Shock!

Introduccin
Estado fisiopatolgico generalizado, agudo, dinmico e inestable, caracterizado por perfusin tisular inadecuada, en el cual la oferta de oxigeno y metabolitos a los tejidos es insuficiente.
Gasto

Volemia

Resistencia

Introduccin
Frecuencia

Compensa (PA)
Tono venoso

Resistencia

Introduccin
Reversible
(compensado) (descompensado)

Irreversible
(descompensado)

Disfuncin celular generalizada

Muerte celular

Falla multisistmica

Muerte

Introduccin

Fases del shock

Shock NO es igual a Hipotensin, si existe hipotensin: shock descompensado avanzado

Tipos de Shock
Hipovolmico
Menor volumen IV Menor precarga

Distributivo
Menor RVS Prdida tono

Cardiognico
Fallo de bomba

Obstructivo
Obstruccin tracto salida VI

Tipos de Shock: Hipovolmico

< volumen IV < precarga < GC Es el ms frecuente. Puede ocurrir por:
Hemorragia Prdidas intestinales o renales Prdidas insensibles Tercer espacio Escasa ingesta*

Tipos de Shock: Hipovolmico

Respuesta compensadora: vasoconstriccin perifrica con redistribucin del flujo (signos de shock fro) Hemorragia: alteracin de O2 es ms severa; disminuye precarga y capacidad de transporte O2 (< Hb).

Tipos de Shock: Distributivo

Baja RVS que conlleva inadecuada distribucin del volumen circulante (hipovolemia relativa).
Sptico (ms frecuente) Anafilctico Neurognico

Contractilidad cardiaca normal o aumentada. Shock caliente.

Tipos de Shock: Distributivo

Sptico: Puede haber depresin contrctil del corazn Alteracin capilar, endotelial y mitocondrial por liberacin sustancias proinflamatorias y procoagulantes. Anafilctico: Hipersensibilidad con vasodilatacin extrema. Neurognico: Prdida del tono simptico. Sospechar ante la presencia de hipotensin y bradicardia.

Tipos de Shock: Distributivo

Sospechar cuando hay evidencia de baja resistencia vascular sistmica (presin diferencial amplia) y mala distribucin del flujo (ej.: vasodilatacin y piel caliente en presencia de alteracin del estado mental y acidosis lctica). El tratamiento est orientado a restablecer IV + vasoconstrictores.

Tipos de Shock: Cardiognico

Cardiognico: disminucin de contractilidad cardiaca (fallo de bomba).
Miocardiopata Arritmias Causas obstructivas internas Causas obstructivas externas

Tipos de Shock: Cardiognico

Miocardiopata:
Fallo de la funcin contrctil del miocardio. Causa primaria ms frecuente son la miocarditis infecciosa, disfuncin miocrdica en cardiopatas congnitas no reparadas y su postoperatorio. Ms raro son las causas metablicas, endocarditis, miocardiopata infiltrativa o tumores. Causa secundaria es ms frecuente en general y se da en paciente con insuficiencia respiratoria severa o en estados avanzados del shock sptico.

Tipos de Shock: Cardiognico

Arritmias:
la TS por reentrada es la ms frecuente; ICC en lactantes y neonatos (nios mayores palpitaciones); puede ser nodal o por va accesoria (WPW). FV ocasiona disminucin total de la eyeccin cardiaca. TV ocasiona disminucin del TD y asincronia AV con < llenado ventricular y por ende, un menor volumen latido (menor gasto cardiaco). Bradicardia extrema y el bloqueo AV completo producen una disminucin del GC.

Tipos de Shock: Cardiognico

Causas obstructivas internas y externas:
Obstruccin intracardiaca o extracardiaca del flujo de entrada o salida en el corazn. Causas intracardiacas: CC como las estenosis valvulares o ductus dependientes (cianosis severa o shock). Causas extracardiaca: Neumotrax a tensin o barotrauma (ventilacin mecnica), crisis de HTP en nios en postoperatorio de ciruga cardiaca; coartacin artica, TEP masivo. La clave del tratamiento del shock obstructivo es identificar y tratar la causa.

Tipos de Shock: Cardiognico

Sospechar cuando existen signos de congestin venosa sistmica o pulmonar y/o deterioro tras resucitacin con lquidos (prudente: lquidos de 5 a 10 ml/kg ) Tratamiento inotrpico y vasodilatador est determinado por la necesidad de mantener una PA adecuada, restablecer la perfusin de los tejidos y minimizar los efectos adversos de los inotrpicos en la demanda de oxgeno del miocardio. La seleccin del mejor frmaco vasoactivo puede depender de la informacin que se obtenga por medio de un ecocardiograma u otros estudios.

