Diagnstico

Cmo buscar al Helicobacter pylori?

Test Diagnsticos
Un Test (+) confirma, Uno (-) no excluye

Invasivos

No invasivos

Causas de Falsos negativos: 25 % Sangrado gastrointestinal reciente Uso de IBP 1 semana previa ATB, Bismuto 1 mes previo

Diagnstico

Las pruebas que dependen del n de bacterias

Test de ureasa Antgeno en aire espirado Antgeno en materia fecal Histologa Cultivo

pueden tener falsos negativos.

Si hay lcera pptica y una prueba es negativa: confirmar con otro Test.

Diagnstico

Invasivos
Directos Indirectos

Histologa Cultivo

Test de ureasa Clotest - RUT

En sangrado agudo

Histologa:

Cultivo:

Clotest:

Test de aire espirado

Sensib. Especi.

70 % 90 %

45 % 95 %

67 % 93 %

93 % 92 %

Gisbert JP Accuracy of Helicobacter pylori Diagnostic Tests in Patients with Bleeding Peptic Ulcer: A Systematic Review and Meta-analysis. m J Gastroenterol. 2006

Diagnstico

NO Invasivos
Suero Materia Fecal

Aire

T. rea Espirado

Ac IgG PCR

Antgeno

til en internacin por U.P. que sangra

T. rea
Sensib 88 - 95 % Especi

Ac IgG
90 - 100 %

Ag MF
94 % 92 %

Ag MF Rpido
76 % 98 %

95 100 % 76 - 96 %

Endoscopia Digestiva Alta

lcera benigna
Bordes redondeados, regulares, lisos Base lisa y aplanada

lcera maligna
Masa ulcerada que protruye Bordes irregulares, nodulares Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos

Endoscopa Digestiva Alta

lcera gstrica 5 % malignas tienen aspecto benigno Biopsia obligatoria

Endoscopia + biopsia: sensibilidad 98 %

Control endoscpico hasta cicatrizacin Al finalizar tratamiento (4-8 semanas)

Toma de biopsias Deteccin estado Helicobacter Pylori

Test de ureasa

De la lesin Gstrica: siempre Duodenal: si datos de malignidad

lcera gstrica en incisura

Endoscopa vs Radiologa
Tcnica Endoscopa Radiologa

Sensibilidad Especificidad

90 % 90 % Mayor exactitud diagnstica Obtencin muestras Control lcera gstrica Teraputica

85 % Doble 80 % Contraste Mejor tolerancia Menor riesgo Menor costo

Caractersticas

Tratamiento de la UP: Objetivos

RESOLVER la complicacin aguda:
Endoscopa Ciruga

CURAR la lcera con tratamiento mdico:

BH2 Omeprazol Misoprostol

ERRADICAR el H. pylori para prevenir formacin o recidivas

PREVENIR las UP por el uso de AINE.

Estrategias de Tratamiento
Asociada a infeccin por H. Pylori Asociada al consumo de AINE No asociada a H. Pylori ni AINE

Asociada a Infeccin por H. Pylori

Erradicacin
Por si sola altsima tasa cicatrizacin Si complicaciones previas mantener antisecretor hasta

confirmar erradicacin

Fracaso erradicacin
Tratamiento de los brotes

Tratamiento continuo

Complicaciones ulcerosas previas Enfermedades asociadas graves Necesidad tratamiento anticoagulante Necesidad tratamiento con AINE Tres o ms brotes sintomticos anuales Fracaso del tratamiento intermitente

Esquemas de tratamiento H. pylori:

Tipo de terapia: 1- Estndar Triple o 1 lnea: IBP, amoxicilina 1 gr, claritromicina 500 mg c/12 hs IBP, metronidazol 400 mg y claritromicina c/12 hs IBP, metronidazol, tetraciclina, bismuto c/6 hs 2- Secuencial: 5 das y luego otros 5 das IBP, amoxicilina 1gr c/12 hs + IBP, claritromicina 500 mg c/12 + tinidazol 500 mg/12 hs
3- Concomitante: IBP, amoxicilina +claritromicina + tinidazol 4- Rescate o de 2 lnea IBP, amoxicilina 1 gr, levofloxacina 250 c/12 hs IBP, amoxicilina, metronidazol c/12 hs IBP, metronidazol, tetraciclina, bismuto c/12 hs IBP, amoxicilina, rifabutina 150 mgc/12 hs IBP, amoxicilina 1 gr c/8 hs, eritromicina 500 mg c/8 hs

Duracin en das

xito:

7, 10, 14

80 %

10

93 %

3a5

91 %

80 %

14
76 %

Terapia triple: Amoxicilina o Metronidazol?

