Epidemiologa del TDAH

Prevalencia:
2 9.5 % de todos los nios ( diferencias en
cifras dependen de criterios diagnsticos y
variables culturales)

30 70 % persisten en la vida adulta provocando
problemas significativos en el ajuste en variadas
reas.

Estudios en la comunidad: 1 3 % de los adultos
tienen TDAH (Faraone et all. Biol Psychiatry
2000: 48: 9-20)
Predominio masculino (2:1 a 9:1)
Nios y Adultos tienen similar distribucin para
caractersticas demogrficas, tasas de
prevalencia, comorbilidad y respuesta a
psicoestimulantes.

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Epidemiologa del TDAH

Inicio sntomas entre 3 y 5 aos; diagnstico
requiere interferencias en la conducta de ms de
1 situacin ambiental.

Nios: problemas significativos en el
funcionamiento acadmico y familiar.

Adultos: tasas elevadas de problemas
acadmicos y laborales, menores logros
ocupacionales, mayores dificultades maritales
y en conduccin de vehculos.

30% de los TDAH se complican con condiciones
ms severas.

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DEFINICION DEL TDHA
Y
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
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TDAH

Es un trastorno del desarrollo de inicio infantil que
determina un patrn crnico y generalizado de
interferencias escolares, sociales y laborales, y
que a menudo se acompaa de dificultades en el
funcionamiento adaptativo diario.

Este trastorno determina una alta vulnerabilidad
psicolgica del paciente, y es causado por
retrasos maduracionales o disfunciones
permanentes que alteran el control cerebral
superior de la conducta.



Criterios para el diagnstico de trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad
Segn criterios del DSM IV


A.
(1) seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin
han persistido por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin
con el nivel de desarrollo:

Desatencin
(a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en
el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin
en tareas o en actividades ldicas


.
(c) parece no escuchar cuando se le habla
directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza
tareas escolares, encargos, u obligaciones en el
centro de trabajo (no se debe a comportamiento
negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar
tareas y actividades


.
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en
cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos)

g) a menudo extrava objetos necesarios para
tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios
escolares, lpices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades
diarias


.
Hiperactividad

(2) seis (o ms) de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que
es desadaptativa e incoherente en relacin con el
nivel de desarrollo:

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o
se remueve en su asiento
(b) abandona su asiento en la clase o en otras
situaciones en que se espera que permanezca
sentado



.
(c) corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo
(en adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo est en marcha o suele actuar
como si tuviera un motor

(f) habla en exceso
.
Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado


Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del dficit de
atencin


Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo
.
Presentacin Clnica del TDAH
en preescolares

Inquietud motora
Agresividad (hacia otros)
Desparrama las cosas
Curiosidad insaciable
Temerario-Pone en peligro a s mismo o a otros
Juegos rudos a menudo destructivos
Demandante, ruidosos, argumentativos
Interrumpe
Pataletas frecuentes

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Presentacin Clnica del TDAH
en escolares

Se distrae fcilmente
Tareas domsticas poco organizadas,
descuidado, errores, a menudo incompletas.
Calificaciones acadmicas bajas
Amonestaciones frecuentes en el colegio
Interrumpe e invade a los otros
Autoestima baja
Dificultad en relacin con pares

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Presentacin Clnica del TDAH
en adolescentes

Puede tener sentido de inquietud interna ms que
hiperactividad
Trabajo escolar desorganizado
Falla en el trabajo autnomo
Baja autoestima
Relaciones con pares pobres
Incapacidad para postergar gratificacin


.
Adolescentes....


Discapacidades de aprendizaje especficas
Conducta no se modifica con compensaciones o
castigos
Se involucra en conductas riesgosas
(velocidad, sexo sin proteccin, abuso de
sustancias)
Descuido aparente de su propia seguridad
Dificultades o confrontacin con autoridad


Diagnstico Cmo?
1.- Motivo de consulta
2.- Conductas acorde DSM IV
3- Evaluacin conducta en colegio
4.- Evaluacin conducta en la casa
5.- Evaluacin psicolgica
6.- Examen neurolgico

ESCALA DE EVALUACIN PARA
PROFESORES ABREVIADA
CONNER
S
ABREVIA
DO

Nombre del nio :
Fecha :
NADA
(0)
UN
POCO
(1)
BASTAN
TE
(2)
MUCHO
(3)
Inquieto , hiperactivo
Excitable, impulsivo
Perturba a otros nios
No termina lo que comienza
Constantemente movindose en la silla
Desatento, fcilmente distrctil
Debe satisfacrcele pedidos de inmediato
fcilmente frustrable.

