CARRERA DE MDICO ESPECIALISTA EN

MEDICINA DEL TRABAJO

Director: Prof. Mag. Carlos Hugo Escudero

2011/2 2013/4

AFECCIONES SANGUNEAS

LABORALES

AFECCIN HEMATOLGICA
Se presentan distintos sndromes Formas clnicas puras = poco frecuente Predominio de unas formas sobre otras Afecciones - Anemias - Sndrome hemoltico - Poliglobulia - Leucopenias y agranulocitosis - Leucosis y leucemias - Sndromes hemorrgicos - Alteraciones de la hemoglobina

SISTEMA LINFOHEMATOPOYTICO
Sangre Mdula sea Bazo Timo Vasos Linfticos

VIDA MEDIA

GR: 120 das

Mdula sea: sustituye 3.000 millones GR/da/Kg

Neutrfilos: vida media (seis) 6 horas

Neutrfilos: deben producirse 1.600 millones de neutrfilos por Kg.

Plaquetas: Se renuevan totalmente cada 9,9 das.

SISTEMA HEMATOLGICO Y MDT

Sistema hematolgico:

1. Conducto para las sustancias que penetran en el

organismo 2. Sistema en el que puede influir negativamente la exposicin laboral a agentes nocivos

Las muestras de sangre sirven para control biolgico

de la exposicin y valorar los efectos de la exposicin laboral

SISTEMA HEMATOLGICO Y MDT Los agentes pueden interferir en el sistema hematopoytico de varias formas: a. Inhibicin de la sntesis de la hemoglobina

b. Inhibicin de la produccin celular

c. Inhibicin de la funcin celular

d. Leucemognesis
e. Aumento de la destruccin de los eritrocitos

SISTEMA HEMATOLGICO Y MDT

Las anomalas de las clulas sanguneas causadas por riesgos profesionales pueden dividirse en: a. El efecto hematolgico es el ms importante (anemia aplsica inducida por el benceno) b. El efecto hematolgico es menos importantes que

los efectos sobre otros sistemas u rganos (anemia

inducida por el plomo) c. Los efectos hematolgicos son efecto secundario de un riesgo laboral (Ej. policitemia secundaria a neumopata de origen laboral)

ANEMIAS
Graves:
Benceno Radiaciones ionizantes

Leves:

Saturnina (plomo) Granulaciones basfilas y profirias

en orina.

Txicas:

Trinitrotolueno Trimetilbenceno Derivados

clorados del benceno Tricloroetileno Hexaclorociclohexano Derivados organofosoforados Arsnico xido de carbono

Parasitarias:

anquilostomiasis (mineros; fabricacin de

ladrillos; arrozales)

SNDROME HEMOLTICO
Anemia hemoglobulinuria ictericia Hidrgeno arseniado: (el ms frecuente) Hidrgeno antimoniado Dinitrobenceno Aminas aromticas Fenilhidracina Plomo

POLIGLOBULIA
a. De altitud

b.

Txica:
- Manganeso

- Arsnico: hiperglobulia hipercroma

- Venenos que causan metahemoglobinemia

- Oxicarbonismo agudo y crnico

- Cobalto

LEUCOPENIAS - AGRANULOCITOSIS
Benzol: ndice de PMN / Neutrfilos

Radiaciones ionizantes (radilogos: leucopenias leves a moderadas)

LEUCOSIS - LEUCEMIAS
Radiaciones ionizantes:
(GB: hasta 200.000 /mm3) en radilogos es clsica la LEUCEMIA MIELOIDE

Menor frecuencia
Leucemia aguda Leucemia linfoide

Benzol:
Leucemia aguda Leucemia mieloide Leucemia linfoide Eritroblastosis

LEUCEMIAS - BENCENO
Exposicin crnica a niveles altos benceno: Industria de hule (goma), Refineras plantas qumica Fabrica de zapatos Industrias relacionadas con la gasolina Humo del cigarrillo Pegamentos Productos de limpieza, detergentes Materiales de arte Disolvente de pintura.

LEUCEMIAS - RADIACIONES
1. Exposicin a altas dosis de radiacin:

Reactor nuclear
Bomba atmica (japoneses: 6 a 8 aos despus)

2.