Fisiologa y Fisiopatologa
El sistema circulatorio transporta ms oxgeno del requerido (75-80%) oferta > demanda. Si oferta disminuye (hipoperfusin), la captacin de O2 se mantiene constante porque aumenta extraccin (redistribucin). Si la oferta empeora la demanda no puede ser satisfecha, ya que extraccin llega al mximo metabolismo anaerbico y acidosis lctica.

Fisiologa y Fisiopatologa
Oferta de oxgeno: determinada por CaO2 ([Hb] y SaO2) y GC (FC y vol latido).
Presencia de suficiente Hb (10 g/dl) y funcin respiratoria adecuada (SaO2 > 90%) son esenciales para el mantenimiento de la oferta. Aporte de oxgeno para evitar la hipoxemia as como la transfusin de hemates mejoran la oxigenacin tisular.

Fisiologa y Fisiopatologa
Oferta de oxgeno: determinada por CaO2 ([Hb] y SaO2) y GC (FC y vol latido).
En nios pequeos la insuficiente masa ventricular determina la necesidad de FC elevada. vol latido: Precarga: Determina contractilidad; aumento mediante fluidos es principal en manejo del shock. Contractilidad: Puede manejarse mediante inotrpicos Poscarga: Determinada por RVS y RVP; A > poscarga > tensin de la pared ventricular disminucin de la tensin con vasodilatadores o VPP.

Evaluacin inicial del shock

1. Reconocimiento y manejo de situaciones de riesgo vital inminente (PCR, neumotrax, hemorragia masiva, anafilaxia, taponamiento cardiaco, TSV, etc). 2. Reconocimiento precoz de los signos clnicos de compromiso circulatorio. 3. Clasificacin de la causa y mecanismo del shock (reconocer pero no demorar manejo)anamnesis, ex fsico, exs complementarios.

Evaluacin inicial del shock

La evaluacin rpida del paciente inestable incluye la valoracin del estado de alerta, el patrn respiratorio y la circulacin de la piel.
Estado de alerta: Ante hipoperfusin cerebral puede aparecer hipotona, poca interaccin con el medio, indiferencia ante el explorador, llanto dbil, irritabilidad y estupor. Patrn respiratorio: habitualmente tiene una respiracin rpida y superficial (si hay mayor esfuerzo sospechar patologa pulmonar asociada).

Evaluacin inicial del shock

Circulacin: Piel moteada, plida, fria (cianosis central enfermedad respiratoria o cardiopata) en shock frio/caliente, hiperemica en shock caliente Taquicardia (bradicardia en hipotermia, intoxicacin , bloqueo AV completo, shock medular o en PCR inminente). Pulsos perifricos filiformes o ausentes en shock frio, saltones en shock caliente T central-perifrica >3 C (hipoperfusin y vasoconstriccin) Llene rpido en piel caliente shock caliente. Prolongado (vasoconstriccin) shock frio. Diuresis indica perfusin renal (oligoanuria PAM insuficiente)

Evaluacin inicial del shock

Shock compensado: Taquicardia P sistlica normal EE plidas y/o frias Llene capilar > 2 seg Pulsos perifricos dbiles en comparacin a los centrales Shock descompensado: Estado mental deprimido Oliguria Acidosis metablica Taquipnea Pulsos centrales dbiles

Tratamiento inicial del shock

Los objetivos del manejo del son revertir las alteraciones en la perfusin, mejorar el equilibrio entre la perfusin y las demandas metablicas de los tejidos, restablecer la funcin de los rganos y prevenir el paro cardiaco. La velocidad con la que se realice la intervencin es crucial.

Tratamiento inicial del shock

Objetivos generales:
Optimizar el contenido de oxgeno de la sangre Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardiaco Reducir la demanda de oxgeno Corregir los trastornos metablicos

Tratamiento inicial del shock

Objetivos clnicos:
FC 90-160 lpm para lactantes / 70 -150 lpm en nios. Llene capilar <2 segundos. Recuperacin del nivel de alerta. Pulsos distales palpables. Gradiente trmico central-perifrico < 3 C. Diuresis >1 cc/kg/h en lactantes -0,5 cc/kg/h en nios. Nivel de Conciencia normal PA >p5

Tratamiento inicial del shock

Objetivos hemodinmicos:
Hb >10 g/dl o Hcto > 30%. SaO2a > 95% (evitar hiperoxia). PVC >8-10 mmHg en respiracin espontnea y >10-12 mmHg en VPP. PAM > p3 para la edad. (PAD 2/3 de la PAS) ndice cardiaco (gasto cardiaco/m2): 3,3-6 l/min/m2 o flujo en vena cava superior >40 cc/kg/hora (neonatos).

