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CAPTULO 1

El paciente con patologa de las vas biliares


J. A. Fernndez Hernndez P. Parrilla Paricio
Introduccin Anatoma quirrgica de la vescula y vas biliares Formas de presentacin clnica del paciente con patologa biliar Mtodos diagnsticos en patologa biliar Valor del laboratorio Valor de los mtodos de imagen Valor de los mtodos endoscpicos Diagnstico diferencial y evaluacin del paciente con ictericia obstructiva Tcnicas quirrgicas y mtodos de reconstruccin del rbol biliar tras ciruga Colecistectoma (abierta y laparoscpica) Colecistostoma Coledocotoma, revisin de la va biliar y colocacin de tubo de T de Kehr Esnterotoma y esnteroplastia Coledocoduodenostoma Coldoco/heptico yeyunostoma Conclusiones

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INTRODUCCIN

l paciente con patologa biliar representa uno de los captulos ms importantes de la ciruga en general y de la patologa abdominal en particular. Las formas de presentacin de las diferentes patologas son tan frecuentes como variadas, por lo que es fundamental conocer las diferentes posibilidades de enfermar por estas causas. Hoy da disponemos de recursos clnicos y tecnolgicos para llegar a un diagnstico que nos permita realizar la eleccin del tratamiento ms adecuado. En este captulo se revisan los diferentes algoritmos clnicos as como las diferentes opciones teraputicas.

Describimos la anatoma normal del rbol biliar y sus relaciones topogrcas a nivel del hilio heptico; adems, y dada la importancia que desde el punto de vista tcnico poseen, con especial atencin a las anomalas anatmicas que podemos encontrarnos y cules son sus implicaciones quirrgicas. La vescula biliar es un rgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo, cuerpo y cuello, localizndose en esta ltima parte un pequeo infundbulo conocido como bolsa de Hartmann. Se localiza a nivel de la cara inferior de los segmentos hepticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70% de su supercie, quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hgado. Su drenaje se efecta a travs del conducto cstico, en cuyo interior encontramos un sistema valvular conocido como de Heister que puede dicultar la introduccin de catteres de colangiografa. El conducto cstico drena directamente a la va biliar (VB) extraheptica que queda dividida entonces en heptico comn, por encima de la desembocadura, y coldoco, por debajo de la misma (Figura 1.1). La vascularizacin de la vescula biliar depende de la arteria cstica, rama de la heptica derecha y con la que constituye una interesante relacin anatmica (Figura 1.2), clave a la hora de la colecistectoma, llamada tringulo de Calot, que queda constituido por la VB, el cstico y la cstica. Tambin es posible describir el llamado tringulo de Buddle formado por el cstico, la VB y el borde inferior heptico, en cuyo seno se localizara la arteria cstica. Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesculas de localizacin intraheptica que dicultan notablemente la colecistectoma. Otras anomalas de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la poblacin) o incluso la presencia de vesculas mltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cstico nico o a travs de conductos csticos independientes. Ms frecuente es encontrar pequeos conductos biliares que drenan sectores hepticos directamente a la vescula biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a n de evitar la fuga biliar postoperatoria. El conducto cstico puede presentar tambin importantes anomalas en su trayecto y drenaje, de hecho, slo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones anatmicas normales. As, la desembocadura puede producirse en un
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ANATOMA QUIRRGICA DE LA VESCULA Y VAS BILIARES

EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES

Figura 1.1 Anatoma de la vescula biliar, cstico y va biliar extraheptica junto a su vascularizacin arterial.

Figura 1.2. Tringulos de Calot () y de Buddle ().

sector ms bajo del aparente presentando un trayecto adosado o en can de escopeta que puede facilitar la lesin de la VB principal. Ms raramente el cstico rodea la VB principal por detrs o por delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el cstico desemboca en el conducto heptico derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocsticos (Figura 1.3).
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Figura 1.3 Principales anomalas en la implantacin cstica que pueden dicultar la colecistectoma: a. Cstico en can de ecopeta; b. Cstico de trayecto retrocoledociano; c. Cstico drenando a heptico derecho; d. Cstico drenando a sectorial derecho aberrante; e. conducto de Luschka; y f. Agenesia de cstico con drenaje de vescula biliar directo a va biliar.

