APENDICITIS AGUDA

Dr. Miguel Angulo Rodrguez

Apndice Cecal
Apndice Cecal: Vestigio orgnico con funcin no determinada
Parte especializada del

tracto alimentario. 200 folculos de tejido linfoide. Secrecin de IgG.

El trmino apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunin de la Asociacin de Mdicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886.

Presentacin
El apndice cecal puede adoptar diferentes posiciones en la fosa ilaca derecha y stas pueden ser clasificadas como: apndice plvica, ilaca, retroileal, retrocecal y retrolateral al ciego; stas dos ltimas variedades podrn ser subserosa o no.

Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirrgico en la actualidad. 40 % de las causas de urgencias no traumticas en nuestros hospitales. Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografa mundial oscila de 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 aos

Etiologa
En su etiologa interviene como mecanismo inicial, la obstruccin con aumento de la presin intraluminal del apndice cecal, disminucin del drenaje venoso, trombosis, edema e invasin bacteriana de la pared del apndice, seguida de perforacin. Una tercera parte de los apndices con signos de inflamacin contienen clculos o fecalitos (obstruccin) en su luz, los cuales pueden ser demostrables radiolgicamente o por ultrasonido. La raza y la dieta se sealan como factores etiolgicos

Etiologa
Obstruccin por parsitos, cuerpos extraos en la luz apendicular, hiperplasia linfoide, mecanismos vasculares y torsin del apndice, siendo su causa principal las adherencias.

Etiologia

Formas de Presentacin
Macroscpicamente puede presentarse en tres formas: Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral. Al avanzar el proceso con una inflamacin aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrfilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda. Si el proceso contina avanzando la necrosis y ulceracin de la mucosa se acenta, trombosis venosa del mesoapndice formacin de un absceso, rotura y perforacin de la pared determinando una peritonitis

Complicaciones
Las complicaciones de la apendicitis aguda pueden ser, el absceso apendicular y la peritonitis generalizada Ms raramente, pero constituyendo un evento de extrema gravedad est la diseminacin venosa a la porta (pileflebitis) y secundariamente al hgado

Cuadro Clnico
Suele ser de instauracin rpida, acudiendo los pacientes a los hospitales o mdicos de consulta en las primeras 24 horas del inicio de los sntomas El primer sntoma (90 % de los casos), suele ser el dolor abdominal, se inicia en epigastrio o regin periumbilical, asocindose la anorexia, las nuseas y los vmitos. De forma didctica, podemos sealar que los sntomas principales y ms elocuentes de la apendicitis aguda sern: dolor abdominal vago y difuso con iniciacin en epigastrio o regin umbilical para posteriormente hacerse fijo en fosa ilaca derecha, sensacin de estar enfermo, nuseas llegando al vmito, en ocasiones cefalea, fiebre o febrcula y miedo de ingerir alimentos por recordar una ingesta.

Examen Fsico
A la exploracin (examen fsico) del paciente con un cuadro apendicular agudo, habr hipersensibilidad dolorosa a la palpacin en fosa ilaca derecha, punto de Mc Burney, el cual consiste en dolor a la palpacin superficial y no brusca, punto ubicado, trazando una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosuperior y derecha del hueso ilaco hasta el ombligo, punto que se encuentra en los 2/3 externo de esta lnea

Examen Fsico
En ms del 40 % de los pacientes con apendicitis aguda, existir defensa o contractura abdominal, En el 70 % de los casos y durante el examen fsico, se hallar a la palpacin el signo de Blumberg (dolor en FID provocado por la descompresin brusca del abdomen).

Examen Fsico
Como parte del examen fsico y con vista a la definicin diagnstica, el mdico examinador con su puo comprimir el colon sigmoides en su parte media, desplazando con este proceder los gases contenidos hacia la regin cecal, lo que provocar dolor (signo de Rovsing). Los signos del psoas y del obturador (Cope y Chapman) son de ayuda tambin ante un cuadro doloroso en FID

Examen Fsico
Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los fondos de sacos, los cuales pueden estar abombados (coleccin purulenta) Pulso radial. Descartados: amigdalitis, catarros, procesos broncopleuropulmonares y otras afecciones; en un paciente normal el pulso puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones por minuto, su rpido incremento, 90, 100, 120 pulsaciones por minuto nos seala hacia un proceso sptico con evolucin desfavorable de un cuadro intraabdominal latente.

Diagnstico
El diagnstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fcil; pero en otras ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen fsico incompleto, complementarios no adecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente; no solamente no se har el diagnstico, sino que nos enfrentaremos a sus graves complicaciones y a la muerte.

Diagnstico
La laparoscopia ante la indefinicin diagnstica, podr ser para el cirujano un arma de gran ayuda La ecografa o ultrasonido abdominal, ayudan a descartar procesos de la esfera ginecolgica. En manos de ecografistas expertos se logra visualizar el apndice, grosor de su pared, existencia o no de fecalitos y colecciones o lquido periapendicular.