Tratamiento inicial del shock

Objetivos de oxigenacin tisular
Lactato < 4 mmol/L. SaO2v >70%. (Caida por debajo de este nivel indica cada de ndice cardiaco, que es mas difcil de medir. Valor especialmente til en sepsis)

La normalizacin de los indicadores globales del flujo sanguneo y oxigenacin tisular (cido lctico y SatO2v) es la gua ms fiable para un tratamiento correcto del shock.

Tratamiento inicial del shock

Lquidos
Coloides vs. Cristaloides. Cristaloides (SF y RL) son baratos, rpidamente disponibles y sin riesgo de reaccin alrgica, pero consiguen una expansin de la volemia poco duradera. Los coloides (naturales: albmina 5% o sintticos: almidones y gelatinas), consiguen mayor expansin de la volemia y ms duradera para un mismo volumen y pueden reducir el edema intersticial; sin embargo, son caros, pueden inducir anafilaxis y, en situaciones con disrupcin de la barrera capilar pueden abandonar rpidamente el IV y producir mayor edema.

Tratamiento inicial del shock

Lo ms importante es considerar el tipo de shock, cunto lquido dar y en cunto tiempo, La falta de respuesta hemodinmica tras 60 cc/kg de lquidos iniciar drogas vasoactivas. En hipovolemia estara aparentemente claro que es ms beneficioso administrar cristaloides de manera abundante, mientras se debe administrar volmenes bajos en shock cardiognico. Los lquidos deben administrarse mientras se objetive beneficio y deben interrumpirse o no iniciarse si aparecen sg de edema pulmonar por disfuncin miocrdica.

Tratamiento inicial del shock

TIPO Shock Hipovolmico Distributivo NO COMPENSADO Shock Hipovolemico Distributivo COMPENSADO Shock Cardiogenico Volumen 20 ml/kg Cristaloide isotnico Tiempo En 5-10 min Cuantas? Otras Repetidos hasta Hemoderivados, 3-4 veces si no coloides, mejora o si no drogas...en sobrecarga funcin de la respuesta En funcin de Excepciones* respuesta

20 ml/kg Cristaloide isotnico 5-10 ml/kg Cristaloide isotnico

En 5-20 min

En 10-20 min

En funcin de respuesta

Drogas

Tratamiento inicial del shock

Ventilacin
Administracin de alta concentracin de oxgeno, transfusin, el uso de CPAP, PEEP, u otras intervenciones en la va area . Valorar intubacin si hay compromiso de la va area. La VM disminuye el consumo de oxgeno asociado al trabajo de respirar, mejora la distensibilidad y la oxigenacin en caso de enfermedad respiratoria, disminuyendo la postcarga, aumentando la perfusin coronaria, mejorando la eyeccin ventricular y disminuyendo el edema pulmonar.

Tratamiento inicial del shock

Drogas con efectos cardiovasculares:
Los pacientes con shock que no responden a 2 3 expansiones de 20cc/kg suelen recibir drogas vasoactivas. El momento de iniciar el tratamiento con vasoactivos y cul utilizar primero es controvertido y depende del tipo de shock y la fase en la que se encuentre el paciente.

Tratamiento inicial del shock

Tratamiento inicial del shock

Tratamiento inicial del shock

Una vez identificada la situacin de shock, el paciente debe ser trasladado de forma urgente a la sala de reanimacin. Estabilizacin segn regla del ABC Monitorizacin no invasiva continua: FC, FR, ECG, pulsioximetra, TA, T, nivel de conciencia, diuresis. Posicin en decbito supino Optimizacin de va area y oxigenacin: O2 en mascarilla 50%-100%. Intubacin y VM si existe insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinmica importante con hipotensin arterial o disminucin del nivel de conciencia.

Tratamiento inicial del shock

Accesos venosos (de eleccin las vas perifricas; sino va intrasea). Volumen (20 ml/kg en 5-20 min), a pesar de TA normal, hasta 60 ml/kg, (Vigilar respuesta y sobrecarga hdrica) Soporte vasoactivo: en hipovolmico y sptico, se valorar despus de la respuesta al volumen. En el resto debe iniciarse precozmente. Segn el tipo de shock y la fase del mismo, se iniciar soporte a dosis inotrpicas o vasoconstrictoras.

Tratamiento inicial del shock

Shock hipovolmico:
Expansin del volumen: 20 ml/kg, rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg. Valorar posibilidad de hemorragia oculta. Si hematocrito < 30%: transfusin de hemates con sangre cruzada o grupo 0 Rh negativo si hay urgencia vital.

