1.-Trauma Craneal Curso Actualizacion UPEU 2013

Universidad Peruana Union
Leccin
Trauma Craneal
Lic Enf Jose Luis Miranda Fernandez Docente Invitado Universidad Peruana Union Enfermero Especialista Emergencias y Desastres Proveedor BLS PHTLS jmiranda-500@hotmail.com
Copyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.
Objetivos
Definir la injuria cerebral primaria secundaria Analizar los hallazgos sugestivos injuria cerebral traumtica y de
Establecer el manejo adecuado cuando se sospecha de injuria cerebral traumtica
8-2
Injuria Traumtica Cerebral (ITC)

Comnmente ocurre en adultos jvenes Es la mayor causa contributoria de muertes por trauma Muchos sobrevivientes presentan secuelas y/o discapacidades permanentes
8-3
Anatoma
Crneo Periosteo Dura madre
} Una cubierta funcional

Membrana Aracnoides
Pia madre (directamente aplicada sobre la superficie cerebral y no removible)
Vasos en el espacio sub aracnoideo Espacio Epidural Espacio Subdural Espacio Sub aracnoideo
8-4
El Cerebro
8-5
Encfalo: 2 hemisferios, 4 lbulos Cerebelo
Mesencfalo Protuberancia Bulbo raqudeo
Mdula Espinal
Liquido cfalo Raqudeo
El incremento en el volumen de uno de los componentes del cerebro, se acompaa de la correspondiente disminucin del volumen de los otros dos componentes Ley de Monro Kellie
Encfalo 80%
LCR 10%
Vascular 10%
Peso 1200 1400 gr
Pensar en 5 Categoras
Historia Clnica
1.Estado de conciencia y habla 2.Patrn Respiratorio 3.Nervios Craneales (Respuesta pupilar, posicin en reposo, movimientos oculares; reflejos culo-ceflico y corneal 4.Respuesta motora 5.Reflejos y Sistema sensorial
Adems bsico constantes vitales!!!
Fisiopatologa
Injuria cerebral primaria Injuria cerebral secundaria
Causas sistmicas
Causas intracraneales
Podra Ud. nombrar algunos ejemplos de causas sistmicas e intra craneales?
8-6
Injuria Cerebral Secundaria

Causas Intracraneales
Traumatismos Edema Cerebral Hematomas (Epidural y Subdural ) Incremento de la presin intracraneal (IPC)
8-8
Injuria Cerebral Secundaria

Causas Sistmicas
Hipoxia
Incremento o disminucin de CO2
Anemia
Hipotensin Incremento o disminucin de glucosa en sangre
8-7
Hipertensin Intracraneal
El crneo es una estructura semejante a una caja rgida Presin de perfusin cerebral
PPC = PAM PIC
Si la PIC
y la PAM no vara : La PPC
Signos de hipertensin intracraneal

Fenmeno de Cushing Alteraciones en los patrones ventilatorios Postura motora anormal
8-9
Fisiopatologia
El PCO2 tiene un efecto profundo en el flujo sanguineo cerebral Cuando el PCO2 se eleva los vasos cerebrales se dilatan incrementando el flujo sanguneo cerebral : Edema Cebrebral Aumenta PIC
Cuando el PCO2 disminuye los vasos cerebrales se contraen disminuyendo el flujo sanguneo Cerebral generando Disminucin de la PIC La cada del PCO2 puede disminuir transitoriamente la Presin Intra Craneal . Pero esto tiene un costo ! Isquemia Cerebral Difusa
Autorregulacin
El cerebro censa un disminucin en la oxigenacin En su intento para incrementar su propia oxigenacin, el cerebro estimula al Sistema Cardiovascular para aumentar el flujo ,aumentando la tensin arterial El sistema Respiratorio intenta aumentar el O2 Si la Presin Intra Craneal continua incrementndose . Que le pasa al cerebro ! Comienza a ser empujado la agujero occipital, dando lugar al Sndrome de Herniacin Cerebral que presenta 3 niveles
Nivel 1
Postura de decorticacion , flexin de extremidades superiores , extension del torso y piernas
Pupilas medianas y reactivas Respiracin de Cheyne Stokes
Nivel 2
Postura de descerebracin , extension anormal de extremidades superiores , extension del torso y piernas
Pupilas fijas y medianas Hiperventilacin Central Neurogenica
Nivel 3
Flacidez no reacciona al dolor Pupilas fijas y dilatadas Respiracin Atxica Medular Finalmente apnea
Respiracin Atxica
Varon de 19 aos, jugador de Futboll ,sufre un impacto directo sobre la boveda craneana al arrojarse sobre el travezao del arco rival .
Cmo lo pudo afectar la ITC:
Va area?
Respiracin? Circulacin? Discapacidad?
8-10
Evaluacin Primaria
Un espectador report 5 minutos de prdida de conciencia. El jugador se encuentra ahora despierto quejndose de dolor de cabeza y ha vomitado una vez.
A - Intacta B - Normal C - Normal D - GCS 14 (E-4, V-4, M-6), CIRLA
Qu es una Concusin?
8-11
Ud. Es llamado al local de un Bar, donde un