Ultrasonido
Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulacin de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del mdico investigador. Axelrod y col., dan un gran valor diagnstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el nio donde por la clnica y por el examen fsico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo

Ultrasonido

Visualizacin de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,

no compresible por medio del transductor, con un dimetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm

Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de una afeccin urgente de fosa ilaca derecha es de suma importancia En esta zona se reflejar dolor referido o irritativo del peritoneo parietal, de leon, colon ascendente, tero, ovarios, trompas y urter derecho, y entre los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la mononucleosis infecciosa, sarampin, insuficiencia suprarrenal aguda, fiebre reumtica, intoxicacin por plomo, leucosis aguda, migraa abdominal, neumona lobar y otras. La adenitis mesentrica en nios y adolescentes Se debe diferenciar de la peritonitis primaria aguda.

Diagnstico Diferencial
La salpingitis aguda es otro de los procesos abdominales que se confunden con la apendicitis aguda la cual se observa en mujeres jvenes con vida sexual activa La perforacin de una lcera gastroduodenal en cavidad libre abdominal, es el proceso que con mayor frecuencia tiende a confundirse con una apendicitis aguda. El estreimiento prolongado en ocasiones simula un cuadro de abdomen agudo. Las infecciones urinarias tambin simulan en ocasiones una apendicitis aguda. La litiasis renoureteral derecha en muchas ocasiones es tomada como una apendicitis aguda, pero el dolor es de localizacin ms profunda y se acompaa de disuria o hematuria

Diagnstico Diferencial
La colecistitis aguda puede confundirse con el cuadro abdominal de una apendicitis aguda. La neumona del lbulo inferior derecho se presenta con dolor a la presin del cuadrante derecho del abdomen. En el caso de apendicitis retroileales que se acompaan de diarreas, suele ser difcil el diagnstico diferencial con la gastroenteritis aguda. La inflamacin o perforacin del divertculo de Meckel, no se puede diferenciar en la mayor parte de las veces de la apendicitis aguda.

Tratamiento
Cuando se sospecha por la clnica y el examen fsico estar en presencia de una apendicitis aguda, cualquiera que sea la condicin del paciente, su nica forma de tratamiento es el quirrgico. En cirujanos con experiencia y cuando el diagnstico de apendicitis aguda es ms probable que cualquier otro proceso inflamatorio de fosa ilaca derecha, el abordaje preferido de la cavidad abdominal ser por medio de una incisin de Mc Burney.

Tratamiento
Ante el diagnstico clnico de una apendicitis aguda constituida en plastrn, la conducta ser mdica no quirrgica y se basar: ingreso hospitalario, restriccin de la dieta o nada por la boca, hidratacin parenteral y antibioticoterapia, La evolucin del plastrn apendicular debe ir hacia su resolucin en ms del 80 % de los casos, practicndosele la apendicectoma a estos pacientes a los 3-6 meses de su alta. Puede evolucionar hacia la complicacin, Bajo estas condiciones y la evolutividad ecogrfica, debemos estar ante la presencia de un plastrn apendicular abscedado cuyo tratamiento ser quirrgico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo. El diagnostico de apendicitis es mas difcil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven. La historia clnica y el examen fsico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la apendicitis aguda. El nmero de apendicetomas en blanco se puede reducir, sin aumentar el nmero de perforaciones, solamente mejorando la historia clnica y el examen fsico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El dolor es el primer sntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad. La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero ms especificidad que el solo dolor. La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor. De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentacin implica enfermedad avanzada Flegmon o absceso. En apendicitis aguda los signos rctales y vaginales, son tardos y la manifestacin que en estos exmenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado. La valoracin de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centgrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato til.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)