Excepcionalmente puede observarse una ausencia completa del conducto cstico con drenaje directo del cuello vesicular a la VB principal. Dada la extrema variabilidad anatmica del cstico, se recomienda durante la La desembocadura del colecistectoma limitar la diseccin a la zona de interfase veconducto cstico puede scula-cstico y al tringulo de Calot, evitando disecciones producirse en un sector extensas que facilitaran las lesiones iatrgenas. La arteria cstica es rama normalmente de la heptica derems bajo del aparente cha; sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la heptica copresentando un trayecto adosado o en can de mn o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposicin, en vez escopeta que puede fa- de ser paralela al cstico, lo es al coldoco, lo que explica las cilitar la lesin de la VB dicultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede lesionarse. Ya cerca de la vescula, la cstica se divide principal en anterior y posterior, por lo que cuando la diseccin del Calot se hace muy prxima a la vescula, nos encontraremos, no con 1, si no con 2 csticas. La VB extraheptica (Figura 1.1) queda constituida por la reunin de los conductos hepticos, derecho e izquierdo, lo que constituye la confluencia biliar superior, y que da lugar al conducto heptico comn. Tras la unin con el cstico pasa a denominarse coldoCuando la diseccin co, que finaliza drenando en la segunda porcin duodenal a nivel de la papila o ampolla de Vater. El heptico izdel Calot se hace muy quierdo se dispone horizontalmente, siendo por ello el de prxima a la vescula, mejor accesibilidad quirrgica; en cambio el derecho es nos encontraremos, no corto y se dispone verticalmente en el eje del heptico cocon 1, si no con 2 artemn. Hemos de destacar que esta disposicin slo se prerias csticas senta en un 57% de los casos, pues hasta en un 40% el
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conducto derecho est ausente al existir bien una trifurcacin biliar (los dos sectoriales derechos drenan al heptico izquierdo), o bien un conducto sectorial derecho que drena aisladamente en el heptico comn o heptico izquierdo. El coldoco se sita a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria heptica propia, que posteriormente se divide, de modo que la heptica derecha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la derecha de la arteria gastroduodenal, el coldoco pasa a ser intrapancretico, desembocando, en el 60% de los casos, en la parte media de la segunda porcin duodenal. Esta desembocadura puede ser comn con la del ducto pancretico o Wirsung en el 60% de los casos, a modo de doble can en el 38%, o por separado en un 2%. La vascularizacin de la VB depende fundamentalmente, en su tercio inferior, de ramas de la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal anterosuperior, y de la cstica y heptica derecha, en sus segmentos superiores. Todas estas ramas se distribuyen a lo largo de la VB en su borde externo e interno, formando las que se conocen como las arterias de las 3 y las 9 de las manecillas del reloj. En este sentido, debemos destacar que la diseccin innecesaria alrededor de la VB durante la colecistectoma puede seccionar o lesionar estas arterias, y con ello la vascularizacin de la VB. Hay numerosas variaciones y anomalas anatmicas vasculares de gran importancia para el cirujano (Figura 1.4). As, si bien la rama derecha de la arteria heptica cruza la VB por detrs, en ocasiones la heptica propia o su rama derecha, lo pueden hacer por delante. Una variante de gran frecuencia y enorme importancia quirrgica es la presencia de una heptica derecha aberrante o accesoria rama de la mesentrica superior. Este vaso quedara dispuesto de forma paralela al coldoco a nivel de su cara externa, llegando a situarse a nivel del Calot donde podr dar como rama la cstica. En estos casos, la posibilidad de lesionarlo es altsima.

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Figura 1.4. Principales anomalas arteriales que dicultan la colecistectoma; a. Heptica derecha en disposicin anterior a la va biliar; y b. Heptica derecha aberrante rama de la mesentrica superior.

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La VB debe considerarse como un sistema hidrulico de drenaje de la bilis sintetizada a nivel heptico, de modo que toda la patologa que podemos encontrar a este nivel, y con ello sus manifestaciones clnicas, dependen de la localizacin, grado y forma de instauracin de su obstruccin (Figura 1.5).

FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA DEL PACIENTE CON PATOLOGA BILIAR

Figura 1.5. Complicaciones de la litiasis biliar: a. Clculo asintomtico; b. Clculo que obstruye intermitentemente el cstico provocando clicos biliares; c. Clculo impactado en cstico que provoca colecistitis; d. Clculo que comprime la va biliar (sndrome de Mirizzi); e. Clculo impactado en coldoco distal provocando ictericia con riesgo de colangitis ascendente y pancreatitis aguda; f. Fstula colecistoduodenal secundaria a clculos de gran tamao y largo tiempo de evolucin; y g. Colelitiasis de larga evolucin que provoca cncer de vescula (tomado y modicado de Horton JD, Bilhartz LE. Litiasis biliar y sus complicaciones. En: Sleisenger & Fordtran, editors. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. Tomo 1. Editorial Mdica Panamericana; 2002. p. 1126-52).

Las formas de presentacin clnica de la litiasis biliar son muy variadas y se exponen en el captulo 2, pero pueden diferenciarse dos grandes escenarios clnicos: cuando la litiasis y sus sntomas dependen en exclusiva de la afectacin de la vescula biliar, lo que se traduce clnicamente como dolor o clico heptico, y si existe un componente infeccioso asociado, como colecistitis aguda (CA); y cuando la afectacin lo es a nivel de VB, lo que se traduce clnicamente tambin por dolor, pero en este caso asociado a ictericia, el clico coledociano, que en caso de presentar un componente infeccioso asociado se denominar colangitis aguda. El sntoma principal de la colelitiasis es el clico heptico, que se presenta cuando un clculo obstruye de forma aguda el cstico, lo que provoca una dilatacin sbita de la vescula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo, ms de 6 horas, debe hacernos pensar en una CA. La exploracin fsica no reve26

