ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO Hospital General de Zona Norte Puebla Dr.

Dante Flores Hernndez R2 Ginecologa y Obstetricia

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL

EMBARAZO

Definicin

Trastorno multisistmico caracterizado por hipertensin c/s proteinuria que se presenta a partir de la semana 20 de gestacin.

Baha M Sibai , MD

Factors associated with an increased risk of developing EHIE Nulliparity

Preeclampsia in a previous pregnancy

Age >40 years or <18 years Family history of preeclampsia Chronic hypertension Chronic renal disease Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia Vascular or connective tissue disease Diabetes mellitus (pregestational and gestational) Multifetal gestation High body mass index Black race Male partner whose mother or previous partner had preeclampsia Hydrops fetalis

Unexplained fetal growth restriction

Woman herself was small for gestational age Fetal growth restriction, abruptio placentae, or fetal demise in a previous pregnancy Prolonged interpregnancy interval Partner related factors (new partner, limted sperm exposure [eg, previous use of barrier contraception]) Hydatidiform mole Susceptibility genes

EHIE. CLASIFICACIN. Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia Preeclampsia-eclampsia Hipertensin crnica Hipertensin crnica con preeclampsia-eclampsia sobreagregada Hipertensin gestacional o transitoria del embarazo

HA a 140/90 mm Hg , < 20 SDG o si persiste > 12 sem posteriores al parto.

HA a 140/90 mm Hg > 20 SDG Ausencia de proteinuria

Presencia o no de cefalea, acfenos y fosfenos

Hipertensin transitoria. La TA se normaliza luego de la resolucin del embarazo (definicin retrospectiva).

Hipertensin crnica. Si persiste la hipertensin luego de 12 semanas pos parto

HA a 140/90 mm Hg > 20 SDG Proteinuria significativa (>300 mg/24 hrs)

Clasificacin:
Preeclampsia leve. Preeclampsia severa. Eclampsia

TA a 140/90 mmHg PAM l06 mmHg

negativo Trace - entre 15 y 30 mg / dL 1 + - entre 30 y 100 mg / dl 2 + - entre 100 y 300 mg / dl 3 + - entre 300 y 1.000 mg / dl 4 + - > 1000 mg / d

TA en 2 ocasiones con diferencia de 6 hrs entre cada una, paciente en reposo, lapso no mayor de 7 das. TAS > 30, TAD 15 Proteinuria significativa o si equivalente en tira reactiva en 2 muestras de orina tomadas al azar con diferencia de 6 hrs entre cada una

TA 160 / 110 mm Hg

Proteinuria a 5 gr / 24 horas o su equivalente en tira reactiva (3+ o mas) en 2 muestras con al menos 4 hrs de diferencia

Criterios de Severidad en Preeclampsia Working Group Report (NHBPEP) 2000

1. TA >= 160/100 mm Hg

ACOG 2002
1. TA >= 160/110 mm/hg

2. Proteinuria > o = a 2 gr/24 hrs

2. Proteinuria > o = a 5 gr/24 hrs o mas de 3+ en tira reactiva.

3. Oliguria de 500 ml en 24 hrs 4. Plaquetas < 100 000 cel/mm3 o evidencia de anemia microangiopatica y/o elevacin de DHL 5. Elevacin de la actividad de enzimas hepticas una o ambas 6. Cefalea persistente, sntomas visuales o dolor en epigastrio 7. RCIU 8. Edema pulmonar o cianosis

3. Creatinina srica 1.2 mg/dl 4. Plaquetas < 100 000 cel/mm3, o evidencia de anemia microangiopatica y/o elevacin de DHL 5. Elevacin de la actividad de enzimas hepticas una o ambas 6. Cefalea persistente, sntomas visuales o dolor en epigastrio

Presentacin atpica:

El inicio de signos y sntomas < 20 SDG. Hipertensin o proteinuria ( pero no ambos ) c/s signos y sntomas caractersticos de la preeclampsia grave. Exacerbacin de la enfermedad > 2 das post parto pero menos de 6 semanas

Al-Safi Z, Imudia AN, Filetti LC, et al. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia: demographics, clinical course, and complications. Obstet Gynecol 2011; 118:1102. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:481.e1.

