SNC-II

Epilepsia Patologa traumtica (TCE) Patologa degenerativa o desmielinizante: demencias Alzheimer Parkinson Esclerosis mltiple Enfermedades por priones

EPILEPSIA
Definicin:

Las epilepsias: grupo de trastornos crnicos, recidivantes y paroxsticos, debido a descargas de neuronas del crtex cerebral. Cada episodio de disfuncin cerebral se conoce con el nombre de crisis. Las crisis aisladas no se consideran epilepsia. Las crisis pueden ser convulsivas si se acompaan de manifestaciones motoras o bien, se pueden manifestar por otras alteraciones en la funcin neurolgica (por ejemplo, ausencias).

Etiopatogenia:

Los trastornos epilpticos pueden ser: Primarios: hiperexcitabilidad hereditaria. Secundarios a una enfermedad cerebral conocida: traumatismo craneoenceflico (cicatriz), tumor, hemorragia cerebral, etc.

CLASIFICACIN
Crisis generalizadas: la descarga elctrica afecta a toda la corteza de ambos Hemisferios.
Crisis motora generalizada o Gran Mal: - Se inicia con la prdida brusca de la conciencia con cada al suelo y movimientos tnico-clnicos generalizados ( a veces hay un aura premonitoria). - En los movimientos tnicos todos los msculos estn contrados. - En la fase clnica hay contracciones musculares rtmicas, mordedura de lengua, y en ocasiones, incontinencia de esfnteres. La recuperacin de la conciencia es gradual, pasando por una fase de desorientacin y confusin: estado postcrtico. Ausencias o pequeo mal: Tpicamente ocurre en nios de 4-12 aos. La crisis consiste en una interrupcin brusca de la conciencia de unos segundos de duracin para seguir la actividad previa. .

CLASIFICACIN (II)
Crisis parciales o focales: como consecuencia de la activacin de neuronas situadas en un rea concreta (focal) de la corteza cerebral. Por eso se llaman c.parciales simples. Pueden ser: motoras (movimientos tnico-clnicos de una extremidad o un hemicuerpo), sensitivas (fenmenos visuales, olfativos, parestesias, etc), del sistema nervioso autnomo, incluso sntomas, psquicos aislados. Cuando las crisis simples se acompaan de alteracin del nivel de conciencia, se denominan crisis parciales complejas: siendo de comienzo focal, sin embargo pueden convertirse en generalizadas (convulsin generalizada). *Status Epilptico: Se produce por recurrencia muy frecuente sin intervalos de recuperacin completa o por una crisis continua: Urgencia vital.

EPILEPSIA: DIAGNSTICO
Historia Clnica: anamnesis:
descripcin precisa de los episodios. Interrogatorio de algn testigo de lo sucedido y del propio enfermo. Preguntar por factores precipitantes: estmulos sensitivos especficos como la luz intensa, hiperventilacin, falta de sueo, deprivacin de alcohol o medicamentos, etc. de localizacin focal.

Exploracin Fsica: general y sobre todo, neurolgica. Buscar causa

Pruebas de imagen:
TAC o una RMN si se se sospecha epilepsia secundaria a lesin cerebral. Pueden aparecer: descargas focales o generalizadas. Durante la prueba, se hacen maniobras de activacin como hiperventilacin, estimulacin luminosa o el sueo.

Electroencefalograma (EEG): el mejor mtodo diagnstico.

EPILEPSIA: TRATAMIENTO
Dentro del tratamiento hay que distinguir dos grandes grupos:

Las causas tratables, bien quirrgicamente (tumores intracerebrales), bien con tratamiento mdico (infecciones, intoxicaciones, trastornos metablicos o vasculares). Epilepsia sin causa tratable: En ellas se realiza un tratamiento farmacolgico, psicosocial y en ocasiones, incluso quirrgico. Farmacolgico: en la fase aguda, benzodiacepinas iv, o fenitoina. Como tratamiento de mantenimiento: Precisa un diagnstico preciso del tipo de crisis para seleccionar el frmaco ms apropiado (FENITONA , CARBAMACEPINA, CIDO VALPRICO,etc). Neuroquirrgico: Cuando existe una lesin estructural, la extirpacin de la lesin puede evitar las crisis o al menos, que stas se controlen mejor con medicacin. Sin embargo, algunos enfermos con crisis focales incontrolables, sin lesin estructural aparente, son subsidiarios de ciruga.

