EMBARAZO

MULTIPLE
Obst. Zoila Limay Herrera
Mundial:
1 / 250 nacimientos
Africa (Nigeria):
57 / 1000 nacimientos
Asia (Japn):
3.5 / 1000 nacimientos
Europa (Escocia):
12.3 / 1000 nacimientos
Per:
12.6 / 1000 nacimientos
Incidencia
Incidencia de Embarazo Mltiple
(Ley de Hellin)
Gemelos 1 x 80 emb.
Triples (80
2
)
1 x 6.400 emb.
Cudruples (80
3
)
1 x 512.000 emb.
Quntuples (80
4
)
1 x 40.960.000 emb.
Etiologa
Raza
Herencia
Edad materna y paridad
Talla materna
Gonadotrofina endgena
Frmacos empleados en Tx infertilidad
Cigocidad
Gemelos monocigticos (33%):
idnticos, uniovulares o
provenientes de un vulo nico.
Gemelos dicigticos (66%): no
idnticos, biovulares o provenientes
de dos vulos diferentes.
Bivitelino
Bi-amnitico
Bi-corinico
Univitelino
Bi-amnitico
Bi-corinico
Uni-vitelino
Bi-amnitico
Mono-corinico
Divisin cigoto:
3 das post fecundacin
Divisin cigoto:
4 y 8 das post
fecundacin
Placentacin
BI-BI
BI-BI
M-BI
M-M
Divisin
cigoto:
8 y 12 das
post
fecundacin
Si la divisin ocurre despus de 13 das
de la fecundacin:
Embarazo Monocorinico - monoamnitico
Gemelos unidos (siameses)
Clasificacin segn sitio de unin anatmica
de los fetos:
Simtricos
toracpagos
cranepagos
pigpagos
Diagnstico
Anamnesis

Antecedentes
familiares

Uso inductores de
la ovulacin

Sntomas de
gestosis exagerada
Diagnstico:
Examen Fsico
Mayor ganancia
ponderal
Altura uterina > EG
estimada
Palpacin de mltiples
partes fetales
Polihidramnios
Auscultacin de dos
FMA de LCF
Edema / Palidez
Diagnstico
Exmenes
Complementarios
ECOGRAF A
Radiografa abdomen
simple
Monitoreo electrnico
FCF
HCG, HLP, E 3
urinario
Hematocrito
Diagnstico Diferencial
Historia menstrual imprecisa
Embarazo de mayor Edad gestacional
Macrosoma Fetal
Mola hidatiforme
Polihidramnios asociado a Tumor abdominal
(miomas, ovario)
Hidrops Fetal
Vejiga urinaria distendida

Complicaciones Materno
Perinatales
Sindrome Hipertensivo
Anemia materna
Hemorragia post parto
Parto prematuro
Crecimiento fetal
discordante
Sndrome de transfusin
feto-fetal
Muerte de uno de los
gemelos
Malformaciones congnitas
Gemelo acrdico
Distocias de presentacin
Patologa del cordn
umbilical
Lesiones neurolgicas
severas
Sindrome hipertensivo
HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos
(feto nico: 6-8%)
Puede deberse a expansin del volumen
plasmtico (hemodilucin)
Ocurre preeclampsia
(HPTA y proteinuria), con
frecuencia la severa, con
cifras elevadas de
proteinuria
Anemia Materna
La prevalencia es de 9.4% (feto nico
es 4.1%)
Se debe a excesivas demandas sobre el
sistema hematopoytico materno.
Suplemento de fierro
elemental 80 mg por
da.
Hemorragia post parto
Es ms frecuente que en el embarazo nico.
Se debe a sobredistensin de las fibras musculares uterinas,
que causa deficiencia en la capacidad contrctil durante el
postparto.
La prevencin es la mejor manera de
manejar esta complicacin.
Emplear ocitcicos inmediatamente despus del
alumbramiento y sostenido masaje uterino.
Parto Prematuro
Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos
prematuros (espontneos o secundarios a RPM).
Hiptesis:
- excesiva distensin del tero.
- infeccin intraamnitica es causa del TP prematuro
(crecimiento excesivo del tero produce apertura
precoz del crvix, exponiendo las membranas fetales a
bacterias presentes en la flora vaginal).
Evaluacin ultrasonogrfica
transvaginal del crvix: longitud,
dimetro del orificio cervical interno.
Crecimiento fetal discordante
Diferencia de peso ecogrfico, ms del 20% del feto mayor.
La deteccin se hace entre las 16 y 20 ss.
Causas:
masa placentaria desigual
anormalidades en cordn umbilical
sindromes genticos
sindrome de transfusin feto-fetal
gemelo acrdico
El manejo es limitado por la incapacidad para modificar las
causas de la discordancia.
Preparar al feto para el parto prematuro induciendo
la madurez pulmonar.
Sindrome de transfusin feto-fetal
Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre
gemelos monocorinicos, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, producindose transfusin
sangunea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad
perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (slo existe en placentaciones
monocorinicas). Estas anastomosis pueden ser:
Superficiales : Arterio-arteriales 64 %
Veno-venosas 19 %
Profundas: Arterio-venosas 58 %