Tratamiento inicial del shock

Shock anafilctico
Adrenalina: 0,01 mg/kg Puede repetirse dosis en 1015 min o antes segn la situacin clnica. Si no hay respuesta a adrenalina, expansin con volumen: 20 ml/kg, rpido, repitiendo segn evolucin, hasta 60 ml/kg. Si hipotensin persistente: perfusin iv de adrenalina (0,05-1,5 g /kg/min) o asociar dopamina (5-20 g /kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 g /kg/min). Valorar tratamiento broncodilatador si hay broncoespasmo. Antihistamnicos - Corticoides

Tratamiento inicial del shock

Shock cardiognico y obstructivo
Intubacin precoz y sedacin, para disminuir el consumo de O2 y acelerar a estabilidad hemodinmica. Volumen: 5-10 ml/kg, no de forma rpida. Soporte inotrpico: dopamina dobutamina (si se piensa en miocarditis o miocardiopata) a dosis de 5-10 g /kg/min segn TA y situacin clnica. No se iniciar en urgencias ni tratamiento vasodilatador ni diurtico. Si taponamiento cardaco o neumotrax a tensin, se administrar volumen de forma ms rpida, pues la clnica predominante ser de hipovolemia hipotensin.

Tratamiento inicial del shock

Shock sptico
Tras extraccin de cultivos, ATB iv (en neonatos: ampicilina: 100150 mg/kg/da, y cefotaxima: 100-200 mg/kg/da, o ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/da y en > 1 mes, se administrar cefotaxima: 200-300 mg/kg/da). Volumen: 20 ml/kg en 5-10 min, hasta 60 ml/kg. Drogas vasoactivas: dopamina (5-20 g /kg/min). Refractario a lquidos y drogas, se pueden administrar corticoides iv por la existencia de insuficiencia adrenal relativa (hidrocortisona: 50 mg/m2/da en bolo y despus cada 6 horas). Descartar y corregir alteraciones de la glucemia (hipoglucemia) y electrolticas (hipocalcemia).

Situacin de Sock Valoracin ABC Mantener via area permeable Oxgeno al 100% Monitorizain: FC, PA, T, SatO2, FR Canalizacin 2 vas venosas perifricas: oExtraccin de HRF, BQ, gasometra venosa, lctico, glicemia, otras pruebas segn etiologa. oSi no via perifrica en 3 intentos (90 en pacientes crticos), valorar via itrasea SSF 20 ml/kg en 5-20: oSi alta sospecha de shock cardiognico, 5-10ml/kg en 10-20 oSi shock hemorrgico con prdidas sanguneas estimadas de <30% de la volemia o Hb <10g/dl, transfundir concentrado de hematies 10ml/kg
Respuesta inadecuada o transitoria

Repetir 1-2 bolos ms de SSF

Respuesta inadecuada o transitoria

Shock no hemorrgico: albmina al 5% Shock hemorrgico: concentrado de hemates (10ml/kg)

Respuesta inadecuada o transitoria

Canalizacin de va central, monitorizacin PA invasiva e ingreso a UCIP. oShock sptico: iniciar perfusin de dopamina (5-20mcg/kg/min); valorar dobutamina (5-20mcg/kg/min) si clnica de resistencias sistmicas elevadas o disfuncin miocrdica oShock hipovolmico: Sospechar subestiamacin inicial de prdidas o presencia de prdidas continuadas. No indicacin rutinaria de frmacos vasoactivos. oShock cardiognico: valorar dobutamina (5-20mcg/kg/min) o milirinona. Valorar necesidad de ventilacin no invasiva/invasiva

Medidas adicionales: Control de temperatura, color Medidas especificas dirigidas a la cauas del shock.

O min Identificar y tratar situaciones de riesgo vital Oxigenoterapia Intubacin si hay insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica Canalizar acceso vascular Extraccin de analtica completa Monitorizacin FC, Sato2,TA Administrar volumen: SSF 20 ml/kg en 5-10 min Si sospecha shock cardiognico: cuidado con el volumen (10 ml/kg ms lentamente) Si sospecha de sepsis: antibiticos IV Si anafilaxia: adrenalina sc/iv, metilprednisolona iv, difenhidramina Se consiguen los siguientes objetivos? Disminucin de la frecuencia cardiaca Piel caliente, relleno < 2 seg) Pulsos centrales y perifricos fuertes Normalizacin del estado mental Diuresis > 1 ml/kg/h

Reconocimiento del shock: Taquicardia Piel fra, plida, moteada Relleno capilar enlentecido Pulsos perifricos dbiles Alteracin del nivel de conciencia

5-15 min

No

Continuar monitorizacin y tratamiento

Continuar expansin de volumen: 20 ml/kg (hasta 60 ml/kg) Si hay shock cardiognico: soporte inotrpico. En RN: PGE1 Corrreccin electrlitos y glucosa

15-30 min

Se consiguen los objetivos anteriormente descritos?

No

Continuar monitorizacin y tratamiento

Reevaluar la causa de shock Si hay shock hipovolmico: continuar expansin de volumen (coloides) Si hay shock hemorrgico: considerar hemoderivados Si hay sepsis sin respuesta a lquidos: soporte inotrpico Valorar traslado a UCIP

30-60 min