DEMENCIA
Sndrome debido a enfermedades cerebrales orgnicas , que producen : - Deterioro simultneo de mltiples funciones intelectuales o cognitivas, - Trastornos emocionales y de la conducta - Conservndose la conciencia y la percepcin

En la mayor parte de los casos, la demencia se debe a un trastorno difuso, crnico y progresivo de la corteza cerebral con prdida neuronal.

Causas o tipos de Demencia:

Las ms frecuentes son las demencias degenerativas primarias,

sobre todo, la Enfermedad de Alzheimer, (causa de ms del 50% de todas las demencias). El sustrato anatomopatolgico es: destruccin y desaparicin difusa de neuronas con atrofia de la corteza cerebral.

Despus estn las demencias de origen vascular: p.ej.:demencia multinfarto.

Demencias por causa infecciosa: VIH y complejo demenciaSIDA

Existen tambin demencias asociadas a enf. Sistmicas. Algunas tienen tratamiento especfico: hipotiroidismo, enfermedades carenciales (vit. B 12cido flico), a intoxicaciones crnicas como el alcohol, etc.

DEMENCIA : SNTOMAS
Alteracin de la memoria(amnesia): Principalmente para hechos recientes Alteracin de la comprensin, del reconocimiento y de la capacidad para resolver problemas, que llevan a la prdida progresiva de la capacidad para realizar las
tareas habituales. (agnosia)

Alteracin en otras reas cognitivas: clculo, lenguaje, habilidades

visuoespaciales...Ej: incapacidad para formar palabras, nombrar objetos, leer o escribir, repetir una frase... (afasia)

Desorientacin en tiempo y espacio.

Incontinencia urinaria

Alteraciones de conducta y personalidad: agitacin, inhibicin social, etc. Cambios emocionales. Euforia-depresin.

Enfermedad de Parkinson
Enfermedad degenerativa del SNC producida por la degeneracin neuronal de la sustancia negra del mesencfalo y la disfuncin en la regulacin y el control de los movimientos corporales. La consecuencia ms importante de esta prdida neuronal es una marcada disminucin en la disponibilidad cerebral de dopamina. De etiologa desconocida. La edad de mxima presentacin es a partir de los 60 aos aumentando progresivamente hasta los 80 aos. Existen casos de presentacin a edades ms tempranas, pudiendo ocurrir a cualquier edad a partir de la segunda dcada. Afecta prcticamente por igual a ambos sexos.

Enfermedad de Parkinson
Los sntomas ms tpicos de la enfermedad son: la bradicinesia (lentitud de los movimientos voluntarios) que evoluciona a acinesia (ausencia de movimiento), la rigidez muscular (consiste en un aumento del tono muscular tanto en msculos flexores como extensores. Suele acompaarse del fenmeno de la rueda dentada). y el temblor (aparece tpicamente en reposo y se inhibe durante el inicio de un movimiento voluntario.) suelen coexistir otros sntomas tanto sensitivos como vegetativos, cognitivos y afectivos... Es una enfermedad de dg clnico. Si bien, se hacen pruebas complementarias, para diagnstico diferencial.

Tratamiento mdico:
El tratamiento fundamental es la reposicin de dopamina cerebral mediante la administracin farmacolgica de su precursor (levodopa). Sin embargo, su administracin crnica varias veces al da se asocia con complicaciones motoras a medio-largo plazo (periodos de mala y buena movilidad alternantes a lo largo del da) y disquinesias (movimientos involuntarios) durante la fase de buena movilidad. Los agonistas dopaminrgicos: consiguen aliviar esta situacin de forma transitoria e incompleta, Otros frmacos que prolongan y estabilizan los niveles plasmticos de levodopa (inhibidores de enzima COMT, Amantadina)

Tratamiento quirrgico:
Hoy en da existen tres modalidades: ciruga ablativa, estimulacin cerebral profunda (ECP) y neurotrasplante de clulas adrenales autlogas o de clulas-madre:(tratamiento restaurativo). Las dos primeras tienen un efecto ms compensador que corrector del defecto bioqumico de la enfermedad. Se acta sobre el tlamo o el glbo plido, con estimulacin trmica, elctrica o qumica y mejoran las alteraciones motoras. Sin embargo, la tercera intenta corregir ste defecto al reemplazar la prdida de clulas dopaminrgicas o promover la supervivencia de las existentes. Los estudios han demostrado una baja eficacia y elevada morbilidad.