la datos de inters, siendo el hallazgo ms frecuente la defensa muscular voluntaria a nivel de hipocondrio derecho en auAproximadamente el sencia de signos de irritacin peritoneal. 15% de los pacientes La colangitis aguda se maniesta clnicamente por dolor con colelitiasis poseen de abdominal, nuseas, vmitos, y ebre de bajo grado, normalforma asociada coledomente en pacientes con antecedentes previos de clicos hepcolitiasis ticos de repeticin. Debemos destacar que siopatolgicamente, la diferencia entre clico heptico y CA estriba en que en el primero de los casos la obstruccin del cstico por clculos se alivia en unas horas, cosa que no ocurre en la CA, de modo que con el progresar del tiempo la ectasia biliar vesicular, ms la irritacin qumica de la mucosa junto a la isquemia de la pared determinan el proceso inamatorio conocido como CA, considerndose la infeccin como un fenmeno secundario. Ocasionalmente, el cuadro se acompaa de ictericia debido a la compresin de la va biliar por parte de la vescula engrosada. Aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis poseen de forma asociada coledocolitiasis. Se dene como la ocupacin por litiasis de la VB, normalmente de forma secundaria al paso de clculos procedentes de la vescula. En otras ocasiones la coledocolitiasis es de carcter primario, al formarse los clculos directamente en la VB. Las formas de manifestacin clnica de la coledocolitiasis son, al igual que ocurre con la colelitiasis, muy variables; sin embargo, su historia natural es mucho menos benigna, de ah la uniformiLa obstruccin del codad de opiniones respecto de la necesidad de tratamiento. La ldoco por un clculo es obstruccin al ujo biliar que los clculos provocan a nivel de indistinguible clnicaVB su forma de instauracin, grado y contaminacin bactemente del clico heptiriana de la bilis retenida, determinarn el sndrome clnico de presentacin. La manifestacin clnica ms frecuente de la coco salvo por la presencia ledocolitiasis es la ictericia obstructiva. Se trata de un cuadro de ictericia de instauraque es indistinguible clnicamente del clico heptico salvo cin brusca por la presencia de ictericia de instauracin brusca y que no alcanza, salvo casos excepcionales en donde la obstruccin al ujo biliar por clculos es total, cifras de bilirrubina > 15 mg/dl, normalmente asociada a coluria, menos frecuentemente hipocolia o acolia. Se debe a la obstruccin brusca del ujo biliar a nivel coledociano lo que provoca una distensin brusca de la VB, que se traduce en dolor, junto a ictericia no La colangitis aguda es muy intensa y oscilante en intensidad debido a que la obsla complicacin ms gratruccin no suele ser completa ni ja. Ocasionalmente estos ve de la coledocolitiasis, pacientes presentan crisis febriles autolimitadas. y es secundaria a la obsLa colangitis aguda es la complicacin ms grave de la cotruccin de la VB por ledocolitiasis, y es secundaria a la obstruccin de la VB por impactacin de un climpactacin de un clculo junto a la contaminacin bacteriaculo junto a la contamina de la bilis retenida no drenada en la VB. Este cuadro se tranacin bacteriana de la duce clnicamente en la mayora de los pacientes por dolor abdominal en hipocondrio derecho, junto a ictericia y ebre con bilis retenida no drenada escalofros, trada clnica conocida como de Charcot. en la VB Ocasionalmente, el clculo coledociano puede quedar impac27