Preeclampsia mas convulsiones sin otra causa. Se restringe este diagnostico a las pacientes que presenten alguna forma de crisis convulsiva solo explicada por preeclampsia. Coma + preeclampsia: Hemorragina parenquimatosa cerebral, trombosis venosa, etc.

1. HAS crnica que desarrollan proteinuria significativa de novo , > 20 SDG.

2. Hipertensin y proteinuria < 20 SDG mas: Incremento de la proteinuria basal Elevacion severa de la TA

3. Trombocitopenia o anemia microangiopatica con o sin elevacin de DHL o transaminasas.

Complicacin mas grave de la preeclampsia

Se define por la presencia de hemolisis, elevacin de enzimas hepticas, misma que traduce dao heptico, cuenta plaquetaria baja. Forma inflamatoria de la preeclampsia

Dx trombocitopenia. Leve. > 100 000 a < 150 000/l Moderada. > 50 000 a < 100 000/l Severa. < 50 000/l

Sistema de clasificacin de Martin/Mississippi Clase 1 Plaquetas < 50 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 70 UI/L o ALT > 70 UI/L

Clase 2

Plaquetas > 50 000 / l pero < 100 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 70 UI/L o ALT > 70 UI/L
Plaquetas > 100 000 / l pero < 150 000 / l DHL > 600 UI/L AST > 40 UI/L o ALT > 40 UI/L

Clase 3

Sistema de clasificacin de Sibai/Tennesse. Combina las clases 1 y 2 en un grupo

Completo 1. Hemolisis. DHL > 600 Ul/L o esquistocitos en el frotis de sangra periferica, Hiperbilirrubinemia > 1.2 mg/dl 2. Trombocitopenia. Moderada o grave 3. Disfuncin hepatica. AST, ALT o ambas > 70 UI/L) Incompleto o parcial. Cuando uno de los tres componentes del HELLP completo esta ausente.

Criterios (Sibai) para establecer el diagnstico del sndrome de HELLP: Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST 70U/L DHL 600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl Se presenta despus de la semana 20 de gestacin, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despus de ste.

Cuadro clnico Hipertensin de reciente inicio Proteinuria de reciente inicio Dolor en epigastrio o cuadrante superior derecho Nausea, Vomito

Complicaciones

CID DPPNI IRA Ascitis masiva Edema Agudo Pulmonar Derrame Pleural Edema Cerebral Desprendimiento de retina Edema Laringeo Hematoma Hepatico Subcapsular SIRPA

Elevacin de PAD > 120 mmHg con evidencia de dao grave, nuevo o progresivo a rgano blanco.

Complicaciones: Encefalopatia hipertensiva Enfermedad cerebrovascular SICA Edema Agudo Pulmonar Diseccin aortica aguda Retinopata grado III (hemorragia en flama, exudados blancos) o IV (papiledema) IRA Eclampsia.

Elevacin de la PAD > 110 mm Hg en ausencia o con dao mnimo a rgano blanco (Retinopatia grado I o II)
Hipertensin acelerada Preeclmapsia severa HAS de aparicin perioperatoria.

Endotelinas, Tromboxano A2, Noradrenalina, Angitensina II, Vasopresina

Necrosis fibrinoide de arteriolas

Dao endotelial, depsitos de fibrina o plaquetas

Perdida de la funcin de autorregulacion (< TA -vasodilatacion. > TA vasoconstriccion)

Isquemia rgano blanco

TRASTORNOS PRECIPITANTES DE CRISIS HIPERTENSIVA Eclampsia Preeclampsia severa Elevacin sbita de TA en pacientes con HAS crnica esencial. HAS renovascular Glomerulonefritis aguda Enfermedad renal parenquimatosa Feocromocitoma Sx de supresin de antihipertensivos

TRASTORNOS PRECIPITANTES DE CRISIS HIPERTENSIVA TCE Tumores secretores de renina Ingesta de precursores de catecolaminas Inducida por frmacos (AO, triciclicos, inhibidores de la monoamioxidasa, corticosteroides, AINE, anfetaminas) Quemaduras Vasculitis Esclerosis sistmica progresiva LES

COMPLICACIONES MATERNAS Hemorragia obsttrica Desprendimiento prematuro de placenta Coagulacin intravascular diseminada Evento cerebral vascular Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo Estado de coma

COMPLICACIONES FETALES Nacimiento prematuro Restriccin en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Sufrimiento fetal por complicaciones del parto antes citadas

TRATAMIENTO. PREECLAMPSIA SEVERA Incluye los siguientes puntos

Medidas generales

Manejo de lquidos intravenosos

Control de hipertensin arterial grave

Prevencin de crisis convulsiva

Interrupcin del embarazo

MEDIDAS GENERALES. PREECLAMPSIA SEVERA

Consideraciones iniciales. Valoracin por UCI, interrupcin de embarazo Documentar Exploracin Fsica Paraclnicos. Estudios de gabinete de ameritarlo. Medidas generales.