Esclerosis mltiple (o en placas)

Es, tras la epilepsia, la enfermedad neurolgica ms frecuente entre los adultos jvenes (desde la erradicacin de la poliomielitis) y la causa ms frecuente de parlisis en los pases occidentales. Afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 personas, ms frecuente en mujeres. Se presenta en la 3 o 4 dcada (entre 20 y 40 aos). La esclerosis mltiple la lesin se produce por el dao a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas. Cuando esta cubierta de los nervios se daa, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen. La etiologa: desconocida. Factor gentico asociado a factor ambiental (virus?) que pone en marcha un proceso inmunolgico que ocasiona alteracin de la pared de los vasos intracerebrales, edema e infiltracin inflamatorio-desmielinizante en SNC. Esta enfermedad es progresiva, lo que significa que la neurodegeneracin avanza con el paso del tiempo, de rapidez variable de una persona a otra. Puede ser en brotes, o progresivo.

Clnica: suele agruparse en 7 sistemas funcionales: Visual, piramidal, troncoenceflico, cerebeloso, sensitivo, esfinteriano, y mental.

La fatiga es un sntoma comn a medida que la enfermedad progresa Sntomas musculares: Espasmos musculares Entumecimiento o sensacin anormal en cualquier rea Problemas para mover las extremidades, para caminar Problemas con la coordinacin y para hacer pequeos mov. Temblor y debilidad en EESS y EEII Sntomas vesicales e intestinales: Incontinencia y Estreimiento Miccin imperiosa

Entumecimiento, hormigueo o dolor: Sensacin de picazn, hormigueo o ardor en brazos y piernas Otros sntomas cerebrales y neurolgicos: Disminucin del perodo de atencin, de la capacidad de discernir y prdida de la memoria Dificultad para razonar y resolver problemas Depresin o sentimientos de tristeza Mareos o prdida del equilibrio Sntomas sexuales: Problemas de ereccin Problemas con la lubricacin vaginal Sntomas del habla y de la deglucin: Lenguaje mal articulado o difcil de entender Problemas para masticar y deglutir

Sntomas oculares: diplopia Mov oculares rpidose incontrolables Prdida de visin (usualmente afecta un ojo a la vez)

Pruebas diagnsticas:
Exploracin neurolgica completa Explor. oftalmolgica. Campo visual, agudeza visual Puncin lumbar para valoracin de LCR: bandas oligoclonales de IgG mediante electroforesis. RNM

Tratamiento
Corticoides, inmunosupresores, IF, Ac monoclonal (Natalizumab), y tto sintomtico y de apoyo psicolgico.

Enfermedades por priones

Trastornos degenerativos de pronstico infausto. Se deben al acmulo de una partcula protica que carece de ADN o ARN pero con carcter infectivo, que es una forma modificada de una protena estructural normal: su estructura la hace ms resistente a su degeneracin, por lo que se acumulan. Su acumulacin ocasiona gliosis y formas vacuolares (espongiformes) del tejido cerebral.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
Junto con la encefalopata espongiforme de las vacas, es la enfermedad por priones ms conocida. Puede tener incidencia familiar, probablemente de carcter ambiental (contagiosa) Clnica: demencia progresiva y dficits neurolgicos (mioclonas, etc) No tto especfico. De soporte. Mal pronstico.

Clasificacin del T.C.E.

Segn su riesgo vital BAJO MODERADO ALTO

T.C.E. de riesgo vital BAJO

Asintomticos o: Cefalea, Mareos. Hematoma, laceracin de cuero cabelludo. Heridas y fracturas de la cara.

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS en el T.C.E. de riesgo vital BAJO

Rasurar el cabello alrededor de la herida . Anestesia local. Limpieza de la herida con cepillo. Lavado con soluciones salinas y antispticos . Desbridamiento de los bordes de la herida. Sutura y cierre de las heridas, siempre que sean limpias .

Vendaje compresivo.
Profilaxis antitetnica . Tratamiento antibitico.

OBSERVACIN DOMICILIARIA
en el T.C.E. de riesgo vital BAJO
Reposo relativo , durante 24-48 horas. Dieta lquida durante las primeras 8 h.

Comprobar estado neurolgico cada 2 3 h.

Volver al Servicio de Urgencias si:

Cefalea que no cede con analgesia.

Convulsiones Prdida de fuerza.

Visin doble o borrosa.

sangre o lquido acuoso en odo o en nariz .

T.C.E. de riesgo vital MODERADO

1.- Historia de perdida transitoria de conciencia. 2.- Intoxicacin por alcohol o drogas. 3.- Cefalea progresiva. 4.- Vmitos persistentes. 5.- Amnesia postraumtica.

6.-Politraumatismo que impide la adecuada valoracin clnica del T.C.E.

7.- Trauma facial severo. 8.- Sospecha de nio maltratado. 9.- Edad menor de dos aos, excepto lesin trivial.

