HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR

Dra. Miriam Norea Lucho Geriatra.

JNC-7

Mayores Factores de Riesgo

HIPERTENSION

DIABETES MELLITUS

HIPERCOLESTEROLEMIA

TABACO

Estudio de Framingham

CLNICA:
HTA es frecuentemente asintomtica: AM y jvenes. AM: la mayora asintomticos Infrecuentemente:

Mareos Cefalea Tinitus

occipital

Efecto de la Presin Arterial en la Mortalidad debida a Enfermedad Coronaria: MRFIT

Muertes por 10,000 personas-ao
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70
160+ 140-159 120-139 PS <120

(mm Hg)

PD (mm Hg)

Variaciones de la PA Sistlica y Diastlica con la Edad

150 140

PAS

Presin Arterial (mmHg)

130 120 110 100 90 80 70 60 18-25 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Hombres Mujeres

PAD

Edad (Aos)
Basado en datos de NHANES II

Prevalencia de la Hipertensin Sistlica y Grupos de Edad

60 50 40 % 30 20 10 0 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Grupos de edad
Ruiz et al. 1972-73, Johnson et al. 1965. Bernos y Jadue 1991

P. Piedra (Per) Infantas (Per) Santiago (Chile) Tecunsem (USA) B Tecunsem (USA) N

Presin Diastlica y Riesgo de ACV y Enf. Coronaria

7 estudios: 843 eventos
4.00 Riesgo Relativo Enf. Cor. 4.00

9 Estudios: 4856 eventos

Riesgo Relativo de ACV

2.00

2.00

1.00

1.00

0.50

0.50

0.25

0.25

76

84

91

98

105

76

84

91

98

105

P. Diastlica (mm Hg)

MacMahon S. et al. Lancet 1990;335:765

P. Diastlica (mm Hg)

2001 WHO-ISH Terapia Anti-hipertensiva: Metas

Desde que la relacin entre el riesgo cardiovascular y presin arterial es continua, sin umbral inferior, la meta de la terapia hipotensora debe ser la de alcanzar los niveles definidos como normal u ptimo

La Hipertensin Arterial como Determinante de Riesgo en Framingham

Presin Diferencial

Presin Sistlica

Presin Diastlica

WHO-ISH Guas 1999:

Definiciones y Clasificacin de PA
Categora
Optima Normal Normal alta HA grado 1 (leve) Limtrofe HA grado 2 (moderada) HA grado 3 (severa) Hipert. Sist. Aislada Limtrofe

PAS (mmHg)
< 120 < 130 130-139 140-159 140-159 160-179 180 140 140-149

PAD (mmHg)
< 80 < 85 85-89 90-99 90-94 100-109 110 < 90 < 90

7th JNC, Prevencion , Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de HTA 2003:

PAS PAD PA Clasificacin (mmHg) (mmHg) PA Normal
Cambios en el estilo de vida SIN otras patologias concomitantes CON otras patologias concomitantes

< 120 y < 80

Estimular

Pre HTA

120139 80-89

Si Si

No se indica tratamiento Medicamentos indicados antihipertensivo para otras patologas

Habitualmente Medicamentos para otras diurticos tiazdicos patologas. Considerar considerar otras opciones otros anitihipertensivos Habitualmente combinacin de 2 medicamentos. Medicamentos para otras patologas. Considerar otros anitihipertensivos

Hipertensin 140159 90-99 Grado 1

Hipertensin 160 100 Grado 2

Si

JAMA 2003, Vol 19: 2560 - 2572

HIPERTENSION ARTERIAL Guas para la Medicin de la PA

Tomar un mnimo de 3 lecturas con un intervalo de 1 minuto

La diferencia entre lecturas no debe ser mayor de 5 mmHg; de ser mayor, tomar lecturas adicionales La primera lectura debe ser en ambos brazos En mayores de 65 aos o pacientes en tratamiento antihipertensivo buscar hipotensin postural

Maniobra de Osler y pseudohipertension

La maniobra de Osler diferencia a pacientes con hipertensin verdadera de aquellos cuya tensin se eleva falsamente a causa de esclerosis excesiva de las grandes arterias: pseudohypertension. La maniobra se realiz valorando la palpabilidad del pulso de la arteria radial o braquial prxima a un punto de oclusin de la arteria. Clasificamos a 24 pacientes hipertensos de edad avanzada como Osler-Positivo (N = 13) u Osler-Negativo (N = 11), y medimos su presin intraarterial y otros parameros hemodinmicos. Los pacientes con pseudohypertension (Osler-Positivo) haba elevado falsamente las lecturas de la tensin, con una diferencia de 10 a 54 Mm Hg entre la PA manual y la intraarterial.