Anastomosis Vasculares en Placenta
nica


Sindrome de transfusin feto-fetal
Discordancia severa en el peso de los fetos.
Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.
Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande
(receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo ms
pequeo (donante).
Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.
Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la
placenta del receptor.
Criterios diagnsticos:
Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocorinicos.
Muerte de un gemelo
La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro,
si son bicorinicos.
La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan
necrosis en parnquima renal y cerebral.
La muerte fetal antes de la semana 14 no produce
efectos sobre el gemelo sobreviviente.
La muerte fetal despus de la semana 14 provoca prdida del tono
vascular en gemelo muerto, favorece la transfusin masiva de sangre
del sobreviviente al territorio vascular del bito (anastomosis
vasculares superficiales).
ISQUEMIA MUERTE OTRO GEMELO
Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos nicos).
Malformaciones congnitas
Las ms frecuentes son labio leporino, paladar hendido,
cardiopatas congnitas y defectos del tubo neural.
Las anomalas exclusivas del embarazo gemelar
son el feto acrdico y los gemelos siameses.
Uno de los gemelos no tiene estructuras cardacas y
su circulacin es mantenida por el corazn del otro
gemelo.
Gemelo acrdico
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo
alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva
(mortalidad 50 %)
Ciruga fetal: extraccin
del feto acrdico; ligadura
o cauterizacin (lser) del
cordn umbilical del feto
acrdico.
Ambos fetos en P. ceflica: 40 %
Distocias de presentacin (parto)
Una complicacin excepcional es el engatillamiento
y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el
expulsivo).
Uno de los dos fetos est en P. podlica: 50 %
1 gemelo en P. ceflica y 2 en P. podlica: 28 %
Arteria umbilical nica (3-4 veces ms frecuente)
Patologa del cordn umbilical
Insercin velamentosa del cordn (6-9 veces ms).
Prolapso de cordn, accidentes por entrelazamiento de los
cordones umbilicales en placentaciones monoamniticas (muerte
fetal en 50 %)
Manejo Anteparto
Evaluacin del crecimiento fetal
Prevencin de la incompetencia cervical y
del trabajo de parto prematuro
Determinacin de la va del parto ms
conveniente
Evaluacin del crecimiento fetal
Evaluacin con ecografas
seriadas despus de las 16 ss.
A partir de la semana 35 la circulacin
uteroplacentaria no alcanza a suplir los
nutrientes necesarios para el complejo
desarrollo de los fetos.
Dependiendo de los hallazgos, con el
monitoreo de FCF y el perfil biofsico, ser
necesario interrumpir el embarazo.
Atencin del Parto
Establecimiento de Salud de III Nivel.
Profesionales experimentados.
Monitoreo electrnico de la FCF ambos fetos.
Despus parto 1er gemelo: ecografa para
determinar presentacin del 2do.
Si el 2do gemelo est en P. Podlica o S.
Transversa: intentar versin externa.
Valorar experiencia del Obstetra.
Cesrea en presentacin distcica del 1er gemelo.
Prevencin hemorragia postparto: ocitocina o
prostaglandinas.