TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

INTRODUCCIN La denticin decidua ejerce una influencia significativa sobre el crecimiento y desarrollo del nio tanto en relacin a la salud general como a la respiracin,

alimentacin, fonacin, armona esttica corprea, adems de otros factores locales como el mantenimiento de espacio para la denticin permanente y reduccin de hbitos parafuncionales. Este concepto biolgico impone a la odontopediatra un objetivo primordial: el de mantener los dientes deciduos en condiciones saludables hasta el perodo genticamente determinado para su exfoliacin fisiolgica. Al conjugarse este raciocinio se ve priorizada una visin preventiva en detrimento de actitudes exclusivamente curativas. Sin embargo, somos conscientes que un gran nmero de dientes deciduos es afectado ya sea por lesiones de caries como por lesiones traumticas. Seguramente, estos dos factores todava hoy en da agotan parte sustancial del tiempo clnico utilizado para las intervenciones restauradoras invasivas. Para recuperar tanto anatmica como funcionalmente los dientes deciduos que presenten un compromiso pulpar, es innegable que previamente se realice un tratamiento endodntico especfico.

BASES CIENTFICAS Y BIOLGICAS CICLO BIOLGICO Y FISIOLOGA PULPAR DE LOS DIENTES DECIDUOS El estadio que transcurre desde la embriognesis dentaria hasta la exfoliacin fisiolgica del diente es una caracterstica peculiar en la denticin decidua. Este proceso, que ocurre naturalmente en los dientes deciduos sanos o no, define un ciclo biolgico. Conjuntamente con la formacin de las estructuras dentarias mineralizadas, tambin ocurre la formacin de las estructuras pulpares. Los tejidos pulpares forman parte del ciclo biolgico del diente deciduo, y a medida que se inicia el proceso de rizlisis, tambin ocurrirn modificaciones bioqumicas, histolgicas y estructurales. La pulpa del diente deciduo est constituida por tejido conjuntivo laxo tapizado por clulas, sustancia intercelular, fibras colgenas, troncos vasculonerviosos y vasos linfticos.

A semejanza de la estructura pulpar de los dientes permanentes, fisiolgicamente la pulpa dentaria de los dientes deciduos tambin es responsable por la induccin, formacin, nutricin, proteccin, defensa y/o reparacin. Acompaando al ciclo biolgico de los dientes deciduos, se observ que la vida media de la pulpa dentaria decidua es relativamente corta; se inicia la pulpognesis junto con la formacin coronaria radicular (estadio de crecimiento del rgano pulpar), posteriormente se completa la formacin de la raz hasta una etapa de reabsorcin radicular incipiente (estadio de maduracin pulpar), y para finalizar con el avance de la rizlisis hasta su reabsorcin total (estadio de regresin pulpar).

CARACTERSTICAS ANATMICAS DE LOS DIENTES DECIDUOS

COMPLEJO AMELODENTINARIO-PULPA DENTAL
Las caractersticas anatmicas externas e internas de los dientes deciduos guardan una relacin directa con el tratamiento pulpar, tanto por los factores etiolgicos que provocan la necesidad de intervencin, as como por los cuidados especiales que deben ser tomados durante el tratamiento endodntico. Es importante tener en cuenta que la capa de esmalte y dentina es delgada y poco mineralizada, el volumen pulpar es grande, especialmente en los molares deciduos donde existen proyecciones de los cuernos pulpares.

Estos datos anatmicos explican la posibilidad de una exposicin pulpar, al menor trauma o inclusive durante la preparacin cavitaria y durante el proceso de remocin del tejido cariado. La dentina por ser delgada, en especial la dentina interna de la furcacin que mide cerca de 1.5 mm, puede ser fcilmente perforada durante el procedimiento endodntico, adems de tornarse vulnerable a la difusin de los medicamentos utilizados en el tratamiento.

TOPOGRAFA DE LOS CANALES RADICULARES

El sistema de los canales radiculares es un factor que debe ser comprendido para no limitar la actuacin del profesional durante la terapia pulpar odontopeditrica. Po si no bastara la compleja formacin original del canal principal, presencia de canales secundarios y accesorios, tambin existen alteraciones topogrficas de los mismos a la medida que se inicia el proceso de rizlis. Adems, la dentina secundaria es depositada en la intimidad de los canales, modificndolos tanto en tamao como en nmero. Cuando existe un compromiso pulpar, en particular de los molares deciduos, microorganismos y sus toxinas, asi como residuos de descomposicin pulpar, se instalan en los canales accesorios y secundarios dificultando en sobremanera su remocin.

FURCACIN Y ESTRUCTURAS ANEXAS

El rea interradicular de los molares deciduos, sitio de alteraciones radiogrficas en dientes con compromiso pulpar, ha sido motivo de diversos estudios. Estas manifestaciones patolgicas se caracterizan radiogrficamente con prdida sea limitada al rea interradicualar, revelando una imagen radiolcida de tamao variable. Investigaciones especficas de esta regin estudian la causa y efecto de las alteraciones manifestadas, relacionando la regin de furcacin de los molares deciduos como un rea de conexin con el periodonto, a travs de las foraminas localizadas en la furcacin de los dientes deciduos. La furcacin es definida como un rea limitada, prxima a la bi o trifurcacin de las races dentarias. Cuando se refieren a una regin de furcacin se reconoce aquella rea que engloba la furcacin propiamente dicha y cerca de 4 mm por debajo de la superficie interna de las races dentarias. La regin interradicular es delimitada por las superficies internas de las races de los molares deciduos; la base es circuncrita por la cripta sea del germen del diente permanente en formacin, y el limite superior est comprendido por el piso de la cmara pulpar del molar deciduo.

