Manejo del brote

agudo de la EII
Miren Arocena Jimenez
R1 de MFyC de O.S.I. Bidasoa
NDICE
COLITIS ULCEROSA
Definicin
Diagnstico
Clasificacin
Montreal
Truelove-Witts
Tratamiento

ENFERMEDAD DE CROHN
Definicin
Diagnstico: criterios de Lennard-Jones
Clasificacin
Montreal
Tratamiento

CASOS CLNICOS
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
La EII comprende dos tipos de enfermedades
crnicas que afectan al intestino:

COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN

Ambas cursan con brotes de actividad durante los
cuales aparecen los sntomas caractersticos, stos
suelen durar un tiempo y aunque generalmente
reaparecen a lo largo de los aos, los pacientes
suelen tener periodos sin sntomas en los que pueden
hacer una vida normal.
colitis ulcerosa
qu es la colitis
ulcerosa?
Enfermedad inflamatoria crnica
de patogenia poco conocida,
que afecta a la mucosa del colon


La lesin se inicia en RECTO


Extensin variable de forma
proximal y continua hasta el ciego


Se comporta en BROTES DE
ACTIVIDAD, seguidos de perodos
de remisin de duracin variable

criterios diagnsticos
Valoracin conjunta de:


SINTOMATOLOGA


HALLAZGOS ENDOSCPICOS


HALLAZGOS HISTOLGICOS




Dada su inespecifidad, es
imprescindible para el dx
DESCARTAR EXISTENCIA DE
PROCESOS INFECCIOSOS
mediante COPROCULTIVOS y
determinacin de PARSITOS EN
HECES
criterios clnicos
Diarrea, con/sin sangre

Fiebre

Dolor abdominal

Sndrome rectal (tenesmo, urgencia
deposicional, esputo rectal de sangre y
moco)

Prdida de peso

Estreimiento en formas distales de CU

Tacto rectal con ampolla rectal vaca en
brote de actividad

Clnica extraintestinal (artralgias, artritis,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
criterios
endoscpicos
Apariencia granular de la mucosa del
colon

Prdida de patrn vascular

Eritema difuso

Microulceraciones

Exudado y hemorragia espontneos o
al roce endoscpico

Afectacin macroscpica difusa y
continua, afectando desde el recto
en sentido proximal
criterios
histolgicos
Mucosa con infiltrado inflamatorio con
linfocitos y clulas plasmticas

Neutrfilos en criptas

Microabscesos crpticos (muy
caractersticos, pero no
patognomnicos)
clasificacin segn la
extensin
Importancia de la extensin por las implicaciones
teraputicas y pronsticas que conlleva:
COLITIS EXTENSA: extensin ms all del ngulo
esplnico. Mayor riesgo de brotes graves y colectoma a
largo plazo. Tto siempre sistmico.
COLITIS DISTAL/IZQUIERDA: extensin distal al ngulo
esplnico. Tto por va sistmica y/o tpica.
PROCTITIS: slo en recto o hasta unin rectosigmoidea.
Tto por va sistmica y/o tpica.
actividad de los brotes segn
la clasificacin de Montreal
clasificacin segn la
gravedad: ndice de
Truelove-Witts
tratamiento CU
tratamiento
tto mdico
Todos aquellos que no
cumplan las indicaciones
quirrgicas
tto quirrgico
Brote agudo sin respuesta al tto
mdico
Megacolon txico refractario al tto
mdico
Hemorragia masiva
Perforacin clica
Estenosis clica oclusiva
Neo de colon, displasia de alto
grado o de lesin masa
macroscpica asociada a displasia
Retraso de crecimiento en nios
normas bsicas ante todo
brote de CU
Coprocultivos, parsitos en heces, exclusin de
infeccin por CMV, determinacin toxina Clostridium
difficile
Valoracin necesidad de nutricin enteral o
parenteral
En todo brote de actividad aadir TTO TPICO con
salicilatos y/o esteroides durante los primeros das
(preparados de 5-ASA, enemas de budesonida,
hidrocortisona o beclometasona, espuma de
acetato de triamcinolona).
Si ingreso hospitalario ANTICOAGULACIN
PROFILCTICA
Si recidiva tto eficaz de brotes previos
tto del brote leve-
moderado de CU
PROCTITIS ULCEROSA

Salicilatos tpicos (supositorios mejor tolerados que los enemas)

Corticoides tpicos en caso de fracaso de salicilatos


COLITIS ULCEROSA DISTAL Y EXTENSA

Compuestos de 5-ASA (mejor que esteroides) por va tpica
(enemas 1-4gr/da) Y va oral (3gr/da).

