REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
POSTGRADO DE MEDICINA MATERNOFETAL
PERINATOLOGA
Dra. Josmery Faneite
Residente de 2 Ao
Monitor:
Dra. Juani Casuso
Es un desorden metablico con etiologa
multifactorial, caracterizado por una hiperglucemia
crnica debida a la resistencia perifrica a la
insulina, disfuncin secretora de esta hormona o
ambas

Alteraciones en el metabolismo de carbohidratos,
lpidos y protenas

Lesiones macro y micro vasculares, especialmente
en ojos, rin, nervios, corazn y vasos
sanguneos.

15
millones
Mujeres en
edad
frtil
31,2 mujeres blancas
no
hispanas
52,5 mujeres
hispanas
3% de las gestaciones Prevalencia: 0,3% y 18%
80% corresponde a Diabetes
Gestacional
La diabetes es una de las anormalidades
metablicas ms frecuentes durante el
embarazo
Diabetes Pregestacional

1. Diabetes Mellitus (DM)
Tipo I :Diabetes Mellitus Insulinodependiente
(DMID)
Tambin llamada diabetes juvenil
Se sugieren factores genticos y adquiridos en
su etiologa
Son inmunodependientes. Tendencia a
Cetoacidosis
Se puede presentar a cualquier edad
Se caracteriza por Insulinopenia: los Ac contra
los islotes pancreaticos son frecuentes y
diagnsticos


Tipo II: Diabetes Mellitus no insulinodependiente
(DMNID)
Tambin llamada Diabetes del adulto
Su etiologa es mltiple: genticos, ambientales,
obesidad
No son insulinodependientes, pueden precisar
insulina en determinados perodos.
No tienen facilidad de presentar cetoacidosis
Se inicia despus de los 40 aos. Puede aparecer a
cualquier edad.
Tipo II: Diabetes Mellitus no insulinodependiente
(DMNID)
Presentan Insulinemia: alta, normal o baja.

La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina
son caractersticas
DEFECTOS GENTICOS DE LA CLULA
DM tipo MODY
DM tipo mitocondrial
OTRAS
2. DIABETES GESTACIONAL (DG)
Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez
durante el presente embarazo
Su etiologa es poco conocida ( factores metablicos y
hormonales entre los que la resistencia a la insulina es
importante)
Se diagnstica por CTG
Debe ser reevaluada despus del parto
White
-Nos permite valorar:
Edad Inicio
Duracin del trastorno
Complicaciones


Tipo A Diabetes Qumica: Prueba Positivas de Tolerancia a la
glucosa antes de la gestacin o durante ella.
Prediabetes: antecedentes de RN de mas de 4kg de
peso, mortinatos injustificados despus de las 28 semanas.

Tipo B Dependientes de medicacin. Aparicin despus de 20 aos de
edad; duracin menor de 10 aos.
Tipo C C1: aparicin entre 10 y 19 aos de edad
C2: duracin entre 10 y 19 aos de edad
Tipo D D1: aparicin antes de los 10 aos de edad
D2: duracin 20 aos
D3: calcificacin de los vasos de las pierna(macroangiopatia)
D4: retinopata benigna (microangiopatia)
D5: hipertensin
Tipo E Igual que el tipo D, mas clasificacin de los vasos plvicos
Tipo F Nefropata
Tipo R Retinopata Maligna
Tipo G Numerosas gestaciones fallida
Tipo H Cardiomiopata diabticas
National Diabetes Data Group
-Se basa:
Fisiopatologa de la hiperglucemia
Mas sencillo para caracterizar los
embarazos diabticos.
Se refiere al feto o recin nacido producto
de madre que padece DM o diabetes inducida
por el embarazo.
Frecuencia de 1% al 5%
Se presenta en dos formas:
*Diabetes Pregestacional
-representa 5% -10%
-se asocia a mayor riesgo de morbimortalidad
perinatal asociado:
Muerte fetal
Malformaciones
Enfermedades de Membrana Hialina
Macrosomia
RCIU
Complicaciones Metablicas
*Diabetes Gestacional
-Se inicia o es reconocida por primera
vez durante el embarazo.
-Representa 90% de las embarazadas
diabticas.
-Mayor riesgo obsttrico cuando no se dx
o no se trata.
-Se asocia a macrosomia, sufrimiento
fetal y complicaciones metablicas en el RN.
FACTORES DE RIESGO
GLUCOSURIA
GLICEMIA BASAL y POSTPANDRIAL
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
TEST DE OSULLIVAN
Edad > 25 aos
Obesidad o sobrepeso
Antecedentes familiares de DM
Antecedentes de DG
Antecedentes de RN macrosmicos
Antecedentes de abortos, mortinatos o muerte
neonatal precoz
Antecedente de Polihidramnios
Presencia de Glucosuria
Glicemia en ayunas > 105 mg/dl en embarazo
actual
Antecedente de dislipidemia o hiperinsulinemia
Antecedente de Acantosis Nigricans
Etnia
1 visita
24-28 SG
32-35 SG
Test de
OSullivan
<140 mg/dl >=140mg/dl
Curva de
glicemia
mg/dl
105
190
165
145
DIABETES
GESTACIONAL
2 Valores patolgicos
Intolerante
(1 valor patolgico)
Repetir
3 sem
Normal
Nuevo
control
Diagnstico de DG. Protocolo del Hospital Materno Infantil Vall dHebron de Barcelona.
CRITERIO VALOR
Glicemia en
ayuna
126 mg/dl
Glicemia 2 hrs
(carga 75)
200 mg/dl
Glicemia al azar.
Paciente
sintomtico
200 mg/dl
A1c 6,5 %
DIABETES PREGESTACIONAL ADA, IDF, EASD, (2009)
Diabetes Care, volumen 35, Suplement 1, January 2012
Hiperglucemia

