GUIAS ADA 2013

en pacientes asintomticos:

Categoras de alto riesgo para diabetes (prediabetes):

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG) A, intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) (E) o una A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la actividad fsica (al menos 150 minuto/semana de actividad moderada, como caminar). El consejo y educacin continuada es importante para el xito.B Basado en la relacin costo-efectividad, estos programas de prevencin de la diabetes deben ser cubiertos por las aseguradoras (terceros pagadores). B

Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2:

Para la prevencin de la diabetes tipo 2 en las personas con IG, A, IGA, E o una A1C de 5.76.4% E se puede considerar el tratamiento para prevencin de diabetes con metformina, especialmente para los que tienen un IMC 35 kg/m2, menores de 60 aos o, DMG previa. A En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual, para detectar el desarrollo de diabetes. E Se sugiere deteccin y tratamiento de los factores de riesgo modificables para enfermedades cardiovasculares. B

Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el objetivo teraputico (o quienes tienen control glucmico estable). E Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn cumpliendo los objetivos glucmicos. E El uso de pruebas de A1C rpidas o en el sitio de atencin del paciente, permite modificar los tratamientos de manera oportuna y rpida.

A1C:

Se ha demostrado que la reduccin de la A1C a cifras cercanas a 7% reduce las complicaciones microvasculares de la diabetes, y si se logra poco despus del diagnstico de diabetes, ese beneficio a largo plazo tambien reduce las complicaciones macrovasculares. Por lo tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%. B Los tratantes podran perseguir objetivos ms estrictos de A1C (como 6,5%) para pacientes seleccionados (diabetes de corta duracin, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento. C

Objetivo - Metas glucmicas en adultos:

Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comrbidas extensas y personas con diabetes de larga duracin, el objetivo de la A1C podra ser menos estricto (8%), ya que en ellos es difcil alcanzar el objetivo general a pesar de la educacin para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis efectivas de mltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina. B

Tratamiento de la diabetes tipo 1: Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con mltiples inyecciones de insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusin subcutnea continua de insulina. A Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser educados en cmo hacer ajustes a la dosis de insulina prandial de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, la glicemia prepandrial y la actividad fisica prevista. E Los pacientes con diabetes tipo 1 deben utilizar anlogos de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia. A En los pacientes con diabetes tipo 1 considerar la posibilidad de hacer deteccin de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de vitamina B12, celacos), segn corresponda. B

Pautas generales de tratamiento farmacolgico:

Si no existe contraindicacin y es tolerada, la metformina es el tratamiento de eleccin inicial para el tratamiento de la diabetes tipo 2. A En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o A1C elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. E Si la monoterapia con agente no insulnico a las dosis mximas toleradas no alcanzan mantiene la meta de A1C en un tiempo de 3 a 6 meses, aada un segundo agente oral, un agonista del receptor GLP-1 insulina. A Para la eleccin del frmaco se recomienda un enfoque centrado en el paciente, considerar la eficacia, el costo, los efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente. E Debido a la naturaleza progresiva de la diabetes tipo 2, la terapia con insulina eventualmente en el tiempo es la terapia final para muchos pacientes con diabetes tipo 2. B

Tratamiento de la diabetes tipo 2:

Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes:

En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapi en los cambios del estilo de vida y que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad fsica regular (150 min/semana), adems de dietas hipocalricas e hipograsas. A A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S. Department of Agriculture de consumir fibra en la dieta (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos integrales (la mitad de la ingesta de granos). B Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas. B

Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad moderada (1 bebida al da o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al da o menos para los hombres adultos), quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. E No se recomienda el suplemento sistemtico de antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la preocupacin de su seguridad a largo plazo. A Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimizacin de la eleccin de alimentos para satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. E

Recomendaciones para el manejo de la diabetes; Otras recomendaciones nutricionales

Los diabticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con no ms de 2 das consecutivos sin ejercicio. A En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la resistencia por lo menos 2 veces por semana. A

Actividad fsica:

La ciruga baritrica est indicada en los adultos con un IMC 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento farmacolgico. B Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a la ciruga baritrica necesitan recibir apoyo y seguimiento mdico durante toda la vida. B Aunque estudios pequeos han mostrado el beneficio glucmico de la ciruga baritrica en los pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC 30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta ciruga en los pacientes con IMC 35 kg/m2 fuera de un protocolo de investigacin. E Los beneficios a largo plazo, la relacin costo eficacia y los riesgos de la ciruga baritrica en los individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseados y controlados, con tratamiento mdico y estilo de vida ptimos como comparadores. E

Ciruga baritrica:

Se debe medir la presin arterial en cada visita del paciente diabtico. Si se encuentran cifras elevadas se los debe volver a controlar otro da. Si estos valores se repiten se confirma el diagnstico de hipertensin arterial. B

