SOLUCIONES HIPERTNICAS EN TRAUMA CRANEOENCEFLICO:

REVISION SISTEMATICA DE LA LITERATURA.

ALEXANDER VITOLA DOMNGUEZ.

RAFAEL VILLABONA LUNA.
LINA MORN DUARTE.
ANDRES MAURICIO PERDOMO.

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD.
DEPARTAMENTO DE POSGRADOS.
ESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGA.

BOGOTA, D.C. ABRIL 25 DE 2014.

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEORA DEL ROSARIO.

ESCUELA DE MEDICINA Y CIENCIAS DE LA SALUD.

SOLUCIONES HIPERTNICAS EN TRAUMA CRANEOENCEFLICO: REVISION

SISTEMATICA DE LA LITERATURA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLNICA SAN RAFAEL.

TRABAJO DE GRADO PARA OBTENER EL TTULO DE ESPECIALISTA EN

NEUROCIRUGA.

INVESTIGADOR PRINCIPAL: ALEXANDER VITOLA DOMNGUEZ.

INVESTIGADOR ASOCIADO: ANDRS MAURICIO PERDOMO.
INVESTIGADOR ASOCIADO: RAFAEL VILLABONA LUNA.
ASESOR TEMTICO: RAFAEL VILLABONA LUNA.
ASESOR METODOLGICO: LINA MORN DUARTE.

Nota de salvedad institucional.

La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velar por el rigor cientfico, metodolgico y tico del mismo en
aras de la bsqueda de la verdad y la justicia.

Agradecimientos

Agradezco la colaboracin incondicional a los doctores Rafael Villabona Luna y Andrs Mauricio
Perdomo, durante el proceso de investigacin. Igualmente agradezco a los doctores Rafael
Villabona y Lina Morn como asesores tanto temtico como metodolgico, que me permitieron ver
las implicaciones de la investigacin. Igualmente agradezco a la Universidad del Rosario, pues sin
la gran cantidad de recursos que dejaron a mi disposicin, esta investigacin no hubiera podido
llevarse a cabo.

Dedicatoria.

Dedico este trabajo de grado a mis padres: Jorge Armando Vitola Castro y Omaira Domnguez de
Vitola; a mi hermana: Angie Viviana Vitola Domnguez y a mi ta: Yaneth Corredor Castro, pues
sin su apoyo constante, este trabajo no hubiese sido posible concluir. Igualmente agradezco a mis
instructores en el Hospital Universitario Clnica San Rafael, los doctores Rafael Villabona Luna,
Enrique Monsalve Vargas y Wilson Villarreal Cantillo, por la oportunidad para iniciar y llevar a
cabo mi especializacin, siendo una gua importante durante gran parte de est. Finalmente, quiero
agradecer al grupo de neurocirujanos del Hospital Universitario Mayor, en cabeza del doctor
William Mauricio Riveros Castillo, por la dedicacin y esmero para consolidarme como futuro
neurocirujano.

Lista de contenido.

1. Introduccin. .............................................................................................................................................. 11
2. Planteamiento del Problema. .................................................................................................................... 12
3. Planteamiento de la pregunta de investigacin. ...................................................................................... 13
4. Justificacin................................................................................................................................................ 14
5. Marco terico. ............................................................................................................................................ 15
5.1. Marco histrico. ................................................................................................................................... 15
5.2. Epidemiologa. ..................................................................................................................................... 16
5.3. Fisiopatologa. ..................................................................................................................................... 17
5.4. Tratamiento.......................................................................................................................................... 19
5.4.1. Urea. .............................................................................................................................................. 20
5.4.2. Glicerol y sorbitol.......................................................................................................................... 20
5.4.3. Manitol. ......................................................................................................................................... 20
5.4.4. Soluciones salinas hipertnicas: ................................................................................................... 21
6. Objetivos..................................................................................................................................................... 24
6.1. Objetivo General. ................................................................................................................................. 24
6.2. Objetivos especficos. ........................................................................................................................... 24
7. Metodologa. ............................................................................................................................................... 25
7.1. Tipo de estudio. .................................................................................................................................... 25
7.2. Periodo de bsqueda. ........................................................................................................................... 25
7.3. Descriptores en ingls. ......................................................................................................................... 25
7.4. Descriptores en espaol. ...................................................................................................................... 25
7.5. Sintaxis en ingls. ................................................................................................................................ 25
7.6. Sintaxis en espaol. ............................................................................................................................. 26
7.7. Idiomas. ................................................................................................................................................ 27
7.8. Tipos de estudios. ................................................................................................................................. 27
7.9. Mtodos de bsqueda para la identificacin de estudios. .................................................................. 28
7.9.1. Bsquedas electrnicas. ................................................................................................................ 28
7.9.2. Bsqueda de otras fuentes. ............................................................................................................ 28
7.10. Recoleccin de Datos y Anlisis. ....................................................................................................... 28
7.10.1. Control de sesgo. ......................................................................................................................... 28
7.10.2. Recoleccin de Datos y Anlisis. ................................................................................................. 28
7.11. Plan de anlisis. ................................................................................................................................. 29
7.12. Evaluacin de los niveles de evidencia. ............................................................................................ 29
6

7.13. Consideraciones ticas....................................................................................................................... 29

7.14. Conflictos de inters. ......................................................................................................................... 29
9. Discusin..................................................................................................................................................... 31
10. Conclusiones............................................................................................................................................. 36
11. Recomendaciones. .................................................................................................................................... 37
12. Organigrama. ........................................................................................................................................... 38
13. Cronograma ............................................................................................................................................. 39
14. Presupuesto. ............................................................................................................................................. 40
15. Bibliografa............................................................................................................................................... 41

Lista de tablas.

Tabla 1. Estrategia PICO...13

Tabla 2. Organigrama de funciones...38
Tabla 3. Cronograma de actividades..39
Tabla 4. Presupuesto...40

Lista de anexos.

Anexo 1. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Estudios meta-analticos y revisin sistemtica de la
literatura........46-47
Anexo 2. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Ensayos clnicos aleatorizados......48-50
Anexo 3. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Estudios de cohortes.51-54
Anexo 4. Niveles de evidencia del National Health Services (NHS)..55
Anexo 5. Esquema de bsqueda de la literatura.....56
Anexo 6. Organigrama de bsqueda y seleccin de artculos.57
Anexo 7. Listado de artculos revisados................58-60

Resumen:
Introduccin: El traumatismo craneoenceflico, es la epidemia silenciosa de
nuestra poca, que genera gastos en salud, en pases como Estados Unidos,
cercanos a los 60 billones de dlares anuales, y cerca de 400 billones en
rehabilitacin de los discapacitados. El pilar del manejo mdico del trauma
craneoenceflico moderado o severo, es la osmoterapia, principalmente con
sustancias como el manitol y las soluciones hipertnicas.
Metodologa: Se realiz la revisin de 14 bases de datos, encontrando 4657754
artculos, quedando al final 40 artculos despus de un anlisis exhaustivo, que se
relacionaban con el manejo de la hipertensin endocraneana y terapia osmtica.
Resultados: Se compararon diferentes estudios, encontrando gran variabilidad
estos, sin homogenizacin en los anlisis estadsticos, y la poca rigurosidad no
permitieron, la recoleccin de datos y la comparacin entre los diferentes estudios,
no permiti realizar el meta-anlisis y por esto se decidi la realizacin de una
revisin sistemtica de la literatura.
Discusin: Se evidenci principalmente tres cosas: la primera es la poca
rigurosidad con la que se realizan los estudios clnicos; la segunda, es que an falta
mucha ms investigacin principalmente, la presencia de estudios clnicos
aleatorizados multicntricos, que logren dar una slida evidencia y que genere
validez cientfica que se requiere, a pesar de la evidencia clara en la prctica clnica;
la tercera es la seguridad para su uso, con poca presencia de complicaciones para
las soluciones salinas hipertnicas.
Palabras clave: Trauma Craneoenceflico, Edema Cerebral Traumtico, Edema
Cerebral, Osmoterapia, Terapia Osmtica, Salina Hipertnica, Soluciones
Hipertnicas, Soluciones Salinas Hipertnicas, Manitol.

Abstract:
Introduction: Traumatic Brain Injury is the silent epidemic disease actually, and
generates spent of health costs about 60 billion dollars per year, and almost 400
billion dollars in rehabilitation in survivors. The cornerstone, in the treatment of
moderate and severe traumatic brain injury, is the Osmotherapy, mainly with
substances like Mannitol and Hypertonic Solutions.
Methodology: It was made the research of 14 databases, finding 4657754 articles,
leaving 40 trials after an exhaustive analysis, that they were related with
intracranial hypertension and osmotic therapy.
Results: Comparing the different articles, it was found a great variability in the type
of trials without homogenization about statistical analysis, and the lack of
stringency, that not allowed the meta-analysis, so the realization of a systematic
review of the literature was decided.
Discussion: it was evidenced three things mainly: first, is the lack of stringency
how the clinical trials were made; second, it was the deficiency of multicentric
random clinical trials, that could give the solid evidence and scientific validity is
required, despite the clear evidence in clinical practice; the third is the security for
their use with low presence of complications for hypertonic saline solutions.
Keywords: Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Edema, Brain Edema,
Osmotherapy, Osmotic Therapy, Hypertonic Saline, Hypertonic Solutions,
Hypertonic Saline Solutions, Mannitol.

10

1. Introduccin.
El traumatismo craneoenceflico, se conoce como la epidemia silenciosa de nuestro tiempo, la cual
genera de millones de consultas en los servicios de urgencias de todo el mundo, registrndose en
pases como Estados Unidos, alrededor de 1.7 millones de estas al ao, de las cuales 600000 consultas
corresponde a nios.1, 2 Igualmente esta patologa genera alrededor de 52000 muertes anuales y
discapacidades moderadas a severas, en los pacientes que sobreviven a un traumatismo severo,
generando elevados gastos en los servicios de salud, estimndose en un valor de 60 billones de dlares
al ao, principalmente en gastos hospitalarios, manejo de la rehabilitacin y como consecuencia de
las discapacidades que genera.1

El uso de las soluciones hipertnicas en trauma craneoenceflico se ha descrito desde el ao 1919 por
Weed y McKibben3, 4; quienes la utilizaron por primera vez, pero es solo hasta el ao de 1988 que
Lindsay Worthley y colaboradores, reintroducen este tipo de soluciones en el manejo del edema
cerebral y de la hipertensin endocraneana refractaria, convirtindose en los ltimos 30 aos en parte
importante del manejo mdico del trauma craneoenceflico.5 El principal problema del uso de estas
soluciones, se relacionan con lo siguiente:

1. El tipo de solucin preparada.

2. Dosificacin de la solucin.
3. Criterios de inclusin y exclusin de los pacientes objeto de estudio.
4. Grupos pequeos de pacientes tratados que no permite comparar los beneficios de las soluciones
hipertnicas.
5. Protocolos basados en la experiencia del investigador.
6. Pocos estudios que hablen o demuestren la presencia de efectos adversos en los pacientes.

Es por eso necesario la realizacin de una revisin sistemtica de la literatura que lleve a la generacin
de un meta-anlisis, con el fin de poder unificar los criterios de uso de este tipo de soluciones en
pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, al igual que el poder identificar cuando no es
recomendada e identificar los posibles eventos adversos de su administracin de manera explcita,
clara y contundente.

11

2. Planteamiento del Problema.

El trauma craneoenceflico, es una patologa creciente, no solo en el nmero de pacientes afectados,

sino tambin en los costos generados para su atencin inicial, tratamiento y posterior rehabilitacin.
Genera igualmente prdidas econmicas, pues el mayor grupo afectado, que son adultos en edad
econmicamente activa, no pueden ejercer nuevamente sus funciones, o incluso al fallecen.

Uno de los principales tratamientos farmacolgicos, en el manejo mdico, que existen para el manejo
de la presin intracraneana elevada, secundaria al edema cerebral, es el uso de las soluciones
hipertnicas. Sera realmente til, su utilizacin y en verdad disminuir la mortalidad, al igual que
disminuir la presencia de secuelas en pacientes con traumatismo craneoenceflico moderado o
severo?

12

3. Planteamiento de la pregunta de investigacin.

A raz del incremento progresivo del trauma craneoenceflico severo, siendo un problema de salud
pblica, se tuvo en cuenta, para el planteamiento de la pregunta de investigacin, la estrategia PICO
(Tabla 1).

Tabla 1. Estrategia PICO.

CRITERIOS
Participantes o poblacin

Intervencin

Comparacin

Outcomes (Resultados)

DEFINICIN
Pacientes tanto peditricos como adultos,
inclusive pacientes adultos mayores, en
quien se tenga la certeza, el diagnostico de
edema cerebral traumtico.
Estudios que evalen la eficacia de las
Soluciones Salinas Hipertnicas frente a
manejo medico conservador, uso de otros
agentes osmticamente activos, uso de
manitol, hipotermia, uso de barbitricos y
craniectoma
descompresiva
sern
incluidos.
Solucin salinas hipertnicas vs. manitol.
Resultados Primarios:
Eficacia en la prevencin y/o manejo del
edema cerebral traumtico en pacientes
con
traumatismo
craneoenceflico
moderado o severo.

13

4. Justificacin.

El Traumatismo craneoenceflico, es considerado la epidemia silenciosa de nuestro tiempo, en tal

medida que segn la organizacin mundial de la salud, ser la principal causa de discapacidad y
mortalidad para el ao 2020.6 Anualmente, la mortalidad en pases como Estados Unidos, es cercana
a 52000 personas/ao en adultos y de 7400 paciente/ao, en la poblacin infantil.7 Se estima que de
las 1.2 millones de muertes anuales por accidentes de trnsito, el 50% presenta traumatismo
craneoenceflico severo.8

Se sabe que la mortalidad en pacientes con trauma craneoenceflico es del 1% cuando este es leve,
pero que se encuentra entre el 40 al 75% en pacientes con traumatismo intracraneano severo.9, 10 De
la misma forma, un estudio a nivel mundial demostr que se generan gastos cercanos a los 406
billones de dlares en rehabilitacin en el ao 2000, para pacientes con trauma craneoenceflico
moderado a severo.11

En la actualidad, la terapia osmtica es uno de los pilares principales en el manejo mdico, de la

hipertensin endocraneana y el edema cerebral traumtico. Este tipo de terapia presenta dos tipos
sustancias ampliamente utilizadas en la actualidad: el manitol y las soluciones salinas hipertnicas.

Infortunadamente, en la actualidad a pesar de tener evidencia clnica, pero no slida, de la mejora de

los pacientes con la utilizacin de soluciones hipertnicas, no existe un consenso mundial para su
utilizacin, dosificacin, tiempo de iniciacin contraindicaciones para su uso, dado que los estudios
clnicos son pequeos, algunos no representativos, o no se tienen claro los criterios de inclusin
exclusin de los pacientes objeto de estudio. A su vez no existe un protocolo establecido, nico, ya
que su utilizacin se basa de la experiencia personal del investigador de la institucin en la cual se
desarrolla la misma.

14

5. Marco terico.

5.1. Marco histrico.

Desde al siglo XIX, se conocen las propiedades de las soluciones hipertnicas a nivel tisular y se cree
que el primero en estudiarlas probablemente fue Sir Harvey Cushing. Pero fue en el ao de 1919 que
Lewis Weed y Paul McKibben, publican sus observaciones en estudios hechos en gatos con Cloruro
de Sodio al 30%, sulfato de sodio al 30% o bicarbonato de sodio saturado, encontrando disminuciones
de la presin intracraneana hasta valores de 0 milmetros de mercurio. Igualmente describen que al
administrar agua destilada la presin del lquido cefalorraqudeo se duplicaba o triplicaba.3, 4

En el ao de 1920, Sir Harvey Cushing, en conjunto con Frederich Foley y Tracy Putnam, reportan
su experiencia con este tipo de soluciones, para el manejo del edema cerebral en pacientes con
tumores cerebrales y su administracin enteral, indicando que tenan un efecto similar al de la
administracin parenteral.3 En 1923, Fay, reporta una serie de casos con el uso de sulfato de magnesio
para el manejo de la presin intracraneana con administracin inicialmente intrarrectal y
posteriormente endovenosa.3 En el ao de 1927, se inicia el estudio en laboratorio de la urea como
medicacin para el manejo de la hipertensin endocraneana, realizndose hacia el ao de 1950, los
primeros estudios en primates.3

Sin embargo, Weed y Foley, hablan de los efectos deletreos a nivel respiratorio y cardiaco con
relacin a la administracin de las soluciones hipertnicas. Por esta razn, Walter Dandy en 1933, se
opone a su uso, al igual que Wilder Penfield en 1935.4 Fue en el ao de 1956, que Manucher J. Javid
en conjunto con Paul Settlage, reportan una serie de 26 casos tratados con una mezcla de 100 mg con
dextrosa al 5%, considerndose un gran aporte a la neurociruga, tratndose ms de 3200 pacientes
durante su utilizacin.3, 4

En el ao de 1961, Burton Wise y Norman Chater, describen inicialmente sus hallazgos en estudios
con perros y en 1962, su serie de casos por lo que el uso de la urea fue abandonado.3, 4 Desde entonces,
el manitol es la sustancia ms ampliamente utilizada para el manejo de la hipertensin endocraneana,
hasta 1988, cuando Lindsay Worthley, David J. Cooper y Nigel Jones, publican su descripcin para
el manejo refractario de la hipertensin endocraneana, que reaparece el inters por las soluciones
hipertnicas para el manejo del edema cerebral y la hipertensin endocraneana.5

15

5.2. Epidemiologa.
El trauma craneoenceflico, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel
mundial, situndose como la principal etiologa en pacientes econmicamente activos, con edades
entre los 18 a los 45 aos, como consecuencia de la hipertensin intracraneana.1 Se estima que en
Estados Unidos de Norteamrica, se presentan aproximadamente 1.7 millones de casos anuales,
donde el 75% de estos, afortunadamente es leve,1,7 generando 1.365.000 pacientes tratados, entre
275.000 y 290.000 hospitalizaciones,1,

12

80 mil pacientes discapacitados y 52 mil muertes

anualmente en paciente adultos.1, 12, 13

Igualmente es una causa importante de morbimortalidad en la poblacin peditrica, la cual genera,

600 mil consultas anuales, generando 60.000 hospitalizaciones, de las cuales 56.000 suelen quedar
con discapacidad permanente. Igualmente se estima una mortalidad entre el 9 % hasta el 25% en las
diferentes series de estudios, acercndose alrededor de 7400 muertes anuales en nios.12, 15 En pases
como Canad, la presencia de trauma craneoenceflico, entre los adolescentes en algn momento de
su existencia es del 20%, con presencia del mismo entre 5 a 6% en el ltimo ao. En los Estados
Unidos, se estima la presencia de trauma craneoenceflico, en ms de 500.000 adolescentes, con 15
aos o menos, que requieren hospitalizacin.16

Los estudios epidemiolgicos indican un crecimiento de manera alarmante, de esta patologa a nivel
mundial. Se estima que anualmente existen 10 millones de casos, con una incidencia entre 200 a 558
casos por cada 100.000 habitantes por ao.17 En Europa consideran que en promedio existen
1.000.000 de pacientes que ingresan a los servicios de urgencias con trauma craneoenceflico. En
pases como Noruega se encontr una incidencia entre 4-8% por cada 100.000 habitantes al ao, con
una mortalidad que esta entre el 25% y el 40% de los casos 18; al igual que en Alemania, que reportan
150 a 200 mil casos anuales.11

En el Reino Unido, registran aproximadamente 1.000.000 de ingresos anuales a los servicios de

urgencias, generando 100.000 hospitalizaciones asociadas al trauma craneoenceflico, 10.000
procedimientos quirrgicos y 4 a 10 muertes por cada 100.000 habitantes por ao.19 En Nueva
Zelanda, un estudio reciente indica la incidencia de 790 casos por cada 100.000 habitantes, con una
probabilidad 18 veces mayores de presentarse un caso de trauma craneoenceflico leve,
evidencindose dos grandes grupos de incidencia entre los 0-4 aos y los 15-34 aos.17 En Taiwn,
se estima una incidencia de 52.000 casos anuales de los cuales el 25% tiene un desenlace fatal.6
16

De la misma forma, la cantidad de eventos no registrados, se estima en los Estados Unidos

aproximadamente en 3.8 millones de casos, de los cuales 173.000 se asocian a las actividades
deportivas y recreacionales, principalmente en la poblacin infantil.20 El trauma craneoenceflico
severo, en un estudio reciente en la poblacin militar estadinense, que se encontraba en Iraq,
demostr su presencia entre un 12% al 35%, de los cuales el 80% son por estallido.21

Cabe mencionar, que en Estados Unidos, se estima entre 3.2 y 5.3 millones de personas con
discapacidad fsica y neuropsicolgica, secundaria a un traumatismo craneoenceflico, generando
gastos con valores entre 60 y 76.4 billones de dlares al ao,1, 20, 22 de los cuales 56 millones de dlares
los consumen la poblacin peditrica, con costos superiores a los 20.000 dlares por pacientes.15 Esto
a su vez, genera 100 millones de dlares de prdidas conjuntas en costos de servicios de salud y en la
actividad econmica del pas.23 La Organizacin Mundial de la Salud, considera al traumatismo
craneoenceflico, como la patologa, que generar mayor discapacidad y muerte para el ao 2020.6

En Colombia, las estadsticas reportan una mortalidad de 127 personas por cada 100.000 habitantes
al ao, asociadas con traumatismo craneoenceflico, siendo entre el 49% al 70% de las causas de
muerte violenta.24 Es por esta razn, que se considera al traumatismo craneoenceflico la epidemia
silenciosa de los ltimos aos, generando una gran cantidad de estudios en tratamiento mdico y
quirrgico para disminuir las secuelas asociadas a este.

Por lo tanto, el manejo del edema cerebral traumtico, ha sido uno de los desafos de la neurociruga
desde el comienzo, dada su fisiopatologa compleja, pues esta se rige por los mecanismos que generan
el edema cerebral, los componentes intracraneanos, la integridad de la barrera hematoenceflica y la
presin de perfusin cerebral.

5.3. Fisiopatologa.
En trminos generales, la fisiopatologa de la hipertensin endocraneana es compleja. Depende de
mltiples factores que incluyen los mecanismos de formacin del edema, la barrera hematoenceflica,
la presin de perfusin cerebral, etc.7, 25 En condiciones normales, la barrera hematoenceflica, es una
membrana semipermeable que regular el flujo de lquidos del contenido intravascular de los capilares
cerebrales al parnquima, igualmente es prcticamente impermeable a los solutos y protenas. Es aqu,
donde se encuentra un adecuado balance entre las fuerzas de Starling, donde la presin hidrosttica y
la presin onctica determinan la direccin del flujo hacia el cerebro o fuera de este.25
17

Cuando se presentan reas lesionadas, se pierde el equilibrio de estas fuerzas, facilitando el ingreso
de sustancias como protenas y solutos al parnquima cerebral, en conjunto con el incremento en la
presin hidrosttica, que hace un aumento en el flujo de lquidos al tejido lesionado, desde el espacio
intravascular, que se manifiesta con la presencia de edema cerebral. Esto conlleva a un incremento
de la presin intracraneana, disminucin de la presin de perfusin cerebral, que a lleva a hipoxia y
lesin cerebral secundaria, convirtindose en un crculo vicioso.25

Es importante anotar, que la poblacin peditrica, es muy susceptible a los traumatismos severos por
la presencia de un crneo ms flexible e inmaduro, una musculatura cervical dbil y un tamao de la
cabeza proporcionalmente mayor, con una tendencia en su cerebro, dos veces mayor a generar un
edema cerebral difuso que el cerebro de un adulto.26, 27

Inicialmente, en la fisiopatologa del traumatismo craneoenceflico, se han descrito dos tipos de

lesiones: la lesin primaria que ocurre inmediatamente, en el momento del trauma y que en ocasiones
es tan severa, que lleva a la muerte inmediatamente; y la lesin secundaria. Es en esta segunda etapa
de la fisiopatologa, hacia donde se encuentran dirigidos todos los aspectos del tratamiento del mdico
y quirrgico en el trauma craneoenceflico.7

La lesin secundaria involucra a las neuronas y a la gla, cuya evolucin lleva a la apoptosis neuronal,
incluyendo una serie de factores que son: hipoxia, isquemia, el efecto de los radicales libres, la
presencia de aminocidos excitatorios, protena inflamatorios, iones de calcio, al igual que la crisis
metablica que genera y la inflamacin.7 Se produce un incremento en la permeabilidad de la
membrana celular y de la concentracin de niveles iones de calcio, formacin del edema y
disminucin de la presin de perfusin cerebral.26

Tambin se encuentran niveles elevados de aminocidos excitatorios, como glutamato, que llevan a
una excitotoxicidad neuronal y alteracin en el metabolismo normal neuronal. Se ha demostrado un
incremento de la glicolisis y un descenso del metabolismo oxidativo, incluso hasta 7 das despus de
ocurrido el evento traumtico.26 El proceso inflamatorio instaurado, provee efectos crticos a la lesin
secundaria pues se inicia instantneamente, y produce una serie de eventos: al comienzo, hay una
expresin de molculas de adhesin celular, que llevan a un incremento en el infiltrado celular,
posteriormente se presenta la secrecin de factores de crecimiento y molculas inflamatorias, que
puede llevar a la regeneracin celular o a la muerte neuronal.7, 25, 26, 28
18

Finalmente, en el cerebro, es bien reconocida las lesiones hipxicas y las lesiones por reperfusin; y
el un cerebro lesionado por el trauma, este es ms susceptible a este tipo de daos, por la presencia
de alteraciones a nivel de la autorregulacin cerebral, lo que hace que un inadecuado manejo conlleve
a exacerbar la lesin tisular.7, 28

Dentro de los mecanismos del edema visualizado, este tiene un comportamiento mixto. A nivel
celular, el traumatismo se asocia con alteraciones en las bombas inicas, que llevan a un incremento
en las concentraciones intracelulares de los iones, por lo que hay un ingreso mayor de agua a la clula,
que es el principal mecanismo de accin visto en el edema citotxico, el cual, es independiente de la
integridad de la membrana hematoenceflica y del endotelio.26

El edema vasognico, ocurre por un ingreso desmedido de protena y solutos al espacio extracelular
por disrupcin del endotelio vascular.26 Estudios de resonancia nuclear magntica, ha evidenciado
que inicialmente se presenta el edema citotoxico, durante las primeras 48 horas, siento inicialmente,
el edema predominante. El edema vasogenico, aunque aparece despus de las 24 horas, es hasta
pasadas las primeras 48 horas, que se incrementa.29

Ese incremento rpidamente progresivo, del edema citotxico y del edema vasognico, hacen que la
presin intracraneana, se aumente de manera rpida; esto conlleva a una disminucin de la presin
de perfusin cerebral, para finalmente disminuir el flujo sanguneo cerebral, completando un crculo
vicioso.26, 29

5.4. Tratamiento.
En la actualidad, no existe un nico tratamiento para revertir o detener la cascada de eventos
moleculares y tisulares, desencadenada en el traumatismo craneoenceflico, pues la mayora de
pacientes con trauma craneoenceflico severo desarrollan hipertensin endocraneana, la cual se
define como una presin intracraneana mayor a 20 milmetros de mercurio. Se sabe que la mayora
de pacientes con trauma craneoenceflico severo, con escala de coma de Glasgow de 8 o menos,
tienen hipertensin endocraneana, hasta que una monitoria de presin intracraneana demuestre lo
contrario, siendo en la mayora de ocasiones, la nica manera por la cual se puede determinar la
presencia de deterioro neurolgico, pues evaluacin clnica es difcil en este tipo de pacientes.7

19

El pilar del tratamiento del mdico del edema cerebral traumtico es interrumpir el ciclo, el cual, se
ha dirigido en la bsqueda y la utilizacin de un agente osmtico ideal, definindose este como una
sustancia con un gradiente transendotelial fuerte, que pueda permanecer largos periodos de tiempo
en el espacio endovascular, que sea inerte, con mnimos efectos sistmicos y que no sea txico.25

En los ltimos 30 aos, la terapia osmtica u osmoterapia, se ha retomado y convertido en la

herramienta mdica ms importante en el manejo de la hipertensin endocraneana por traumatismo
craneoenceflico. Tradicionalmente se han evidenciado los beneficios de la terapia osmtica, sobre
la presin intracraneana, al disminuir el volumen del tejido cerebral por deshidratacin, al extraer
agua del tejido sano, hecho demostrado en estudios animales; sino porque aumenta la hemodinmica
cerebral dado que su efecto persiste por periodos prolongados, incluso cuando ya se encuentran las
sustancias en niveles sricos subteraputicos.25

Durante mucho tiempo se han intentado utilizar mltiples sustancias para el manejo del edema
cerebral traumtico, a saber:

5.4.1. Urea.
Es una sustancia efectiva para disminuir la hipertensin endocraneana, sin embargo, la presencia de
mltiples efectos adversos como nausea, vmito, diarrea, hemoglobinuria, coagulopatas o presencia
de hipertensin endocraneana de rebote con su uso prolongado, y la aparicin en el mercado del
manitol en el ao de 1962 hizo que se descontinuara su uso.2, 5

5.4.2. Glicerol y sorbitol.

Sustancias moderadamente efectivas en la disminucin de la presin intracraneana, la principal
complicacin es la generacin de hiperglicemia en ocasiones de difcil manejo. 5

5.4.3. Manitol.
Es una sustancia efectiva y segura, siendo el medicamento de eleccin recomendado en la actualidad
por la Brain Trauma Fundation y el consorcio Europeo de Trauma Cerebral. Dentro de sus beneficios
est el incremento de la postcarga cardiaca, con lo que mejora la presin de perfusin cerebral y la
oxigenacin cerebral, lo que lleva a una vasoconstriccin vascular intracraneana y a una disminucin
de la presin endocraneana.25

20

Igualmente, mejora la reologa de los eritrocitos, al disminuir su tamao y permitir que pueda pasar
mucho ms fcilmente por los vasos sanguneos. Genera deshidratacin del tejido cerebral,
disminuyendo el edema cerebral. Reduce la produccin de lquido cefalorraqudeo, lo que a su vez,
genera un descenso la presin intracraneana.7

Existen en la actualidad dos teoras, que intentan explicar el mecanismo exacto, que hace efectivo al
manitol. La primera teora, dice que se incrementa el volumen intravascular, lo que hace que se
incremente la tensin arterial, que a su vez produce un incremento en la vasoconstriccin cerebral, lo
que lleva a disminuir el volumen sanguneo cerebral. 30

La segunda teora, expone que funciona a travs de la reologa, pues disminuye la viscosidad
sangunea, aumenta la capacidad de deformarse los eritrocitos. Esto permite una mayor y mejor
liberacin del oxgeno a nivel tisular, que en conjunto con un aumento en el flujo sanguneo cerebral,
lleva a una reduccin del volumen sanguneo cerebral, por lo que disminuye la presin
intracraneana.29 Sin embargo, puede conducir a una diuresis osmtica, generando en el paciente
deshidrataciones severas que conducen a hiperosmolaridad srica y falla renal.30
Los rangos teraputicos del manitol se encuentran entre 300 320 mOsm/L,7 es por esto, que al
sobrepasarse el lmite superior puede conllevar a la presencia de falla renal aguda y lesin en el
sistema nervioso central. El manitol puede llevar igualmente a una diuresis osmtica, lo que lleva al
paciente a una hipotensin sostenida, disminuyendo la presin de perfusin cerebral, lo que genera
una disminucin marcada del flujo sanguneo cerebral, incrementando el rea de lesin.7, 31

Tambin se ha visto como complicacin, la presencia del Fenmeno del edema cerebral de rebote, el
cual se genera por la acumulacin del manitol en el tejido lesionado, aumentando la presin
intracraneana.