IBP + Claritromicina + Amoxicilina

IBP + Claritromicina + Metronidazol

X 1 Semana, 2 veces x da Los dos esquemas son similares en la eficacia para erradicar al H. pylori
2.786 22 TRC / 5.663 Pacientes 2.877

Terapia estndar o concomitante?

Estndar x 5-10 das
IBP, amoxicilina + claritromicina

vs

Concomitante x 3-5 das

IBP + amoxicilina + claritromicina + tinidazol

79 %

(67.887.1 %)

90.8%

(86.893.6%)

Meta-anlisis Essa et al Helicobacter 2009 14:109118

Asociada al Consumo de AINE

Se puede interrumpir consumo AINE
Erradicacin H. Pylori Tratamiento convencional Gastroproteccin si reintroduccin AINE

No se puede interrumpir consumo AINE

Tratamiento convencional IBP

Confirmar por endoscopia cicatrizacin

NSAIDs (including aspirin): Treatment of gastroduodenal toxicity. Uptodate 2012

No Asociada a H. Pylori ni AINE

< 5 % duodenales, < 15 % gstricas
Descartar enfermedades subyacentes Brote agudo Antisecretores Tratamiento mantenimiento Segn circunstancias previamente sealadas

lcera Refractaria
No cicatrizacin despus de tratamiento
8 semanas (duodenal) 12 semanas (gstrica)

Causas
Falta de cumplimiento Consumo continuado de AINE Tabaquismo Efecto antisecretor insuficiente

Dosis no suficiente Hipersecrecin

Tratamiento
Eliminar las causas IBP dosis doble

Inhibicin farmacolgica de la acidez gstrica.

1.
2. 3. 4. 5.

6.

Inhibidores de la ATPasa H+, K+ (bomba de protones): omeprazol Antagonistas histaminrgicos H2: ranitidina Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol Antagonistas muscarnicos M1: pirenzepina Neutralizacin de la acidez gstrica: Hidrxido de aluminio, hidrxido de magnesio Bicarbonato de sodio Adherentes de cls epiteliales: sucralfato

TRATAMIENTO
Frmacos supresores del cido
Anticidos Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon
Cimetidina

100-140 meq/L 1 y 3 h despus de las comidas y al acostarse

400 mg dos veces al da 300 mg al acostarse 40 mg al acostarse 20 mg/da

Antagonistas de los receptores H2

Ranitidina Famotidina Inhibidores de la bomba Omeprazol de protones

Lansoprazol

30 mg/da

Frmacos protectores de la mucosa

Sucralfato Anlogos de prostaglandinas Compuestos con bismuto Misoprostol

1 g cada 6 h 200 g cada 6 h

Subsalicilato de bismuto

Tratamiento Anti-ulceroso

IBP dosis estndar

BH2 doble dosis Misoprostol 800 ug/da
Las 3 opciones son efectivas en prevenir formacin de lceras en los que toman AINEs por ms de 3 semanas.

Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. The Cochrane Library 2011, Issue 6

Tratamiento antisecretor
lcera gstrica:

No complicada: Complicada:

IBP dosis estndar por 2 meses IBP doble dosis por 3 meses

Ulcera duodenal:

No complicada:

IBP a dosis estndar por 1 mes Slo erradicacin x 7 a 14 das

Complicada:

IBP doble dosis por 1 mes

En todas: si hay H. pylori positivo hay que erradicar

Inhibidores de la bomba de protones

Dosis estndar mg/da Omeprazol Esomeprazol Rabeprazol Lansoprazol Pantoprazol 20 20 20 15 - 30 20 - 40 Doble dosis mg/da 40 40 40 60 80

Todos son igualmente eficaces

Hay un rol para los Bloqueantes H2?

Curacin U.D: Omeprazol: 20-40 mg/d
2 semanas 1 mes 2 meses

Ranitidina: 300 mg/

70 - 80 % 87 - 94 %

63 - 93 % 80 - 100 %

IBP vs BH2: En U. D. no complicadas no hay ventajas No hay diferencia en dar a la maana, a la noche o en 2 tomas

No hace falta combinar diferentes antisecretores

No tan efectivos para prevenir complicaciones en uso de AINEs

Rol de la ciruga
Vagotoma selectiva y antrectoma Vagotoma troncal y piloroplastia