Generalidades sobre las Fracturas de los Miembros

Desde el momento inicial debemos realizar una Carta de identidad" de la fractura

El lado lesionado El o las fracturas El nivel, el trazo y los fragmentos de la fractura Los desplazamientos en los tres planos La lesin o no de la piel Las lesiones de partes blandas (msculos, nervios, vasos)

Mecanismos de las fracturas

Traumatismos directos
Fracturas transversales, conminutas Contusiones, lesiones de partes blandas

Traumatismos indirectos
Torsiones
Fracturas espiroideas

Fracturas transversales

Desplazamiento
Angulacion
Rotacion Translacion Cavalgamiento

Fracturas transversales

Fracturas transversales
Fractura metafisiaria en el tercio distal de la pierna , tibia y peron bien desplazados

Fractura en ala de mariposa

Fracturas espiroideas por torsin

Trazo de fractura largo - Desplazamiento en rotacin

Fracturas espiroideas por torsin

El desplazamiento es a veces importante Los fragmentos amenazan la integridad de la piel y de los elementos vasculonerviosos

Fractura aislada de tibia

El desplazamiento no es importante La reduccin es dificil de obtener por causa del peron intacto Hay una tendencia a la recidiva del desplazamiento en varo

Fracturas conminutas

Traumatismos directos
Lesiones cutaneas Lesiones de partes blandas : musculos vasos nervios

Fracturas en dos niveles

Fractura en dos niveles

Fracturas metafiso-epifisiarias

Fracturas metafiso-epifisiarias

Fracturas desplazadas

Translacin

Cabalgamiento

Rotacin

Cuales son los signos del examen a evaluar en la urgencia, en una fractura desplazada?

Buscar los signos de shock Los pulsos, la sensibilidad distal, el calor local La motricidad de los dedos Evaluar la importancia del desplazamiento Estado de la piel : contusin, equimosis o exposicin (determinar el tipo)

Los signos de shock son frecuentes

Palidez, lipotimia, taquicardia e hipotension (no siempre asociada a una hemorragia pero si relacionada al dolor que debemos calmar). Ciertas fracturas, aunque ocasionar un shock : sean cerradas, pueden

- por hemorragia que puede estar acompaada

- por el simple desplazamiento de la fractura

Cuales son las complicaciones de las fracturas articulares?

Cuales son las complicaciones de las fracturas articulares?

Limitacion de los movimientos Artrosis Algodistrofia Artritis en caso de infeccion

Pseudoartrosis (raras)

Tratamiento ortopdico de las fracturas Los yesos

Las frulas simples Les yesos circulares Los yesos con reduccin

Confeccion de una ferula braquiopalmar

Confeccion de un yeso braquio palmar

Fracturas sin desplazamientos.

Confeccin de una valva de yeso simple.

Confeccin de un yeso circular.

Frula posterior simple

Todo yeso circular debe ser bien acolchado y hendido para evitar una compresin.

Tratamiento ortopdico de las fracturas

Traccin sobre una frula: Tratamiento provisorio (por contraindicacin temporaria de una intervencion quirrgica). Infrecuente como tratamiento definitivo.

Traccin vertical (al cnit) para una fractura de la difisis del fmur.

Traccin de partes blandas (en los nios).

Modalidades de traccin

traccin tibial

traccin femoral

P = 1/7 del peso corporal

Traccin por vendaje

Fracturas desplazadas
Reduccin manual del desplazamiento e inmovilizacin con un yeso

Yeso circular hendido en posicin funcional o en flexion

Frula palmar en posicin funcional

Cuales son las complicaciones posibles por un yeso circular en una fractura diafisiaria no expuesta de un miembro ?

Sindrome Compartimental Flebitis Embolia grasa Escara cutanea Desplazamiento secundario

Precauciones - Vigilancia de un yeso

Miembro sobrelevado

No realizar yesos muy ajustados !!

Principios generales:
- Acolchar el interior del yeso - Realizar sistemticamente un corte en los yesos circulares para permitir la apertura en caso de compresin

Prevenir el Sndrome de Volkman

La retraccin isqumica de los flexores es anunciada por : - Dolor en el antebrazo - Hormigueo en los dedos - Edema

Deformacin residual
Flexin de la mueca Hiperextensin de las articulaciones Metacarpofalgicas Flexin de las articulaciones interfalngicas

Prvenir el Sndrome de Volkman

Deformacin severa
Flexin de la mueca Hiperextensin de las MF Flexin de las IFP

Flictenas luego del retiro de un yeso

Un yeso que se humedece impone la verificacin del estado de la piel (flictenas heridas).

Las lesiones nerviosas

Hay q pensar siempre en la posibilidad y actuar rpidamente
- Las lesiones nerviosas pueden deberse a un elemento compresivo y lograr una parlisis sensitiva o motora sin interrupcin de fibras nerviosas (neuropraxia). Puede producirse por una lesin de fibras nerviosas (neurotmesis), con una degeneracin distal y requiere de ciruga y varios meses para regenerar.

Complicaciones Vasculares
Control de pulsos Doppler o arteriografa :
Seccin, compresin, diseccin inicial

Arterias distales

Gran tronco arterial

Complicaciones vasculares

Hay que pensar siempre y tratarlo inmediatamente

Se puede deber a una lesin simple por compresin ( por un fragmento seo o un hematoma ). La suspensin de la compresin es urgente. Se puede dar como una isquemia aguda con la extremidad fra ,y abolicin del pulso dada por una lesin mas grave: seccin arterial o diseccin proximal que debe ser probada rpidamente con una arteriografa , seguida de una exploracin para tomar una decisin urgente.