5.4.4. Soluciones salinas hipertnicas:

Son medicamentos que hasta el momento han demostrado mayor seguridad y efectos benficos que
el manitol. Igualmente han evidenciado en estudios animales un efecto a nivel celular y bioqumico
en el tejido cerebral, en estudios animales. Son sustancias que incrementan el gradiente osmtico del
plasma, con deshidratacin del tejido sano, disminuyendo la presin endocraneana.32

21

Tienen un mayor efecto osmtico que el manitol, por lo que incrementan con mayor capacidad el
volumen intravascular circulante, aumentando la presin arterial media, permitiendo una disminucin
sostenida y prolongada de la presin endocraneana. Tambin se ha comprobado que aumenta la
postcarga, que en conjunto con la presin arterial media, confirman su efecto inotrpico.33

El mecanismo de accin de estas sustancias an no est elucidado completamente. Se sabe bien, que
la autorregulacin y la tonicidad de los vasos sanguneos depende de la viscosidad sangunea, al igual
que de la presin arterial media. Mejoran la viscosidad sangunea, estimulando la vasoconstriccin,
que a su vez permite un flujo sanguneo cerebral ms efectivo, disminuyendo el volumen sanguneo
cerebral, y por consiguiente la presin intracraneana; concomitantemente mejoran la posibilidad de
deformar los eritrocitos y su mejor fluir en los vasos sanguneos (reologa), permitiendo llegar a los
tejidos aun no lesionados, pero susceptibles de serlo y mejorar la liberacin tisular de oxgeno.33

Dado que no es una sustancia que facilite la diuresis osmtica puede permanecer periodos
prolongados en el compartimento intravascular evitando la presencia de lesiones renales agudas,
mejorando la funcin del rin. A nivel molecular restauran el potencial de membrana, lo que a su
vez permite mantener la integridad de la barrera hematoenceflica; modula la respuesta inflamatoria
en el tejido lesionado, disminuyendo la adherencia de los leucocitos al endotelio limitando el rea
lesionada.33

Dentro de los principales efectos adversos potenciales se encuentran:

Incremento en la agregacin plaquetaria.25

Prolongacin en los tiempos de coagulacin.25

Hipokalemia.25

Acidosis hiperclormica.25

Falla renal aguda: Esta complicacin, se ha visto en paciente con osmolaridad srica por encima
de los 365 mOsm/L. Sin embargo, en estudios clnicos no se ha evidenciado como tal, la lesin
renal aguda, la cual se ha diagnosticado en pacientes hipotensos, pero que una vez corregido esto,
se ha corregido la patologa renal. Igualmente se ha visto que son seguras en pacientes con
enfermedad renal en hemodilisis, y no existen estudios conclusivos sobre su relacin con la
aparicin de Insuficiencia renal aguda.25, 33

22

Sndrome de Desmielinizacin Osmtica: Conocido anteriormente como mielinolisis pntica

central, se ha asociado a niveles elevados de sodio. En la actualidad esta entidad se ha
diagnosticado en paciente quienes previamente presentaban hiponatremia no diagnosticada, y
que se corregan rpidamente. Tambin puede ser de localizacin extrapntica, considerndose
ms frecuentemente esta localizacin. Estudios clnicos han demostrado, hasta ahora, ausencia
de esta patologa en pacientes con trauma craneoenceflico, aun con niveles sricos de sodio
alrededor de los 182 mEq/l. Se asocia ms a pacientes con trastornos hidroelectrolticos severos
que han requerido correccin y esta ha sido en extremo rpido.34, 35, 36, 37

Hipertensin endocraneana de rebote.

23

6. Objetivos

6.1. Objetivo General.

1. Revisin y anlisis sistemtico de la literatura para la utilizacin de soluciones hipertnicas en

trauma craneoenceflico.

6.2. Objetivos especficos.

1. Analizar riesgo beneficio del uso de las soluciones hipertnicas en trauma craneoenceflico.
2. Determinar el momento ptimo para uso y suspensin del uso de las soluciones hipertnicas en
trauma craneoenceflico.
3. Caracterizar adecuadamente las complicaciones relacionadas con el uso de soluciones
hipertnicas en trauma craneoenceflico.

24

7. Metodologa.

7.1. Tipo de estudio.

Revisin sistemtica

7.2. Periodo de bsqueda.

2008-2013.

7.3. Descriptores en ingls.

Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Edema, Brain Edema, Osmotherapy, Osmotic Therapy,
Hypertonic Saline, Hypertonic Solutions, Hypertonic Saline Solutions, Mannitol.

7.4. Descriptores en espaol.

Trauma craneoenceflico, Edema Cerebral Traumtico, Edema Cerebral, Osmoterapia, Terapia
Osmtica, Salina Hipertnica, Soluciones Hipertnicas, Soluciones Salinas Hipertnicas, Manitol.

7.5. Sintaxis en ingls.

Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Injury AND Traumatic Brain Edema, Traumatic Brain
Injury OR Traumatic Brain Edema, Traumatic Brain Injury AND Brain Edema, Traumatic Brain
Injury OR Brain Edema, Traumatic Brain Injury AND Osmotherapy, Traumatic Brain Injury OR
Osmotherapy, Traumatic Brain Injury AND Osmotic Therapy, Traumatic Brain Injury OR Osmotic
Therapy, Traumatic Brain Injury AND Hypertonic Saline, Traumatic Brain Injury OR Hypertonic
Saline, Traumatic Brain Injury AND Hypertonic Solutions, Traumatic Brain Injury OR Hypertonic
Solutions, Traumatic Brain Injury AND Hypertonic Saline Solutions, Traumatic Brain Injury OR
Hypertonic Saline Solutions, Traumatic Brain Injury AND Mannitol, Traumatic Brain Injury OR
Mannitol, Traumatic Brain Edema, Traumatic Brain Edema AND Brain Edema, Traumatic Brain
Edema OR Brain Edema, Traumatic Brain Edema AND Osmotherapy, Traumatic Brain Edema OR
Osmotherapy, Traumatic Brain Edema AND Osmotic Therapy, Traumatic Brain Edema OR Osmotic
Therapy, Traumatic Brain Edema AND Hypertonic Saline, Traumatic Brain Edema OR Hypertonic
Saline, Traumatic Brain Edema AND Hypertonic Solutions, Traumatic Brain Edema or Hypertonic
Solutions, Traumatic Brain Edema AND Hypertonic Saline Solutions, Traumatic Brain Edema OR
Hypertonic Saline Solutions, Traumatic Brain Edema AND Mannitol, Traumatic Brain Edema OR
Mannitol, Brain Edema, Brain Edema AND Osmotherapy, Brain Edema OR Osmotherapy, Brain
Edema AND Osmotic Therapy, Brain Edema OR Osmotic Therapy, Brain Edema AND Hypertonic
25

Saline, Brain Edema OR Hypertonic Saline, Brain Edema AND Hypertonic Solutions, Brain Edema
or Hypertonic Solutions, Brain Edema AND Hypertonic Saline Solutions, Brain Edema OR
Hypertonic Saline Solutions, Brain Edema AND Mannitol, Brain Edema OR Mannitol, Osmotherapy,
Osmotherapy AND Osmotic Therapy, Osmotherapy OR Osmotic Therapy, Osmotherapy AND
Hypertonic Saline, Osmotherapy OR Hypertonic Saline, Osmotherapy AND Hypertonic Solutions,
Osmotherapy OR Hypertonic Solutions, Osmotherapy AND Hypertonic Saline Solutions,
Osmotherapy OR Hypertonic Saline Solutions, Osmotherapy AND Mannitol, Osmotherapy OR
Mannitol, Osmotic Therapy, Osmotic Therapy AND Hypertonic Saline, Osmotic Therapy OR
Hypertonic Saline, Osmotic Therapy AND Hypertonic Solutions, Osmotic Therapy OR Hypertonic
Solutions, Osmotic Therapy AND Hypertonic Saline Solutions, Osmotic Therapy OR Hypertonic
Saline Solutions, Osmotic Therapy AND Mannitol, Osmotic Therapy OR Mannitol, Hypertonic
Saline, Hypertonic Saline AND Hypertonic Solutions, Hypertonic Saline OR Hypertonic Solutions,
Hypertonic Saline AND Hypertonic Saline Solutions, Hypertonic Saline OR Hypertonic Saline
Solutions, Hypertonic Saline AND Mannitol, Hypertonic Saline OR Mannitol, Hypertonic Solutions
Hypertonic Solutions AND Hypertonic Saline Solutions, Hypertonic Solutions OR Hypertonic Saline
Solutions, Hypertonic Solutions AND Mannitol, Hypertonic Solutions OR Mannitol, Hypertonic
Saline Solutions, Hypertonic Saline Solutions AND Mannitol, Hypertonic Saline Solutions OR
Mannitol, Mannitol.

7.6. Sintaxis en espaol.

Trauma Craneoenceflico, Trauma Craneoenceflico Y Edema Cerebral Traumtico, Trauma
Craneoenceflico O Edema Cerebral Traumtico, Trauma Craneoenceflico Y Edema Cerebral,
Trauma Craneoenceflico O Edema Cerebral, Trauma Craneoenceflico Y Osmoterapia, Trauma
Craneoenceflico U Osmoterapia, Trauma Craneoenceflico Y Terapia Osmtica, Trauma
Craneoenceflico O Terapia Osmtica, Trauma Craneoenceflico Y Salina Hipertnica, Trauma
Craneoenceflico O Salina Hipertnica,

Trauma Craneoenceflico Y Soluciones Salinas

Hipertnicas,

Trauma

Craneoenceflico

Soluciones

Salinas

Hipertnicas,

Trauma

Craneoenceflico Y Manitol, Trauma Craneoenceflico O Manitol, Edema Cerebral Traumtico,

Edema Cerebral Traumtico Y Edema Cerebral, Edema Cerebral Traumtico O Edema Cerebral,
Edema Cerebral Traumtico Y Osmoterapia, Edema Cerebral Traumtico U Osmoterapia, Edema
Cerebral Traumtico Y Terapia Osmtica, Edema Cerebral Traumtico O Terapia Osmtica, Edema
Cerebral Traumtico Y Salina Hipertnica, Edema Cerebral Traumtico O Salina Hipertnica,
Edema Cerebral Traumtico Y Soluciones Salinas Hipertnicas, Edema Cerebral Traumtico O
Soluciones Salinas Hipertnicas, Edema Cerebral Traumtico Y Manitol, Edema Cerebral
26

Traumtico O Manitol, Edema Cerebral, Edema Cerebral Y Osmoterapia, Edema Cerebral U

Osmoterapia, Edema Cerebral Y Terapia Osmtica, Edema Cerebral O Terapia Osmtica, Edema
Cerebral Y Salina Hipertnica, Edema Cerebral O Salina Hipertnica, Edema Cerebral Y Soluciones
Salinas Hipertnicas, Edema Cerebral O Soluciones Salinas Hipertnicas, Edema Cerebral Y
Manitol, Edema Cerebral O Manitol, Osmoterapia, Osmoterapia Y Terapia Osmtica, Osmoterapia
O Terapia Osmtica, Osmoterapia Y Salina Hipertnica, Osmoterapia O Salina Hipertnica,
Osmoterapia Y Soluciones Salinas Hipertnicas, Osmoterapia O Soluciones Salinas Hipertnicas,
Osmoterapia Y Manitol, Osmoterapia O Manitol, Terapia Osmtica, Terapia Osmtica Y Salina
Hipertnica, Terapia Osmtica O Salina Hipertnica, Terapia Osmtica Y Soluciones Salinas
Hipertnicas, Terapia Osmtica a O Soluciones Salinas Hipertnicas, Terapia Osmtica Y Manitol,
Terapia Osmtica O Manitol, Salina Hipertnica, Salina Hipertnica Y Soluciones Salinas
Hipertnicas, Salina Hipertnica a O Soluciones Salinas Hipertnicas, Salina Hipertnica Y Manitol,
Salina Hipertnica O Manitol, Soluciones Salinas Hipertnicas, Soluciones Salinas Hipertnicas Y
Manitol, Soluciones Salinas Hipertnicas O Manitol, Manitol.