OBSERVACIN del T.C.E. de riesgo vital MODERADO

1-Reposo absoluto. Cama elevada a 30. 2-Dieta: Si presenta vmitos: a.-Dieta absoluta. b.-Suero salino 1500cc./24 h. c.- Antiemticos c/ 8 h. Si no presenta vmitos, dieta lquida 3-Analgsicos c/8 h. si aparece dolor. 4-Control del nivel de conciencia, pupilas, Constantes y diuresis cada 4 h.

T.C.E. De riesgo vital ALTO

1.-Disminucin del nivel de conciencia. 2.-Signos neurolgicos de focalidad. 3- hundimiento o herida penetrante craneal.

4.-Sospecha de fractura de base de crneo

5.-Convulsiones postraumticas. 6.-Respiracin irregular o apnica.

Evaluacin Primaria: A,B,C.

A) (air):Va area y control cervical. B) (breath):Ventilacin y oxigenacin. C) (circulation):Control hemodinmico y de las hemorragias externas.

 RESPIRA? s O2 al 50%

NO RESPIRA:
Elevar la mandbula. Retirar cuerpos extraos. Aspirar secreciones. Valorar

intubacin endotraqueal cnula de GUEDEL: RESPIRA O2 al 50%. NO RESPIRA Respirador manual * O2

Control cervical collarn. Visualizar simetra del Trax. Observar :

a) Integridad de la pared torcica. b) Profundidad y frecuencia respiratoria.

Circulacin:
Valorar:
Pulso (amplitud, frecuencia y regularidad) Color y temperatura de la piel. Relleno capilar.

Control de la hemorragia externa. Accesos Venosos: al menos dos vas (mejor de grueso calibre) y reposicin hidroelectroltica.

 EXPLORACIN NEUROLGICA.
Escala de Glasgow. Reactividad pupilar.

Escala de Glasgow
PRUEBA
APERTURA DE OJOS

RESPUESTA
Espontanea A rdenes Al estimulo doloroso Nula Orientada Confusa Inapropiada Incomprensible nula Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Flexin inapropiada Extensin Nula

PUNTUACIN
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

Escala de Glasgow modificada (nios)

PRUEBA APERTURA DE OJOS LLANTO COMO RESPUESTA VERBAL RESPUESTA
Espontanea A rdenes Al estimulo doloroso Nula Palabras apropiadas y sonrisas, fija la mirada y sigue los objetos. Tiene llanto, pero consolable. Persistente e irritable Agitado. Sin respuesta. Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Flexin inapropiada Extensin Nula

PUNTUACIN
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

RESPUESTA MOTORA

Reactividad Pupilar.

Segn el tamao Segn relacin entre ellas Segn respuesta a la luz

Miticas Dimetro < 2mm Medias Dimetro 2-5mm Midriticas Dimetro > 5mm Isocricas Iguales Anisocricas Desiguales Discricas Forma irregular Reactivas Arreactivas Contraccin al foco luminoso Inmviles al foco luminoso

Evaluacin Secundaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO

Exploracin Fsica:
- Detectar signos de lesiones ( hundimiento, scalp. etc.)
- Identificacin de signos de aumento de la P.I.C.(Alteracin del nivel de conciencia, Deterioro respiratorio, H.T.A. y bradicardia). - Buscar signos clnicos indicativos de fractura de la Base del crneo: - Equmosis sobre los prpados superiores. - Hematomas periorbitarios bilaterales. - Desarrollo gradual de equmosis sobre la apfisis Mastoides. - Otorragia, en ausencia de trauma del CAE - La otorrea o rinorrea de L.R.C (licuorrea)confirman el dg.

NO OLVIDEMOS!
HIPOTENSIN Y TAQUICARDIA= SHOCK
HIPOVOLMICO HIPERTENSIN Y BRADICARDIA = P.I.C. ELEVADA HIPOTERMIA = LESIN DE TRONCO o DE MDULA HIPERTERMIA = LESIN CEREBRAL, HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.

Evaluacin Secundaria del T.C.E. de riesgo vital ALTO

Adems del control ABC Sondaje vesical y nasogstrico. Control de constantes. Exploraciones complementarias. Rx lat-cervical (s.t. en traumas faciales y enfermos inconscientes), crneo (objetiva fracturas lineales, c.extraos) TAC. La tcnica de eleccin. Indicaciones: Fx con hundimiento Fx lineal y deterioro del nivel de conciencia. Sospecha de fractura de la base. Traumatismo penetrante. Deterioro del nivel de conciencia. Glasgow 8.