La etiopatogenia de las alteraciones de la regin interradicular es originada por eventos multifactoriales tales como: compromiso pulpar, invasin bacteriana y sus toxinas, presencia de foraminas en el rea de furcacin, presencia de tejido epitelial en la regin interradicular, difusin de medicamentos txicos utilizados durante la terapia pulpar. Al asociar algunos de estos factores, con seguridad puede establecerse la llamada Patologa de Furcacin. Adems, es importante resaltar que durante el proceso fisiolgico de rizlisis, especialmente durante los estados intermedios y finales, el epitelio funcional ha migrado en direccin al rea interradicular, proceso que puede incrementar todava ms las alteraciones ya detectadas radiogrficamente. Por lo tanto es importante reconocer que el rea interradicular de los molares deciduos expresa radiogrficamente las primeras seales de alteraciones pulpares, sugiriendo as el tratamiento endodntico radical.El diagnstico correcto permitir una intervencin precoz, que posibilitar el mantenimiento del diente deciduo, ofreciendo las condiciones de cumplir su ciclo biolgico. Dems, podrn evitarse alteraciones del germen permanente sucesor que se encuentra en fase de formacin en ese lugar anatmico.

INTERPRETACIN DIAGNSTICA
La efectividad de los diversos

mtodos empleados para el diagnstico definitivo de dientes deciduos comprometidos endodnticamente hoy en da contina siendo cuestionada. La asociacin de datos obtenidos a travs de la anamnesis con los mtodos disponibles tornanse relativamente impropios en funcin de las alteraciones pulpares observadas en las distintas fases del ciclo biolgico y de la propia cooperacin del nio. la sociacin de mtodos de diagnstico en la terapia pulpar asume un valor relevante para la prediccin de un diagnstico concluyente.

 INSPECCIN VISUAL DE LOS

TEJIDOS DE SOPORTE representados por fstulas o alteraciones de color del tejido, puede ser utilizada como dato diagnstico indicativo de una terapia pulpara radical. INSPECCIN TCTIL DE MOVILIDAD DENTAL indicar un compromiso periodontal asociado EXAMEN CLNICO deber ser cuidadoso, especificando la dimensin , extensin y profundidad de la lesin. EXMENES COMPLEMENTARIOS test trmico y/o elctrico el examen radiogrfico

CONDUCTA OPERATORIA Y TERAPIA MEDICAMENTOSA

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO consiste en la remocin de la dentina infectada y el mantenimiento de la dentina afectada Criterios: ausencia de dolor espontneo, ninguna movilidad, ninguna alteracin de los tejidos periodontales, ausencia de alteraciones detectables radiogrficamente ciclo biolgico compatible con el estado de maduracin pulpar.

HIDROXIDO DE CALCIO
clara preferencia como terapia

medicamentosa. una accin desinfectante bacteriosttica y bactericida son biocompatibles y cuando son colocados sobre la dentina afectada estimulan la aparicin de una dentina esclerosada. reorganiza la dentina afectada resaltando sus propiedades como una alternativa biolgica y no mecnica.

AVANCES TECNOLGICOS Y CIENTFICOS DE LOS MATERIALES DENTARIOS ADHESIVOS

ampliamente estudiados difcilmente podrn sustituir con ventajas al clsico

recubrimiento pulpar indirecto principio de la proteccin del complejo dentino pulpar a travs del grabado cido y de la posterior formacin de una capa hbrida. El proceso bsico de formacin de la capa hbrida es producto de un tratamiento cido de la dentina, desmineralizndola y provocando la exposicin del colgeno. Despus de la aplicacin de monmeros hidrfilo-hidroflicos, los cuales se interponen a la red de fibras colgenas, estos se polimerizarn, estableciendo un complejo hbrido sobre el cual reposar la restauracin. complejo hbrido constituido de colgeno dentinario y sistemas primer-adhesivo presenta una propiedad mecano-qumica capaz de bloquear la microfiltracin y de proteger la pulpa dental cuidados especiales: aislamiento absoluto, determinacin del tiempo de grabado cido de preferencia se recomienda la eleccin de restauraciones adhesivas para la restauracin anatmica,

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO colocar un frmaco directamente sobre la pulpa dental expuesta no es indicada debido al elevado nmero de fracasos frecuentemente observados Criterios: ciclo biolgico compatible, indicando la ausencia de reabsorcin radicular, microexposicin de origen mecnica y no por el proceso de caries, ausencia de contaminacin pulpar por saliva y/o microorganismos en caso ocurra hemorragia durante la exposicin pulpar, la hemostais deber ser espontnea y todo tratamaaiento deber ser rrealizado sobre condiciones aspticas rigurosas, con aislamiento absoluto e instrumentales esterilizados

ESTUDIOS RECIENTES
alternativas biolgicamente factible la pasta de Guedes-Pinto

(compuesta por yodoformo, rifocort y paramonoclorofenol alcanforado), que nosotros recomendamos. Inicialmente, este frmaco fue preconizado exclusivamente para el tratamiento de la necrosis pulpar Sin embargo cuando exista un rebase o una sobreobturacin pasta era reabsorbida rpidamente sin ningn tipo de compromiso clnico alternativa para aplicacin clnica en recubrimientos pulpares directos, principalmente en pulpotomas actualmente el grabado cido en microexposiciones de dientes deciduos ha provocado discusiones polmicas. los resultados tanto clnicos como histopatolgicos deben ser analizados con cautela Los principios bsicos que determinan los xitos clnicos descritos, tanto como dientes deciduos como para permanentes, son: diagnstico pulpar preciso proceso restaurador que evite infiltraciones bacterianas a travs de un sellado hermtico con