7.7. Idiomas.
Sin limitacin de idioma.

7.8. Tipos de estudios.

Se incluyeron todo tipo de estudios que demostraron eficacia, con relacin a la terapia hiperosmolar
y el control del edema cerebral traumtico, principalmente Ensayos Clnicos Aleatorizados en el que
se indic, la utilizacin de soluciones salinas hipertnicas para el manejo del edema cerebral
secundario al trauma. Los estudios clnicos no aleatorizados sobre soluciones salinas hipertnicas, se
incluyeron independientemente si se referan o no a su eficacia comparativamente con otras sustancias
similares, utilizadas en el manejo del edema cerebral traumtico, principalmente el manitol.

Igualmente se tuvieron en cuenta estudios de cohortes prospectivos, estudios de cohortes

retrospectivos, estudios descriptivos y reporte de casos. No se incluyeron los estudios clnicos
aleatorizados que hicieron referencia al manejo del edema cerebral secundario a infartos cerebrales,
hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis de senos venosos cerebrales,
enfermedades infecciosas y/o enfermedades inflamatorias, al igual que estudios de revisin del tema.
La escogencia de los artculos se realiz con relacin a la estrategia PICO de investigacin.

27

7.9. Mtodos de bsqueda para la identificacin de estudios.

7.9.1. Bsquedas electrnicas.
Se realizaron bsquedas electrnicas detalladas con el fin de poder identificar la mayor cantidad de
estudios clnicos relacionados con la utilizacin de Soluciones Salinas Hipertnicas en trauma.
Igualmente utilizaron las siguientes bases de datos electrnicas: National Library of
Medicine/MEDLINE/PubMed, Medline/Proquest, Science Direct, SpringerLink, Wiley: On-line
library, EMBASE, salud para todos/EBSCO, Medline/OVID, Medline/EBSCO, google Scholar,
Cochrane Library, LILACS, google acadmico, Scielo, MedicLatina/EBSCO. Se realizaron las
bsquedas utilizando palabras clave y la sintaxis previamente expuesta.

7.9.2. Bsqueda de otras fuentes.

Se tuvo atencin en identificar, estudios no registrados en EMBASE, MEDLINE, CENTRAL, se
encontraran o no publicados, segn se visualizaran, en los artculos de especial inters en el tema.
Igualmente se tuvieron en cuenta las revisiones y guas publicadas por el Brain Trauma Foundation
y los estudios reportados por el Trauma Coma Data Bank. La totalidad de los artculos fueron
encontrados, por lo que no fue necesario contactar a los autores de alguno de estos.

Igualmente se complement la bsqueda electrnica, con una bsqueda manual, en bola de nieve.
Los idiomas de preferencia sern el ingls y el espaol principalmente, se encontraron artculos en
otro idioma, con el fin de incluirlo en el trabajo.

7.10. Recoleccin de Datos y Anlisis.

7.10.1. Control de sesgo.
Se evaluaron los artculos, valorando la presencia o no de sedacin en los pacientes, la cual fue vista
en la totalidad de los estudios. Tampoco se encontr en los estudios, si se realizaron exmenes
paraclnicos para descartar la presencia de sustancias depresoras o estimulantes del sistema nervioso
central. Finalmente, se revis principalmente, en los estudios motivo de anlisis, la inclusin de otras
patologas, en conjunto con la traumtica, que pudiesen alterar el resultado.

7.10.2. Recoleccin de Datos y Anlisis.

Posteriormente a la realizacin de la bsqueda descrita previamente, por separado y de manera
individual, dos de los investigadores se dispusieron, a la identificacin de los artculos que seran

28

utilizados en el estudio, teniendo en cuenta los criterios de inclusin de manera muy clara, revisando
el ttulo, el resumen o ambos, si se requera una inspeccin un poco ms certera.

En los casos de duda con relacin a los artculos, o en los cuales no exista un acuerdo sobre la
inclusin, se present este ante un tercero, que defini su pertinencia o no en la inclusin dentro del
anlisis.

7.11. Plan de anlisis.

Dada la heterogeneidad de los diferentes artculos y la no posibilidad de meta-analizarlos, se realiz
una lectura crtica, evalundose la calidad de cada artculo, segn las plantillas de evaluacin de la
del grupo de la red intercolegiada de directrices escocesas (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network [SIGN]), segn fuese el caso (ver Anexo 1, 2 y 3).

7.12. Evaluacin de los niveles de evidencia.

La valoracin de la evidencia de cada artculo se realiz con base en las recomendaciones del Servicio
Nacional de Salud (National Health Service [NHS]) y, del Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE]) del Reino Unido,
utilizados por el grupo SIGN (ver Anexo 4).

7.13. Consideraciones ticas.

La presenta investigacin, tiene un diseo correspondiente a una revisin sistemtica de la literatura,
por lo que es considerada una investigacin sin riesgo, de acuerdo a lo estipulado en la resolucin
8430 del 4 de octubre de 1993, del Ministerio de Salud Repblica de Colombia. En esta resolucin
se dictan normas tcnicas, cientficas y administrativas para la investigacin en salud.

7.14. Conflictos de inters.

No hay conflictos de inters econmico, poltico o acadmico.

29

8. Resultados.

Entre el 1 de agosto del 2013 al 30 de noviembre de 2013, se realiz una bsqueda con los
descriptores: Traumatic Brain Injury, Traumatic Brain Edema, Brain Edema, Osmotherapy, Osmotic
Therapy, Hypertonic Saline, Hypertonic Solutions, Hypertonic Saline Solutions, Mannitol y sus
respectivas combinaciones con los bolanos (OR y AND), en las siguientes bases de datos: National
Library of Medicine/MEDLINE/Pubmed, Medline/Proquest, Science Direct, SpringerLink, Wiley
Online Library, EMBASE, Salud para Todos/EBSCO, Medline/OVID, Medline/EBSCO, Google
Scholar y Cochrane Library.

De la misma manera, se realiz una bsqueda con los descriptores en espaol: Trauma
Craneoenceflico, Edema Cerebral Traumtico, Edema Cerebral, osmoterapia, terapia osmtica,
Salina Hipertnica, Soluciones hipertnicas, Soluciones Salinas Hipertnicas y manitol, con sus
respectivas combinaciones con los bolanos (O y/u Y), en las siguientes bases de datos: LILACS,
Google Acadmico, Scielo, MedicLatina/EBSCO. Este procedimiento fue realizado por los
investigadores.

Se encontraron en total 4657.754 artculos relacionados con los descriptores. De estos se excluyeron
los artculos repetidos y sin relevancia en el ttulo. De este gran volumen, la cantidad de artculos se
redujo a 5.000 artculos. Se revisaron los ttulos y se aplican los criterios de inclusin, reducindose
la cantidad de artculos a 412 artculos, de los cuales se encuentran seis artculos en idioma alemn,
dos en idioma francs y uno en idioma espaol.

Finalmente, se realiza una revisin detallada del resumen estos artculos, excluyndose los artculos
de revisin de tema, aquellos que contenan durante el estudio otras patologas diferentes a las
traumticas para el anlisis y los estudios econmicos exclusivos. En total quedaron 41 artculos.

De los artculos finalmente escogidos, se encontraron dos meta-anlisis sobre la utilidad de las
soluciones hipertnicas adultos uno de los cuales, solo trataba de patologa traumtica. Igualmente se
encontraron 7 revisiones sistemticas de la literatura. De los 32 artculos restantes, 10 fueron estudios
clnicos aleatorizados, 9 estudios de cohortes, 7 estudios observacionales, 3 reportes de casos, 2 de
casos y controles; y finalmente 1 estudio de prueba diagnstica (ver figuras 1 y 2).

30

9. Discusin.

En los ltimos 30 aos, segn reporta Lu y colaboradores, se han registrado 100 estudios clnicos
aleatorizados, de los cuales 55 se centran en el manejo farmacolgico, de los cuales 32 artculos con
agentes farmacolgicos especficos. De estos estudios, es muy decepcionante los resultados,
encontrndose solo 4 estudios con efectos benficos: dos con progesterona en fase II, uno con agentes
bloqueadores de calcio y uno con multimecanismo.9

Sin embargo, se han descrito afortunadamente mltiples efectos adversos en el manejo del trauma
craneoenceflico, siendo el principal estudio uno con 10008 pacientes, en donde se evala la
efectividad de los corticosteroides, encontrando una elevada tasa de mortalidad, siendo evidencia IA.9

De todos los estudios registrados, solo 5 estudios se relacionan con terapia osmtica: 3 con manitol y
dos con soluciones hipertnicas, sin evidenciar que alguno de los dos tenga un mejor efecto sobre el
control de la presin intracraneana.9

Dentro de los meta-anlisis encontrados, Rickard y colaboradores, evaluaron ensayos clnicos

aleatorizados en adultos y con evidencia de hipertensin endocraneana, en quienes se haya utilizado
manitol y soluciones hipertnicas. En este estudio se incluyeron estudios no ciegos, al igual que
estudios y ensayos de datos cruzados, excluyndose estudios en nios, pacientes con hipovolemia,
que no se relacionaban con trauma craneoenceflico, estudios que nicamente estaban disponibles en
resumen, estudios en animales y con datos incompletos.10

Encontraron 6 estudios, con un total de 171 pacientes, en grupos pequeos en cada ensayo.
Reportaron que no exista una diferencia estadsticamente significativa en el uso de soluciones
hipertnicas y de manitol, como para hacer una recomendacin. Las limitaciones que describieron
fue la formulacin y dosificacin de la solucin hipertnica; la variabilidad en los valores de la
presin intracraneana para inicio del tratamiento, para finalmente recomendar la realizacin de
estudios multicntricos.10

El otro meta-anlisis, corresponde al grupo de Mortazavi y colaboradores, quienes evaluaron 36

artculos, encontraron que en 28 artculos de la totalidad, comparaban el manitol con las soluciones
hipertnicas, encontrando que no existe evidencia que sugiera, que la administracin de bolos
funciona mejor que la infusin continua, indicando que hay un adecuado control de presin
31

intracraneana con disminucin a valores cercanos a la mitad; igualmente indican, que las dos
sustancias, son adecuadas para controlar la presin intracraneana, pero que hay una tendencia de
mayor control, con las soluciones hipertnicas, uno solo a favor del manitol y finalmente indican 8
artculos que reportan poco control de la hipertensin intracraneana, considerndose hipertensin
endocraneana refractaria y fallo del tratamiento.38

Con relacin a los cinco artculos de revisin: dos de ellos evalan exclusivamente al manitol y los
barbitricos en trauma craneoenceflico, respectivamente. Estos corresponden a revisiones del grupo
Cochrane. Con relacin al manitol indican, que existe un ligero beneficio en el uso del manitol, al
evaluar indicadores fisiolgicos y signos clnicos neurolgicos, al igual que cuando se administra en
conjunto con medicaciones como el pentobarbital. Sin embargo comparativamente, con las
soluciones hipertnicas y su administracin prehospitalaria, la mortalidad.39

Con relacin a los barbitricos, indican que existe un beneficio al disminuir la presin intracraneana,
pero no hay datos lo suficientemente slidos, como para indicar que disminuyen la mortalidad y
aumentan la sobrevida.40 En las dos revisiones, los autores reportan la poca cantidad de estudios
clnicos aleatorizados, adecuadamente constituidos como para mejorar la evidencia, al igual que
sugieren la realizacin de estos y de estudios multicentricos.39, 40
Otros de los artculos de revisin de la literatura corresponde a las guas del Brain Trauma
Foundation, con relacin a la osmoterapia en pacientes peditricos, publicado en el 2012,
encontrando que existe un nivel de evidencia clase II para el manejo del control de la presin
intracraneana con soluciones hipertnicas, con evidencia clase III para la administracin en infusin
continua de solucin salina hipertnica al 3%.41

Las guas para el manejo del trauma craneoenceflico, en adultos civiles, publicadas en el 2007, la
evidencia es clase III en su mayora para el control del edema cerebral y disminucin de la
hipertensin endocraneana tanto para el manitol como para las soluciones salinas hipertnicas.42 En
el caso del personal militar, las guas publicadas en el 2005, reportan evidencia clase II en su mayora
para el manitol y solo un estudio clase II para soluciones hipertnicas, en la disminucin de presin
intracraneana.43 Cabe mencionar que estas guas, an no se han actualizado.