Sulfasalazina 2-4 gr/da va oral

Dipropionato de beclometasona 5mg/da durante 4 semanas VO

Prednisona 1mg/kg/da, evaluando respuesta a los 3-5 das. Si no
mejora tratar como brote grave

tto del brote grave
de CU
Ingreso hospitalario

Corticoesteroides sistmicos IV 1mg/kg/da de Prednisona o
dosis equivalente de otro esteroide

Suplementos de Calcio (1-1,5 gr/da) y Vitamina D (800UI/da)

Evaluar si precisa nutricin enteral o parenteral (para prevenir
y/o tratar la malnutricin)

RX simple de abdomen para descartar perforacin y DX
precoz de megacolon txico

Contraindicada la colonoscopia completa o enema opaco


tto del brote grave
de CU
Rectosigmoidoscopia sin preparacin y con escasa
insuflacin

Evaluacin diaria de respuesta esteroidea.
Si respuesta favorable tto a VO y pauta
descendente (disminuir 10mg/semana hasta dosis de
20mg, y despus disminuir 5mg/semana hasta
retirada total)
Si intolerancia o contraindicacin de esteroides:
Ciclosporina 2-4mg/kg/da IV
Infliximab 5mg/kg IV administrado en 3 dosis
(basal, 2 y 6 semanas)

complicaciones del uso de
corticoides
corticorrefractariedad
Falta de respuesta (sin mejora de los
ndices de actividad) tras 3-7 das de
tto IV con dosis plenas (1mg/kg/da de
prednisona).
3 alternativas al tto esteroideo:
Ciclosporina A 2-4 mg/kg/da IV
durante mnimo 7 das; durante ste,
MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE
ESTEROIDES IV.
Infliximab 5mg/kg IV. Inicio
concominante de tto
inmunomodulador con Tiopurinas o
Metotrexato.
Colectoma (CU de larga evolucin,
megacolon, pacientes muy graves
o no candidatos a tto
inmunosupresor)
corticodependencia
Imposibilidad de reducir la dosis de
prednisona a < 10mg/da tras 3 meses
de iniciado el tto o por recidiva clnica
en los 3 meses siguientes a su retirada.
4 alternativas:
Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/da
VO durante 3-6 meses
Mercaptopurina (MP) 1-1,5
mg/kg/da durante 3-6 meses
Leuco o granulofresis
Proctocolectoma
tto de CU en la
gestacin
FRMACOS SEGUROS EN LA GESTACIN:
Sulfasalazina (aadir cido flico) y
Mesalazina (mximo 2gr/da)
Corticoides
Tiopurinas


FARMACOS SEGUROS EN LA GESTACIN
PERO DESACONSEJADOS EN LA
LACTANCIA:
Salicilatos
Tiopurinas
Ciclosporina A
enfermedad de
Crohn
qu es la enfermedad
de Crohn?
Inflamacin crnica transmural de
etiologa desconocida

Puede afectar a cualquier parte del
tracto digestivo

Puede asociar manifestaciones
sistmicas y extraintestinales

Desarrollo frecuente de fstulas y
estenosis

Alternan brotes de actividad inflamatoria
con perodos de remisin

Probable implicacin de factores
desencadenantes ambientales de
naturaleza no determinada (tabaco,
infecciones, componentes de la dieta)

criterios diagnsticos
Valoracin conjunta de:

CLNICA
dolor abdominal
diarrea
rectorragia
prdida de peso
fiebre
afectacin anal

CRITERIOS
ENDOSCPICOS
CRITERIOS
RADIOLGICOS
CRITERIOS
HISTOLGICOS
HALLAZGOS
EN PIEZA
QUIRRGICA
criterios de Lennard-Jones
clasificacin de la EC
cuantificacin de la actividad
clnica y morfolgica
BROTE LEVE BROTE
MODERADO
BROTE
GRAVE
Alimentacin
oral
tolera tolera/no
tolera
no tolera
Signos de
deshidratacin
no si/no si
fiebre no febrcula si
Sensibilidad
abdominal
no si si
Clnica de
obstruccin
no no si
Prdida de peso <10% >10% caquexia
PCR normal lmite alto muy
elevada
tratamiento EC
tratamiento EC
La EC es un proceso crnico e incurable
Objetivo primordial del tto: conseguir y mantener
la remisin completa de la enfermedad y evitar y
tratar las complicaciones.
Determinados factores clnicos al comienzo de la
enfermedad (edad joven, localizacin ileoclica,
necesidad de corticoides y enf. perianal) tienen
un peor pronstico y su presencia debe tenerse
en cuenta en la decisin teraputica