Llora fcil y frecuentemente
Cambios de humor rpidos drsticos
Pataletas, conducta explosiva e
impredecible

Otras observaciones respecto a su
rendimiento
relacin con sus compaeros etc...

Diagnstico psicolgico
Historia clnica o anamnesis

Observacin directa del nio

Interaccin con sus padres






La anamnesis obtenida de los padres y
del mismo nio debe reflejar un amplio
espectro de situaciones que abarquen
los acontecimientos cotidianos del
hogar y de la escuela, investigando los
elementos fundamentales de estos
pacientes :

Desatencin, hiperactividad e
impulsividad.


Se debe observar:

1.- Como perciben los padres a su
hijo y definir cul o cuales de los
sntomas del SDA son mas
molestos para la armona familiar.

2.- Cmo visualiza el profesor al nio
y evaluar en su justa dimensin las
observaciones del mismo.

3.- Tanto de los padres como de los
profesores, es necesario valorar y
filtrar el grado de angustia y
frustracin derivado de las dificultades
de manejo que genera el nio y de la
sensacin de incompetencia que
sufren ambos.

El tiempo de evolucin sin
tratamiento que tiene el paciente
con SDA incide en su patrn
conductual, su autoimagen y
autoestima, as como en la actitud
de los padres y profesores hacia
el nio.

Ellos se van amoldando al nio,
generalmente de una manera
negativa, hasta grados que a
veces dificultan el diagnstico.



ESTUDIOS PSICOMTRICOS Y
CONDUCTUALES

a) Evaluacin de la inteligencia:

Los pacientes con SDA presentan
inteligencia inarmnica, donde las
habilidades de abstraccin y verbales
estn ms maduras y desarrolladas
que el resto.


b) Evaluacin de las habilidades
visoperceptivas motoras :

El mas conocido es el Bender
Koppitz que evala la capacidad
de copiar fielmente ciertas
imgenes geomtricas con
determinada orientacin espacial.
c) Evaluacin de la atencin y la
conducta:

Como vimos anteriormente, los nios con
SDA generalmente presentan alteraciones
del comportamiento que no slo son
pesquisadas durante las primeras etapas
del diagnstico, sino que adems, se deben
evaluar los cambios en el tiempo, lo que se
puede realizar a travs del test de Conners.


****
d) Evaluacin del rea emocional

Generalmente son nios que sufren
una desvalorizacin de su imagen
corporal o visiones negativas de la
realidad, que van acompaadas de una
actitud de oposicin activa o de
autocastigo , a causa de sus
constantes experiencias de fracaso
escolar y social.



Desde esta perspectiva los test que
evalan aspectos emocionales,
permiten conocer al nio en sus
necesidades, intereses y
motivaciones , su percepcin del
entorno y de s mismo, la calidad de
sus relaciones interpersonales y su
actitud frente al mundo.




En esta rea se aplican test
proyectivos que son pruebas
inestructuradas, cuyas respuestas
no son calificadas como buenas o
malas en la que el nio proyecta sus
vivencias, sentimientos y fantasas
Tratamiento del SDA

El tratamiento est orientado a
modificar los factores psicosociales
involucrados en cada caso e influir
en el comportamiento del nio
mediante tcnicas de apoyo
psicolgico.


Su objetivo es disminuir la
hiperactividad y la impulsividad que
crean al nio dificultades de
adaptacin y mejorar las
insuficiencias de atencin y
concentracin que deterioran su
rendimiento.


1. Intervenciones psicosociales

1.1 A nivel de la familia

Entregar informacin acerca del
problema, modificando las
creencias y mitos reforzando el
carcter no intencional de la
conducta del nio, favoreciendo
formas de relacin positivas con el
nio.


Ensear tcnicas de manejo conductual

- Indagar en el manejo utilizado, reforzando los
logros y entregando alternativas.

-Por ejemplo, no le llame la atencin por
moverse si esto no perjudica ni a l ni a los
dems, hgalo slo si implica dao o peligro.

