UAN

DEFINICION
Es un signo clnico caracterizado por la pigmentacin

amarilla de la piel, mucosas y fluidos corporales por aumento de la bilirrubina en sangre. La ictericia es uno de los fenmenos clnicos ms comunes durante el periodo neonatal y es una frecuente causa de hospitalizacin en las salas de cuidados de recin nacidos

Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia

VARIABLE Bilirrubinemia Ictericia ALTO RIESGO Zona alta Primeras 24 h. BAJO RIESGO Zona Intermedia Antes del alta

EG
Hermano Alimentacin

35 36 sem.
Fototerapia LME

37 38 sem.
Ictericia Frmula

Patologa perinatal
Otros

Enfermedad Hemoltica
Hematoma Equmosis

Macrosoma
Gnero masculino

Bhutaniet al / PediatrClinN Am(2004)

bilirrubina catabolismo HEM

Diglucuronido bilirrubina Ac.glucoronico

Intestino Escasa flora bacteriana contribuye

Bilis

Sistema reticuloendoteli

reabsorbida

Ictericia neonatal BI

albumina

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

CLASIFICACION
ictericia fisiologica
Ictericia asociada a la lactancia Ictericia patologica

Causas patolgicas de Hiperbilirrubinemia indirecta

PRODUCCION DE BILIRRUBINA Anemia Hemoltica: inmune y no-inmune (Incompatibilidad ABO, Rh) Sepsis Hemorragia oculta (cerebral, pulmonar, bolsa serosangunea, cefalohematomas, etc.); y/o extravasada (Petequias y equimosis. Incremento en la circulacin enteroheptica: obstruccin intestinal Policitemia EXCRECION DE BILIRRUBINA Errores innatos del metabolismo: de la bilirrubina: Criggler-Najjar type I & II, Gilberts Otros EIM: tyrosenemia, galactosemia Drogas y hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo

Causas patolgicas de Hiperbilirrubinemia indirecta ENFERMEDADES HEPATOBILIARES: Atresia Biliar Hepatitis: idioptica, NPT Quiste de coldoco Ictericia hemoltica severa INFECCIONES Intrauterina (TORCH) Extrauterina: sepsis, ITU ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO Fibrosis qustica, galactosemia, deficiencia de Alpha- 1 AntiTripsina

Ictericia fisiologica
La mayora de los recin nacidos desarrollan niveles de

bilirrubina srica no conjugada superiores a 2 mg/dl durante la primera semana de vida.

hasta un mximo de 12 mg En los neonatos pretrmino: persistir por un mayor tiempo, tanto como dos o tres semanas. El pico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto da de vida y puede aumentar a mas de 15 mg/dl

Mecanismo de ictericia fisiologica

El aumento de la carga de bilirrubina sobre la celula del higado. Aumento de volumen de eritrocitos Disminucin de la supervivencia de los eritrocitos Aumento temprano marcado de bilirrubina Aumento de la circulacin enteroheptica de la bilirrubina
Disminucin de la captacin heptica de la

bilirrubina Disminucin de ligandina

Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina Disminucin de la glucuroniltransferasa.

Defectuosa excrecin de bilirrubina La excrecin esta alterada pero no limita la velocidad.

Ictericia asociada a la lactancia

parece estar relacionado con un aumento en la

circulacin entero heptica de la bilirrubina durante los primeros das de nacido. Ocurre porque la leche materna aporta menos caloras, La disminucin de ingesta de caloras aumenta la circulacin enterohepatica

epidemiologia
El 13% de los neonatos alimentados con leche materna

alcanzan cifras de bilirrubina 12 mg%. el 2% alcanzan cifras de bilirrubina 15 mg%. tienen entre 3 y 4 veces ms posibilidad de desarrollar ictericia moderada y severa que los alimentados con bibern.

etiologia
Inhibicin de la glucuronil transferas por componentes de

la leche:
Acidos grasos libres Lipasas

Aumento de la reabsorcin intestinal de bilirrubina

Demora en el paso de meconio

Alteraciones en el metabolismo de los cidos biliares

Presentacion clinica
Forma temprana o ictericia por lactancia materna, con un

valor mximo de bilirrubina mayor de 12mg% entre el tercero y sexto das de vida y que desaparece aproximadamente a las tres semanas Forma tarda: un pico de bilirrubina mayor de 10 mg% entre el quinto y dcimoquinto das de vida,persistiendo hasta por nueve semanas

INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
Se ha demostrado que en muchas situaciones clnicas hay paso de

glbulos rojos Rh(+) fetales al torrente sanguneo materno Rh(-) y son los siguientes. Procesos fisiolgicos: Anteparto: transfusin feto materna. Intraparto: transfusin feto materna. Procesos patolgicos: Aborto espontneo. Embarazo ectpico. Desprendimiento prematuro de placenta. Traumatismo abdominal. Procedimientos obsttricos: Muestreo de vellosidades corinicas (CVS). Amniocentesis.

ABORTO ESPONTANEO

TRAUMATISMO ABDOMINAL

PATOLOGICOS

EMB. ECTOPICO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

MUESTREO DE VELLOSIDADES CORIONICAS

AMNIOCENTESIS

PROCEDIMIENTO
OBSTETRICOS

EXTRACCION MANUEL DE LA PLACENTA

ABORTO TERAPEUTICO

ETIOLOGIA
Se basa en la produccin de anticuerpos contra el antgeno Rh

D, de los glbulos rojos, por una madre Rh(-), que no lo posee, contra los eritrocitos Rh(+) de su feto, que s lo posee. El 97% de los casos de eritroblastosis fetal se debe a isosensibilizacin para el antgeno Rh D.

FACTORES QUE MODIFICAN LA ISOINMUNIZACIN MATERNA

La cantidad de sangre fetal que pasa a la madre: Si la cantidad

de sangre es menor o igual a 0.1 ml, durante el embarazo o el parto, el riesgo de isoinmunizacin en ABO compatible, es del 3%. i la cantidad es 5 ml o ms el riesgo aumenta a 50 - 60%.
Incompatibilidad ABO: Si adems de la existencia de

incompatibilidad Rh existe concomitantemente la de ABO, se presenta un efecto protector, porque la destruccin materna de eritrocitos fetales por accin de anticuerpos naturales antiA y antiB, reduce la carga antignica del RhD. En un estudio se observ que cuando existe esta situacin

PRESENTACIN CLNICA

Es posible que hasta en un 50% de los casos, el recin

nacido no presente ictericia importante.

Los signos principales de enfermedad hemoltica en el recin

nacido son ictericia, palidez, hepato esplenomegalia La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida; a veces lo hace a las cuatro o cinco horas del nacimiento, con un pico mximo al tercero o cuarto da

Hallazgos de laboratorio
Anemia, de diversos grados de severidad.
Reticulocitosis, Bilirrubinas elevadas, a expensas de la fraccin indirecta y con

niveles generalmente importantes. Prueba de Coombs directa positiva, que indica la isoinmunizacin de la madre.

Ictericia por incompatibilidad ABO

Es ocasionada por la interaccin entre los anticuerpos

maternos anti-A o anti-B de una madre con grupo O. La enfermedad hemoltica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveles elevados de IgG anti-A y anti-B. Los eritrocitos del recin nacidos tienen menos sitios antignicos A y B este hecho sera el responsable de la prueba de Coombs dbilmente positiva o negativa en nios con enfermedad hemoltica ABO

Criterios para el Diagnstico Enfermedad hemoltica ABO como: Madre O, nio A o B.

Coombs directa positiva La ictericia aparece dentro de las 12 a 24 horas despus del

nacimiento Esferocitos en el frotis de sangre

Encefalopata bilirrubnica
Se denomina Kernicterus a la coloracin amarilla de

los ganglios basales producida por impregnacin con bilirrubina. La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta o no conjugada, que circula libre en el plasma con gran afinidad por los lpidos de las membranas celulares al unrseles se producen complejos bilirrubina indirecta-fosfolpidos

Toxicidad del cerebro

del DNA, la inhibicin de la fosforilacin oxidativa en mitocondrias

Bilirrubina indirecta afinidad

Inh de sintesis proteica

Lipidos de membrana celular

unirse

bioquimicas alteraciones

complejos bilirrubina
indirecta-fosfolpidos

Alteran la permeabilidad celular

atrae hidrogeniones
formando

Bilirrubina acida

Manifestaciones clinicas
Primera fase:
Vmitos Letargia Hipotona rechazo al alimento succin dbil y llanto

agudo

Segunda fase
irritabilidad hipertona

Tercera fase: Hipertona Atetosis Retardopsicomotor Sordera crisis convulsivas, alteraciones visuales alteraciones del lenguaje,

Diagnstico:

Se basa en: Historia Clnica. Examen Clnico. Laboratorio.

Historia clnica
Antecedentes de ictericia y anemia crnica

familiar. Drogas tomadas durante embarazo. Antecedentes perinatales: Embarazo y parto (parto traumtico, frceps, ginecorragia, induccin con ocitocina).

Examen clnico:
Coloracin amarillenta de la piel
De distribucin cfalo caudal Si hay hemlisis: palidez de piel y mucosas,

hepatoesplenomegalia, edema generalizado (hidrops fetalis), hipoglicemia. Buscar cfalohematomas y otras hemorragias internas. Petequias y prpua sugieren posibilidad de infeccin connatal.

Examen clnico ZONAS DE KRAMER

Zona 1 (cara): 4 - 7mg/dL Zona 2 (trax): 5 - 8.5 mg/dL Zona 3 (muslos): 6 11.5mg/dL Zona 4 (piernas):9 - 17mg/dL
Zona 5 (pies y manos): > 15mg/dL

Niveles de Bilirrubina y Examen clnico

Laboratorio: (Criterios de Cordn)

Bilirrubinas. Test de Coombs directo. Hematocrito y Hemoglobina (para valorar

presencia de anemia asociada). Recuento de Reticulocitos.

TRATAMIENTO
a- Fototerapia: Principal tratamiento. Mecanismo de accin: . La fototerapia con longitudes de onda de 450 nm a 500 nm, ha

probado ser altamente efectiva para disminuir los niveles de bilirrubina en los recin nacidos ictricos, trabajando en tres niveles: 1. Absorcin de la luz en la piel por la molcula de bilirrubina. 2 Fotoconversin de la molcula de bilirrubina a una estructura diferente 3.- Excrecin por la orina y materia fecal de un producto soluble en agua. Acta por fotoisomerizacin y fotooxidacin de la bilirrubina que se encuentra en la piel, produciendo derivados conjugados solubles que se eliminan por el rin y por aparato digestivo
6

Disminucin en bilirrubina de 0.5 a 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 horas.

 Beb completamente

desnudo No interrumpir la lactancia. Cada 2 horas para compensar el aumento de las prdida insensible de agua Cubrir los ojos Control trmico cada 6 horas

FOTOTERAPIA
Complicaciones:

-Quemaduras -Dao retina. -Deshidratacin. -Rash -Heces: Frecuentes, acuosas, verdes -Sndrome nio bronceado

FOTOTERAPIA
Cundo suspenderla?

-Depende edad inicio y causa. - Valores inferiores a 14 o 13 mgr/dl. generalmente seguros

exanguinotransfusin
Se reserva en especial para el tratamiento de las

Enfermedades Hemolticas Severas, cuando la administracin intensiva de la Fototerapiano ha resultado eficaz Mecanismo de accin: se basa en la remocin mecnica de sangre del RN por sangre de un donador compatible. Principales efectos: Eliminar bilirrubinas del espacio intravascular. Eliminar hemates sensibilizados con el anticuerpo. Eliminar anticuerpo libre en suero. Corregir la anemia

Son indicaciones de exanguinotransfusin: Recin nacido con isoinmunizacin Rh, con aumento > 0.5 mg/dl/hora. Recin nacido con isoinmunizacin ABO con aumento > 1 mg/dl/hora. Hidrops fetal inmune (se debe corregir primero la anemia).

El riesgo alto se establece segn las siguientes caractersticas: Apgar < 3 a los 5 minutos83,84 PaO2 < 40 mm Hg despus de 2 horas pH < 7.15 despus de 1 hora Peso al nacer < 1000 g. Hemlisis Deterioro clnico o neurolgico.

frmacos
Mesoporfirina: inhibe el catabolismo del hemo, y por

lo tanto, la produccin de bilirrubina, disminuyendo as sus niveles plasmticos. Fenobarbital:

es un inductor enzimtico que estimula las etapas de

captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina. Potencial desarrollo de adiccin, sedacin excesiva y efectos metablicos adversos.