La Pseudohypertension es comn en las personas mayores, guarda relacin con la esclerosis arterial, y debe evaluarse rutinariamente porque puede inducir a errores teraputicos... FH Messerli, HO Ventura, and C Amodeo

NEJM Volume 312:1548-1551, June 13 Number 24

PSEUDO-HIPERTENSION EN EL ANCIANO

Ancianos con arterias tan rgidas que no pueden ser comprimidas con el manguito, dando lecturas falsamente altas
Se sospecha cuando a pesar de la presencia de presiones altas, no existe compromiso orgnico Signo de Osler: la arteria radial sin pulso es palpable an cuando el manguito del esfigmomanmetro est inflado por encima de lo necesario para ocluir la arteria braquial
Quiroz G. Rev. Per Cardiol. 1997;23(3):57-61

IMPORTANCIA DEL CONTROL CONTINUO Y SOSTENIDO DE LA PRESION ARTERIAL A LO LARGO DE 24 HORAS

A) Fluctuaciones amplias de la Presin Arterial a lo largo del da parecen determinar mayor lesin en rganos diana B) La ausencia de reduccin nocturna de la Presin Arterial aumenta la incidencia de alteraciones en los rganos diana

AUSENCIA DE DESCENSO NOCTURNO DE LA PRESION ARTERIAL Y EVENTOS CARDIOVASCULARES

MAPA 1 Y 5 AOS ANTES DEL PRIMER EVENTO CARDIOVASCULAR EN MUJERES
PACIENTES CON FUTUROS EVENTOS (n=32) CONTROLES (n=25)

170 PRESION ARTERIAL 160 150 140 130 100 90 80 70 6 9 12 15 18 21 0 3 6 -8% -16% p=0.004 -3% -11% p=0.001

Hora del da
Verdecchia et al, Circulation 1993; 88: 986-992

Areas de Accin de la Hipertensin Arterial

CEREBRO

RETINA

CORAZON

RION

ARTERIAS

El Laboratorio en la Evaluacin de la Hipertensin Arterial

Grupo I: Severidad y Causas 1. Hemoglobina y hematocrito 2. Examen de orina 3. Creatinina, sodio, potasio 4. Electrocardiograma 5. Fondo de ojo 6. Ecocardiograma Grupo II: Factores de Riesgo 1. Colesterol, triglicridos, HDL-C 2. Glucosa 3. Acido rico 4. Indice de masa corporal

TRATAMIENTO

Enfocar el problema solo en tratar la HTA puede mantener el riesgo de sufrir complicaciones CV y muerte. Se debe evaluar el riesgo CV total e implementar intervenciones multifactoriales (estatinas y aspirina). Se debe identificar y tratar pacientes en alto riesgo de enfermedad CV:

Adulto mayores. Enfermedad cardiaca isqumica DBM Dao en rgano blanco Presencia de mltiples factores de riesgo.

TRATAMIENTO

ASPIRINA:
Prevencin
Disminuye

secundaria:

riesgo luego de IMA o stroke. En pacientes con DBM

Uso

en HTA no complicada es incierto. En HTA no complicada con FR CV: primero control de PA (<150/90), luego indicar uso. AM: a dosis bajas: 75 mg
Si

ha habido: stroke, IMA, DBM o dao en rgano blanco.

El Tratamiento de la Hipertensin Arterial

1. Evaluacin y Confirmacin de la Hipertensin 2. Terapia No Farmacolgica 3. Terapia Farmacolgica: Eficacia Seguridad Dosis y programacin de dosis 4. Interacciones medicamentosas 5. Costo 6. Adherencia al tratamiento

HIPERTENSION ARTERIAL
Tratamiento y Grupos de Riesgo
Presin Arterial Riesgo Grupo A Sin FR, DOB, ECC Riesgo Grupo B 1 FR, no diabet., DOB o ECC Mod. Est. Vida Riesgo Grupo C DOB, ECC, o diabet. Farmacoterapia y Mod. Est. Vida Farmacoterapia y Mod. Est. Vida Farmacoterapia y Mod. Est. Vida

Normal alta (130-139/85-89) Hipert. Estadio 1 (140-149/90-99) Hipert. Estadios (>160/>100)

Mod. Est. Vida

Mod. Est. Vida (hasta 12 meses) Farmacoterapia y Mod. Est. Vida

Mod. Est. Vida (hasta 6 meses) Farmacoterapia y Mod. Est. Vida

Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46

Modificaciones en el Estilo de Vida

en la Prevencin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Reduccin de peso, si hay sobrepeso

Limitar alcohol: No ms de 30 cc de etanol (medio dedo), No ms de 720 cc de cerveza (botella chica), No ms de 300 cc de vino (un vaso), No ms de 60 cc de Whisky (un dedo), Incrementar la actividad aerbica (30 a 45 diarios),
Reducir la ingesta de Sodio: no ms de 2.4 gr de Sodio 6 gr de Sal,

Mantener adecuada Ingesta de Potasio (90 mmol/da),

Mantener adecuada Ingesta de Calcio y Magnesio, Suspender tabaco, y reducir consumo de grasas saturadas y colesterol

JNC-7

Qu Hipotensor Prescribir?

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Drogas

Ideal: efectivas por 24 hrs (1 vez/da) Intervalo 2 - 4 semanas para evaluar respuesta. Seguimiento: periodo de 6 meses cuando la presin est estable y controlada con Tx.

Dosis inicial del antiHT debe ser menor que en el paciente joven.

Evitar efectos adversos Iniciar bajo e ir lento.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
La eleccin del agente inicial es menos importante que el grado de reduccin de PA alcanzado. JNC-7. El uso especfico de una clase de droga para AM es muy similar a la recomendacin general en base a las indicaciones forzadas. JNC-7 El tratamiento antiHT en el AM debera seguir las guas generales. Gua Europea.

Cambios en el diametro y la distensibilidad pulsatil carotidea a nivel basal y a los 6 meses en diferentes grupos hipertensivos
GRUPOS
Cambio del diametro pulsatil
0.50 0.45 0. 40 0.35 0.30 0.25 0.0022

Normotenso

HTA Controlada

HTA No Controlada

Distensibilidad carotidea

0.0020 0.0018 0.0016 0.0014 0.0012 0.0010

Tiempo (meses) Hypertension. 2005;45:216-221

Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials

Lancet 1999; 353: 793-96

Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials

Lancet 1999; 353: 793-96

Distribucin de frecuencia de individuos Hipertensos no tratados por edad y sub tipo de hipertensin en USA
Frecuencia de subtipos de Hipertensin sobre todos los hipertensos no tratados (%)
100

80

60

40

20

0
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

HSA, PAS140, PAD90mmHg HSD, PAS140, PAD90mmHg HDA, PAS140, PAD90mmHg

Edad (Aos)
Based on NHANES III

Control de la Presin Arterial

Autoregulacin

Presin Arterial Normal

Gasto cardaco

Resistencia Perifrica

Prdida de Autoregulacin

Hipertensin Arterial

Gasto cardaco

y/o

Resistencia Perifrica

Formas de Reducir la Presin Arterial

Reducir el gasto cardaco

Reducir el volumen de sangre circulante

Reducir la resistencia arteriolar

El mecanismo ideal es reducir la resistencia arteriolar sin alterar el funcionamiento cardaco aumentando los factores de riesgo coronario

Sistemas Hipertensivos
SNC

SRAA

ON
3
H2O Na+ Ca2+

A y NA

WHO 1999 Monoterapia vs Terapia Combinada

Combinacin:

Terapia de combinacin es necesaria en el 70% de pacientes (HOT)

Reducciones de 8 a 15% en presin sistlica y diastlica

Para pacientes con PA de 160/95 mmHg, la reduccin frecuente puede ser:

12 a 22 mmHg sistlica 8 a 14 mmHg diastlica

The REASON study compared in a double-blind design the beta-blocking agent atenolol ( ) versus the combination of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI; perindopril, 2 mg) and diuretic (indapamide, 1.25 mg) ( ) during 1 year of follow-up hypertensive >65 years.

Journal of Hypertension 2005, 23:673681

Hipertensin Arterial: Terapia Individualizada

Baseline: Enfoque no farmacolgico Paso inicial: Seleccione uno de los cinco grupos de agentes

Bloqueador del receptor de angiotensina

Diurtico

Inhibidor ECA

Calcio antagonista

Bloqueador del receptor a-1 y/o b adrenrgico

Respuesta

Sin respuesta

Segundo paso

Proceder a dosis completa

Cambiar con un agente alternativo

Agregar un segundo agente

Respuesta

Sin respuesta Tercer paso

Cambiar a un agente alternativo

Agregar un segundo o tercer agente

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TIAZIDAS: Eleccin en AM para HTA combinada o SA. Inefectiva: Clcr <30 mL/m Efectos adversos:
Disminuye: K y Na, no evidente clnicamente. Aumenta cido rico. Hipotensin ortosttica Incontinencia urinaria Disfuncin erctil Medir electrolitos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

BETA BLOQUEADORES: Primera lnea en:

Post IMA Pacientes con angina. Ic con disfuncin ventricular

Efectos adversos:

Disminuyen GC Bradicardia Broncoespasmo

Menor proteccin CV y cerebrovascular

TRATAMIENTO FARMACOLGICO CALCIO ANTAGONISTAS:

Tipos:

Dihipropiridinas:

Nifedipino Amlodipino Diltiazem Verapamil

Dihidropiridnicos: AM

No dihipropiridinas:

Pueden ser administrados con la presencia de:

Menor efecto inotrpico negativo Menor depresin miocrdica . No de primera lnea para:

IRC Enfermedad vascular perifrica Diabetes Hipercolesterolemia

IC IMA o angina inestable

Otras drogas tienen mayores beneficios. Asociados a > riesgo de eventos cardiacos.