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tado en la zona de unin entre coldoco y Wirsung, dando lugar a una obstruccin de la secrecin pancretica y una pancreatitis aguda. La dispepsia biliar es un trmino que hace referencia a un variado conjunto de sntomas que comnmente se atribuyen, de forma errnea, a la presencia de colelitiasis. Entre ellos estn la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y malestar postprandial, la regurgitacin, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esfago, estmago y duodeno, y nunca se ha demostrado que tengan relacin con la presencia de clculos biliares. Por contra, hay trabajos prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos sntomas es la misma en los pacientes con litiasis que en la poblacin general. La ciruga en estos pacientes no slo no logra la mejora de este conjunto de sntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Slo el adecuado diagnstico diferencial y tratamiento especco de las causas de esos sntomas lograrn su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente del de estos sntomas. La patologa maligna de la VB queda circunscrita a 3 grandes entidades: el carcinoma de vescula, el colangiocarcinoma y el ampuloma. A diferencia de la patologa benigna litisica, no es el dolor agudo el sntoma fundamental en estas patologas, sino, y en particular en las dos ltimas, la ictericia indolora. El carcinoma de vescula biliar puede presentarse de forma muy variada, desde ser un hallazgo casual tras una colecistectoma por litiasis, hasta ser prcticamente indiferenciable de un clico heptico o una CA. En general presenta sntomas y signos muy inespeccos como molestias en hipocondrio derecho, nuseas, intolerancia a grasas, etc., que se asocian a sntomas generales neoplsicos (astenia, anorexia y prdida de peso). Slo en las etapas nales de la enfermedad se desarrolla ictericia por afectacin de la VB. En el caso del colangiocarcinoma, su forma de presentacin clnica ser la de una ictericia indolora, de carcter progresivo, y que a diferencia de la de origen benigno, alcanza cifras de bilirrubina muy superiores a 15 mg/dl. Se acompaa de prurito, que es excepcional en caso de patologa litisica, adems de sntomas generales neoplsicos. En caso de localizarse la obstruccin tumoral por debajo de la zona de drenaje del cstico, la dilatacin retrgrada de la vescula biliar facilitar su palpacin, lo que se conoce como signo de Courvoisier, que en el contexto clnico de una ictericia indolora es prcticamente diagnstica de ictericia maligna. El ampuloma es una tumoracin maligna que afecta a la porcin ms distal de la VB, a nivel de su desembocadura a nivel duodenal y que se presenta clnicamente, al igual que el colangiocarcinoma, como una ictericia indolora de carcter progresivo asociada a prurito. Sin embargo, y a diferencia del colangiocarcinoma, el carcinoma duodenal y el cncer de pncreas, todos ellos tumores periampulares con los que puede confundirse, es una ictericia de carcter intermitente. Esto se debe a la frecuente necrosis tumoral existente que alivia la obstruccin de la VB facilitndose con ello el drenaje biliar. Precisamente esta necrosis explica otro hallazgo diferencial de este tipo tumoral, las melenas y el sndrome de anemia crnica que estos enfermos poseen, y que se origina en pequeos focos hemorrgicos que suceden tras el desprendimiento de la masa tumoral necrosada.
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MTODOS DIAGNSTICOS EN PATOLOGA BILIAR


Valor del laboratorio Debemos diferenciar los datos aportados por aquellas determinaciones de laboratorio que podramos considerar como estndar y de rutina (hemograma, bioqumica bsica y coagulacin), de las especcas en patologa hepatobiliar. Las determinaciones de laboratorio estndar pueden aportar datos de inters. As, el hemograma puede demostrar la presencia de anemia. No vamos a entrar en su diagnstico diferencial, pero esta puede ser la causa de una ictericia preheptica en situaciones de hemolisis aguda, y por ello, tambin, causa de litiasis (en este caso a expensas de clculos pigmentarios); o bien puede ser reejo de prdidas crnicas como en el caso del ampuloma. Otro dato de inters es la presencia de leucocitosis con neutrolia y desviacin izquierda propias de procesos infecciosos agudos como en CA o colangitis aguda. La presencia de alteraciones de la coagulacin son normalmente secundarias a trastornos de la cascada de la coagulacin por ausencia de vitamina K, lo que se puede observar en situaciones crnicas de ausencia de bilis en el tubo digestivo, en donde la lipomalabsorcin, en particular de la vitamina K, con esteatorrea es la norma. Las determinaciones especcas en patologa hepatobiliar incluyen las enzimas de citolisis (GOT o AST, aspartato amino transferasa, y GPT o ALT, alanina amino transferasa), las de colostasis (GGT o gammaglutamil transpeptidasa, y FA o fosfatasa alcalina), la bilirrubina (Br), directa (BrD) e indirecta (BrI), y el marcador tumoral Ca 19.9. Las enzimas de citolisis se localizan casi exclusivamente a nivel hepatocitario por lo que las alteraciones en sus niveles reejan alteraciones del parnquima heptico. Su elevacin no es especca de ningn tipo concreto de patologa aunque niveles superiores a 1.000 UI/l son propios de alteraciones isqumicas hepticas o hepatitis virales. Debemos sealar que la obstruccin de la VB eleva los valores de estas enzimas, por lo general, de forma moderada aunque ocasionalmente, y en casos de obstrucciones completas y agudas de la VB, pueden observarse niveles propios de hepatitis. La GGT es una enzima que si bien puede encontrarse en toLa GGT es una enzida la economa, su elevacin reeja patologa heptica, y en ma que si bien puede particular, obstruccin biliar. De hecho, su elevacin, junto a encontrarse en toda la la de la FA, es la base diagnstica de la colostasis. Esta ltima economa, su elevacin es una enzima de colostasis que tpicamente se eleva en caso refleja patologa heptide obstruccin biliar de forma muy notable, aunque tambin ca, y en particular, obslo hace en caso de ictericia hepatocelular, pero sin alcanzar los truccin biliar niveles de la primera. No posee gran especicidad al observarse elevaciones en sus niveles en caso de metstasis seas, traumatismos o isquemia intestinal y en caso de hepatocarcinoma. Por ello, su valoracin no debe efectuarse, al igual que la del resto de enzimas, de forma aislada sino conjuntamente a la GGT, GOT y La FA es la base diagGPT. nstica de la colostasis La bilirrubina indirecta o no conjugada, de carcter liposoluble, es el producto de degradacin del grupo hemo de la he29