El diagnostico diferencial mas frecuente en la mujer son la Enfermedad Inflamatoria Plvica, la Endometriosis (donde generalmente se presenta dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovrica,(el signo mas importante que los diferencia es la presencia de hemorragia intraabdominal). En el paciente anciano la apendicitis no es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta aumentando.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En el anciano la apendicitis aguda se comporta como una entidad mas compleja que en el paciente joven, los sntomas que manifiestan son mas leves, los signos son menos frecuentes, presentan menos leucocitosis, la progresin de la enfermedad es mas rpida y consultan mas tardamente. El ndice de perforaciones en apendicitis aguda en el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la morbilidad es mas alta que en el paciente joven.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la paciente embarazada la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia es menor que en la paciente no embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre, cuando el embarazo esta avanzado el cuadro clnico es bizarro, los sntomas, signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la leucocitosis no es evaluable, el ndice de perforacin es estadsticamente significativa entre consulta tarda y mortalidad fetal, el diagnostico diferencial mas frecuente es con pielonefritis.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes con SIDA, la apendicitis es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirrgico Plantea dificultades en el diagnostico clnico. Se puede desencadenar apendicitis por Citomegalovirus. La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el paciente sin SIDA. En los pacientes con compromiso neurolgico y sensorial del abdomen, los signos abdominales pueden estar ausentes, son mas confiable los signos de compromiso inflamatorio, fiebre, taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial mas frecuente es con la infeccin urinaria.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor que los criterios clnicos. La velocidad de sedimentacin globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda. La protena C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evala procesos de inflamacin inespecfica. Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnsticos diferenciales.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad. En apendicitis aguda, la Resonancia Magntica ha sido pobremente evaluada. Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difcil diagnostico, con signos atpicos pero requieren tecnologa y han mostrado pobre adherencia. La ecografa muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clnica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clnico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia) El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografa, se ha sobrestimado su valor diagnostico y su indicacin se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difcil.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La laparoscopia es un mtodo seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnologa. Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluacin diagnostica de la apendicitis aguda. Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patologa ginecolgica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infeccin de la herida quirrgica. Permite hacer una revisin completa del a cavidad y lavar la cavidad abdominal. No deja cuerpos extraos disminuye la formacin de adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgsicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Si el diagnostico clnico es sospechado no debe existir retardo en el manejo quirrgico, porque este predispone al a perforacin. En la apendicitis no perforada el manejo antibitico de carcter profilctico es suficiente teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y anaerbica. En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo debe ser de carcter Teraputico y esquema antibitico debe cubrir gram (-) y anaerobios.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La asociacin de Clindamicina-Gentamicina ha sido usada con xito en pacientes sin contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con su uso es la medicin sucesiva de sus concentraciones para advertir su hipo o hiper dosificacin y controlar los efectos txicos. En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso de Cefalosporinas de tercera generacion es una adecuada alternativa. El abordaje quirrgico depende de lo avanzado de la enfermedad y la presencia o no de peritonitis.

CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En las embarazadas cuando la apendicitis no esta complicada, el sitio de la incisin debe localizarse en el punto de mayor sensibilidad. En las embarazadas con apendicitis aguda se requiere manejo obsttrico para evitar muerte fetal.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Realizar una historia clnica y un examen fsico completo. Con el criterio clnico es suficiente para decidir manejo quirrgico temprano. Tener en cuenta los diagnsticos diferenciales mas comunes en todos los grupos. Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y Citoquimico de orina como exmenes prequirrgicos. No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en casos muy seleccionados en donde pueda modificar el diagnostico y/o la conducta.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes con SIDA, pacientes con manifestaciones sistmicas, mujeres jvenes con posibilidad patolgica ginecolgica realizar ecografa, si el diagnostico clnico es incierto. No realizar ecografa en pacientes con cuadro clnico definido de apendicitis aguda porque los falsos negativos pueden retrasar el manejo y favorecer las complicaciones. El TAC se justifica en el paciente anciano que se estn deteriorando y cuyo diagnostico de apendicitis es difcil por otros medios.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Los estudios contrastados de colon, la Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magntica, no tiene justificacin en casi ningn caso. Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo debe decidir el manejo quirrgico. Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de acuerdo a la experiencia del cirujano y a la tecnologa, se recomienda para cuando no se ha podido establecer el diagnostico clnico por medios menos invasivos para hacer el diagnostico diferencial con patologa ginecolgica.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la apendicitis no perforada el manejo antibiotico de carcter profilctico ( no mas de 24 horas) es suficiente, teniendo en cuenta esquemas que incluyan flora aerbica y anaerbica. En la apendicitis gangrenada o perforada, el esquema antibitico debe cubrir gram(-) y anaerobios y de carcter Teraputico. La asociacion de Clindamicina-Gentamicina puede ser usada solo en pacientes sin factores de riesgo ni contraindicaciones para su uso por Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad, en lo posible evitar el uso de Aminoglucosidos, en todos los pacientes, si no es factible la medicin de niveles sericos.

RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes de alto riesgo de toxicidad de antibiticos, el uso de Cefalosporinas de Tercera Generacin es una adecuada alternativa. El abordaje quirrgico lo determina el cirujano teniendo en cuenta la presencia o no de peritonitis generalizada. La paciente embarazada con apendicitis requiere siempre manejo obsttrico por especialista

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA
http://www.cirugest.com/revisiones/cir14-08/14-08-01.htm http://www.msd.com.mx/msdmexico/hcp/library/acp.html http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/292.pdf#search=%22 appendicitis%20filetype%3Apdf%22 http://jama.amaassn.org/cgi/reprint/282/11/1102.pdf#search=%22appendicitis%20filet ype%3Apdf%22 http://www.reeme.org/materials/Apendicitis.pdf#search=%22apendiciti s%20filetype%3Apdf%22 http://hgm.salud.gob.mx/ensenanza/temario/pdf/Apendicitis.pdf#searc h=%22apendicitis%20filetype%3Apdf%22 http://intpediatrics.org/newip/nochange/international/tribuna/pdf/solapediatria.p df#search=%22apendicitis%20filetype%3Apdf%22. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/appendicitis/appendicitis .pdf#search=%22appendicitis%20filetype%3Apdf%22 http://www.jabfm.org/cgi/reprint/18/1/63.pdf#search=%22appendicitis %20filetype%3Apdf%22 http://www.jultrasoundmed.org/cgi/reprint/19/6/409.pdf#search=%22a ppendicitis%20filetype%3Apdf%22