varn de 22 aos ha participado en una pelea.
Un espectador reporta que el varn arriba indicado fu golpeado con un taco de billar. El escenario es seguro.
8-12
Evaluacin Primaria
A - Ronquidos B - FR lenta y superficial; ET simtrica C - No hemorragia externa, pulso radial rpido D - GCS 6 (O-1, V-1, M-4); pupilas R>L, perezosas
E - Mltiples hematomas en cara y cuero cabelludo

Signos Vitales: FR, 8; pulso, 110; PA, 150/90
Qu injurias son sugeridas por estos hallazgos?
8-13
Fracturas de Crneo
Fractura simple lineal
Fractura de Base de Craneo
Fractura con hundimiento

Fractura abierta de crneo
8-14
Fractura de la Base de Crneo Fractura del Techo de la Orbita
Ojos de mapache o Hematoma Periorbitario
Signo de Batlle o equimosis retro auricular
OTORRAGIA
Hematoma Intracraneal
Epidural Subdural Intracerebral
Cmo diferenciarlos?
8-15
DISMINUCIN DE CONCIENCIA
OXIGENACIN CEREBRAL INSUFICIENTE ( hipoxia o hipo perfusin);
- LESIN SNC;
-DROGAS O ALCOHOL
-ALTERACIONES METABLICAS
Valora Respuesta
OCULAR, VERBAL, MOTORA

Grada

Encefalopata Leve : 13 - 14 Encefalopata Moderada: 9 - 12 Encefalopata Severa (coma) : 8
SITUACION CLINICA: Vecinos lo llaman a Ud. a la casa de un anciano, quien es hallado cado en el piso.
A Ronquidos B Respiracin de Cheyne-Stokes
C Pulso radial irregular

D - GCS 8 (O-2 , V-2, M-4) E Hematoma frontal en cuero cabelludo
Cul es la importancia de obtener una Historia AMPLE en este escenario?

8-16
AMPLE
A M P L E : Alergias : Medicamentos : Antecedentes Medicos Quirrgicos : ltima Comida : Sucesos que han llevado a la lesin
8-16
SITUACION CLINICA : Ud. Ha sido llamado a la escena de la volcadura de un vehculo, donde una joven de 16 aos ha salido eyectada del mismo. Encuentra a una paciente en posicin supina sobre el piso. Su respiracin es rpida y ruidosa. Presenta una gran laceracin en cuero cabelludo. Ud. no identifica ningn peligro.
8-17
Evaluacin Primaria
A - Ronquidos y gorgoteo
B - FR rpida y superficial; ET decrecida en forma

bilateral C- Sangrado moderado de herida en cuero cabelludo;
pulso carotdeo rpido y saltn

D - GCS 5 (O-1, V-1, M-3)
Vitales: FR: 38; Pulso: 124; PA: 80/40
8-18
Qu condiciones atentan contra la

vida del paciente Puede Ud.
identificar?
Que podra estar causando el estado de
shock?
8-19
Manejo
Las metas para el tratamiento del paciente con ITC, incluyen el prevenir y el revertir las causas de una injuria cerebral secundaria.
8-20
Manejo de la Va Area
Porqu es dificultoso el manejo de la va area en el paciente con ITC? Quines deben ser intubados? Cules son sus opciones para el manejo de la va area?
8-21
Soporte Ventilatorio
Evitar la hipoxia cerebral
Suplemento de oxgeno (SpO2 95%)
Mantenimiento de la PaCO2 normal

Asistencia ventilatoria evitando la hiperventilacin
Use ETCO2 si es posible (30-35 mm Hg)

Si no es posible ventilar con ETCO:
Adultos, 10 respiraciones/min
Nios,
20 respiraciones /min
Infantes, 25 respiraciones /min

8-22
Circulacin
Prevenir la anemia
Control de la hemorragia
Externa Interna
Restaure el volumen sanguneo

Inicie restitucin de fludos durante el transporte
Mantenga una PA Sistlica de por lo menos 90 a 100 mm Hg