moglobina, y es excretada en la bilis en forma hidrosoluble (bilirrubina conjugada o directa) desde el hgado. Podemos diferenciar las enfermedades que cursan con hiperbilirrubinemia segn esta sea predominantemente de BrI o BrD. En el primero de los casos el problema ser un exceso de produccin (hemolisis) o falta de captacin por parte del hgado como en el sndrome de Gilbert. Por contra, cuando es a expensas de BrD, el problema es de excrecin, es un problema de carcter obstructivo, bien a nivel de parnquima heptico, como en una cirrosis; o a nivel de VB intraheptica, cirrosis biliar o colangitis esclerosante, o extraheptica, en caso de litiasis o tumores que obstruyan la VB. Finalmente hemos de comentar el valor diagnstico que el empleo de marcadores tumorales como el Ca 19.9 posee. Se trata de un antgeno que normalmente acompaa a los procesos neoplsicos y a la obstruccin biliar, considerndose valores > 100 UI como un buen punto de corte. Sin embargo, este marcador no es ni especco ni sensible al 100%. As, muchos tumores de la va biliar o periampulares no lo sintetizan, adems, hasta el 15% de la poblacin es incapaz de sintetizarlo per se. Por otra parte, se pueden observar elevaciones muy notables del mismo en ausencia de patologa neoplsica, que dependen exclusivamente de la obstruccin biliar. Valor de los mtodos de imagen

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Existe una amplia gama de tcnicas de imagen para la evaluacin de las vas biliares, cada una con sus ventajas y limitaciones, lo que hace que su empleo, a excepcin probablemente de la ecografa, nunca sea rutinario sino selectivo segn el sndrome clnico que estemos tratando. Factores tales como el estado del paciente, disponibilidad de medios segn centro, necesidades teraputicas y el coste determinarn la eleccin de unas u otras tcnicas. Del conjunto de pruebas de imagen, con frecuencia se ignora la radiografa simple de abdomen. Esto es debido a su escasa sensibilidad y especicidad a la hora de identicar litiasis u otras patologas biliares, pues slo la mitad de los clculos pigmentados, o el 20% de los de colesterol, son radioopacos. Su mayor utilidad se centra en la deteccin de gas en el rea vesicular (colecistitis ensematosa), neumobilia o la trada clsica del leo biliar. La ecografa es la principal tcnica de imagen en patologa biliar. Entre sus ventajas destaca la no necesidad de preparacin alguna por parte del paciente, su inocuidad, simpleza tcnica y portabilidad. Posee una excelente sensibilidad (> 95% en clculos > 2 mm dimetro) y especicidad (> 95% en caso de existir faro acstico posterior) a la hora de identicar colelitiasis, que es algo menor en el caso de la coledocolitiasis, con cifras de sensibilidad que rondan el 50%. Asimismo permite delinear la anatoma de la VB y su dimetro, normalmente < 6-7 mm, claves a la hora de establecer el La ecografa es la princarcter obstructivo de una ictericia. En este sentido debemos cipal tcnica de imagen comentar que la ecografa permite establecer el nivel correcto en patologa biliar de la obstruccin en > 60% de los casos, y su causa en ms de la mitad, independientemente sea su origen benigno o malig30

no. Por otra parte, permite la identicacin de la CA, gracias a la presencia de signos tales como el engrosamiento de la pared de la vescula, la presencia de lquido libre y la existencia del signo de Murphy ecogrco. La colecistografa oral posee un limitado valor diagnstico en la actualidad debido a que tcnicas como la ecografa la han desplazado por completo. La gammagrafa hepatobiliar mediante HIDA (cido hidroxiiminodiactico) o DISIDA (cido diisopropiliminodiactico), ambos marcados con Tc99, permite demostrar la permeabilidad del conducto cstico, por lo que su mayor utilidad es en la evaluacin de pacientes con sospecha de CA, en los se objetivar la no visualizacin de la vescula biliar por obstruccin cstica. Posee una sensibilidad del 95% y una especicidad del 90%. Esta tcnica, al igual que la anterior, ha quedado completamente obsoleta. La colangiografa percutnea transheptica (CPTH) ayuda a denir la anatoma de la VB de forma clara y precisa. Se realiza mediante puncin directa de la VB por va percutnea transheptica, por lo que se trata de una tcnica invasiva, entre cuyas complicaciones destaca la colangitis, la fuga biliar y la hemorragia. Sus principales indicaciones son la delineacin de la VB en caso de tumores proximales de la VB, indicacin esta cada vez menos empleada por la irrupcin en la prctica clnica de la colangiografa por resonancia, y la colocacin de prtesis biliares de drenaje en caso de tumores proximales. La tomografa computerizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son las principales tcnicas de screening y evaluacin ante la presencia de malignidad, al permitir identicar masas tumorales causantes de la obstruccin biliar, de forma muy superior a la ecografa, y sus relaciones anatmicas, permitiendo con ello el determinar su resecabilidad. La introduccin del TC helicoidal ha procurado un incremento muy sustancial en su capacidad diagnstica. La colangiografa por TC o RMN son tcnicas radiolgicas, que si bien no poseen la capacidad teraputica de la CPRE, poseen una capacidad diagnstica similar, con sensibilidades > 90-97% y con tasas de correlacin respecto CPRE > 90%, pero sin la invasividad de la primera. Por esta razn, su mayor utilidad se encuentra en la exclusin de coledocolitiasis en pacientes en los que el riesgo de encontrar clculos en la VB es bajo, quedando reservada la CPRE en aquellos con alto riesgo, p. ej. con ictericia. En caso de sospecha de patologa maligna, la tcnica permite efectuar La tomografa compuun 3 en 1, pues en una misma exploracin es posible eva- terizada (TC) y la resoluar la VB, su nivel de obstruccin, determinar la causa de la nancia magntica nuclemisma, y, nalmente, estadiar el tumor y permitir una ade- ar (RMN) son las cuada planicacin teraputica; y todo ello sin la invasividad principales tcnicas de y potenciales complicaciones de una CPRE. screening y evaluacin ante la presencia de malignidad, al permitir Valor de los mtodos endoscpicos identicar masas tumorales causantes de la La ecoendoscopia es una tcnica invasiva y ms costosa que obstruccin biliar una ecografa percutnea, sin embargo, posee una alta sensibilidad y especificidad a la hora de detectar coledocolitiasis