32

Otro de los estudios de revisin de literatura, se comenta al inicio de esta discusin. Finalmente,
Meyer y colaboradores, realizan una revisin de la literatura, e indican la presencia de evidencia clase
I para el manitol, como agente para el manejo de la hipertensin endocraneana.44 Este dato se compar
con los estudios previamente mencionados y se llega a la conclusin, que esta aseveracin no se cierta
y que por el contrario, an faltan datos para darle solidez a esta conclusin dada por este grupo de
investigacin.45

Con relacin a los estudios clnicos aleatorizados, se encontraron una gran variedad de estudios, en
donde se comparaban el resultado para el control del edema cerebral y de la hipertensin
endocraneana entre: el manitol vs las soluciones salinas hipertnicas, el manitol vs soluciones
hipertnicas como el lactato sdico, las soluciones salinas hipertnicas vs sulfato de magnesio, la
soluciones hipertnicas solas y el manitol solo.34, 45, 46, 47, 48, 49, 50 51, 52, 53

La mayor limitante de estos grupos, para dar una evidencia slida, son los pequeos grupos de
pacientes, las diferentes concentraciones de soluciones hipertnicas, su dosificacin e incluso, en
algunos casos la aleatorizacin de la administracin de la sustancia, indicando la administracin de
una de las dos sustancias a un mismo paciente48, como ocurre con el grupo de Sakellaridis y
colaboradores. Al encontrar esto, qued la duda, si al administrar una sustancia que se compara con
otra en un mismo paciente, no podra potenciarse su efectividad?; la farmacocintica o
farmacodinamia de las soluciones evaluadas, no se vern alteradas?

Vale la pena mencionar que uno de los artculos, estuvo muy bien diseado, en donde solo se evalu
el riesgo de complicaciones en pacientes neurocrticos, al manejar la hipertensin endocraneana con
osmoterapia. Hubiese dado una fuerte evidencia, con relacin al manejo de la hipertensin
endocraneana y el edema cerebral, por la estructura de su grupo de estudio, logro indicar que existe
riesgo de insuficiencia renal agudo en la medida en los cuales, la natremia se eleva por encima de los
160 mmol/L. Sin embargo, este estudio no midi los valores de la presin intracraneana, pero es el
nico que analiza las potenciales complicaciones.34

Igualmente, los estudios de cohortes, presentaban grupos muy pequeos, en su gran mayora, estudios
retrospectivos.36, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60,61 Hay tres estudios que se destacan por el tipo de anlisis que
intentaron realizar. El primero de los estudios que vale la pena comentar, es aquel realizado por el
grupo de Eskandari y colaboradores, donde se realiza la administracin de bolos entre 40 a 50 mL de
solucin salina hipertnica al 14.6%. Sin embargo, no es un estudio controlado, ni tampoco se realiza
33

su comparacin con el manitol, aunque es evidente su efecto con relacin a la disminucin de la

presin intracraneana.54 El segundo estudio, corresponde al grupo de Bennett y colaboradores, que
tiene el mayor nmero de pacientes registrados, en total 6238. Todos los pacientes del estudio son
pacientes peditricos.56 Al leer inicialmente el artculo, y ver el nmero de pacientes, uno considera
que la evidencia va a ser concluyente, pero infortunadamente, la probabilidad que esto ocurra,
disminuye y se diluyen al finalizar este artculo. El mayor inconveniente, es el reporte de datos
interrumpidos, el desconocimiento de las concentraciones de soluciones hipertnicas por subregistro.
Solo se logra evidenciar que existe un cambio en la tendencia del uso del manitol y la preferencia con
el tiempo a partir del ao 2004 del uso de las soluciones hipertnicas.56 De haberse logrado tener los
datos completos, pudiese haber logrado tener una evidencia tipo IA, con relacin a su uso.
El otro artculo, es el publicado por Kerwin y colaboradores.61 Su estudio se bas, en la administracin
de solucin salina hipertnica al 23.4% vs manitol al 20%. Al igual que en el estudio realizado por
Sakellaridis, se administra la solucin hipertnica o el manitol de manera indistinta a cada paciente.
Tambin, otro de los errores potenciales, es que por protocolo todo paciente tiene solucin salina
hipertnica en una concentracin del 7,5% en infusin continua, de manera concomitante.61 Esto
genera la misma duda expuesta previamente.

El tercer artculo, corresponde a grupo de Kallatta y colaboradores, quienes evaluar la presencia del
sndrome de desmielinizacin osmtica y la administracin de soluciones salinas hipertnicas. Ellos
no logran relacionarlo con la administracin de la misma. Lo que si logran es encontrar una fuerte
relacin con trastornos hidroelectrolticos severos, con correccin rpida y alcoholismo para la
generacin del sndrome de Desmielinizacin osmtica.36

Los estudios descriptivos, casos y controles, y reporte de casos, evalan la eficacia de las soluciones
hipertnicas vs el manitol, o solo; y todos los estudios concluyen que es efectivo.30, 31, 32, 35, 62, 63, 64, 65,
66, 67, 68, 69, 70

Hay dos que llaman la atencin, puesto que una de las complicaciones est relacionada

con los niveles sricos de sodio o la osmolaridad srica, y la insuficiencia renal. En los dos estudios,
el primero realizado por Hirsh y colaboradores al evaluar la seguridad de pacientes con enfermedad
renal terminal; y el segundo realizado por Fang y colaboradores, al tratar de relacionar la
administracin del manitol con la presencia de falla renal.31, 65

34

Finalmente, solo se encontr un estudio de pruebas diagnostica, y fue el realizado por Luostarinen y
colaboradores, quienes mediante tromboelastrometra, intentan encontrar una relacin entre los
trastornos de coagulacin y, la administracin de manitol y soluciones salinas hipertnicas al 2.5%.
Ellos indican que en la formacin del coagulo es dbil, al realizar la prueba, pero que es difcil definir
en qu momento, se alteran los mecanismos de la coagulacin con el incremento, en la concentracin
de solucin salina hipertnica.71

Dada la variedad de estudios encontrados en los diferentes artculos, se evidencio un problema que
no permiti realizar el meta-anlisis, que se haba inicialmente planteado: la diferencia en el tipo de
anlisis estadsticos, lo cuales, no permitan una adecuada comparacin entre los estudios, al igual
que la presencia de una gran cantidad de estudios descriptivos y de reportes de casos, que aunque
son importantes para el trabajo, no permiten realizar un adecuado anlisis estadstico. Finalmente, no
existe una concentracin de solucin salina hipertnica nica, que varan desde el 2% hasta el 23.4%,
lo que limita su anlisis comparativo, por lo amplio de su rango. Dado lo anterior, se decidi realizar
la revisin sistemtica de la literatura (ver anexo 7).

35

10. Conclusiones.

De la investigacin se puede concluir varios puntos:

1. Existe realmente un beneficio con relacin al uso de soluciones salinas hipertnicas para el
manejo del traumatismo craneoenceflico, con un riesgo mnimo de complicaciones
directamente relacionados con su uso.
2. Es evidente que las soluciones Salinas Hipertnicas, al igual que otros tipo de soluciones
hipertnicas como el manitol, tienen un efecto importante, sobre la presin intracraneana y el
edema cerebral, al igual que a nivel de la presin de perfusin cerebral y la reologa de los
eritrocitos; solo que al tener estudios tan pequeos en volumen, la evidencia aun no es tan fuerte
y slida como se cree.
3. Con relacin al inicio de la administracin de las soluciones salinas hipertnicas, no existe un
consenso, pues en realidad, no existe un criterio nico con relacin al valor de la hipertensin
endocraneana refractaria, pues este vara segn el investigador.
4. No se ha podido determinar por cuanto tiempo, debe mantenerse la terapia osmtica, para el
manejo del edema cerebral traumtico, ya que se sigue debatiendo la forma de administracin,
es decir: en infusin continua o en bolos.
5. Se debe evaluar de manera estrecha a los pacientes, que requieren la administracin de las
soluciones salinas hipertnicas, con el fin de evaluar ante una complicacin, si existe una relacin
directa o no con esta.
6. Aun muchos de los estudios se limitan a reportar la experiencia y esto hace que la solidez de la
evidencia, no sea tan fuerte como se desea.

36

11. Recomendaciones.

1. La soluciones hipertnicas son seguras y la probabilidad de presencia de complicaciones

asociada a su administracin para el manejo del traumatismo craneoenceflico, estn relacionada
a trastornos hidroelectrolticos presentes no diagnosticados.
2. Se debe implementar un control a la aleatorizacin, en los estudios clnico aleatorizados, para
que a un paciente, se le administre, solo una de las soluciones que se pretende evaluar, evitando
su administracin con otro tipo de osmoterapia, para no generar la duda sobre un incremento en
su presin osmtica, potenciado por la otra sustancia o la presencia de una alteracin en sus
propiedades farmacolgica, en cuanto su a efecto esperado, algo que an no se ha investigado.
3. Aun es necesario, continuar las investigaciones para definir, cual es la concentracin y el tiempo
de ideal de administracin, de las soluciones hipertnicas, que pueda ser considerado seguro,
algo que no pudo demostrarse con este trabajo de investigacin.
4. Es necesario realizar ms investigacin en este campo, pero no solo en estudios clnicos
aleatorizados, sino estudios multicentricos, e incluso estudios transnacionales, para poder evaluar
de manera adecuada el impacto de las soluciones hipertnicas.

37

12. Organigrama.

Tabla 2. Organigrama de funciones.

Funcin
Autor e investigador del trabajo de grado
Coinvestigador del trabajo de grado
Tutor temtico del trabajo de grado
Tutor metodolgico
Grupo de investigacin temtica sistemtica

Nombre
Alexander Vitola Domnguez
Andrs Mauricio Perdomo
Rafael Villabona Luna
Lina Sofa Morn Duarte
Alexander Vitola Domnguez, Andrs
Mauricio Perdomo, Rafael Villabona Luna.

