HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA: CAUSAS Y FISIOPATOLOGA

INTERACCIN GENTICA-AMBIENTE

La interaccin entre variaciones genticas y factores ambientales tales como el estrs, la dieta y la actividad fsica

HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA

ANTECEDENTE FAMILIAR DE HIPERTENSIN ARTERIAL

antecedente familiar positivo del sexo y la edad de la persona en riesgo (es > el riesgo de padecerla mientras mas familiares de primer grado la presenten)

Todo esto depende

FACTORES CAUSALES DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA OBESIDAD

En el estudio Framingham, 70% de los casos de hipertensin en varones y 61% en mujeres se atribuyen al exceso de adiposidad, con aumento promedio de presin sistlica de 4 a 5 mm Hg por cada 5kg de aumento de peso.

RESISTENCIA A LA INSULINA

La administracin de la insulina condujo a un aumento en los niveles de noradrenalina, de la presin sistlica y de la presin del pulso, independientemente de la glucemia

CONSUMO DE ALCOHOL
Una ingesta de alcohol superior a los 30g/da se asocia con una > prevalencia de HTA

Estudios muestran que la reduccin del consumo de alcohol disminuye los niveles de PA tanto en Px hipertensos con Tx farmacolgico, como aquellos que no reciben Tx

Las personas con consumo moderado de alcohol, se observa una reduccin significativa de las molculas de adhesin endotelial en comparacin con los bebedores crnicos o con los abstemios, contribuyendo en la proteccin contra la aterosclerosis.

INGESTA DE SAL

El aporte excesivo de sodio induce hipertensin por aumento del volumen sanguneo y de la precarga, lo cual incrementa el gasto cardiaco.

Estudios epidemiolgicos sealan una < prevalencia de HTA en aquellos que consumen menos de 75mEq de sodio al da

EDAD Y SEXO

Estudios epidemiolgicos destaca que la PAD se mantiene estable o tiende a disminuir a partir de los 60 aos de edad.

predictor independiente del riesgo cardiovascular

El incremento de la presin con la edad trae aparejado un aumento de la prevalencia de HTA a medida que se envejece.

SEDENTARISMO
El ejercicio fsico previene y restablece las alteraciones en la vasodilatacin dependiente del endotelio, que aparecen con la edad. Estudios han demostrado que el ejercicio regular y la actividad fsica se asocian con niveles menores de PA y < prevalencia de HTA

ESTRES
Aumento de la actividad receptora adrenrgica caracterizada por: El incremento en la PA El incremento frecuencia cardiaca El incremento volumen minuto El incremento contractilidad cardiaca El incremento vasodilatacin del msculo esqueltico

Las pruebas de estrs mental agudo

INGESTA BAJA DE POTASIO

Parece haber una relacin del K con los cambios en la
excrecin de sodio, la retencin de Na inducida por bajos niveles de K en la dieta. Adems contribuye a incrementar la PA en 5 a 7 mmHg en pacientes con HTA

TABAQUISMO
El tabaco puede aumentar, de forma transitoria, la PA en aproximadamente 5 a 10 mmHg El fumar ocasiona:

-Mayores presiones diurnas en el monitoreo ambulatorio de la PA

-Aumento del tono simptico -Mayor resistencia a la insulina -Obesidad visceral

SISTEMA REGULADORES DE LA PRESIN ARTERIAL

SISTEMAS PRESORES
MEDIADORES DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA *Aumento de la resistencia -Angiotensina II -Noradrenalina -Adrenalina -Vasopresina (ADH) -Endotelina -Eicosanoides: tromboxano A2 -Neuroptido Y MEDIADORES DEL GASTO CARDIACO *Aumento del gasto cardicaco -Aldosterona/mineralocorticoides -Vasopresina -Aumento del volumen intravascular -Aumento de la actividad del sistema nervioso simptico

SISTEMAS DEPRESORES

MEDIADORES DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA *Disminucin de laa resistencia -Bradicinina -xido ntrico -Pptido natriurtico auricular -Prostaglandinas -Prostaciclinas MEDIADORES DEL GASTO CARDIACO *Disminucin del gasto cardiaco -Hemorragia -Prdida de sal y agua -Disminucin de volumen intravascular