MANEJO DE LQUIDOS. PREECLAMPSIA SEVERA

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA

Hemorragia cerebral. 50%

Tratamiento inmediato y agresivo si TA es mayor o igual de 160/110 mmHg. Meta: TAS 140-155 mmHg, TAD 90/105 mmHg

No reducir la TA de manera rpida y excesiva.

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA

Antihipertensivo ideal:

Acta con rapidez

Disminuye la presin de manera controlable

No induce reduccin del gasto cardiaco No tiene efectos adversos cobre la madre y el feto

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA

Nifedipina. 10 mg VO + carga de solucin cristaloide. Si TA 160/110 mmHg, repetir dosis c/30 min. Dosis mxima: 50 mg.

Hidralazina. Bolo de 5 mg IV (diluir en 20 ml de solucin salina), continuar con 5-10 mg c/20 min. Dosis mxima: 30-50 mg.

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA

Labetalol. 20 mg IV, continuar 20-40 mg. Cada 10 minutos. Dosis mxima: 220 mg. infusin continua IV de 1-2 mg/min, en lugar de la dosis intermitente.

Nitroprusiato de sodio. 0.5 a 1.0 g/kg/min

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. PREECLAMPSIA SEVERA Una vez controlado el cuadro hipertensin se puede iniciar el tx por VO.
Tratamiento de mantenimiento

Frmaco
Metildopa Hidralazina Nifedipina Labetalol

Dosis y va de administracin 250-500 mg c/6-8 hrs VO 30-50 mg c/6-8 hrs VO 10-20 mg c/4-6 hrs VO 200-800 mg c/8 hrs VO

Dosis en 24 hrs
750-2000 mg 150-200 mg 40-120 mg 600-2400 mg

CONTROL DE HIPERTENSIN ARTERIAL. HIPERTENSIN

REFRACTARIA O SEVERA

Nitroprusiato de sodio. Vasodilatador periferico. Ampolletas de 50 mg. Solucion Glucosada 5% Dosis 5 mg/kg/min Prazocin Antagonista Alfa 1. 1 mg bid o trid

CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS. PREECLAMPSIA SEVERA

Sulfato de Magnesio Esquema Pritchard Zuspan Sibai Impregnacin 10 gr IM 4 gr IV 6 gr IV Mantenimiento 5 gr c/4 hrs IM 1 gr c/1 hr IV 2 gr c/hr IV

Continuar con mantenimiento si: Reflejo rotulino (+), FR > 12/min, Uresis > 400 ml/4hr.

Suspender a las 24-48 hr posteriores a la resolucin del embarazo

CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS. PREECLAMPSIA SEVERA

CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS. PREECLAMPSIA SEVERA

Alternativas. Fenobarbital: Administrar una ampolleta de 330 mg IM o IV cada 12-24 horas

Difenilhidantoina sdica:

Impregnacin: 10 a 15 mg/kg. Aforar en solucin salina (100 ml) y administrar a una velocidad no mayor a 50 mg por minuto (con pruebas de funcionamiento heptico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres dosis

TRATAMIENTO DE SX HELLP

Manejo esencial del Sx de HELLP.

Administracin agresiva de corticosteroides. Control estricto de la hipertensin sistlica y diastlica. Sulfato de Magnesio IV para evitar eclampsia. Cuidados intensivos materno-fetal-perinatal anteparto y post parto. Interrumpir el embarazo en el momento oportuno y en instalaciones hospitalarias apropiadas.

ADMINISTRACIN INTRAVENOSA DE DEXAMETASONA. SX HELLP

Si la paciente cumple con los criterios para cualesquiera de los tres diagnsticos de: Sx HELLP clase 1 o 2. Sx HELLP incompleto clase 3 cuando uno o mas de los siguientes hallazgos estn tambin incluidos. - Eclampsia - Dolor en epigastrio - Hipertensin severa - Proteinuria severa >3 g/24 hrs - Evidencia de lesin en el SNC, renal, heptica, cardiopulmonar.
-

Empezar con Dexametasona 10 mg IV c/12 hrs hasta interrupcin del embarazo o hasta que haya evidencia de recuperacin.

HIPERTENSIN POST PARTO Determinantes de la aparicin de hipertensin en el puerperio.

Paciente que desarrollo preeclampsia o hipertension gestacional y continua hipertensa. Hipertensa cronica que desarrollo o no preeclampsia sobreagregada. Hipertension que se presenta por primera vez en el puerperio.

La Sociedad Canadiense de Hipertension recomienda iniciar tratamiento farmacolgico de la hipertensin posparto en los siguientes casos. Hipertensin severa. Presencia de sntomas: cefalea, visin borrosa. Presin arterial diastolica mayor de 100 mmHg, despus de 3 das posparto y/o evidencia de dao de rgano.

Pautas:

Iniciar tratamiento antihipertensivo si la presin arterial es > 150/100 mmHg en los primeros das posparto;

Primera opcin : beta bloqueadores, antagonistas de canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).
Pacientes con HAS cronica deben volver a su esquema prenatal, teniendo en cuenta que puede requerir un aumento en su dosificacion

Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta despus del tercer o cuarto da posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo despus del tercer da.

Indicaciones por patologas especficas de los antihipertensivos comunes

Grupo farmacolgico Diurticos Indicacin absoluta ICC Ancianos Hipertension sistolica aislada Angina Post-IAM Taquiarritmias Indicacin dudosa Diabetes Dislipedemia Disfuncion erectil Contraindicacin formal Gota

Betabloqueadores

ICC Asma Diabetes EPOC Embarazo Bloqueo AV Dislipidemias Enfermedad Vascular Periferica Personas con actividad fisica Disfuncion erectil Embarazo Estenosis renal bilateral Hipercaliemia

IECA

ICC Disfuncion ventricular Post-IAM Dao renal DM Angina Pacientes ancianos Hipertension sistolica aislada Enfermedad Vascular Periferica ICC (exepto amlodipino)

Calcioantagonistas

(no dihidroiridinicos) Trastornos del ritmo cardiaco del tipo bloqueo auriculo ventricular

Bloqueadores alfa

Hipertrofia prostatica

Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Hipotensin ortosttica Embarazo Estenosis renal bilateral Hipercalemia

ARAII

Intolerancia a IECA ICC, nefroproteccin

Medicamento Dosis Betabloqueadores Metoprolol

Efectos adversos

Efectos benficos en:

Propanolol

50-200 mg 1 o Broncoespasmo 2 dosis Disfuncin del nodo sinusal Depresin de conduccin AV (causa bradicardia y bloqueo AV) Fenmeno de Raynauld 40-320 mg en Fatiga, letargo e impotencia 2 dosis hipertrigliceridemia Contraindicados en: DM1 vasculopata perifrica 50-300 mg 2 veces al da

Neutralizan la taquicardia refleja por vasodilatadores Insuficiencia cardiaca congestiva estable Angina de pecho Infarto al miocardio previo

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Captoprilo
Enalaprilo

Tos, hipotensin, mareos, disfuncin renal, hiperkalemia, 5-40 mg 1 o 2 angioedema, exantema, alteracin del gusto veces al da

ICC Disfuncin ventricular Post IAM Dao renal DM2

Medicamento Valsartan Irbesartan Losartan

Dosis 80-160 mg/da

Efectos adversos

Efectos benficos en:

Antagonistas de Angiotensina II 50-100 mg /da 50-100 mg /da 8-16 mg/da 20-80 mg/da 30 mg/da 2.4-10 mg/da 5 mg/da 30- 90 mg/da Hiperkalemia Insuficiencia cardiaca Disfuncin renal DM2 con neuropata Angiodema Respuesta sinrgica con un diurtico a dosis baja Contraindicados en el embarazo

Candesartan
Telmisartan Nifedipino Amlodipino Felodipino Nicardipina.