Exposicin crnica a bajas dosis: No est bien definido (radioteraputas radilogos) -

LEUCEMIAS OTROS FACTORES?

Campos electromagnticos (cerca de lneas elctricas)

Herbicidas
Pesticidas

SNDROME HEMORRGICO
Prpura hemorrgica que infiltra la dermis (petequias

equimosis)
Todas las ictericias profesionales pueden presentarla Benzol DDT Tetracloruro de carbono Radiaciones ionizantes (perodo terminal)

HIPOXIAS TXICAS
1. Disminucin de oxgeno en el organismo por

desplazamiento
propano 2.

del

O2

ambiental.

Butano

Hipoxia anmica: Hb ocupada por un elemento que desplaza al oxgeno: CO MetaHb.

3.

Hipoxia histitxica: imposibilidad de ceder el oxgeno a los tejidos. cianuro

ALTERACIN DE HEMOGLOBINA
Metahemoglobinizantes: Aminas aromticas: ANILINA Derivados nitrados

Derivados nitrosados
Derivados halgenos

Nitrobenceno: Dinitrobenceno

METAHEMOGLOBINEMIA
Cuadro provocado por oxidacin de la

hemoglobina
(Fe+++)

de

ferrosa
su

(Fe++)

frrica
de

dificultando

posibilidad

transportar oxgeno, provocando una hipoxia anmica, ya que aunque se cuente con una cantidad de glbulos rojos normal, parte de ellos no son funcionantes para el transporte de

oxgeno a los tejidos.

METAHEMOGLOBINEMIA
Normalmente los eritrocitos presentan

metahemoglobina,

que

es

reducida

hemoglobina por las enzimas correspondientes,

aceptndose como valores normales para la

persona adulta, entre el 0 y el 2 % de la

hemoglobina

METAHEMOGLOBINEMIA
Puede ser producida

POR EXPOSICIN a agentes txicos o drogas

oxidantes, como los iones superxidos, anestsicos locales, aminas aromticas como la

anilina, cloratos, nitrobenceno, nitritos y nitratos,

o POR DFICIT de las enzimas necesarias para reducir la metahemoglobina o POR ALTERACIN CONGNITA de la hemoglobina.

METAHEMOGLOBINEMIA
Algunas sustancias qumicas:

Tintes de anilina
Nitrobencenos

Nitratos y nitritos orgnicos e inorgnicos

Hidracinas

Quinonas

METAHEMOGLOBINEMIA
El cuadro clnico que provoca depende de la

concentracin de metahemoglobina en sangre:

I. Con niveles del 10 al 15 %, el paciente presenta

cianosis o coloracin gris pizarra en la mucosa

bucal, labios, nariz, mejillas y lecho ungueal de manos y pies y que no desaparece con la administracin de oxgeno al 100 %.

METAHEMOGLOBINEMIA
II. Si la concentracin se eleva al 30 a 40 %, ya se presentan signos de hipoxia, como disea, taquicardia, cefalea y vrtigo con cianosis ms marcada

III.

Con concentraciones del 50 % se produce

depresin del sistema nervioso central; entre 60 y 70 % se provocan arritmias cardacas, con fallo cardiaco, convulsiones o coma y cifras mayores al 70 % llevan a la muerte

METAHEMOGLOBINEMIA
La sangre con metahemoglobinemia tiene un color chocolate caracterstico. El tratamiento: Evitar la exposicin - Azul de metileno o cido ascrbico. (Cuidado con

deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa por aceleracin de la hemlisis con azul de metileno)

CARBOXIHEMOGLOBINEMIA
Afinidad de hemoglobina: CO > O2 (250 veces) Origen CO: exgeno (natural 90% industrial 10%) endgeno 0,5 0,7% COHb Normal: 1 3% de la HbT COHb fumadores: 5 -6% de la HbT Fijacion a la Hb. disminuye la liberacion de O2 a los tejidos (disociacin a la izquierda. Efecto Haldane

En ambiente laboral: formas aguda y crnica Tto.: Retirarlo Vas areas permeables - O2 (cmara hiperbrica) Edema cerebral (manitol, furosemida corticoides - glicerol) Control CVS.