Compression

Dissection intimale

Complicaciones precoces
Lesin cutnea Lesiones vasculares Lesiones nerviosas Embolia grasa Infeccin

Lesin cutnea
de adentro hacia afuera de afuera hacia adentro 3 Tipos ( GUSTILO)

Riesgo de Infeccin ++

Fracturas Expuestas

Tipo 1
Lesion simple

Tipo 2
Bordes incongruentes

Tipo 3
Perdida de sustancia

Lesin grave de un miembro

Riesgo de crush injury

Cirugia plstica de recubrimiento Colgajo vascularizado (pediculado o libre)

Ejemplos de cobertura por injerto de piel, sobre tejido de granulacin con cobertura de apsitos grasos

Las ventajas aportadas por el tutor externo para inmovilizar una fractura expuesta del tercio medio de la pierna:

Inmovilizacin slida y estable de la fractura Evita el material de osteosntesis interno, susceptible de infeccin No desprende el periostio de los fragmentos seos Movilizacin de las articulaciones Facilidad para la realizacin de las curaciones Se puede dejar como medio de inmovilizacin hasta la consolidacin de la fractura (el apoyo puede ser autorizado)

Que signos hacen sospechar una embolia grasa?

Colapso cardiovascular Sndrome de confusin mental Petequias en el cuerpo

Embolia Gr asa
Pensamos por lo general que esta complicacin esta dada por partculas gaseosas que migran a la circulacin desde el foco de fractura y dan sobre todo manifestaciones pulmonares y neurolgicas.
Esta complicacin es mas frecuente en las fracturas de fmur y pelvis. La ausencia de la inmovilizacin del foco de fractura puede favorecer esta complicacin, que por lo general ocurre unos das despus del traumatismo(12 72 h), En los accidentados en espera de una ciruga. A veces se puede dar despus de la osteosntesis. Los clavos endomedulares sern responsables de algunas embolias gaseosas

Embolia Gr asa
El cuadro esta dado por un distres respiratorio agudo.Presencia de fiebre y aparicin de petequias cutneas y conjuntivas. Un estado se instala y puede presentar una insuficiencia renal aguda. Los anlisis hematolgicos muestran una anemia e hiperleucocitosis, Trombocitopenia y alteraciones en el metabolismo proteico y lipdico.
confusional

Las radiografas pulmonares mostraran imgenes de embolia pulmonar a nivel de los dos campos ( imagen de tormenta de nieve). Esto es una complicacin grave que requiere un tratamiento en el Servicio de Reanimacin. En ocasiones estamos forzados a operar de urgencia, luego de embolias y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con la meta de estabilizar las fracturas y as evitar la repeticin de los episodios emblicos.

La infeccin
La infeccin es una de las complicaciones mas temidas en razn de las dificultades que presenta su tratamiento y el enlentecimiento que provoca sobre el desarrollo del callo seo.
La infeccin de una fractura no es posible si no existe una comunicacin con el exterior o una herida cercana. Otro caso es la infeccin durante el acto operatorio, esto se debe a una complicacin por iatrogenia.

Los grmenes clsicos de una infeccin secundaria son los estafilococos, en especial el dorado. La infeccin se traduce localmente por dolor y signos inflamatorios. Una fluctuacin aparece rpidamente en relacin a una coleccin purulenta. La fiebre esta presente y los factores biolgicos evocan a la infeccin (Eritosedimentacin elevada, PCR ++, polimorfonucleares) El ttanos es excepcional gracias a la prevencin sistemtica.

Infecciones a grmenes anaerobios

- La gangrena gaseosa es una
infeccin producida por grmenes anaerobios.

- El diagnstico se realiza mediante la crepitacin producida al palpar los tejidos blandos y por los signos generales de gravedad extrema.

- Podemos estar obligados a realizar la amputacin del miembro, para evitar la extensin de la infeccin.

- Las radiografas muestran burbujas gaseosas en los tejidos blandos.

Necrosis cutnea

Una necrosis cutnea puede llegar a la exposicin del hueso

Exposicin de fragmentos seos de una fractura por una necrosis cutnea

Rigidez Articular
Estos son consecutivos a las inmovilizaciones prolongadas, por fracturas. La reeducacin es el punto esencial para la prevencin y curacin. Las adherencias intra articulares pueden desarrollar rpidamente una hemartrosis ligada a una fractura articular. En ciertos casos los fragmentos seos pueden jugar un papel de stop y limitar las amplitudes de movimientos. La artrosis post traumtica es una causa de rigidez .

Secuelas : Consolidacin viciosa

Secuelas: Consolidacin viciosa

Consolidacin viciosa

Callo vicioso en varo del tercio distal de la tibia

Consolidacion viciosa

Desigualdad de los miembros

Consolidacion viciosa

Callo seo vicioso en varo y en recurvatum

Consolidacion viciosa

Callo vicioso en rotacin

Consolidacion viciosa

Callo vicioso en varo

Consolidacion viciosa

Callo oseo vicioso Translacion Cavalgamiento Valgo

Consolidacion viciosa

Pseudoartrosis hipertrfica.

Pseudoartrosis atrfica

Pseudoartrosis congnita

Pseudoartrosis hipertrfica del peron. Tratamiento de la fractura tibial por medio de un clavo endomedular

Pseudoartrosis de tibia luego de una osteosntesis con placa y tornillos