Calcioantagonistas dihidropiridinicos Rubicundez Cefalea Mareo postural Nausea Edema maleolar ICC Edema Cefalea Constipacin Trastorno de la conduccin Bradicardia Insuficiencia cardiaca congestiva Personas de raza negra Personas de edad avanzada Cardiopata coronaria Angina de pecho Efecto protector contra EVC

Calcioantagonistas no dihidropiridinicos Diltiazem 120-360 mg/da 120-480 mg/da

Angina de pecho Arritmias

Verapamil

Medicamento

Dosis

Efectos adversos Hipocalcemia Hiperuricemia Intolerancia a la glucosa Hipertrigliceridemia Cefalea Mareos Fatiga Astenia Hipokalemia Hipocalcemia debilidad muscular intolerancia a la glucosa

Efectos benficos en:

Diurticos tiazidicos Hidroclorotiazida 12.5-25 mg/da

Clortalidona

12.5-25 mg/da

Los diurticos ayudan a disminuir la hipertensin aislada o de predomino sistlico. Son ms potentes en personas de raza negra, edad mayor, obesos y fumadores.

Diurticos de asa Furosemida 20-40 mg 2 o 3 veces al da Reservarse para pacientes con insuficiencia renal (creatinina srica mayor de 2.5 mg/100 ml) o retencin de liquido Disminuye la pre y la postcarga al reducir el retorno venoso y provocar diuresis rpida.

Diurticos ahorradores de potasio Aminoglucsidos (sinergizan la ototoxicidad) Anticoagulante (prolonga la anticoagulacin) Digitlicos (aumenta la posibilidad de hiperuricemia) Hipercalcemia Impotencia Ginecomastia Mastodinia Contraindicada Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Gota Embarazadas/ eclampsia. Hipertrofia prosttica.

Espironolactona

50-200 mg/da ajustar a dosis/respuesta

Insuficiencia cardiaca Ascitis

Caracteristicas principales de antihipertensivos Diureticos D Inicial de volemia Efecto hemodinamico D Resistencias perifericas Agentes de accion central D Gasto cardiaco Alfa 1 bloqueadores Vasodilatador periferico Betabloqueadores IECA Vasodilatador periferico Calcioantagonistas Vasodilatador periferico ARAII Vasodilatador periferico

D Gasto cardiaco

Efectos colaterales clinicos

Debildiad Palpitaciones

Sedacion, depresion Boca seca Hipotension ortostatica

Hipotension ortostatica Mareo Postural

Broncoespasmo Fatiga Enmascaran hipoglucemia

Bochornos Tos, disgeusia Edema de MP Eritema Cefalea Edema angioneurotico Palpitaciones Estreimiento

Bien tolerados

Paraclinicos

A Hipokalemia A Colesterol A Trigliceridos A Resistecia a insulina A Acido urico

Sindromes autoinmunes

A Colesterol A Trigliceridos A Resistemcia a insulina

Leucopenia

Bloqueo AV (verapamilo)

Contraindicaciones

Hipovolemia

Hipotension ortostatica Hepatopatia

Hipotension ortostatica

Asma Bradicardia Bloqueo AV DM1 Espasmo coronario IC aguda EVP EPOC Angina al suspender Reducen eventos coronarios Ansiedad Angina Glaucoma Temblor

Emabarazo HAS renovascular Dihidropiridinas de bilateral o rion unico accion corta

Embarazo HAS renovascular bilateral o en rion unico con estenosis

Precauciones

Hipokalemia Hiperuricemia Uso digital

Sxde supresion

Tolerancia

Enf renovascular Hiperkalemia

ICC Transtornos de conduccion AV

Hiperkalemia

Ventajas

Costo En ICC En ancianos Sinergia con otros

No afectan lipidos No retienen liquidos Reducen HV Emabarazo (metildopa)

No deterioran gasto cardiaco Util en HPB No sedacion No alteran lipidos

No efectos en SNC Disfuncion de VI ICC Nefroproteccion D resistencia a insulina

En ancianos Potencia

ICC Reduccion de HVI Nefroproteccion Buena tolerancia D resistencia a insulina

D. disminuye, A. Aumenta, EVP. Enf vascular periferica, HVI. Hipertrofia ventricular izquierda, HPB. Hipertrofia prostatica benigna