CO - FUENTES
EXGENAS Naturales Oxidacin del Metano Emisin ocenica Incendios forestales Volcanes Pantanos Antropognicas Catabolismo del Hem CarboxiHbO.6% Crisis hemolticas CarboxiHb 4 a 6 % ENDGENAS

Combustin Industrial o domiciliaria

Fumadores de 20 cigarrillos por dia CarboxiHb 6 %

MONXIDO DE CARBONO
% CO atmsfera
0,01
0,01 0,02

Duracin Exposicin
INDEFINIDO
-

Satur. Sangre
0 10% NINGUNO
10 20%

SNTOMAS

TENSON EN LA FRENTE LEVE CEFALEA DILATACIN DE LOS VASOS CUTNEOS

0,02 0,03
0,04 0,06 0,07 0,10 0,11 0,15 0,16 0,30 0,50 1%

5-6 HORAS
4-5 HORAS 3-4 HORAS 1,5-3 HORAS 1-1,5 HORAS 1-2 MINUTOS

20-30%
30 40% 40 50% 50 60% 60 70% 70 -80%

CEFALEA, LATIDOS EN LAS SIENES

CEFALEA SEVERA DEBILIDAD VRTIGO - VISIN BORROSA NASEAS VMITOS COLAPSO IDEM ANTERIOR (MS INTENSO), - TENDENCIA A COLAPSO Y SNCOPE - FCARD. y FRESPIRAT. SNCOPE - FC y FR CHEYNE STOKES COMA CON CONVULSIONES INTERMITENTES COMA CONVULSIONES DEPRESIN DE FUNCIN CARDIACA Y RESPIRATORIA. POSIBLE MUERTE PULSO DBIL RESPIRACIN LENTA FALLO RESPIRTAORO - MUERTE

MONXIDO DE CARBONO
Garages, talleres, tneles mal ventilados

Expuestos: mineros, empleados de garage, hornos

de fundiciones, calderas, cocinas de grandes instituciones.

Efectos cnicos:
- cefaleas mareos somnolencia - alteracin de la memoria de la atencin - cuadros psiquitricos (leves a graves) - alteraciones de la coordinacin - aumento de al arteriosclerosis

CO - COMPLICACIONES
Sndrome del Sntoma Recurrente

Perodo libre de 1 a 40 das luego del cual reaparecen

los sntomas Recuperacin ad integrum en 40 das.

Afecta del 12 al 21% de las Intoxicaciones Moderadas

CO - COMPLICACIONES
Secuelas Neurolgicas a Largo Plazo:

apraxia,

agnosia,
mutismo, alteraciones de la memoria, parkinsonismo, corea,

visin borrosa,
trastornos de la marcha.

CO - COMPLICACIONES
Signos Psiquitricos:
alucinaciones,

cambios de personalidad,
agresividad verbal

conducta impulsiva
trastornos de la memoria

Coincide con dao del lbulo frontal o temporal. Recuperacin en el 50 % de los casos a lo largo de no menos de 1 ao.

CO CMARA HIPERBRICA
Sncope, coma, convulsiones Glasgow menor a 15 Presencia de signos de foco COHb: igual o mayor a 30 % Embarazadas sintomticas Isquemia de miocardio Arritmias ventriculares Hipotensin persistente Acidosis metablica persistente Persistencia de sntomas neurolgicos despus de 3 a 4 hs. de oxigenoterapia

MONXIDO DE CARBONO - MUERTE

Concentracin en ambiente
5000 ppm

Tiempo necesario para producir la muerte

5 minutos

4000 ppm
1400 ppm 800 ppm 600 ppm

1/2 hora
1 hora 2 horas 3 horas

SE ADJUNTA GUA PARA EL MDICO DEL TRABAJO

BENCENO
Alteraciones hematolgicas

1.- BENZOLISMO
Plaquetas Glbulos blancos Glbulos rojos
Fenol en orina : 50 mg/l

2.- APLASIA MEDULAR

3.- LEUCEMIA
Alt. Neurolgicas

Exitacin y depresin del SNC Cefalea, vrtigo, insomnio Parestesias de extremidades Narcosis Convulsiones y muerte