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La CPRE o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es en la actualidad la tcnica estndar en el diagnstico y, sobre todo, en el tratamiento de la coledocolitiasis

(> 94%) y otras alteraciones de la VB como adenopatas, masas, etc. Hasta tal punto esto es as, que en caso sobre todo de patologa maligna, en muchos centros, la tcnica se ha vuelto imprescindible a la hora de la evaluacin preoperatoria de masas tumorales. Finalmente hemos de comentar que la tcnica permite la toma de muestras directas por puncin, con un mejor rendimiento diagnstico que la puncin guiada por TAC. La CPRE o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es en la actualidad la tcnica estndar en el diagnstico y, sobre todo, en el tratamiento de la coledocolitiasis. El relleno con contraste de la VB va papilar permite la demostracin de la coledocolitiasis con una sensibilidad y especicidad del 95%. La tcnica permite, adems, la extraccin de los clculos, lo cual es de inestimable valor en caso de colangitis en pacientes gravemente enfermos en donde la ciruga tiene un elevado riesgo. Debemos sealar que, al igual que la ecografa, es una tcnica cuyos resultados dependen mucho de la experiencia del explorador. En caso de patologa maligna, su empleo queda restringido al diagnstico del ampuloma, y a la colocacin, para drenaje, de prtesis biliares en tumoraciones del rbol biliar de localizacin distal. La realizacin de una CPRE sin drenaje biliar posterior en patologa maligna conlleva un riesgo de contaminacin biliar y colangitis inaceptable. Asimismo, su empleo debe quedar contraindicado en caso de tumores de localizacin proximal.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIN DEL PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Denimos ictericia como la coloracin amarillenta de piel y mucosas secundaria al depsito de bilirrubina, detectable con niveles sricos de Br > 2 mg/dl. Desde un punto de vista clnico, es muy til agrupar las diferentes patologas que cursan con ictericia en 3 grupos (Tabla 1.1): ictericia preheptica, que englobara al conjunto de patologas caracterizadas por la presencia de alteraciones aisladas del metabolismo de la Br, y que normalmente conducen a una ictericia a expensas de la BrI o no conjugada; ictericias hepticas, en donde la patologa reside a nivel de parnquima heptico, pudindose encontrar elevaciones tanto de BrI como BrD; e ictericias obstructivas, caracterizadas por la existencia de una obstruccin mecnica al ujo biliar, y que por ello cursan con elevacin de la BrD, junto a un sndrome clnico de colostasis, que incluye ictericia, prurito y elevacin de la FA. Dentro de este ltimo grupo podemos diferenciar dos grandes entidades etiolgicas: la obstruccin benigna, normalmente por litiasis biliar, y la maligna, en su mayora por un carcinoma de cabeza de pncreas. El diagnstico diferencial de estas dos entidades es de gran inters para los cirujanos y es al que vamos a prestar especial atencin. La anamnesis es clave en la aproximacin diagnstica de este problema, hasta el punto de considerarse que con su empleo podemos orientar correctamente el diagnstico de estos enfermos en al menos el 75% de los casos. Una ictericia obs32