8-23
Incapacidad
Est indicada la inmovilizacin espinal Control de los ataques o convulsiones
Use Benzodiazepinas EV con precaution
La sedacin puede ser causa de hipotensin y depresin ventilatoria
8-24
Copyright Copyright 2003, 2003, Elsevier Elsevier Science Science (USA). (USA). All rights All rights reserved. reserved.
Transporte
Facilidades apropiadas a la recepcin
TAC
Neurocirujano
Reevaluaciones frecuentes Preferentemente en posicin supina
8-25
Hipertensin Intracraneal
Tratar la hipertensin intracraneal
Estar atento a posibles signos de incremento de

la PIC o herniacin:
GCS 2 puntos o ms
Presencia de pupilas dilatadas o no reactivas Presencia de hemiplejia o hemiparsia Fenmeno de Cushing
8-26
MIDRIASIS
ANISOCORIA
Sospecha de Hipertensin Intracraneal

Opciones de Manejo:
Sedacin Parlisis qumica
Osmoterapia (Manitol)
Hiperventilacin leve, controlada Emplear estas opciones sin la aprobacin del control mdico
8-27
Recordar
La evaluacin Neurolgica y la Historia Clnica, son las claves para el reconocimiento de la ITC
El Shock es el ltimo hallazgo en pacientes con ITC: Considerar la posibilidad de hipovolemia

La piedra angular del manejo, es el prevenir y revertir la injuria cerebral secundaria Es necesario el transporte rpido hacia establecimientos con capacidad y facilidades de manejo de la ITCP.
8-28
Leccin
2
Trauma Espinal
Objetivos
Identificar las condiciones que atentan contra
la vida, asociadas al trauma espinal

Reconocer las indicaciones para la inmovilizacin espinal Discutir los principios de la inmovilizacin espinal
Describir el uso de la extricacin rpida

9-2
Trauma Espinal
Energa cintica significativa puede producir injuria espinal y/o del cordn espinal
Debe saber reconocerse las posibilidades de este tipo de injuria Las fallas en la valoracin y el manejo, pueden tener como resultado la parlisis permanente Las injurias espinales tienen un impacto financiero sustancial en la sobrevida de la vctima
9-3
Trauma Espinal
Por lo menos de 15,000 a 20,000 injurias espinales ocurren anualmente
La edad ms comn de ocurrencia es entre los 16 y 35 aos Causas:
Accidentes vehiculares
Cadas
Injurias penetrantes Injurias deportivas
9-4
Anatoma
Proceso espinoso Foramen vertebral
Cuerpo
9-5
Anatoma
Cervicales (7)
Torxicas (12)
Lumbares Sacras (5) (5)
Coccgeas (4)
9-6
Fisiopatologa
El cordn espinal contiene los tractos nerviosos sensitivos y motores
Su dao puede traer como resultados:
Debilidad o parlisis Dolor, parestsias (entumecimiento), prdida total de la sensibilidad o
9-7
SITUATION CLINICAL Ud. Es llamado a una piscina pblica porque un joven de 16 aos de edad ha sufrido una injuria mientras se zambulla. En el tiempo que Ud. demoraba en llegar a la
escena, el joven ha sido sacado de la

piscina.
9-8
Evaluacin Primaria
A - Permeable
B - Rpida y superficial
C- Frecuencia cardiaca lenta, pulso radial dbil, extremidades calientes
D- GCS 15, prdida de la funcin motora y sensitiva

de las extremidades E- Ninguna otra injuria obvia
Cul es el problema que amenaza su vida?

9-9
Valoracin Sensorial
Lnea mamilar Lnea umbilical
= T4 = T10
9-10
Deterioro Ventilatorio
Grandes injurias cervicales: Prdida total de la capacidad para respirar Pequeas injurias cervicales:
El Diafragma an funciona pero hay

una prdida funcional de los msculos
inter costales
9-11
Shock Neurognico
La Hipotensin es asociada con una injuria
del cordn espinal cervical o torxico alto

Disrrupcin del Sistema Nervioso Simptico.
Vasodilatacin por debajo de la injuria Corazn: Bradicardia
Fallamos al considerar como causa del Shock, a una hipovolemia

9-12
Cmo podra Ud. manejar a ste paciente?

9-13
Un varn de 28 aos de edad ha sido baleado en el cuello por su enamorada
9-14
Evaluacin Primaria
A _ Permeable B Rpida, expansin torxica simtrica C Hemorragia externa copiosa proveniente de la herida en el cuello, pulso radial rpido y dbil D _ GCS 15, no dficit neurolgico en extremidades E Hematoma expansivo en el lado izquierdo del cuello
Cundo est indicada la inmovilizacin espinal debida a un trauma penetrante?