BENCENO
Liquido muy voltil. Sus vapores son ms densos que el
aire. Excelente disolvente de las grasas. Se produce por destilacion de la brea o a partir del petrleo. Usos y exposicin: Interviene en la composicion de los supercarburantes. Como disolvente su use debe estar meticulosamente reglamentado. Limpieza de depositos de benceno. Interviene en la sintesis de una gran cantidad de productos quimicos C.M.P.: 0,5 ppm; C.M.P.- C.P.T.: 2,5 ppm

BENCENO - ACTIVIDADES
Actividades de produccin, envasado, transporte y utilizacin del benceno y los productos que lo contienen (incluyendo el tolueno y el xileno que lo contienen como impureza), Produccin, extraccin del benceno y los productos que lo contienen; Empleo del benceno y lo productos que lo contienen en sntesis qumica orgnica; Preparacin de combustibles que contienen benceno, mezclado, trasvasado y trabajo en cisternas; Empleo del benceno como solvente de resinas naturales y sintticas: Fabricacin y uso de barnices, esmaltes, lacas adhesivos y productos de limpieza; Fabricacin de cuero sinttico; Produccin y uso de soluciones de caucho natural o sinttico que contienen benceno; Toda otra operacin de dilucin, extraccin, impregnacin, aglomeracin, concentracin, decapado, que utilice benceno y otros compuestos que lo contienen.

BENCENO PATOLOGA
Enfermedades hematolgicas adquiridas, de tipo

hipoplasia, aplasia o displasia, que pueden

manifestarse por: Anemia;

Leuconeutropenia;
Trombocitopenia. Mielodisplasia con hiperleucocitosis Sndrome mieloproliferativo Leucemias

BENCENO
Intoxicacin aguda: El Benceno se comporta con depresor del SNC.
Exposicin crnica: El target es la Mdula sea y puede producir: - Aplasia Medular - Leucemia Est listado por la IARC en el Grupo 1. Carcingeno para el hombre, Leucemia, Aplasia medular.

BENCENO - VIGILANCIA
Examen peridico. Deteccin de los efectos txicos. (Vigilancia mdica). Realizar

SEMESTRALMENTE
HEMOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS

ANUALMENTE:
- EXAMEN CLNICO con orientacin: Dermatolgica Hematolgica Oftalmolgica Otorrinolaringolgica Neumonolgica Neurolgica

BENCENO - VIGILANCIA
Examen peridico (Vigilancia biolgica) SEMESTRALMENTE - ACIDO t, t-MUCONICO EN ORINA

ndice Biolgico de Exposicin: 500 mcg/g de creatinina.

- ACIDO S-FENILMERCAPTURICO EN ORINA ndice Biolgico de Exposicin: 25 mcg/g de creatinina. - FENOL EN ORINA Aunque no es un parmetro sensible se lo puede utilizar

como alternativa.

BENCENO - VIGILANCIA
SEMESTRALMENTE: ACIDO t,t-MUCONICO Medir en 20 ml de orina emitida espontneamente. La muestra refrigerada debe ser recolectada inmediatamente de finalizada la jornada laboral.

La orina debe ser recogida en envase de polietileno sin necesidad de previo tratamiento.
El metabolito a medir se mantiene estable a temperatura ambiente por una semana, permitiendo sin inconveniente su traslado al laboratorio. Mtodo sugerido HPLC. Indice Biolgico de Exposicin 500 mcg/gr de creatinina.

BENCENO - VIGILANCIA
ANUALMENTE:

- EXAMEN CLNICO, con orientacin:

DERMATOLGICA. Dermatitis irritativa HEMATOLGICA. Astenia, palidez, fiebre, gingivorragia,

epistaxis,
OFTALMOLGICA. Irritacin conjuntival OTORRINOLARINGOLGICA. Irritacin de vas areas superiores NEUMONOLGICA. Traqueobronquitis NEUROLGICA. Depresin del SNC, polineuropata

BENCENO - VIGILANCIA
Conducta a adoptar de acuerdo al resultado de los exmenes peridicos:

El hallazgo de un valor de cido t,t-mucnico en

orina < o = 500 mcg/g. de creatinina, o de cido S-fenilmercaptrico < o = a 25 mcg/g de

creatinina, medidos al final de la jornada laboral,

sugiere ausencia de exposicin.

BENCENO - VIGILANCIA
Acido t,t-mucnico > a 500 mcg/g. de creatinina o cido S-fenilmercaptrico sin > a 25 de mcg/g de creatinina, manifestaciones enfermedad,

exposicin incrementada: El rea Mdica de la ART evaluar la necesidad del alejamiento transitorio del puesto de trabajo. Evaluacin del medio ambiente laboral y correccin de falencias que condicionan la exposicin al contaminante. Educacin del trabajador sobre normas de higiene y proteccin personal.

BENCENO - VIGILANCIA
Acido t,t-mucnico > a 500 mcg/g. de creatinina o cido S-fenilmercaptrico sin > a 25 de mcg/g de creatinina, manifestaciones enfermedad,

exposicin incrementada: Nuevo control de laboratorio a los quince das. Si persiste valor alto, repetir dosaje a los quince das para determinar el regreso a la exposicin en caso de indicado el alejamiento. A partir del regreso a la exposicin realizar control trimestral durante seis meses. Luego, control semestral.

BENCENO - VIGILANCIA
Modificaciones del hemograma:
Eritrocitos < de 3.900.000 x mm3, Hematocrito < del 35%, Leucocitos < de 3.500 x mm3, Neutrofilos < de 1.200 x mm3, Plaquetas < de 150.000 x mm3.

Sin alteraciones de la mdula sea, con o sin modificaciones del valor de los metabolitos urinario.

MDT - NORMAS
1. 2. 3. 4. 5. Ley 19.587 Decreto 351/79 (modif.) Ley 24.557 Decreto 659/96 Incapacidades laborativas Decreto 658796 Enfermedades Profesionales Resolucin SRT 37/2010 EXMENES MDICOS

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 SISTEMA HEMATOPOYETICO LAS LESIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYTICO QUE SERN EVALUADAS, SON LAS QUE DERIVEN DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES QUE FIGUREN EN EL LISTADO, DIAGNOSTICADAS COMO PERMANENTES O SECUELAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO.

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 1.- ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS DE TIPO HIPOPLASIA, APLASIA O DISPLASIA, que pueden manifestarse por: Anemia, leuconeutropenia, trombocitopenia. Para los efectos de evaluar el benzolismo se tendr en cuenta: INCAPACIDAD 15% 40% 70%

ANEMIA: SE EVALA SEGN HEMOGLOBINEMIA 9 - 7g. de Hb. < 7 - 5 g. de Hb. < 5 g. de Hb.

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96
(BENZOLISMO CONT)

LEUCOPENIA: REC. DE LEUCOCITOS MENOR de 3.500 x mm3 Leucopenia ms recuento absoluto de neutrfilos entre 3.000 y 2.200 por mm3 Leucopenia ms recuento absoluto de neutrfilos entre 2.200 y 1.000 por mm3 Leucopenia ms recuento absoluto de neutrfilos menor de 1.000 por mm3 sin infecciones recurrentes Leucopenia ms recuento absoluto de neutrfilos menor de 1.000 por mm3 con infecciones bacterianas recurrentes (ms de 4 episodios en los ltimos 5 meses previos a la evaluacin) Leucopenia ms recuento absoluto de linfocitos entre 1.500 y 800 por mm3 Leucopenia ms recuento absoluto de linfocitos menor de 800 por mm3

INCAPACIDAD 5% 10% 20%

70% 5% 10%

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96
(BENZOLISMO CONT)

TROMBOCITOPENIA:

PORCENTAJE

100.000 - 30.000 x mm3

5%

< 30.000 x mm3

10%

TODO LO ANTERIOR NO ES ADITIVO.

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 HIPOPLASIA Y APLASIA MEDULAR (Necesidad de puncin y biopsia medular)

GRADO
Leve

CARACTERSTICAS
Supresin medular del 10% con normalidad en sangre perifrica

INCAPACIDAD
0%

Moderada A

Supresin medular del 11 al 40%,

anemia crnica

30%

Moderada B Severa

Supresin medular del 41 al 70% Supresin medular > 70 %.

60% 80%

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 MIELODISPLASIAS CON HIPERLEUCOCITOSIS Y SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Estados Leucemoides INCAPACIDAD 40%

Leucocitos: 20.000 - 50.000 x mm3 Frmula leucocitaria: Granulocitosis (80 a 90% de polinucleares neutrfilos con o sin metamielocitos o mielocitos) Linfocitosis: 50 a 80% de linfocitos maduros y el resto pueden no serlo Mielograma: Presenta slo una leve hiperplasia de la lnea interesada con indemnidad de la serie roja y plaquetaria Serie roja: Normal Plaquetas: Normales

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 2.- LEUCEMIAS Las leucemias de origen profesional son secundarias a una exposicin de ms de 10 aos, En general evolucionan ms rpidamente hacia la muerte que las formas criptognicas Por lo general son resistentes a los diversos tratamientos antimitticos. Las leucemias de origen profesional en orden decreciente de frecuencia de presentacin son las siguientes: - Leucemias agudas - Leucemia Mieloide crnica - Leucemia Linfoide crnica El porcentaje de incapacidad se establece segn el nmero de remisiones despus de haber realizado tratamiento antimittico que estabilice al paciente.

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96 2.- LEUCEMIAS LEUCEMIA MIELGENA AGUDA (LMA) Primera remisin Segunda remisin Tercera remisin LEUCEMIA LINFOCTICA AGUDA (LLA) Primera remisin Segunda remisin Tercera remisin LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA (LMC) INCAPACIDAD 50% 70% 90%

50% 70% 90% 20-90%

LEY 24.557
ANEXO 1 DECRETO 659/96
2.- LEUCEMIAS

El GRADO DE INCAPACIDAD DEPENDER DE FACTORES tales como: Momento del diagnstico Edad

Si el tratamiento se realiza con trasplante de mdula de

hermano u otra persona con HLA compatible Evolucin posterior

etc.

LEY 24.557
LEUCEMIA LINFOIDE CRNICA (LLC): El grado de incapacidad depender del estadio en que se encuentre la enfermedad segn la clasificacin internacional. ESTADIO CARACTERSTICAS INCAPACIDAD A Linfocitos con afectacin clnica de menos de 3 20% grupos ganglionares; sin anemia ni trombocitopenia
A(0) A (I) A (II) Sin ganglios aumentados de tamao Ganglios aumentados de tamao Hepatomegalia o esplenomegalia

B B(I)
B(II)

Afectados ms de tres grupos ganglionares. Sin anemia ni trombocitopenia

Ganglios aumentados de tamao Hepatomegalia o esplenomegalia

40%

C
C(III) C(IV)

Anemia o trombocitopenia, con independencia del nmero de grupos ganglionares afectados70%

Anemia Trombocitopenia

70%

CMP
CONCENTRACIN MXIMA PERMISIBLE:
(Resolucin 444/91 MTSS) Concentracin media ponderada en el tiempo, para una jornada normal (8 hs. diarias, 40 hs. semanales), a la cual la mayora de los trabajadores pueden estar expuestos repetidamente, da tras da, sin sufrir efectos adversos.

VALOR LMITE UMBRAL (TLV-TWA, Threshold limit value Time-weighted average) de la American Conference of Governmental Industrial Hygienists, ACGIH, 1993.

CMP CPT
CONCENTRACIN MXIMA PERMISIBLE PARA CORTOS PERODOS DE TIEMPO:
Concentracin mxima a la que pueden estar expuestos los trabajadores durante un perodo continuo y hasta 15 minutos, sin sufrir efectos adversos, siempre que no se produzcan ms de cuatro de estas situaciones por da y estando separadas como mnimo en 60 minutos, no excedindose la CMP ponderada en el tiempo.

TLV-STEL (Threshold limit value - short-term exposure limit) de la American Conference of Governmental Industrial Hygienists.