tratamiento EC
TABACO

TRATAMIENTO MDICO
Aminosalicilatos
Corticoides
Inmunomoduladores
Anti-TNF
Otros ttos


TRATAMIENTO QUIRRGICO
tratamiento EC
STOP TABACO!!!
TTO MDICO
1) Aminosalicilatos

2) Corticoides

3) Inmunomoduladores

4) Anti-TNF

5) Otros ttos

1) Aminosalicilatos
Sulfasalazina a dosis altas (3 a 6 gr/da) ayuda en la induccin
de la remisin de EC leve de colon, pero uso limitado por alta
frecuencia de efectos adversos.
Mesalazina a dosis altas (>4gr/da) cierta eficacia en el brote
leve de localizacin ileoclica. En EC clica distal, mesalazina
tpica.
Los aminosalicilatos no han mostrado beneficio frente a
placebo en el mantenimiento de la remisin inducida
farmacolgicamente.

2) Corticoides
Tto de primera lnea de la enfermedad activa
BROTE LEVE corticoides de accin local (budesnida) 9mg/da
BROTE MODERADO corticoides de accin local 9mg/da O
corticoides sistmicos (orales); prednisolona 0,75mg/kg/da o
prednisona 1mg/kg/da.
BROTES GRAVE ingreso hospitalario y administracin IV de
prednisolona 0,75mg/kg/da o prednisona 1mg/kg/da.
Mantener dosis inicial hasta remisin clnica, despus reducir 5-
10mg/semana hasta llegar a 20mg/da, despus reducir 2,5-
5mg/semana hasta retirada.
No son eficaces en el mantenimiento de la remisin
Tratamiento simultneo con Calcio (1000-1200mg/da) y Vitamina
D(400-800mg/da)
3) Inmunomoduladores
Eficacia en el tto de EC y muy utilizados como tto de
mantenimiento.
Inicio de accin lento inadecuados como nico tto para la
enfermedad activa.
Medicacin adyuvante junto con los tto tiles en la induccin:
corticoides, anti-TNF, para ahorro de stos y mantenimiento de
la remisin.
El tto de mantenimiento con inmunomoduadores debe
mantenerse indefinidamente.
Azatioprina 2,5 mg/kg/da O mercaptopurina 1,5mg/kg/da
Metotrexato 25mg IM/semana como segundo
inmunosupresor, reservado para situaciones de refractariedad o
intolerancia a tiopurnicos. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO
(evitar su uso en varones y mujeres que deseen embarazo)
4) Anti-TNF
Eficacia en la induccin de la remisin y en su mantenimiento.
Utilizarse cuando la enfermedad activa no se controla con
corticoides de forma rpida y cuando el mantenimiento no se
consigue con inmunomoduladores o presentan toxicidad.
Infliximab 5mg/kg en perfusin IV en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8
semanas como tto de mantenimiento.
Adalimumab 160, 80 y 40 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y 40mg
SC cada 2 semanas como mantenimiento.
Ms justificado el uso de Infliximab si enfermedad perianal
asociada y en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.
Antes de comenzar tto descartar VHB, VIH, TBC, infeccin
intestinal, absceso abdominal)
5) Otros tratamientos
Tto biolgico con Natalizumab eficaz pero uso limitado por sus
potenciales efectos adversos graves (encefalopata multifocal
progresiva)
Dietas elementales y polimricas adecuada como tto
coadyuvante en pacientes malnutridos.
Afresis y trasplante autlogo de clulas madre en fase de
experimentacin
complicaciones del uso de
corticoides
corticorrefractariedad
Falta de respuesta (sin mejora de los
ndices de actividad) tras 3-7 das
de tto IV con dosis plenas
(1mg/kg/da de prednisona).
3 alternativas al tto esteroideo:
Ciclosporina A 2-4 mg/kg/da IV
durante mnimo 7 das; durante
ste, MANTENER LAS DOSIS
PREVIAS DE ESTEROIDES IV.
Infliximab 5mg/kg IV. Inicio
concominante de tto
inmunomodulador con Tiopurinas
o Metotrexato.
Ciruga
corticodependencia
Imposibilidad de reducir la dosis de
prednisona a < 10mg/da tras 3 meses
de iniciado el tto o por recidiva clnica
en los 3 meses siguientes a su retirada.
4 alternativas:
Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/da
VO durante 3-6 meses
Mercaptopurina (MP) 1-1,5
mg/kg/da durante 3-6 meses
Leuco o granulofresis
Ciruga
TTO QUIRRGICO: indicaciones
URGENTES:
Brote grave refractario a tto mdico (incluido anti-TNF)
Sepsis. Absceso intrabdominal.
Oclusin intestinal
Megacolon txico. Perforacin libre
Hemorragia masiva
ELECTIVAS:
Enfermedad localizada
Enfermedad refractaria
Brotes agudos graves pese a tto adecuado de mantenimiento
Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tto mdico
Retraso del crecimiento en nios
Displasia