No dihidropiridnicos pueden usarse en post IMA o angina inestable.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EFECTOS ADVERSOS DE DIHIDROPIRIDNICOS: Edema perifrico (dosis dependiente) Flushing Cefalea Hipotensin: accin inmediata Potencial: incremento de angina/IMA en pacientes con enfermedad coronaria. EFECTOS ADVERSOS DE NO DIHIDROPIRIDNICOS: Defectos de conduccin Empeoramiento de disfuncin sistlica

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IECAS: Efectos adversos:
Pueden

producir hipotencin: sobretodo en pacientes con diurtico por largo tiempo. Hiperkalemia Compromiso renal:
Mayor

si se usan con AINES o con dao renal

previo. No: pacientes con estenosis renal

Tos:

en 10%, entonces ARA II

JNC-7

HIPERTENSION

Hipertrofia Ventricular
I - SRAA Inhib. Adrenrgica Calcio Antagonistas

Arritmias Ventriculares Inhib. Adrenrgica Calcio Antagonistas I - SRAA

Isquemia Miocrdica
Inhib. Adrenrgica Calcio Antagonistas I - SRAA

Insuficiencia Cardaca
Diurticos I - SRAA Inhib. Adrenrgica

MAYORES DE 80 AOS

Efecto del control de HTA en la mortalidad CV en > 80 aos es incierto. Metanlisis en > de 80 aos Tx previene:
34% de strokes 23% de eventosa CV mayores 42% de IC Pero incrementa mortalidad total en 15%

Kannel demostr curva de mortalidad en U en sujetos de 75 a 94 aos.

Incremento de mortalidad con PA < de 120 mmHg (ambos sexos). Esto podra reflejar una salud CV general pobre y no por PA baja.

MAYORES DE 80 AOS

Efecto del control de HTA en la mortalidad CV en > 80 aos es incierto. Metanlisis en > de 80 aos Tx previene:
34% de strokes 23% de eventosa CV mayores 42% de IC Pero incrementa mortalidad total en 15%

Kannel demostr curva de mortalidad en U en sujetos de 75 a 94 aos.

Incremento de mortalidad con PA < de 120 mmHg (ambos sexos). Esto podra reflejar una salud CV general pobre y no por PA baja.

BTS

ESH-ESC

Hipotensin Ortosttica

Normalmente, al adquirir la posicion de pie, la sangre se acumula en venas dependientes originando disminucion del volumen sistolico, de la PA sistlica y aumento de la RVP, FC y PA Diastlica.
La Hipovolemia en ausencia de otras alteraciones usualmente causa taquicardia ortosttica, que es evidente en segundos o minutos. Con frecuencia asociada a disminucin de la PA. Facilmente corregida con solucin salina. Exceso de sangre venosa, falla autonmica, estados de falla cardiaca, DM e insuficiencia adrenal, pueden causar inmediata o retardada hipotensin ortosttica, que con frecuencia ocurre 10 o ms minutos despues de ponerse de pie. Algunos individuos con excesiva sangre en venas tienen un sindrome de exagerada hipertensin ortosttica, que tambin es corregida con replecin de volumen.

Hipertensin Resistente en Relacin con Drogas

Dosis inadecuada

Combinacin inapropiada
Diurtico inapropiado Sobrecarga de volumen (causa ms comn) Interaccin con drogas: - AINES - Corticoides

- Anticonceptivos orales
- Simpaticomimticos - Descongestionantes nasales

- Antidepresivos
- Cocana - Ciclosporina

HTA en 3ra edad: Consideraciones especiales

Adultos mayores se benefician de la terapia antihipertensiva aun mas que los jovenes. El valor de la terapia se extiende incluso a los mayores de 80 aos. Los adultos mayores generalmente metabolizan los frmacos en forma diferente a los jovenes, por lo cual las dosis son habitualmente menores y la duracin del efecto es mayor. Muchos adultos mayores no tienen ingresos fijos, haciendo del costo de la terapia un punto crucial. Tratar todos los factores de riesgo CV posibles.

El Concepto Multidimensional en el Manejo de la Hipertensin Arterial

EFICACIA

COMORBILIDAD PROTECCION VASCULAR

FACTORES DE RIESGO

CALIDAD DE VIDA
Gamboa R y Espinoza J. 1990

GRACIAS