38

13. Cronograma

Tabla 3. Cronograma de actividades.

Fecha
Agosto 1 de 2009 a julio 31 de 2011
Agosto 1 de 2011 a Julio 31 de 2013

Actividades
Creacin de protocolo de investigacin.
Correccin de protocolo de investigacin
segn guas del Cochrane Handbook.

Agosto 31 de 2013 a Noviembre 30 de 2013

Revisin de bases de datos por parte del

equipo de revisin temtica sistemtica y
definicin de artculos a revisar.
Aplicacin de plantillas SIGN, a los artculos
definidos para la creacin de la Revisin
Sistemtica.

Diciembre 1 de 2013 a Enero 31 de 2014

Febrero 1 de 2014 a Marzo 31 de 2013

Anlisis de resultados encontrados y

generacin del artculo para estudio y
correcciones.

Abril 1 de 2013 a Abril 25 de 2014

Presentacin de artculo definitivo para

publicacin

39

14. Presupuesto.

Tabla 4. Presupuesto.

Descripcin

Uso de Internet Banda Ancha ADLS.

Uso de Internet Porttil.
Papelera.
Tinta de impresora.
Transporte a bibliotecas en otras
instituciones.
Medios magnticos.

Valor

$ 95.000 mensual.
$ 56.000 mensual.
$ 8.000 pesos por resma de papel tamao
carta.
$ 30.000 por tner de tinta de color y
$20.000negra utilizados.
$14.000 diarios, segn sea necesario.
$ 2.000 por CD realizado.

40

15. Bibliografa.

1. Yue JK, Vassar MJ, Lingsma HF,Cooper SR, OkonkwoDO, Valadka AB, Gordon WA et al.
Transforming research and clinical knowledge in traumatic brain injury pilot: multicenter
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and mannitol on whole blood coagulation in vitro assessed by thromboelastometry. Neurocrit
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45

16. ANEXOS.

Anexo 1. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Estudios Meta-analticos y revisin sistemtica de la
literatura.*

PLANTILLA DE LECTURA CRTICA DEL SIGN

Plantilla de Lectura crtica No. 1: Revisin Sistemtica/Metanlisis
Identificacin del estudio: (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta Nmero:
Evaluado por:
SECCIN 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin

En qu medida se cumple este criterio?:

A: Se cumple adecuadamente.
Indica en cada uno de los criterios de la B: Se cumple parcialmente.
validez interna la opcin ms apropiada (A, C: No se cumple adecuadamente.
B, C, D) y los comentarios.
D: No s.
Comentarios.
Se dirige el artculo a una pregunta
claramente formulada?
1.1

1.2

1.3

Valorar la pregunta en trminos de:

Paciente, Intervencin-Comparacin
y Resultados (Outcomes)
Incluye la revisin una descripcin
de la metodologa empleada?
La estrategia de bsqueda es
suficientemente
rigurosa
para
identificar todos los estudios
relevantes?
Se analiza y se tiene en cuenta la
calidad de los estudios individuales?

1.4

Valorar si se emplea alguna escala de

calidad y se los estudios se evalan de
forma independiente por ms de un
revisor
Las similitudes entre los estudios
seleccionados son suficientes como
para que sea razonable combinar los
1.5
resultados? heterogeneidad (si existe,
se intenta explicar? (anlisis de
sensibilidad, otros)
SECCIN 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1

Capacidad del estudio para minimizar

sesgos.
46

2.2

2.3

Escala:++,+, En caso de +, -, en qu sentido

podra afectar el sesgo a los resultados
del estudio?
Teniendo
en
cuenta
las
consideraciones
clnicas,
tu
evaluacin de la metodologa
empleada y el poder estadstico del
estudio

Est seguro que el efecto conseguido

es debido a la intervencin evaluada?
Los resultados del estudio son
2.4 aplicables a la poblacin diana objeto
de esta GPC?
SECCIN 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
(Esta informacin ser utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar
comparaciones)
Qu tipo de estudios se incluyen en
3.1
la RS?
El estudio te resulta til para
responder a tu pregunta?
3.2

*Fuente:

Resume la principal conclusin del

estudio e indica cmo contribuye a la
resolucin de tu pregunta
Adaptado

de

SIGN

50.

guideline

developers

Handbook.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. Noviembre de 2011.

47

Anexo

C.

Disponible

en:

Anexo 2. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Ensayos clnicos aleatorizados.*

PLANTILLA DE LECTURA CRTICA DEL SIGN

Plantilla de Lectura crtica N 2: Ensayo clnico aleatorizado (ECA)
Identificacin del estudio: (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta nmero:
Evaluado por:
SECCIN 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin

En qu medida se cumple este criterio?:

A: Se cumple adecuadamente.
Indica en cada uno de los criterios de la B: Se cumple parcialmente.
validez interna la opcin ms apropiada (A, C: No se cumple adecuadamente.
B, C, D) y los comentarios.
D: No s.
Comentarios.
Se dirige el artculo a una pregunta
claramente formulada?
1.1

1.2

1.3

Valorar la pregunta en trminos de:

Paciente, Intervencin-Comparacin
y Resultados (Outcomes)
Fue aleatoria la asignacin de los
sujetos a cada grupo?
Se
utilizaron
mtodos
de
enmascaramiento adecuados en la
aleatorizacin?
Valorar si existi ocultacin de la
secuencia de aleatorizacin
Se mantuvieron ciegos los pacientes
y los investigadores en cuanto al
tratamiento recibido?

1.4

1.5
1.6
1.7
1.8

Valorar si es estudio es abierto,

simple ciego, doble ciego, triple ciego
o abierto con evaluacin ciega de los
resultados.
Fueron los dos grupos similares al
inicio del estudio?
Aparte del tratamiento, los grupos
fueron tratados de igual modo?
Los resultados relevantes se
midieron de una forma estandarizada,
vlida y reproducible?
El seguimiento fue completo?

48

Qu porcentaje de pacientes que

inician el estudio se incluyen en el
anlisis?
Se analizaron todos los sujetos en el
grupo al que fueron originalmente
1.9
asignados?
(Anlisis por intencin de tratar)
Si el estudio es multicntrico Son los
1.10 resultados comparables entre los
centros dnde se realiza el estudio?
SECCIN 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO
2.1

Capacidad del estudio para minimizar

sesgos.

Escala:++,+, En caso de +, -, en qu sentido

2.2 podra afectar el sesgo a los
resultados del estudio?
Teniendo
en
cuenta
las
consideraciones
clnicas,
tu
evaluacin de la metodologa
2.3 empleada y el poder estadstico del
estudio
Est seguro que el efecto conseguido
es debido a la intervencin evaluada?
Los resultados del estudio son
2.4 aplicables a la poblacin diana objeto
de esta GPC?
SECCIN 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
(Esta informacin ser utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar
comparaciones)
Cuntos pacientes participan en el
3.1
estudio al inicio del mismo?
Cules son las caractersticas de los
pacientes a estudio?
3.2

(Indicar caractersticas relevantes,

como edad, sexo, comorbilidad,
gravedad y el medio en que se ha
realizado el estudio)
Qu Intervenciones se evalan en
este estudio?

3.3

3.4
3.5

Enumera todas las intervenciones que

se realizan en el estudio.
Qu comparaciones se realizan?
Cul es la duracin del estudio?

49

Indicar si el periodo de seguimiento

es inferior al que originalmente se
planific.
Indicar el periodo de tiempo de
seguimiento de los pacientes.
Notificar los criterios utilizados para
decidir el final del seguimiento de los
pacientes (ej. muerte, curacin
completa)
Cules son las variables de
resultado?
3.6

*Fuente:

Enumera todos los resultados

utilizados para evaluar la efectividad
de las intervenciones.

Adaptado

de

SIGN

50.

guideline

developers

Handbook.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. Noviembre de 2011.

50

Anexo

C.

Disponible

en:

Anexo 3. Plantilla de lectura crtica del SIGN. Estudios de cohortes.*

PLANTILLA DE LECTURA CRTICA DEL SIGN

Plantilla de Lectura crtica No. 3: Estudios de Cohortes
Identificacin del estudio: (Referencia bibliogrfica del estudio, formato Vancouver)
GPC sobre:
Pregunta Nmero:
Evaluado por:
SECCIN 1. VALIDEZ INTERNA
Criterios de evaluacin

En qu medida se cumple este criterio?:

A: Se cumple adecuadamente.
Indica en cada uno de los criterios de la B: Se cumple parcialmente.
validez interna la opcin ms apropiada (A, C: No se cumple adecuadamente.
B, C, D) y los comentarios.
D: No s.
Comentarios.
Se dirige el artculo a una pregunta
claramente formulada?
1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

Valorar la pregunta en trminos de:

Paciente, Intervencin-Comparacin
y Resultados (Outcomes)
SELECCIN DE LOS SUJETOS
Son las poblaciones de origen
comparables en todo excepto en el
factor que se investiga?
Ej: Existen sujetos expuestos y no
expuestos, o sujetos con distintos
grados de exposicin, o con distintos
niveles de marcadores pronsticos o
con diferentes factores pronsticos?
Se indica cuntos de los pacientes a
los que se propuso participar lo
hicieron (en cada una de las ramas)?
Es probable que algunos pacientes
padecieran el evento de inters en el
momento de iniciarse el estudio? Se
tuvo en cuenta en el anlisis?
Qu porcentaje de individuos o de
las cohortes reclutadas en cada rama
abandonan el estudio antes de
finalizar?
Se realiza alguna comparacin entre
los participantes que completaron el
estudio y los que se perdieron para el
seguimiento, en funcin de la
exposicin al factor a estudio?
51

1.7
1.8

1.9

1.10

1.11

1.12

1.13

EVALUACIN
Los resultados finales estn
claramente definidos?
La valoracin del resultado final se
hace en condiciones ciegas en lo
relativo al estado de la exposicin?
Si el enmascaramiento no fue posible,
hay pruebas directas o indirectas de
cmo puede haber influido el
conocimiento de la exposicin sobre
la evaluacin del resultado?
Es fiable la medida utilizada para
valorar la exposicin?
Se
proporciona
evidencia
procedente de otras fuentes para
demostrar que el mtodo de
evaluacin es vlido y fiable?
Se ha evaluado ms de una vez el
nivel de exposicin o el factor
pronstico?
FACTORES DE CONFUSIN
Se han identificado y tenido en
cuenta de forma adecuada en el
diseo y en el anlisis del estudio los
principales elementos de confusin
posibles?

Valora adems si se realiza un ajuste

por
los
factores
pronsticos
importantes Se ha realizado un
modelo de anlisis multivariante?
ANALISIS ESTADSTICO
Se presentan los intervalos de
1.14
confianza?
SECCIN 2. EVALUACIN GENERAL DEL ESTUDIO

2.1

2.2

Hasta qu punto la ejecucin del

estudio permiti minimizar el riesgo
de sesgo o de factores de confusin y
establecer una relacin causal entre la
exposicin y el efecto?
Codifique la respuesta con ++, +, o Teniendo en cuenta consideraciones
clnicas, su evaluacin de la
metodologa utilizada, y el poder
estadstico del estudio, est seguro
de que el efecto observado se debe a
la intervencin a estudio?