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TABLA 1.1

ETIOLOGA DE LAS ICTERICIAS SEGN SU LOCALIZACIN

1. Ictericias prehepticas o por alteracin del metabolismo de la bilirrubina Hiperbilirrubinemia no conjugada: Por aumento en su produccin: anemias hemolticas, eritropoyesis inecaz. Por disminucin en su captacin: drogas. Por disminucin de la conjugacin: ictericia silgica del recin nacido, Gilbert, Crigler-Najjar. Hiperbilirrubinemias conjugadas o mixtas: Sndromes de Dubin-Johnson y Rotor. 2. Ictericias hepticas Patrn bioqumico de citlisis: Aguda: hepatitis viral, hepatotxicos, drogas, embarazo, isquemia. Crnica: hepatitis viral, hepatotxicos, autoinmunidad, metabolopatas. Patrn bioqumico de colostasis: Procesos inltrativos: infecciones, sarcoidosis, drogas. Inamacin VB intraheptica: CBP, drogas. Otras: colestasis recurrente benigna, postoperatorio, embarazo. 3. Ictericia obstructiva Coledocolitiasis. Afectacin inamatoria o neoplsica primaria de la VB. Compresin extrnseca neoplsica o inamatoria de la VB.
CBP: cirrosis biliar primaria. Tomado de Iborra J, Albilos A. Ictericia. En: Vzquez-Iglesias JL, Daz-Rubio M, Herreras JM, editores. De los signos y sntomas al diagnstico y tratamiento en patologa digestiva. Sociedad Espaola de Patologa Digestiva; 2003. p. 20113.

tructiva maligna cursa de forma casi asintomtica, si bien la mayora de los enfermos reeren molestias en hipocondrio derecho. Es una ictericia de instauracin lenta y progresiva, pero que con el paso del tiempo alcanza niveles muy elevados, normalmente > 15 mg/dl. Adems, se suele acompaar de prurito muy molesto para el paciente. Frente a este cuadro clnico, una ictericia obstructiva de origen litisico es de instauracin brusca, lo que provoca dolor, por lo que los pacientes consultan de forma inmediata. Se trata adems de una ictericia intermitente, dado que la obstruccin biliar se resuelve espontneamente; en donde los niveles de Br no son muy elevados, normalmente < 15 mg/dl (aunque en casos de obstruccin completa s pueden estar anormalmente elevados), y en donde la presencia de prurito es excepcional. La diferencia de tiempos de evolucin entre ambas entidades explica la casi constante existencia de coluria y acolia en los cua33

Es posible encontrar casos de ictericia clnicamente maligna pero que cursa de forma intermitente. Este cuadro, tal y como comentamos, es propio del ampuloma

dros malignos, mientras que en los benignos suele manifestarse coluria y ms raramente hipoacolia. Adems, la ictericia maligna asocia sintomatologa propia de la causa de la misma, por lo que no es infrecuente la presencia de astenia, anorexia y prdida de peso, sntomas estos ausentes en obstrucciones de origen benigno. Es posible encontrar casos de ictericia clnicamente maligna pero que cursa de forma intermitente. Este cuadro, tal y como comentamos, es propio del ampuloma. La necrosis y el posterior desprendimiento tumoral explican la resolucin temporal de la obstruccin y con ello de la ictericia. Estos pacientes, adems, reeren un dato clnico que con frecuencia pasa desapercibido: la presencia de melenas, en relacin a la necrosis tumoral. Los antecedentes personales y datos epidemiolgicos tambin poseen gran inters. La ictericia maligna es ms frecuente en varones de edad avanzada, en relacin a la causa de la misma, un carcinoma de pncreas; mientras que la ictericia benigna es ms tpica en mujeres de edad media, frecuentemente diagnosticadas de colelitiasis y con antecedentes previos de clicos hepticos de repeticin. La exploracin fsica en la ictericia obstructiva maligna revela una ictericia de gran intensidad, pudindose identificar, adems, abundantes lesiones de rascado en relacin al intenso prurito que asocia. Un dato de gran inters es la palpacin de una masa redondeada en hipocondrio derecho y que corresponde al fondo de la vescula a tensin. Este hallazgo se conoce como sndrome de Courvoisier-Terrier, y es caracterstico de obstrucciones biliares malignas en donde el proceso neoformativo se sita por debajo de la desembocadura del cstico. Frente a estos hallazgos, la ictericia obstructiva benigna se manifiesta como una ictericia leve, en ausencia de lesiones de rascado y en ausencia de distensin vesicular. Con los datos hasta ahora comentados de anamnesis, antecedentes y exploracin fsica, podemos establecer un diagnstico diferencial de benignidad/malignidad en la mayora de los casos. A partir de ahora, las pruebas complementarias, que por eso reciben este nombre, deben aanzar este diagnstico inicial. Ya hemos comentado la enorme variedad de tcnicas existentes, sin embargo, la principal y que debe de efectuarse de entrada es la ecografa junto a una analtica bsica. La ecografa permitir identicar la presencia de una VB dilatada, propia de toda ictericia obstructiva; su grado, normalmente muy dilatada en ictericias obstructivas malignas; y su altura, que variar dependiendo del nivel de obstruccin. As, la ictericia obstructiva por litiasis suele localizarse a nivel distal, al igual que el carcinoma de pncreas, pero otras ictericias malignas lo pueden hacer a niveles superiores, como el colangiocarcinoma de tercio medio o el colangiocarcinoma hiliar, en cuyo caso slo observaremos la VB intraheptica dilatada. La ecografa podr incluso identicar la causa de la obstruccin, como litiasis biliar e incluso masas tumorales. Los datos de laboratorio tambin permiten identicar diferencias entre ambas entidades. La presencia de anemia puede observarse en la ictericia maligna, co34

Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica

mo dato acompaante a un proceso neoplsico, aunque a veces es posible identicar una anemia microctica por prdidas crnicas, en relacin a la presencia de un ampuloma. En caso de cuadros de muy largo tiempo de evolucin, propios de ictericias obstructivas malignas, es posible observar alteraciones de la coagulacin secundarias a la falta de absorcin de vitamina K. Un dato constante es la elevacin de la bilirrubina a expensas de la BrD, con niveles > 15 mg/dl en la maligna, junto a elevacin moderada de enzimas de citlisis (GOT y GPT), y muy intensa de enzimas de colostasis (FA y GGT).

EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES

TCNICAS QUIRRGICAS Y MTODOS DE RECONSTRUCCIN DEL RBOL BILIAR TRAS CIRUGA

En este apartado vamos a enumerar y describir de forma muy somera las diferentes tcnicas quirrgicas que se efectan sobre la VB, haciendo especial hincapi, ms que en aspectos netamente tcnicos, en sus indicaciones y contraindicaciones. Colecistectoma (abierta y laparoscpica)

Es la tcnica ms frecuentemente efectuada en ciruga biliar. Consiste en la reseccin de la vescula biliar luego de la identicacin de la arteria cstico y del cstico, lo que se conoce como colecistectoma antergrada. En ocasiones, normalmente en caso de CA en donde la inamacin hiliar previene su diseccin, la colecistectoma se efecta de fondo a cuello, lo que se conoce como colecistectoma retrgrada. Hemos de remarcar que en la actualidad el gold standard en el tratamiento de la colelitiasis es la colecistectoma va laparoscpica, abordaje que no cambia en nada la tcnica per se ni sus indicaciones. Sin embargo, debemos saber que su introduccin ha supuesto un incremento muy notable en la incidencia de las lesiones iatrgenas de la VB. Colecistostoma

Consiste en la incisin para drenaje de la vescula con posterior colocacin de drenaje intraluminal. Se indica en situaciones de CA en pacientes de grave riesgo quirrgico que impiden la colecistectoma reglada. Es una medida temporal que puede llevarse a cabo bajo anestesia local ms sedacin. Coledocotoma, revisin de la VB y colocacin de tubo de T de Kehr

Tcnica clsica en el tratamiento de la coledocolitiasis en la que se efecta una incisin longitudinal sobre el coldoco, a travs de la que se efecta la extraccin del material litisico de la VB. Aunque en teora sera mejor cerrar la VB de forma pri35

maria, el cierre se efecta sobre un tubo en T porque as se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a travs del tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este tubo se retira mediante simple traccin al cabo de unos 10-12 das, una vez efectuada una colangiografa que conrma la ausencia de litiasis residual. Esnterotoma y esnteroplastia

Gua Clnica de Ciruga Biliopancretica

Consiste en la seccin, va endoscpica o transduodenal, del aparato esnteriano ampular conocido como esfnter de Oddi, creando una gran comunicacin entre VB y duodeno. En caso de esnteroplastia, a la tcnica anterior se le suma una anastomosis coledocoduodenal terminolateral amplia. Sus principales indicaciones, en particular de la tcnica transduodenal, son la presencia de un clculo impactado en ampolla no extrable por ERCP o coledocotoma, y en caso de estenosis papilares cortas. No debe indicarse en presencia de estenosis largas de la VB, divertculos perivaterianos, VB dilatada en empedrado o presencia de inamacin y/o estenosis duodenal distal o yeyunal proximal. Estas tcnicas son efectuadas raramente debido al papel cada vez mayor de la endoscopia y a las graves complicaciones que la tcnica acarrea, en especial, hemorragias y pancreatitis. Coledocoduodenostoma

Consiste en la derivacin laterolateral entre coldoco y duodeno, normalmente efectuada en el curso de ciruga por coledocolitiasis, en la que el dimetro de la VB es > 1,2-1,5 cm, o en caso de existir dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de hepatolitiasis. Tambin se indica en la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas de la VB benignas, como p. ej. en caso de pancreatitis crnica. No est indicada en caso de VB con dimetros inferiores a 8 mm o presencia de clculos impactados en ampolla en ausencia de dilatacin de la VB. Coldoco/heptico yeyunostoma

Es un tipo de reconstruccin que normalmente acompaa a la reseccin de la VB, por lo que se efecta de forma terminolateral sobre un asa en Y de Roux. Sus principales indicaciones, adems de la reconstructiva post-reseccin, son las estenosis benignas de la VB, cuando no se puede efectuar una coldoco duodenostoma, y la derivacin paliativa de la ictericia maligna por carcinoma periampular.

CONCLUSIONES

Hemos podido apreciar las diferentes posibilidades de presentacin de la patologa biliar y la orientacin diagnstica y teraputica. La tendencia natural a uti36

lizar mtodos diagnsticos y teraputicos menos invasivos cobra especial relevancia en las enfermedades biliares, lo que sin duda ha signicado una gran mejora en el cuidado de estos pacientes.

EL PACIENTE CON PATOLOGA DE LAS VAS BILIARES

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