casos clnicos
Caso 1
Varn de 71 aos con antecedentes de colitis ulcerosa (en
tratamiento con Mesalazina 500mg 2-2-2) acude a Urgencias por
>10 deposiciones acuosas en los ltimos 3 das con rectorragia en
las ltimas 12h acompaado de dolor abdominal. No fiebre. No
nuseas ni vmitos. No tto ATB los das previos. No clnica similar en
los convivientes.
Exploracin normal excepto abdomen doloroso a la palpacin en
flanco izdo. TR: no restos de sangre.
*Analtica: 18000 leucocitos, 76% neutrfilos
*Se cursa coprocultivo
*RX abdomen: patrn areo de distribucin homognea.
*Ingreso a cargo de Medicina Interna

TRATAMIENTO
-Dieta con Elemental
-Sueros
-Ceftriaxona IV y Metronidazol IV
-Prednisona 1mg/kg/da IV

*Coprocultivo negativo. Parsitos en heces negativo.
Toxina Clostridium difficile en heces negativo.


DIAGNSTICO
BROTE MODERADO DE COLITIS ULCEROSA

TRATAMIENTO DE ALTA
-Continuar con Mesalazina 500mg 2-2-2
-Corticoides orales en pauta descendente durante 4
semanas.
-Cita en CCEE de Aparato Digestivo
Caso 2
Mujer de 30 aos con antecedentes de colitis ulcerosa (en tto con
Mezavant 2-0-2), derivada por su MAP por 1-2 deposiciones con
sangre y moco de 4 das de evolucin acompaado de fiebre
>38C, un episodio de vmito y dolor abdominal localizado en FII. Ha
estado tomando paracetamol. No afectacin de otros convivientes.
No toma de ATB previos.
Exploracin fsica normal excepto abdomen doloroso a la palpacin
de flanco izdo y FII.
*Analtica: 11800 leucocitos con frmula normal. BQ, resto de
Hemograma y Coagulacin normales.
*Se cursa coprocultivo
TRATAMIENTO

-Paracetamol 1gr 1/8h si dolor y/o fiebre
-Dieta blanda
-Continuar con Mezavant (Mesalazina) 2 comprimidos
cada 12 horas
-Pentasa (Mesalazina) supositorio 1/12h
-Ver evolucin y se le cita en CCEE de Aparato Digestivo
en un mes.

JUICIO DIAGNSTICO
Brote leve de Colitis Ulcerosa

BIBLIOGRAFA
Conductas de actuacin en la Enfermedad
Inflamatoria crnica intestinal, Manual Prctico 5
Edicin, Ferring
Asociacin Espaola de Gastroenterologa:
www.aegastro.es
www.fisterra.com/salud/1infoConse/eii.asp
www.fisterra.com/guias-clnicas/enfermedad-crohn/
Manual de Emergencias en Gastroenterologa y
Hepatologa, de Dr. Miguel Montoro Huguet y Dr. Juan
Carlos Garca Pagn.
Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas,
de Julio Ponce Garca.

ESKERRIK ASKO!!!!!