OTROS ASPECTOS HORMONALES

Ciertas hormonas podran participar en la fisiopatologia de la HTA: El pptido natriurtico auricular: -Se libera a partir de las clulas cardiacas como respuesta a la distencin auricular, por aumento de volumen intravascular -Produce vasodilatacin por accin directa y natriuresis; inhibe la liberacin de renina, la secrecin de aldosterona, la liberacin de endotelina y la proliferacin celular. La bradicinina: -activa la sntesis de prostaciclina y estimula la liberacin de xido ntrico. Estrgenos: -Su disminucin participa en la HTA de la mujer posmenopusica Calcio: -Interviene en numerosas funciones orgnicas, incluyendo la conduccin de los impulsos nerviosos, la contraccin muscular, la coagulacin y la permeabilidad de las membranas celulares

PATOGENIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA

GASTO CARDIACO (GC)

RESISTENCIA VASCULAR PERIFRICA

LA PRESIN ARTERIAL

GASTO CARDIACO
La hipertrofia cardiaca

Este puede aumentar debido a un mayor volumen sanguneo (precarga), a la contractilidad del corazn por estimulacin nerviosa, y por la frecuencia cardiaca

*El aumento de

frecuencia cardiaca
puede estar en relacin con circulacin hiperdinamica e hiperactivad simptica

*Su incremento es un
factor predictivo independiente del desarrollo de hipertensin

Mecanismo compensador del aumento de postcarga en la hipertensin. Aunque el aumento de la volemia puede generar hipertensin, en Px con hipertensin establecida, la volemia es normal-baja

RESISTENCIA PERIFRICA

La principal
causa de hipertensin

reside en el incremento del tono vascular de las arteriolas distales.

ACTIVIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO (SNS)

DOS ARCOS REFLEJOS QUE PARTICIPAN EN LA REGULACIN DE LA PA:

1. Los barorreceptores de alta y baja presiones:

Envan sus seales hasta el centro vasomotor que, a su vez, a travs de los nervios parasimpticos y simpticos, acta sobre el corazn y el rbol vascular.

2. La mayor liberacin de adrenalina y noradrenalina en individuos con hipertensin arterial primaria provoca, de forma secuencial:

Aumento de la secrecin de renina reduce la excrecin de sodio urinario

al aumentar la reabsorcin tubular disminuye el flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA (SRAA)

Regula las resistencias vasculares perifricas directamente a travs de los efectos de la angiotensina II

FACTORES CAUSALES

Aporte excesivo de sodio

Reduccin del nmero de nefronas

estrs

Alteracin gentica

obesidad

Factores derivados del endotelio

REGULA DORES

Retencin renal de sodio

Disminucin de la superficie de filtracin

Hiperacti vidad nerviosa simptic a

Exceso de reninaangiote nsina

Alteracin de la membrana celular

hiperin suline mia

volemia

Constriccin venosa

precarga

contractilidad

Constriccin funcional

Hipertrofia estructural

DETERMINANTES

PA=GC Hipertensin= aumento del GC

K y/o

RP aumento de la RP

autorregulacin

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO Y ESTILO DE VIDA, E HIPERTENSIN ARTERIAL

Hay tres piedras angulares para el tratamiento no farmacolgico de la hipertensin: 1)Reduccin en la ingesta de sal

2)Esquema diettico saludable

3)Reduccin de grasa corporal

1) Reduccin en la ingesta de sal

Aumento en la ingesta de sal es directamente proporcional a la presin arterial.

Recomendable llevar una dieta baja en sodio: -2.3 g/da

2) Esquema diettico saludable

Incluyen dietas como: -Dieta del estudio DASH (Dietary Approaches to Stop

Hypertension)
-Dieta mediterrnea -Dieta vegetariana

Dieta DASH
-Disminuy significativamente la presin sistlica en 8 a 14 mmHg -Enfatiza el consumo de: Frutas Vegetales Productos lcteos bajos en grasa Granos enteros Pollo Pescado Frutos secos como las almendras y las nueces Aceites vegetales con grasas no saturadas Consumo de pequeas cantidades de carne roja, dulces y bebidas endulzadas Potasio Magnesio Calcio y fibra Reducida en grasas saturadas y colesterol Tiene un ligero aumento de protenas Rica en:

Dieta mediterrnea
Algunos han demostrado que disminuye la presin arterial, adems de mejorar el perfil de lpidos y la funcin endotelial.

Esta compuesta principalmente: -Aceite de olivo, como fuente rica en cidos grasos monoinsaturados

-Frutos secos, sobre todo nueces y

almendras.

En un estudio, realizado por Estruch y colaboradores:

Se compararon dos dietas mediterrneas; una alta en aceite de olivo, y otra en frutos secos, contra una dieta baja en grasa:

Alta en aceite de olivo: disminucin media de 6.2 mmHg Alta en frutos secos: disminucin de 7.4 mmHg Dieta baja en grasa: 1.2mmHg
Debido a las grandes cantidades de cido grasos monoinsaturadas, se ha demostrado que los pacientes no suben de peso si consumen las cantidades adecuadas, pero s reciben grandes beneficios a nivel cardiovascular.

Dieta vegetariana
En los pases industrializados donde la hipertensin arterial es comn, se ha observado que las personas con dietas vegetarianas tienen una presin arterial marcadamente mas baja que los no vegetarianos.

Perdida de peso
Estudios clnicos sostiene que la perdida de 10kg de peso puede reducir de 5 a 20mmHg la presin arterial sistlica.

Es evidente a que a ms perdida de peso, la disminucin de la presin arterial es

El objetivo para prevenir y tratar la hipertensin es lograr un IMC <25kg/m y

mantenerlo el mayor
tiempo posible.

mayor.

Estilo de vida

Disminucin en presin sistlica

Observaciones

Reduccin en la ingesta de sal

2 a 8 mmHg

Consumo recomendado de 2.3 g/da

Dieta rica en frutas, verduras, productos lcteos bajos en grasa. No recomendada para pacientes con filtracin glomerular <60 mL/min/1.73m

Dieta DASH

8 a 14 mmHg

Dieta mediterrnea

6 a 7 mmHg

Dieta rica en aceite de olivo y frutos secos, principalmente nueces y almendras Limitar el consumo a 2 bebidas/dia en varones, y 1/dia en mujeres Disminucin por cada 10 kg de peso perdidos

Disminucin en el consumo de alcohol

2 a 4 mmHg

Prdida de peso

5 a 20 mmHg

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Propsito inicial es disminuir el riesgo de morbimortalidad global y cardiovascular esto resulta gracias a un control sobre la presin arterial. Se usan primeros, diurticos si no hay una indicacin especifica, (hidroclorotiazida,clortalidona) Aun que puede influir la edad, sexo, raza como los ancianos responden mejor a calcio antagonistas y diurticos

Modificaciones Higinicodietticas

PA objetivo no alcanzado (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg para aquellos con DM o IRC)

Sin indicacin obligatoria HTA estadio 2 (PAS >160 o PAD 100mmHg) Combinacion de > 2 farmacos (Tiazidas, IECA,ARAII, BB, Ca antagonistas)

Con indicacin obligatoria

HTA estadio 1 (PAS 140/159 PAD 90/99 mmHG) Tiazida, IECA, ARAII, BB, Ca antagonistas o combinacion

Frmacos segn indicaciones especificas

Indicacione s

Diuretico

BB

IECA

ARAII

CA antagonist as

Antag. De aldosteron a

RAEC DM Post. a IAM ICC IRC

* *

* * *

* * * * * * * *

* * * * *

EVC

Tratamiento inicial combinado solo se usa si la PA es >160/100mmHg. Normalmente se incluye un diurtico La eleccin de un segundo frmaco, puede, aumentar, el beneficio en lugar de aumentar la dosis del segundo frmaco Existen grupos de pacientes para los que se hacen recomendaciones especificas a saber

Diabticos.- se inicia tratamiento con niveles de >130/80mmHg, y la meta es <130/80 mmHg modificaciones de estilo de vida y si el paciente presenta albuminuria se refuerza con IECA o ARAII

Pacientes con enfermedad coronaria.- se previene cardiopata isqumica el objetivo es <140/90mmHg y de alto riesgo >130/80mmhg

Pacientes con IC.- es <120/80mmHg se usan B bloqueadores, IECA o ARAII y espironolactona

Pacientes mayores de 80.150/80mmHg

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
. Se define como la incapacidad de lograr al objetivo de presin, y es muy
importante diferenciarlo de la HTA de bata blanca . Las mas frecuentes pueden ser por antihipertensivos, con los AINES incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2

Seudorresistencia Deficiente apego Causas Farmacologicas

HTA de bata blanca, seidohipertension arterial Efecto colaterales, costo, factores personales Dosis, insuficiente, inapropiada,interracciones

Condiciones asociadas
Causas identificables de HTA Sobrecarga hdrica

Tabaquismo, obesidas, SAOS, resistencia a la insulina, ansiedad

HTA secundaria Ingesta exceso de sodio , IRC, dosis inadecuada de diurtico

DIURTICOS TIAZIDICOS
Disminuyen: Cotransporte NA-Cl angiotensina Liquido extracelular Hipopotasemia Aumenta: Hipomagnasemia El sistema de renina Hiponatremia Hiperuricemia Hipercalcemia (hiperparatirioidismo) Alteracin de la distribucin de grasa corporal Aumento de resistencia a la insulina Alteracin en las pruebas funcionales hepticas Disfuncin erctil

Volumen plasmtico
Gasto cardiaco

Tiazidas.- mas usadas son clorotiazida y la hidroclorotiazida tardan 4 semanas en hacer su efecto antihipertensivo completo Clortalidona.- mas potente y mejor cobertura durante las 24 hrs mejor proteccin a pacientes con ICC y IAM Indapamina.- Accion durante 24 hrs, logra regresion de hipertrofia de VI disminucin de microalbuminuria Metolazona.- Potente, y de vida larga y conserva su efectividad en IRC

DIURTICOS DE ASA
Inhiben el cotransporte de Na/K/Cl en la rama ascendente de la asa de Henle, mayor potencia que las Tiazadas, pero la disminucin de la PA es equivalente. Se usan en pacientes con IRC. Furosemide.- accin corta (3hrs a 6hrs), una ves terminando su efecto el equilibrio hdrico se restaura, no es muy efectiva para la PA. Bumetanida.- 40 veces mas potente que la furosemide Torasemida.- se elimina por va hepatica y tiene una accin mas prolongada Acido etacrinico.- causa otoxicidad y se usa en pacientes intolerantes a las sulfonamidas

AHORRADORES DE POTASIO

Amilorida y triamtereno.- se usan junto con las tiazidas para evitar la hipopotasemia. Su efecto es la reabsorcin de sodio en el tbulo distal esto disminuye la negatividad luminal y hay menos excrecin de potasio

BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA
Espirolonactona.- se usa en pacientes con IAM y disfuncin ventricular izquierda, y mejoran la funcin diastlica tienen efecto anti arrtmico y reduce la proteinuria en pacientes diabticos.

Efectos Adversos - Ginecomastia en 6% de los casos y hiperpotasemia aun que es raro, pero aumenta si se combina con B bloqueadores e IECA,ARAII.

Bloqueadores A-Adrenrgicos

La parozosina, doxasozina y terazosina bloquean de forma selectiva la activacin postsinptica de los receptores A, con lo que reducen las RVP, sin alteracin significativa del GC.
Su eficacia antihipertensiva es comparable a los diurticos BB, IECA y ARAII.

Su uso se orienta ms a el prostatismo, ya que se demostr un aumento en la incidencia de ICC en pacientes que tomaban doxazosina, sin aumento en la mortalidad.

Bloqueadores B-Adrenrgicos

Inhiben de forma competitiva los receptores B-Adrenrgicos, disminucin de liberacin de catecolaminas y renina, reduccin del gasto cardiaco y FC. En pacientes con ICC se han demostrado de manera eficiente que disminuyen la mortalidad. Labetolol Nebivolol

Efectos adversos
Fatiga
Empeoramiento de la resistencia a la insulina Incremento del peso corporal Aumento de triglicridos Disminucin de HDL Hiperpotasemia Si se suspende de forma abrupta pueden sufrir infarto o muerte.

Vasodilatadores directos

Efectos adversos
La hidralazina relaja de forma directa las arteriolas perifricas, lo cual disminuye RVP y la PA. La FC y el GC aumentan por activacin simptica mediada por el reflejo barorreceptor. Incrementa renina y retiene sodio.

- Cefalea - Rubor - Taquicardia.

Se usa en combinacin con un diurtico y un BB en el tratamiento de HTA grave.

Minoxidil.- IRC HTA grave

Nitratos
La nitroglicerina y el nitrato de isosorbide son transformados en xido ntrico. Son efectivos en el tratamiento de la HTA sistlica aislada.

Calcio antagonistas
Los calcio antagnistas bloquean los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje. Tienen efectos farmacolgicos segn el tipo. El diltiazem es una bloqueador de canal de calcio y el verapamilo una fenilalquilamina, ambos disminuyen la FC, inducen vasodilatacin. Las dihidropiridinas principalmente producen vasodilatacin.

El nifedipino tiene poco efecto sobre la contractilidad miocrdica. El amlodipino, felodipino y nicardipino tienen mayor accin vasodilatadora.

Efectos adversos principales Se deben a vasodilatacin y activacin adrenrgica. El edema no se alivia con diurticos, si es necesario se puede sustituir la DHP agregar una IECA.

Inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina

Cataliza la reaccin que transforma la angiotensina I en angiotensina II. Al bloquear la enzima, los niveles sricos de Ag II se disminuyen, abatiendo su efecto de vasoconstriccin. Los IECA aumentan la distenbilidad y reducen la presin central artica. Reducen la proteinuria y la progresin del dao renal.

Efectos adversos -Tos -Broncoespasmo -Hipotensin

-Hipopotasemia -Hipoglucemia -Interferencia con eritropoyetina -Deterioro de la funcin renal

Inhibidores del receptor de angiotensina II

Efectos secundarios

Bloquean de forma selectiva el receptor de tipo 1 para angiotensina II. Disminuye las RVP con poco efecto sobre la FC y el GC. Mejoran la funcin endotelial. Da beneficios en tratamiento en enfermedad renal y retinopata diabtica. Detiene dao renal en nefropata diabtica.

- Puede producir angioedema. - Contraindicado en embarazo

Medicament o Diurtico

HTA

Colesterol

Triglicrido s

Glucosa

Acido rico

*/+ +

* +

+ +

+ *

BB

Ca antagonistas

IECA

* *

* *

* *

ARA II

IECA CON DIURTICO

Es til y potente.

Tiazdia.- baja el volumen intravascular y da hiperreninemia reactiva

Disminuye el potasio IECA.-Bloqueo de aldosterona Retencin de potasio Una accin sinergista Tambin es usado en pacientes de raza negra con HVI Clortalidona 12.5 a 25 mg/dia No usar, IECA con Ahorradores de potasio (dao renal) Captopril/hidroclorotiazida 50 mg/25 mg al da, por la maana. Mx. 100 mg/30 mg al da Enalapril/ hidroclorotiazida 20/6 mg al da 20/12,5 mg al da; mx. 40/25 mg al da. Ramipril/hicroclorotiazida 2,5/12,5 mg al da (dosis nica por la maana). Mx. 10/25 mg al da. Ej. Captopril Insuficiencia cardiaca congestiva venosa

INHIBIDORES DE ANGIOTENSINA CON DIURTICO Candesartan/hidroclorotiazida (8/12,5 mg al

Similar al IECA +diuretico Su efecto es aditivo Se usan mas que nada en pacientes, hipertension con renina alta Hidroclorotiazida (12.5mg)
da 16/12,5 mg al da 32/12,5 mg al da 32/25 mg al da. ) Eprosartan/hidroclorotiazida (Eprosartn/hidroclorotiazida: 600/12,5 mg al da por la maana, con o sin alimento) Irbesartan/hidroclorotiazida 50/12,5 mg al da 300/12,5 mg al da 300/25 mg al da. Mx. 300/25 mg al da. Losartan/ hidroclorotiazida 50/12,5 mg al da, si no hay respuesta, aumentar a 100/25 mg al da; mx.100/25 mg al da; 100 mg/12,5 mg

BB CON DIURTICO
Reducen diversos efectos al incido del tratamiento Disminucin de eventos cardiovasculares renales Reduccin del gasto cardiaco y supresin de la liberacin de renina BB.- anti aldosterona (ligero) El uso de tiazidicos mejora Previene edema (VI) Util en ambas razas Metroprolol/ Felodipino Oral. Felodipino/metoprolol. 5/50 mg/da (maana). Si es necesario 10/100 mg/da. Metroprolol/ Hidroclotiazida 1 gragea una vez al dia o dos veces al dia

BB CON CA AGONISTA
Efecto de suma BB.- reduccin del gasto cardiaco Ca antagonista.- vasodilatacin perifrica

Verapamilo, Diltiazem.- bradicarcadia

Se usa mas que nada en pacientes con angina cronica (metroprolol con felodipino)

Atenolol /nifedipino Empleo de una sola capsula de 12 a 24 horas

Metroprolol/felodipino Oral. Felodipino/metoprolol. 5/50 mg/da (maana). Si es necesario 10/100 mg/da. F