Elevacin de sorbitol con disminucin del
mioinositol intracelular y disminucin del
ac. Araquidnico produciendo insuficiencia
vitelina y limitacin de la capacidad celular
de endocitosis y reconocimiento celular.
Produce malformaciones esquelticas y
neurales.
*Elevacin del la Hb A1C mas de 1% de los
valores normales producen desviacin hacia
la izq. de la curva de disociacin de oxigeno
de la hemoglobina. Causa hipoxemia en el
producto alterando la Organognesis.
*Episodios Agudos de hiperglucemia,
incrementan las concentraciones de lactato,
favoreciendo el desarrollo de acidosis
metablica y aumento de la generacin de
radicales libres.
* Hiperinsulinismo Fetal aumenta el
consumo tisular de oxigeno.
Hipoglucemia
*En la DM gestacional se asocia con
aumento del flujo placentario de glucosa
hacia el embrin, pero tambin con una
elevacin de la utilizacin de glucosa por la
misma placenta, produciendo episodios de
hipoglucemia en el embrin.

*Episodios de hipoglucemia fetal > 1hr
producen malformaciones en SNC
Alteraciones Vasculares
*Presencia de microalbuminuria materna
> 20 mg/da se asocia con malformaciones
congnitas y muerte intrauterina.

*Disminucin en el paso transplacentario
del hierro al embrin (hipoxemia)
Embarazo
Durante la gestacin se puede producir
en la madre Hiperglicemia, Hipoglicemia,
cetoacidosis, polihidramnios, preeclampsia.
Esto deriva en:
aborto, parto prematuro, macrosoma
30-33% y RCIU
Las complicaciones gestacionales son ms frecuentes
en pacientes diabticas y mayores tambin cuanto ms
grave y peor controlada este la enfermedad
A.P.P. : en una proporcin 3:1 que en las no
diabticas.
Causa desconocida, esta relacionada con el control
metablico, Hidramnios, infecciones y PE estn
relacionados
Hipertensin: frecuencia 15-30% en diabetes tipo II
Hidramnios: es frecuente en la paciente
diabtica
5-25% de los casos
Se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal
per se, desencadena
APP, PP, RPM, Prolapso cordn y abruptio
placentae.
Infecciones
Las infecciones ms usuales en las gestantes
diabticas se localizan a nivel urinario y vaginal, con
frecuencia asintomticas

La Pielonefritis signo de mal pronstico de
Perdersen se asocia a:
mayor ndice de morbimortalidad perinatal
Corioamnionitis
Sepsis fetal y/o materna.
REPERCUSIONES SOBRE EL
EMBRIN
ABORTO
MALFORMACIONES
FETO
MUERTE INTRAUTERINA
ALTERACIONES
DEL CRECIMIENTO
MACROSOMIA
RCIU
PARTO
DISTCICO
ALTERACIONES
MADUREZ
SDR
ASFIXIA PERINATAL
NEONATO
ALTERACIONES
METABLICAS
HIPOGLICEMIA
POLICITEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
OTRAS
Miocardioptia hipertrfica
Trombosis vena renal
Hipoplasia Colon izquierdo
LARGO PLAZO
OBESIDAD
El Dx prenatal de malformaciones congnitas
incidencia 4-6%
El riesgo de desarrollar un defecto congnito es
ms elevado en:
Pac con mal control glucemico en etapa
preconcepcional
HbA1C> media+ 7DE en el 1 Trim
Embriones de menor tamao que el
correspondiente a EG
SISTEMA ANOMALA
SNC Anencefalia, encefalocele, mielomeningocele,
espina bifida, holoprosencefalia
CARDIOVASCULAR Transposicin de grandes vasos, defectos
septales, Situs inversus, hipoplasia VI, coartacin
Ao
ESQUELTICO Hipoplasia y agenesia sacra, luxacin de cadera,
pi equinovaro
RENAL Agenesia renal, rin poliquistico, hidronefrosis
GASTROINTESTINAL Atresia anorrectal, colon izq pequeo, atresia
duodenal
PULMONAR Hipoplasia pulmonar
La macrosoma es la manifestacin ms evidente
de fetopatia diabtica en etapa intrauterina

Los macrosomicos de madre diabtica tienen un
crecimiento desproporcionado con un cociente
peso/talla elevado.

La circunferencia craneal es normal pero hay un
aumento en cuanto a hombro y tronco respecto a la
cabeza.
Control del bienestar fetal
La vigilancia fetal anteparto:
o Control FCF
o TMF
o TNS
o TE
o Perfil biofsico
o Fluxometra
Si hay un buen control metablico no se producen
alteraciones significativas de la madurez pulmonar,
por lo que no es indispensable realizar un estudio
sistemtico de la misma cuando se decide finalizar
el embarazo por encima de las 37 sem
Parto
Distocia y
traumatismo
Sufrimiento
Fetal Agudo
Mayor Incidencia
de Cesrea

Parto traumtico 23-50%
Fractura de Clavcula
Parlisis de Erb
Hemorragia subdural
Cefalohematoma
Parlisis Facial
Hemorragia Ocular
Hipoxia perinatal




Posterior a parto vaginal:
Se inicia ingesta de alimentos lo ms pronto posible
Disminuyen los requerimientos insulnicos a un 50-
70% de las dosis requeridas en el ltimo TRM
En las primeras semanas vuelven a las dosis
pregestacionales
Determinacin de glicemia diaria hasta normalizar y
optimizar la dosis de insulina a administrar
Hipoglicemia
*Se presenta 27% y 50% de todos los HDM.
*Se debe a hiperinsulinismo, disminucin de
la entrega de glucagn y depresin de la
respuesta de catecolaminas.
*El periodo de mayor riesgo se extiende hasta
las 48 hr de vida. (Primeras 6hr son criticas)

Hipocalcemia
*Se presenta en el 50% de los HDM
insulinodependiente en las 1ras 24hr.
*Se debe a disminucin de la respuesta de la
hormona paratiroidea o a hipomagnesemia.

Hipomagnesemia
*Debe sospecharse en hipocalcemia que no
responde a Tx.
Enf. Membrana Hialina
*Hiperinsulinismo Fetal interfiere en la sntesis
del surfactante.
Poliglobulina
*Incidencia 5-30%. Aumento de Eritropoyetina
circulante en HMD provocando:
Menor entrega de O2 desde madre feto
Aumento del consumo de O2 en feto
Hiperinsulinismo
Eritropoyesis inefectiva en fetos HMD

Hiperbilirrubinemia
Determina por: poliglobulina,
eritropoyesis inefectiva aumentada,
inmadurez enzimtica heptica.
Miocardiopata Hipertrfica
Se produce un engrosamiento del septum
interventricular con obstruccin del tracto
de salida

Se desarrolla 6.4% de HMD
SNC
Anencefalia, encefalocele, mielomegingocele,
espina bfida y holoprosencefalia.
CV
Transposicin de los Grandes Vasos, Defectos Septales
Ventricular, Coartacin Aorta, Cardiomegalia.
Esquelticas
Disgenesia caudal, craneosinostosis, reduccin de
las extremidades.
Uterogenital
Agenesia Renal, Quistes Renales, hipospadia,
criptorquidia, genitales ambiguos
GI
Estenosis Pilrica, Atresia Anorectal
Pulmones
Hipoplasia (asoc. Agenesia Renal)

Control Prenatal
a. DM Pregestacional o Gestacional.
b. Indicaciones para realizar una Prueba
de Tolerancia de Glucosa en el 1er
trimestre.

Edad Materna > 25 aos
RN Previo > 4kg
Muerte Fetal inexplicada
Diabtes Gestacional Emb. Previo
Antecedentes Fam.
Obesidad > 90kg
Glucemia en ayunas > 140mg/dL o
Muestra al azar >200mg/dL

c. detecta DM debe ser internada para:
*control de su alimentacin
*Iniciar o Regular la adm. de Insulina

2. Nacimiento
a. determinar la madurez fetal
b. no adm. corticoides para la Maduracin
Pulmonar
c. Indicar cesrea en el momento
oportuno
d. considerar en RN del alto riesgo.

3. Cuidados Neonatales
a. Evaluacin inicial. Preparados para
una


b. Evaluacin Permanente
c. Alimentacin Oral: inicia 2-4hr vida.
Si hay dificultad: Sonda
Orogstrica adm. glucosa IV

Reanimacin Neonatal
Glucemia
Hematocrito

d. Manejo Metablico
Hipoglucemia <40 mg/dL
Infusin IV Bolus Dextrosa 10% 2 mL
Mantenimiento Dextrosa 6 a 8 mcg/kg/min

Hipocalcemia <7mg/dL
Infusin IV Gluconato de Calcio 10% 1 a 2 mL/kg
en 5 a 10 min.
Mantenimiento IV Oral 2 a 8 mL/kg/dia
Hipomagnesemia
Infusin IV IM Tiosulfato de Magnesio
50% 0.1 a 0.2 mL/kg, repetir cada 6 a
12hr.
SO4 IV IM 25-50mg/kg cada 6 a 8 hr.

Pronostico:
Presentan secuelas Neurolgicas y tienen
la mayor probabilidad de desarrollar
obesidad y DM en el futuro.