9-15
Trauma Penetrante
Dolencia/Dficit Neurolgico?
Si Inmovilizacin
No Inmovilizacin NO indicada
Transporte rpido
Transporte rpido
Las fracturas inestables de la columna debidas a trauma penetrante, son extremadamente raras Las condiciones que amenazan la vida, tienen prioridad
9-16
Ud. es llamado a una nightclub, donde una mujer de 35 aos de edad ha sufrido una cada de las escaleras. Su paciente niega dolor en cuello o espalda, pero se queja de un severo dolor en el tobillo izquierdo. Ud. percibe en ella un aliento alcohlico.
9-17
Evaluacin Primaria
A - Permeable B - Normal C Escaso sangrado proveniente de una pequea laceracin en cuero cabelludo. Pulso radial normal D Hablar no caracterstico, GCS 15 E Deformacin grosera de tobillo izquierdo
Cundo est indicada la inmovilizacin por trauma espinal cerrado?

9-18
Trauma cerrado
Nivel Alterado de Conciencia (GCS,15)
Si No
Inmovilice
Transporte rpido
Dolor espinal? o dficit o dolencia Neurolgica? o deformidad anatmica de la espina?

Si No
Inmovilice
Transporte rpido
Pregunte sobre el mecanismo de la injuria
9-19
Mecanismo de la Injuria
Impacto violento en la cabeza, cuello, trax o pelvis Sbita aceleracin o desaceleracin, o fuerzas laterales que flexionan o inclinan el cuello o el trax Cualquier tipo de cada Eyeccin o cada por eyeccin de algn vehculo motorizado o humanamente propulsado Incidentes de buceo o saltos de trampoln en aguas poco profundas
9-20
Injurias Distractoras
Alguna injuria que podra tener el potencial de perjudicar la habilidad para poder apreciar otras injurias en el paciente
Fractura de huesos largos Sospecha de injuria visceral Gran laceracin, esfacelacin, o injuria por choque Grandes quemaduras
Alguna otra injuria que produzca un impedimento funcional agudo

9-21
Incapacidad para Comunicarse

Hablar o escuchar deteriorado Hablantes con lenguaje forneo Nios pequeos
9-22
Con Referencia a los Mecanismos de la Injuria

Si
Presencia de: Evidencia de alcohol/drogas o Injurias distractoras o Inhabilidad para comunicarse
No La inmovilizacin NO est indicada

Transporte
Si
No
Inmovilice
Transporte rpido
La inmovilizacin NO est indicada Transporte
Cuando haya duda, inmovilice!

9-23
Ud. es llamado a la escena de un choque mltiple de vehculos en una va rpida. Despus que el vehculo de su paciente fu golpeado por detras, el paciente fu propulsado hacia la parte frontal del mismo. El vehculo se encuentra daado moderadamente. El conductor an no ha sido rescatado y el parabrisas presenta una ruptura semejante a una tela de araa. Sobre las bases de la Cinemtica, cul podra ser la injuria espinal sospechada?
9-24
Evaluacin Primaria
A - Permeable
B - Normal C Pulso radial normal D - GCS 15 E Abrasin en la frente Cules son las indicaciones para una extricacin rpida?
9-25
Extricacin Rpida
Indicaciones: Amenaza de vida evaluacin primaria identificada en la
Amenaza externa para el paciente o los rescatadores Hacer una rpida extricacin cuando no est indicada.
No hacer una rpida extricacin cuando est indicada.

9-26
El paciente est quejndose de dolor en el cuello.

Qu rol debe desempear el collarn cervical en la inmovilizacin espinal? Cmo es realizada la inmovilizacin espinal?
9-27
Collarn Cervical
Solamente es un accesorio: NO INMOVILIZA! Aplicarlo despus de volver la cabeza a su posicin neutral de alineacin, siempre y cuando no est contra indicado Debe ser rgido y de tamao apropiado
No debe impedir el abrir la boca
9-28
Inmovilizacin Espinal
Estabilizacin manual alineacin neutral en posicin de
Valoracin de la funcin neurolgica Aplicacin del collarn cervical
Asegurar el torso
Aplicar almohadillas cuando sea necesario Asegurar las extremidades Reevaluacin primaria, survey de la funcin neurolgica
9-29
Inmovilizacin Espinal
Sobre dependencia del collarn cervical
Inmovilizacin solamente de la
cabeza, o la cabeza antes que el torso

Falla en la inmovilizacin completa de
la columna
Falla en el uso provisional
9-30
del
dispositivo, cuando est indicado
Resumen
La cinemtica y la valoracin, son las claves para el reconocimiento de las injurias potenciales de la columna y/o mdula. Primero, Identificar y tratar las condiciones que amenazan la vida. Realizar una rpida extricacin cuando est indicado.
La inmovilizacin espinal debe ser completada.