Hipertensin/control de la presin arterial: Deteccin y diagnstico:

Pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados con el objetivo de lograr presin arterial sistlica <140 mm Hg. B Metas mas bajas como presin sistlica <130 mmHg, puede ser apropiada para ciertos individuos, como los pacientes ms jvenes, si es que se puede lograr sin llegar a una carga de tratamiento indebido C La presin diastlica objetivo en los diabticos es <80 mm Hg. B

Objetivos -Metas:

Los pacientes con una presin sistlica >120/80 deben ser manejados y advertidos de hacer modificacin del estilo de vida para lograr reducir la presin arterial. B Los pacientes con presin arterial confirmada 140/80 mmHg, adems de los cambios en estilo de vida, deben iniciar rpida y oportuna con titulacin posterior de terapia farmacolgica para lograr los objetivos de tensin arterial. B La modificacin del estilo de vida como terapia para hipertensin consiste en la prdida de peso cuando hay sobrepeso; la dieta DASH que incluye la reduccin del sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la reduccin del consumo de alcohol y el aumento de la actividad fsica. B Los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados farmacolgicamente con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA). Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. C

Tratamiento:

Para alcanzar los objetivos de la presin arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios medicamentos (2 o ms agentes en su dosis mxima). B Administrar uno o ms antihipertensivos antes de acostarse. A Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, se debe monitorear la funcin renal y el nivel de potasio srico. E En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere un objetivo de presin arterial de 110-129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar daos en el crecimiento fetal. Los IECA y los ARA estn contraindicados durante el embarazo. E

En la mayora de los pacientes adultos, medir el perfil lipdico en ayunas, al menos anualmente. B En los adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y triglicridos <150 mg / dL), la evaluacin de los lpidos puede ser repetida cada 2 aos. E

Dislipidemia/manejo de los lpidos: Deteccin:

Para mejorar el perfil lipdico de los diabticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; prdida de peso (si procede) y aumentar la actividad fsica. A Independientemente de los niveles basales de lpidos y de la modificacin del estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos los diabticos con: Enfermedad cardiovacular (ECV=Enfermedad coronaria o Enfermedad arterial oclusiva perifrica o Stroke) manifiesta. A Sin ECV, >40 aos con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquismo, dislipemia o albuminuria). A

Recomendaciones de tratamiento y objetivos:

Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 aos) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con estatinas, adems del tratamiento de su estilo de vida. C En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl (2.6 mmol/L). B En los individuos con ECV manifiesta, una opcin es un objetivo de colesterol LDL ms bajo <70 mg/dl (2.6 mmol/L) con la indicacin de una dosis elevada de una estatina. B

Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un objetivo teraputico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 3040% de la lnea de base. B En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicridos <150 mg/dL (1.7 mmol/L) y de colesterol HDL>40 mg/dL (1 mmol/L) y en las mujeres >50mg/dL (1.3 mmol/L) C . Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento con estatinas dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL. A La terapia de combinacin ha demostrado que no proporcionan un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatinas solas y no se recomienda en general. A La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo. B

En los diabticos de tipo 1 o 2 con riesgo cardiovascular alto (riesgo a los 10 aos >10%), considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin primaria. Esto incluye a la mayora de los hombres >50 aos o las mujeres >60 aos que tienen al menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). C No se debe recomendar aspirina para la prevencin de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo bajo de ECV (riesgo a los 10 aos <5%) como los hombres <50 aos y las mujeres <60 aos sin otros factores de riesgo ECV, ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten el beneficio potencial. C En los pacientes de estos grupos de edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 aos 5-10%), es necesario el criterio clnico. E

Antiagregantes plaquetarios:

En los diabticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin secundaria. A Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75 mg/da). B Hasta 1 ao despus de un sndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina (75-162 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da). B

Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar o usar productor derivados del tabaco. A Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como componente rutinario dentro del cuidado del paciente diabetico. B

Cesacin del tabaquismo:

En los pacientes asintomticos, no se recomienda hacer exmenes de rutina para deteccin de enfermedad arterial coronaria (EAC), ya que no mejora los resultados, siempre y cuando estn bajo tratamiento los factores de riesgo de ECV. A

Enfermedad coronaria (EC): Deteccin:

En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA C, aspirina y estatinas A (si no estn contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los pacientes con un infarto de miocardio previo, los bloqueantes deben continuar por lo menos 2 aos despus del evento. B El uso prolongado de -bloqueantes en ausencia de hipertensin es razonable si se toleran bien, pero faltan datos. E Evitar el tratamiento con tiazolidinedionas en los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica. C La metformina puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva estable (ICC) siempre que la funcin renal sea normal. Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados. C

Tratamiento: