MR

CARLOS ARCE MORALES

Niveles de evidencia cientfica 1++ 1+ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metanalisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Metaanlisis revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una reaccin causal. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

1
2++

2+
2 3 4

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. Un volumen de evidencia cientifica por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la guia y que demuestran gran consitencia entre ellos, o evidencia cientifica desde estudios clasificados como 1++ 1+ Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++
Evidencia cientfica de nivel 3 4; evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar.

Criterios de Inclusin: Nios de 60 das a 17 aos de edad Pacientes con signos, sntomas u otros hallazgos sugestivos de Neumona no complicada; adquirida por exposicin a organismos en la comunidad.

La gua NO ESTA DIRIGIDA a los siguientes: Apariencia txicao que requiera cuidados intensivos. Neumona complicada (derrame pleural, neumona multilobar, absceso pulmonar) Persistencia de un desorden cardiaco o pulmonar neonatal. Hospitalizacin reciente con sospecha de Infeccin Intrahospitalaria (con exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de un cuerpo extrao o contenido gstrico. Inmunocompromiso congnito, adquirido o inducido por drogas.

Condiciones crnicas, tales como: fibrosis qustica. Paciente con desnutricin severa. Paciente con sibilancias que mejoran al tratamiento de rescate con betaagonistas y posteriormente no cumple criterios de hospitalizacin.

Primario: Clasificacin segn (OMS) Neumona Leve: (FR > 50 por minuto (2 11 meses ) (FR > 40 por minuto (12 59 meses) No retraccin subcostal Neumona severa: Retraccin subcostal con o sin respiracin rpida. Neumona muy severa: Incapaz de beber, convulsiones, cianosis central, sueo anormal o dificultad para despertarse, estridor en nios o malnutricin severa clnica.

En Lactantes: Neumona Leve (T < 38.5C; FR < 50 /min.) Retraccin leve y Toma todo el alimento. Neumona Severa (T > 38.5C; FR > 70 /min.) Retraccin Moderada a severa; Aleteo nasal; Cianosis; Apnea intermitente; Respiracin ruidosa y Noalimentacin.

En Nios mayores: Neumona Leve (T < 38.5C; FR < 50 /min.) Dificultad para respirar leve; no vmitos. Neumona Severa (T > 38.5C; FR > 50 /min) Dificultad severa en respirar; aleteo nasal; cianosis; apnea intermitente; respiracin ruidosa; signos de deshidratacin.

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Anales de Pediatria 2003 (Supl

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Anales de Pediatria 2003

EDAD FACTORES EPIDEMIOLOGICOS CARACTERISTICAS CLINICAS EXAMENES PARACLINICOS

ETIOLOGA:
1. El streptococcus pneumoniae es la bacteria ms importante en la etiologa de la NAC. (5) (B) 2. La edad es un buen predictor de la etiologa.

(26) (5)(B)

3. La etiologa bacteriana de la NAC ha variado en la era post vacuna contra Hib y neumococo. (28)[2+] (B).

DIAGNSTICO: 4: Definicin de neumona adquirida en la comunidad. (2)(B), (32) (D) 5. Se recomienda considerar la posibilidad de NAC en cualquier nio que presenta un inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios, en particular tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria. (36)(D)

6. Se recomienda que la historia clnica inicial incluya: Edad del nio (5)(B) Estacin del ao (37) (38) (B) Estado de inmunizacin, especialmente vacuna contra Hib (39)(A) y S. pneumoniae Antibiticoterapia previa (41)(D) Exposicin a tuberculosis (41)(D)

(40)(A)

7. Se recomienda realizar un examen fsico que incluya la evaluacin de: La apariencia general del nio. (41) (D) La frecuencia respiratoria (42)(43) (A) El esfuerzo respiratorio (42) (43)(A) La auscultacin del trax. (42) (A)

Los mejores valores predictivos positivos son obtenidos en presencia de: Aleteo nasal (en < 12 meses). Saturacin de oxigeno < 94%. Taqupnea. Retraccin subcostal.

Tabla. Criterios para taqupnea* segn la edad. Organizacin Mundial de la Salud

8. Se recomienda que el nio sea evaluado con el concepto que un pequeo porcentaje de pacientes menores de 5 aos puede presentarse sin signos de enfermedad respiratoria. (41)[4].
9. Se recomienda considerar ciertos datos clnicos para la sospecha etiolgica, aunque estos son poco especficos. (54)[2-], (55)[3].

VALORACIN RADIOLGICA: 10. La radiografa de trax no es til para diferenciar la etiologa viral de la bacteriana (A).

11. Se recomienda, para nios con evidencia clnica de neumona, que la radiografa de trax sea obtenida cuando (A): Los hallazgos clnicos no son concluyentes. Se sospecha de una complicacin (como la efusin pleural) La neumona no sigue un curso habitual o no hay respuesta al tratamiento inicial. Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con sintomtico respiratorio Nios que van a ser hospitalizados La disponibilidad o no de la radiografa de trax, no debe retardar el inicio del tratamiento (Consenso de

Expertos Local [4])

12. Se recomienda, que la radiografa de trax, sea considerada en nios menores de 5 aos con fiebre alta y recuento de leucocitos elevados de origen incierto. (51)[2-] 13. Se recomienda no solicitar radiografas laterales de rutina. (66)[2-]), (67)[2-] EXMENES DE LABORATORIO 14. Los reactantes de fase aguda no distinguen entre infecciones bacterianas y virales en nios, y no deben ser medidos de rutina, excepto en paciente que requieren hospitalizacin (Hemograma, Protena C Reactiva) (68), (69),

(56), (70), (71), (72) (B)

15. Se recomienda que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos, excepto en el paciente que requiere hospitalizacin. (78),

(79) (B).

16. Se recomienda que los cultivos, estudios virales rpidos o exmenes serolgicos para patgenos especficos, no sean realizados rutinariamente, porque los resultados, especialmente aquellos que no estn disponibles inmediatamente, usualmente no afectan las decisiones del tratamiento inicial.

(81), (82), (3) (B)

17. Se recomienda que el PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o lavado gstrico) sean dirigidas a nios con historia de contacto con sintomtico respiratorio. (84), (Consenso de

Expertos. Local [4]), (85) (D).

CLNICA

18. No existe variacin de la severidad del cuadro clnico de la NAC, segn el caso, se trate o no de un neumococo resistente a penicilina, ambos adquiridos de la comunidad (A):

19. Se recomienda considerar los siguientes criterios dehospitalizacin. (89), (36) (B)

20. Se recomienda los siguientes criterios de severidad. En el mbito hospitalario (36) (D):

21. Se recomienda el uso de oxmetro de pulso en casos de NAC. en caso de no disponer de oximetro el examen clnico tiene cierto valor para predecir hipoxemia. (GPC SATS) (B). 22. Se recomienda las siguientes indicaciones de transferencia a cuidados intensivos.(36) (D)

TRATAMIENTO OXIGENOTERAPIA 23. Debe administrarse oxigeno suplementario cuando la saturacin de oxgeno es menor a 90%, a nivel del mar y con el paciente despierto (90) (92) (B) ANTIBIOTICOTERAPIA 24. Se recomienda el uso de amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis, durante 7 das como tratamiento de eleccin en casos de NAC en nios de 2 meses a 17 aos de edad(41) (A).

25. Se recomienda en casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso de cloranfenicol (si hay sospecha de grmenes productores de betalactamasa) y eritromicina (si se sospecha de grmenes causantes de neumona atpica). de igual forma, en casos de alergia a la penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol. (98) (99) (100) (A).

26. Los antibiticos E.V. se deben usar en el tratamiento de la neumona de nios que no toleran la va oral (por ejemplo debido a vmitos) o si se presentan con signos y sntomas severos

(36) (D)

27. Los antibiticos orales parecen ser igualmente efectivos que los parenterales para casos de neumona grave (Clasificacin OMS) (A).
28. Penicilina y Ampicilina (si se sospecha adems de haemophilus influenzae) son los antibiticos de eleccin en casos de NAC. (36)

(B)102) (A).

29. Antibiticos parenterales de segunda lnea apropiados para casos de neumona incluyen Cloranfenicol y Ceftriaxona. (99) (100) (105)

(A)

30. En pacientes que estn recibiendo antibiticos parenterales para el tratamiento de neumona comunitaria, el tratamiento oral debe ser considerado si hay clara evidencia de mejora (36) (B).

CCHMC (Cincinnati Childrens Hospital Medical Center) Modificado

EVOLUCIN
31. Se recomienda reevaluacin del manejo inicial (Consenso de Expertos Local) (D) - Persistencia de fiebre, taqupnea, disnea, o hipoxemia luego de por lo menos 48 horas de terapia antibitica. - Deterioro del paciente durante la terapia antibitica (Deterioro incluye el desarrollo de neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla respiratoria y sepsis).

32. est recomendado que los mdicos seguirn dentro de las 48 horas a todos los pacientes diagnosticados con NAC, incluyendo a aquellos que inicialmente no iniciaron tratamiento antibitico (41) (D). 33. La radiografa de control debe ser tomada solo luego de colapso lobar, aparente neumona redonda, o cuando hay persistencia de sntomas (36) (B)

34. Se recomienda considerar los siguientes criterios de alta: (Consenso de Expertos Local)

(D)

Tolera va oral. Hidratado. Afebril mayor de 24 hr. No taquipnea. Saturacin de O2 mayor de 90% con FiO2 21% (Considerar el valor de la hemoglobina). - Buen estado general. - Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

PREVENCIN 35. La vacuna conjugada neumoccica (vacuna 9valente) es efectiva en la prevencin de neumona radiogrficamente confirmada (37% de reduccin) (12) (A).

36. La vacuna contra el Hib es eficaz en prevenir el 21.2% de neumonas radiolgicamente confirmadas. (111) (A) 37. En relacin a la vacuna contra influenza, la nica evidencia proveniente de ensayo clnico seala que la vacuna trivalente atenuada intranasal confiere proteccin contra neumona en nios de 5 a 18 aos. (112) (B)

OTRAS MEDIDAS DE PREVENCIN 38. Se recomienda indicar la lactancia materna, pues disminuye la incidencia de neumona hasta en 32% (113) (114) (B) 39. Se recomienda la reduccin a la exposicin al humo de cigarrillo y del humo del combustible. reducir tambin exposicin al humo de combustible intradociliario (113) (114) (B)

40. Se recomienda que las siguientes medidas de prevencin sean discutidas con los familiares: lavado de manos especialmente cuando haya exposicin a personas con enfermedades respiratorias, limitar la exposicin a otros nios (41) (D) 41. La suplementacin con 70mg semanales de zinc en pacientes de 2-12 meses, durante 12 meses, disminuy la incidencia y mortalidad de neumona. (115) (A)