Monitoreo no invasivo, posicin del paciente en UCI, PVC

Rodolfo Zamora R2 Medicina interna Guatemala, 05 de abril 2011

Objetivos
Conocer parmetros usados del monitoreo no invasivo en UCI Conocer tipos de posicin del paciente en UCI y repercusiones Manejo adecuado de la PVC

Regla de Weil

Contenido

Monitoreo no invasivo
Temperatura Presin arterial Electrocardiograma Respiracin

Posicin del paciente en UCI PVC

Monitoreo no invasivo en UCI

Temperatura Presin arterial Electrocardiograma Respiracin

Monitoreo de la temperatura
UCIA:
Medicin

al menos cada

4 horas

30%

de los pacientes tiene temperatura normal en las mediciones

Manual of Intensive Care Medicine 4th Edition. Nicholas A. Smyrnios

Monitoreo de la temperatura

Sitios de medicin Temperatura central

Rectal, vesical, timpnica Inconvenientes 1.5 a 1.9 C menor a la timpnica Inconvenientes Termmetro especial Se correlaciona a la temperatura central Mala relacin con temperatura central

Sublingual

Axilar

Timpnica

Piel

Medicin
Tamao

Monitoreo de la presin arterial

indirecta
del manguito 60% de la circunferencia de la extremidad

Mtodo Presin

auscultatorio

sistlica palpatoria: es definida como la presin inicial medida mediante la palpacin de la arteria radial cuando el manguito es desinflado

Monitoreo de la presin arterial

Medicin
Catter

directa-invasiva

arterial

Medida

por el pulso arterial Provee cambios latido a latido Problemas tcnicos: adecuada calibracin, trombosis, movimientos de la extremidad, variaciones por posicin Desventajas: dao arterial, infeccin, isquemia

Monitoreo de la presin arterial

Otros
Flujo

mtodos

Doppler

Infrasonido Oscilometra Tonometra

arterial Ecocardiografa
Manual of Intensive Care Medicine 4th Edition. Nicholas A. Smyrnios

Monitorizacin electrocardiogrfica
Monitoreo

de arritmias

Uso de electrodos en piel

95% de pacientes con IAM tienen arritmias en las primeras 48 horas despus de su admisin a UCI ESV es la arritmia ms frecuente hasta en 100% de los pacientes
Monitoreo

de isquemia

Deteccin de elevacin del ST

Intervenciones

tempranas Pronostico del paciente Detalle tcnicos y del personal

Monitoreo de la respiracin
Frecuencia
Electrodos

respiratoria, volumen tidal, ventilacin por minuto

especiales miden cambios en la impedancia elctrica Pletismografia (poco usado) Monitor del ventilador mecnico Frecuencia, volumen tidal ventilacin por minuto, presiones

Monitoreo de la respiracin

Oximetra de pulso

Distinguen entre oxihemoglobina y hemoglobina reducida por medio de cambios en la absorcin de la luz Luz infrarroja y un LED rojo emiten diodos a un foto detector a travs del tejido pulstil midiendo a variacin de la absorcin mediante el pulso Mide la relacin entre la absorcin de la luz roja e infrarroja Condiciones que afectan medicin: Mala seal, mal posicin, movimiento, hipotermia, vasoconstriccin, hipotensin, piel oscura, luz ambiental, hiperlipemia

Monitoreo de la respiracin
Capnografa
Mide

presin parcial de CO2 expirado

Monitoreo

de gases arteriales

Manual of Intensive Care Medicine 4th Edition. Nicholas A. Smyrnios

Posicionamiento del paciente en UCI

Mediciones correctas de la PVC y PAP

Posicin de referencia
Eje fleboesttico es el punto de referencia para el atrio derecho e izquierdo El eje fleboesttico se define como la interseccin de 2 lneas de referencia:

en primer lugar, una lnea imaginaria desde el cuarto espacio intercostal en el punto en el espacio se une a el esternn, trazada hacia cada lado del cuerpo en segundo lugar, una lnea trazada a medio camino entre la superficie anterior y posterior del pecho

Puntos de referencia
El

nivel fleboesttico es una lnea horizontal a travs del eje fleboesttico

A

este nivel debe situarse la llame de paso de la PVC para una media exacta En un pecho de configuracin normal la lnea medio axilar es la referencia Alternativa: 5cm bajo el ngulo del esternn

Niveles de referencia Posiciones laterales

Posicin Supina completo Supina con la cabeza elevada de la cama Decbito lateral a 30 grados Mitad del dimetro anteroposterior del pecho, en el 4to. espacio intercostal Mitad del dimetro anteroposterior del pecho en 4to. Espacio intercostal Mitad de la distancia vertical desde el borde esternal izquierdo a la superficie de la cama Lateral izquierdo: 4to espacio intercostal al borde paraesternal izquierdo Lateral derecho: 4to. Espacio intercostal al rea medioesternal

Decbito lateral a 90 grados

Efecto de la posicin en los parmetros hemodinmicos

Decbito supino-cabeza elevada de la cama (60 grados)

Gasto cardiaco puede ser medido hasta un nivel de 20 grados de elevacin del nivel de la cama sin producir cambios
no deben hacerse mediciones hemodinmicas en esta posicin PVC incrementa Inclinacin de 15 grados disminuye GC en un10%, y a 45 grados disminuye GC en un 20%

Posicin Trendelenburg

Posicin

Efecto de la posicin en los parmetros hemodinmicos

lateral
Medicin PVC y PAP No cambios significativos respecto ala posicin supina (2mmHg)

Posicin

decbito prono

Terapia en SIRA algunos procedimientos quirrgicos No cambios significativos en mediciones de PVC, PAP o GC IC aumentado levemente

Variaciones normales en parmetros hemodinmicos

Posicin

supina vrs. Otras posiciones

Aumento

de 4 a 7 mmHg en Presin sistlica de la arteria pulmonar Aumento de 4 a 7 mmHg en el in de la presin diastlica de la arteria pulmonar Variabilidad del gasto cardiaco de un 10%

Medicin de la presin venosa central

Choque

circulatorio

Clnica del paciente

Estado insuficiente del organismo de perfusin de rganos vitales Disminucin de la presin arterial sistlica menor 90mmhg Excreta urinaria menor a 20ml/hora Tipos: Choque hipovolmico Choque cardiognico Choque distributivo Choque obstructivo (TEP, taponamiento cardiaco, aneurisma disecante)

Administracin
Intervencin

de fluidos

teraputica ms importante

Medicin
Refleja

de la Presin venosa central

el volumen vascular

Efectividad

con la que el corazn bombea sangre reflejado en el retorno venoso

Reservado

para pacientes hemodinmicamente inestables 3 ventajas:

Cuantificacin

Cambio de lquidos Regla de Weil

de la respuesta cardiovascular a infusin de volumen Correccin del dficit de lquidos

Minimiza

riesgo e sobrecarga de lquidos y posibles efectos adversos (edema agudo pulmn)

Tcnica regla de Weil

4 fases de decisin:
1. Tipo de lquidos a infundir: Cristaloides Coloides 2. Intervalo de administracin 3. Metas del tratamiento 4. Definir limites de seguridad (ej. evitar EAP) Regla 5-2, 7-3

En

Regla de Weil
choque
Volmenes de 50, 100, 200 ml deben administrarse cada 10 minutos por un catter perifrico WEIL PVC < 8cm H2O deben administrarse 200 ml de lquidos por va perifrica o central cada 10 minutos PVC > = 8cm pero < 14cm deben administrarse 100ml de lquidos cada 10 minutos PVC > 14cm debe administrarse 50ml cada 10 minutos

Regla de Weill
REGLA

DE 5-2

Si en cualquier momento durante la infusin de lquidos la PVC aumenta ms de 5cm H2O = la infusin debe descontinuare Si durante la infusin no hay aumento >5cm, pero si aumento >2cm, el paciente debe observarse cada 10 minutos. Si la PVC permanece con el aumento d 2 cm de H2O = el paciente debe monitorizarse pero no administrar mas lquidos Si la PVC disminuye nuevamente = debe iniciarse administracin de lquidos nuevamente

Regla de Weil regla 5-2

Weil Regla 7-3

GRACIAS!