52

Son los resultados del estudio

2.3 directamente aplicables a la poblacin
diana de la gua?
SECCIN 3. DESCRIPCIN DEL ESTUDIO
(Esta informacin ser utilizada para completar la tabla de evidencia y facilitar
comparaciones)
Cuntos pacientes participaron en el
estudio?
3.1
Indica el nmero de cada grupo por
separado
Cules son las caractersticas de la
poblacin estudiada?
3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

(Indicar caractersticas relevantes,

como edad, sexo, comorbilidad,
gravedad y el medio en que se ha
realizado el estudio)
Cules son las exposiciones o
factores pronsticos evaluados en
este estudio?
Cules son las comparaciones
realizadas en el estudio?
Valorar si se realizan comparaciones
entre ausencia o ausencia de
exposicin o factor pronsticos o
entre distintos niveles de exposicin.
Cul
es
la
duracin
del
seguimiento?
Qu medidas de resultado se
utilizan?
Enumera todos los resultados que son
utilizados para evaluar el impacto de
los factores de para evaluar el
impacto de los factores de pronstico
o de exposicin.
Cul es la magnitud del efecto
estudiado?
Describe en qu trminos se valoran
los resultados (ej: absolutos o riesgo
relativo. Incluye la significacin
estadstica y los intervalos de
confianza.
Nota: incluye los ajustes realizados
por factores de confusin, diferencias
en la prevalencia, etc.
Cmo se financia el estudio?
53

3.9

3.10

*Fuente:

Enumera todas las fuentes de

financiacin indicadas en el artculo
(pblicas,
industria,
sector
voluntario, etc.)
Cules son las caractersticas del
entorno en que se llev a cabo el
estudio?
Ej.
rural,
urbano,
pacientes
hospitalizados
o
ambulatorios,
atencin primaria, comunidad.
El estudio te resulta til para
responder a tu pregunta?
Resume la principal conclusin del
estudio e indica cmo contribuye a la
resolucin de tu pregunta

Adaptado

de

SIGN

50.

guideline

developers

Handbook.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. Noviembre de 2011.

54

Anexo

C.

Disponible

en:

Anexo 4. Niveles de evidencia del National Health Services (NHS).*

KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF

RECOMMENDATION
LEVELS OF EVIDENCE
High quality meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a very
1++
low risk of bias.
Well conducted meta- analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of
1+
bias.
1Meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a high risk of bias.
High quality systematic reviews of case control or cohort studies.
2++

High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding
or bias and a high probability that the relationship is causal.
Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or
2+
bias and a moderate probability that the relationship is causal.
Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a
2significant risk that the relationship is not causal.
3
Non-analytic studies, eg case reports, case series.
4
Expert opinion.
GRADES OF RECOMMENDATION
Note: The grade of recommendation relates to the strength of the evidence on which
the recommendation is based. It does not reflect the clinical importance of the
recommendation.
At least one meta-analysis, systematic review, or RCT rated as 1++,
and directly applicable to the target population; or
A A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+,
directly applicable to the target population, and demonstrating overall
consistency of results.
A body of evidence including studies rated as 2++,
directly applicable to the target population, and demonstrating overall
B
consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+.
A body of evidence including studies rated as 2+,
directly applicable to the target population and demonstrating overall
C
consistency of results; or
Extrapolated evidence from studies rated as 2++.
Evidence level 3 or 4; or
D
Extrapolated evidence from studies rated as 2+.
*Fuente:

Adaptado

de

SIGN

50.

guideline

developers

Handbook.

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html. Noviembre de 2011.

55

Anexo

B.

Disponible

en:

Anexo 5. Esquema de bsqueda de la literatura.*

Investigacion
en 14 bases de
datos

Segunda
revisin de
articulos

Realizacin
del anlisis de
los artculos

Identificacion de 4657754 articulos relacionados.

Retiro de articulos repetidos y sin relevancia en el titulo: 5000 articulos.

Se revisan los 5000 articulos aplicando criterios de seleccion

Se escogen 411 articulos y se revisa en cada uno con relacion al resumen.
Quedan 40 articulos, excluyendose 371 articulos

Se evaluan articulos encontrandose variabilidad entre los diferentes estudios.

Imposibilidad para generar un meta-anlisis.
Se realiza revision sistemtica de la literatura.

*Fuente: Autor.

56

Anexo 6. Organigrama de bsqueda y seleccin de artculos.*

Bsqueda electrnica:
4'657.754 artculos

Artculos con
relevancia de ttulo:
5.000

Artculos repetidos y sin

relevancia en el ttulo:
4'652.754 excluidos

Aplicacin criterios de
inclusin:
411 artculos

Evaluacin del
resumen de los
artculos

Artculos incluidos:
41

Artculos excluidos:
370

*Fuente: autor.

57

Artculos excluidos:
4.599

Anexo 7. Listado de artculos revisados.*

TITULO

AUTORES

Mannitol for acute traumatic brain injury.

Wakai A y colaboradores.

2013

EVIDENCIA
NHS
1-

Salt or sugar for your injured brain? A meta-analysis of randomized controlled trials of
mannitol versus hypertonic sodium solutions to manage raised intracranial pressure in
traumatic brain injury.
Half-molar sodium lactate infusion to prevent intracranial hypertensive episodes in
severe traumatic brain injured patients: a randomized controlled trial.
Effective treatment of refractory intracranial hypertension after traumatic brain injury
with repeated boluses of 14.6% hypertonic saline.
Reliability of calcium-binding protein S100B measurement toward optimization of
hyperosmolal therapy in traumatic brain injury.
High-dose barbiturates for refractory intracranial hypertension in children with severe
traumatic brain injury.
Hypertonic saline for treating raised intracranial pressure: literature review with metaanalysis.
A case of mannitol hypersensitivity.

Rickard AC y colaboradores.

2013

1-

Ichai C y colaboradores.

2013

1-

Eskandari R y colaboradores.

2013

2++

Hendoui N y colaboradores.

2013

2+

Mellion SA y colaboradores.

2013

2-

Mortazavi
MM
y
colaboradores.
Lightner DD y colaboradores.

2013

1-

2013

Barbiturates for acute traumatic brain injury.

Roberts I, Sydenham E.

2012

2++

Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4% saline in children with

severe traumatic brain injury.
Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents--second edition.
Effect of mannitol on cerebral blood volume in patients with head injury.

Nakagawa K y colaboradores.

2012

Kochanek
PM
y
colaboradores.
Diringer MN y colaboradores.

2012

2-

2012

Osmolar therapy in pediatric traumatic brain injury.

Bennett TD y colaboradores.

2012

2+

2012

2012

1-

Hypertonic saline reduces intracranial hypertension in the presence of high serum and Paredes-Andrade
E
cerebrospinal fluid osmolalities.
colaboradores.
Randomized controlled trials in adult traumatic brain injury.
Lu J y colaboradores.
58

AO

Anexo 7. Listado de artculos revisados (continuacin).*

TITULO

AUTORES

The relationship between serum sodium and intracranial pressure when using hypertonic Wells DL y colaboradores.
saline to target mild hypernatremia in patients with head trauma.
Safety of intravenous hypertonic saline administration in severe traumatic brain injury. Abughazaleh
RD
y
colaboradores.
More often striatal myelinolysis tha pontine? A consecutive series of patients.
De Sousa A y colaboradores.
Treatment of elevated intracranial pressure with hyperosmolar therapy in patients with Hirsch KG y colaboradores.
renal failure.
Continuous controlled-infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain-injured Roquilly A y colaboradores.
patients: a 9-year retrospective study.
Cerebral salt wasting syndrome in traumatic brain injury following therapeutic Kontogiorgi
M
y
barbiturate coma.
colaboradores.
Comparison of hypertonic saline and mannitol on whole blood coagulation in vitro Luostarinen
T
y
assessed by thromboelastometry.
colaboradores.
Randomized controlled trial comparing the effect of 8.4% sodium bicarbonate and 5% Bourdeaux
CP
y
sodium chloride on raised intracranial pressure after traumatic brain injury.
colaboradores.
Comparison of mannitol and hypertonic saline in the treatment of severe brain injuries. Sakellaridis
N
y
colaboradores.
Clinical and functional outcome and factors predicting prognosis in osmotic Kallakatta
RN
y
demyelination syndrome (central pontine and/or extrapontine myelinolysis) in 25 colaboradores.
patients.
Comparison between Mannitol 20% and hypertonic saline 7.5% for cerebral Alsharkasy
M
y
resuscitation in severely head injured patients with intra-cranial hypertension.
colaboradores.
Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a Bulger EM y colaboradores.
randomized controlled trial.
Mannitol is an independent risk factor of acute kidney injury after cerebral trauma: a Fang L1 y colaboradores.
case-control study.
Sodium bicarbonate lowers intracranial pressure after traumatic brain injury.
Bourdeaux C, Brown J.
59

AO
2012

EVIDENCIA
NHS
2-

2012

2-

2012
2012

3
3

2011

2011

2011

2011

1-

2011

1-

2011

2+

2011

1-

2010

1-

2010

2010

2-

Anexo 7. Listado de artculos revisados (continuacin).*

TITULO

AUTORES

Acute management of acquired brain injury part II: an evidence-based revieAcute

management of acute Brain Injury part II: an evidence-based review of pharmacological
interventions.w of pharmacological interventions.
Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in
severe traumatic brain-injured patients.
Hypertonic saline and its effect on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and
brain tissue oxygen.
Effect of mannitol and hypertonic saline on cerebral oxygenation in patients with severe
traumatic brain injury and refractory intracranial hypertension.
Resuscitation with hypertonic saline-dextran reduces serum biomarker levels and
correlates with outcome in severe traumatic brain injury patients.
The use of 23.4% hypertonic saline for the management of elevated intracranial pressure
in patients with severe traumatic brain injury: a pilot study.
Continuous hypertonic saline therapy and the occurrence of complications in
neurocritically ill patients.
Hypertonic Saline in critical cares: a review of the literature and guidelines for US in
hypotensive states and raised intracranial pressure
Equimolar doses of mannitol and hypertonic saline in the treatment of increased
intracranial pressure.
Characterizing the dose-response relationship between mannitol and intracranial
pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data
collection system.
Resuscitation of hypotensive head-injured patients: is hypertonic saline the answer?

Meyer MJ y colaboradores.

2010

EVIDENCIA
NHS
1-

Ichai C y colaboradores.

2009

1-

2009

2009

2-

Baker AJ y colaboradores.

2009

1-

Kerwin AJ y colaboradores.

2009

2-

Froelich M y colaboradores.

2009

1-

Strandurk GF.

2009

1-

Francony G1 y colaboradores.

2008

1-

Sorani MD y colaboradores.

2008

Pascual JL y colaboradores.

2008

2006

Rockswold
GL
colaboradores.
Oddo M y colaboradores.

Efficacy and safety of hypertonic saline solutions in the treatment of severe head injury. Huang SJ y colaboradores.
*Fuente: autor.

60

AO