Cuando exista duda, inmovilice!
9-31
PLEGARIA
Dios bendito todopoderoso, ilumina a las personas que leen este mensaje.
Ellos tienen la oportunidad de salvar una vida, brindales todo el conocimiento que sea necesario para que puedan adoptar la mejor decision y evitar la muerte . Brindales confianza y seguridad, ilumina su mente y sus corazones . Evita que cometan errores que puedan causar la muerte a las personas Y a ti Padre Mio te agradezco por darme la oportunidad de trasmitir este mensaje a todas aquellas personas que t los consideras importante . AMEN PD : Si lees este mensaje reenviamelo a mi correo , asi estar convencido que tienes voluntad para salvar una vida . Dios te bendiga y te proteja : Jose Luis Miranda Fernandez
9-31

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Establecer el manejo adecuado cuando se sospecha de injuria cerebral traumtica

Injuria Traumtica Cerebral (ITC)

} Una cubierta funcional

Pia madre (directamente aplicada sobre la superficie cerebral y no removible)

Encfalo: 2 hemisferios, 4 lbulos Cerebelo

Mesencfalo Protuberancia Bulbo raqudeo

Liquido cfalo Raqudeo

Peso 1200 1400 gr

Podra Ud. nombrar algunos ejemplos de causas sistmicas e intra craneales?

Injuria Cerebral Secundaria

Injuria Cerebral Secundaria

y la PAM no vara : La PPC

Signos de hipertensin intracraneal

Pupilas medianas y reactivas Respiracin de Cheyne Stokes

Pupilas fijas y medianas Hiperventilacin Central Neurogenica

Ud. Es llamado al local de un Bar, donde un

E - Mltiples hematomas en cara y cuero cabelludo

Qu injurias son sugeridas por estos hallazgos?

Fractura con hundimiento

Fractura de la Base de Crneo Fractura del Techo de la Orbita

Ojos de mapache o Hematoma Periorbitario

Signo de Batlle o equimosis retro auricular

Epidural Subdural Intracerebral

OCULAR, VERBAL, MOTORA

Encefalopata Leve : 13 - 14 Encefalopata Moderada: 9 - 12 Encefalopata Severa (coma) : 8

C Pulso radial irregular

Cul es la importancia de obtener una Historia AMPLE en este escenario?

B - FR rpida y superficial; ET decrecida en forma

pulso carotdeo rpido y saltn

Vitales: FR: 38; Pulso: 124; PA: 80/40

Qu condiciones atentan contra la

Mantenimiento de la PaCO2 normal

Use ETCO2 si es posible (30-35 mm Hg)

Infantes, 25 respiraciones /min

Restaure el volumen sanguneo

Mantenga una PA Sistlica de por lo menos 90 a 100 mm Hg

La sedacin puede ser causa de hipotensin y depresin ventilatoria

Reevaluaciones frecuentes Preferentemente en posicin supina

Estar atento a posibles signos de incremento de

Presencia de pupilas dilatadas o no reactivas Presencia de hemiplejia o hemiparsia Fenmeno de Cushing

Sospecha de Hipertensin Intracraneal

El Shock es el ltimo hallazgo en pacientes con ITC: Considerar la posibilidad de hipovolemia

la vida, asociadas al trauma espinal

Describir el uso de la extricacin rpida

escena, el joven ha sido sacado de la

D- GCS 15, prdida de la funcin motora y sensitiva

Cul es el problema que amenaza su vida?

Lnea mamilar Lnea umbilical

El Diafragma an funciona pero hay

del cordn espinal cervical o torxico alto

Fallamos al considerar como causa del Shock, a una hipovolemia

Cmo podra Ud. manejar a ste paciente?

Un varn de 28 aos de edad ha sido baleado en el cuello por su enamorada

Cundo est indicada la inmovilizacin espinal debida a un trauma penetrante?

Copyright 2003, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Cundo est indicada la inmovilizacin por trauma espinal cerrado?

Dolor espinal? o dficit o dolencia Neurolgica? o deformidad anatmica de la espina?

Pregunte sobre el mecanismo de la injuria

Alguna otra injuria que produzca un impedimento funcional agudo

Incapacidad para Comunicarse

Con Referencia a los Mecanismos de la Injuria

No La inmovilizacin NO est indicada