-- No es bueno ni til pegarle , si ha hecho una
embarrada suprima un beneficio o algo que le
gusta ej. J uguete, programa T.V.




ORIENTAR A LOS PADRES A
SERVICIOS DE APOYO EN
SALUD MENTAL SI PRESENTA
UN TRASTORNO EMOCIONAL O
BAJ A TOLERANCIA AL ESTRS.



1.2 A nivel de la escuela

Informacin acerca del
diagnstico, sus implicancias y
programa de tratamiento



Sugerencias para el logro de formas
positivas de control de conducta.
Por ejemplo, permitir al nio
interrumpir su actividad y disponer de
espacio y un breve tiempo para
actividad motora, facilitndole
recuperar su capacidad de autocontrol,
programar actividades que aumenten
su acceso a refuerzo social.

Cuando es necesario, sugerir
evaluacin diferenciada
privilegiando el rendimiento
oral y rehabilitacin del
trastorno del aprendizaje
asociado.


Facilitar acceso a actividades
deportivas u otras.

2.- Intervencin en el nio

2.1 Apoyo psicolgico

Entregar al nio informacin
acerca del problema, tranquilizar
los sentimientos de culpa y
estmulo para modificar los
sentimientos de insuficiencia, de
acuerdo a la edad.



Trabajar aspectos del desarrollo
menos acabados: Autoestima,
capacidad para manejar o tolerar
la frustracin, sentimiento de
autocontrol
Incentivar actividades
alternativas potencialmente
exitosas de acuerdo a las
caractersticas del nio

Entrenamiento de habilidades
sociales.

Derivacin a rehabilitacin
psicopedaggica si existe
retraso escolar o trastorno del
aprendizaje



.
Tratamiento farmacolgico:


La eficacia de este tratamiento depende de su
asociacin con otras estrategias multimodales
(entrenamiento parental en manejo conductual,
tratamientos pedaggicos, intervenciones
psicoteraputicas individuales, grupales y
familiares, etc.)

.
Tratamiento farmacolgico

Solo aquellos nios cuyos sntomas realmente
interfieren en al menos un rea de
funcionamiento: social, acadmica o conductual,
requerirn terapia.

Los beneficios positivos de la medicacin
incluyen mejora sobre:

Conducta, conducta social, y agresividad;
mejora en la calidad de la atencin, mejora en la
calidad y cantidad del trabajo escolar, y mejores
relaciones entre los pares y miembros de la
familia.
Mejora en la autoestima y la capacidad de logro
acadmico.


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Efectos clnicos de los psicoestimulantes

Existe gran cantidad de evidencias clnicas y
experimentales que permiten afirmar consistentemente que
los psicoestimulantes son altamente efectivos para
modificar el funcionamiento de nios con SDA .

Los efectos positivos sobre lo cognitivo ocurren en
procesamiento de lenguaje y de la informacin, en memoria
y eficiencia del aprendizaje.

Existen dudas si estos efectos son directos o dependen de
la sola mejora de la atencin y del control de la
impulsividad frente a la tarea de aprendizaje.


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Se ha comunicado efectos positivos de los
psicoestimulantes sobre el sistema familiar y
sobre la interaccin madre-hijo en los nios
hiperactivos.

Tambin se ha demostrado que las familias de
estos nios estaban mas dispuestas a intentar
otras formas de intervenciones complementarias,
que parecen mejorar el pronostico a largo plazo
de ellos.




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Los 3 frmacos ms usados son metilfenidato,
anfetamina y pemolina.

Para evaluar la respuesta teraputica se debe
contar con la informacin que entrega el nio
(dependiendo de la edad), la familia y el sistema
escolar.

La informacin del colegio se evala
habitualmente con el test de conners abreviado
para profesores. Se debe intentar tener un 1er
Conners sin tratamiento y el 2 al mes de
tratamiento

.
Si la conducta mejora sustancialmente y no
aparecen efectos colaterales importantes, el
tratamiento se mantiene por todo el periodo
escolar.

Clsicamente se da de Lunes a Viernes, se
suspende los fines de semana, los festivos y las
vacaciones.

A principio de cada ao escolar se reevala la
necesidad de tratamiento farmacolgico, esto
una vez transcurridos 1 o 2 meses de clases, al
menos.

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Ps. Silvia Gonzlez CH
Noviembre 2005