Incompatibilidad Grupos Sanguneos y Embarazo

La

EHP es la expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Las manifestaciones clnicas son mltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal

Landsteiner y Weiner inyectaron en cobayos eritrocitos de mono rhesus. El anticuerpo aislado (globulina anti-Rh) se uso mas tarde para pruebas de aglutinacin (test de Coombs) Levine y Stetson describieron anticuerpos presentes en una mujer con mortinatos Levine demostr relacin causal entre anticuerpos anti- Rh en mujeres Rh (-) negativas con enfermedad hemoltica neonatal.

1945 Coombs describi tcnica de identificacin anticuerpos anti-D en sangre materna 1945 Wallerstein inici exsanguneotransfusin 1956 Bevis y Liley propusieron medicin de bilirrubina en lquido amnitico (curva). 1963 Liley realiza transfusin intraperitoneal 1968 FDA aprueba uso de inmunoglobulina anti D.

 Condiciona

alto riesgo de morbimortalidad para

feto Provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal Ocurre por el pasaje transplacentario de anticuerpos especficos contra la membrana eritrocitaria fetal hemlisis fetal.

En Argentina el 13% de las parejas son incompatibles para el sistema Rh. Se calcula entonces 1caso de EHP cada 150 partos La frecuencia de inmunizacin es del 7 al 14%. R Inmunizacin primer embarazo <1% R inmunizacin en cada parto 16% (sin profilaxis) R inmunizacin en cada parto 1.8% (con profilaxis) R inmunizacin con profilaxis a las 28 semanas y post parto es del 0.14%. R inmunizacin post aborto 2% (4-5% en aborto provocado)

66% 33% 02% antgenos

incompatibilidad ABO incompatibilidad Rh incompatibilidad otros

 Mucho

menos frecuente que el sistema Rh y el sistema ABO, encontramos:

Sistema

Kell Sistema Duffy Sistema Kidd Sistema MN Sistema Lutheran Sistema Diego

 Antecedente

de transfusin incompatible. Grupo sanguneo cnyuge Paridad (n de embarazos) Uso inmunoprofilaxis parto anterior. Compatibilidad ABO feto-materna Respuesta individual (materna) Comportamiento de la placenta

 Respuesta

inmunolgica deprimida en la embarazada. Presencia concomitante de incompatibilidad ABO Existe un tercio de la poblacin Rh (-) que est genticamente determinado a no responder al antgeno.

 Son

4 requisitos:

Incompatibilidad

del sistema Rh-Hr Hemorragia transplacentaria fetomaterna Capacidad inmunognica del antgeno D Reactividad del sistema inmunocompetente materno

 Placenta

previa Desprendimiento placentario Operacin cesrea Alumbramiento manual Aborto Embarazo extrauterino Biopsia de vellosidades coriales Amniocentesis Cordocentesis

 Curso

benigno generalmente. que explicaran benignidad.

Razones Estos

casos se dan casi exclusivamente cuando la madre es del grupo O y el hijo pertenece al grupo A o B.

Patogenia

Ac anti Rh (IgG)
Feto Hemolisis fetal Hiperbilirrubinemia

Anemia
Hipoxemia Anoxia tisular Muerte tisular Aumento eritropoyesis extramedular Falla cardiaca Hemorragia Hepatomegalia H T portal Disminucion perfusion pl. Eritroblastemia Hiperplasia SRE y focos hematopoyeticos

Insuficiencia hepatica

Ictericia Hemorragia edema

Hipoproteinemia

Edema vellositario

HIDROPS

Manifestaciones clnicas
Aborto.

Muerte fetal (hdrops).

Hdrops neonatal (75% sobrevida). Enf. Hemoltica neonatal (94% sobrevida). Kernicterus (20%) Letalidad 80%. Anemia neonatal no regenerativa. Necesidad de transfusin del RN. 5-10 veces sordera neurosensorial.

 Sntomas:

Ictericia

de desarrollo rpido o lento Ictericia prolongada Hipotona Retardo motor y mental PHA

 1.-

Hidropesa fetal: Hidrops Fetal

Anemia

I. Cardiaca fetal
Hepatomegalia Distress respiratorio

Equmosis o Prpura

 Bilirrubina:

Sustancia lipoflica, insoluble en agua. Necesita ser vehiculizada por la Albmina. Descopla la fosforilacin oxidativa en las mitocondrias cerebrales.

NEUROTOXICIDAD

KERNICTERUS

Control Prenatal Gestante Rh (-)

Clasificacin grupo sanguneo universal Clasificacin grupo sanguneo del cnyuge

Historia obsttrica y perinatal

Test Coombs indirecto (TCI) Inmunoprofilaxis 28 semanas Inmunoprofilaxis segn requerimiento (*)

CONTROL PRENATA L

DURANTE EMBARAZO

Clasificacin grupo sanguneo del recin nacido Test de Coombs directo (TCD) del recin nacido Inmunoprofilaxis post parto POST PARTO

(*) Inmunoprofilaxis Adicional en:

Sntomas de aborto
Huevo anembrionado? Raspado instrumental

Embarazo ectpico
Maniobras invasivas (amniocentesis y otras) Metrorragia del embarazo Traumatismo abdominal Parto instrumental (cesrea, extraccin placenta)

 1.Prueba

de Coombs. Doppler de la arteria cerebral

2.Velocimetra

media 3.Amniocentesis: Pierde valor predictivo cuando:

Hay PHA Hay meconio o sangre en L.A. Edad gestacional <24 sem.

4.Cordocentsis 5.Evaluacin

U.S.

Manejo gestante Rh (-) sensibilizada

Referir nivel terciario segn ttulo TCI ( >1/16-1/32) TCI mensual Evaluacin ecogrfica peridica (signos: anemia-hemlisis) Velocimetra doppler Art. Cerebral Media (Coombs >1/16)

Tcnicas invasivas tamizaje (amniocentesis Coombs >1/16)

Tcnicas invasivas diagnsticas-teraputicas (cordocentesis) Interrupcin embarazo de acuerdo a cordocentesis: 32-34 semanas anemia severa-hdrops (curva Liley) 37 semanas anemia moderada o sin compromiso

Velocimetra doppler Art.Cerebral Media (ACM)

 Mtodo

no invasivo Basado en el incremento observado en el pico sistlico de la arteria cerebral media por eco Doppler en los fetos con anemia SENCIBILIDAD: 88% ESPECIFICIDAD: 82%
Amniocentesis 76%-77%
Puede

usarse para otras anemias.

Titulos de AC ANTID < 1/32 o < 4 UI/ml (En mediciones repetidas c/21 dias)

ECOGRAFIA FETAL EN LAS SEMANAS 18,28,34 CON PSACM

MONITOREO FETAL ANTEPARTO A PARTIR DE LAS 36 S PARTO AL TERMINO ( NO MAS DE 40 SEMANAS)

Ttulos de AC ANTID > 1/64 o > 5 UI/ml

(En mediciones repetidas c/21 das) ECOGRAFIA FETAL EN LAS SEMANAS 18,22 CON PSACM Ante la dificultad de efectuar Doppler previo a la derivacin

ESPECTROFOTOMETRIA DE LA con EG >24 semanas

ESQUEMA DE LILEY

Esquema de LILEY Zona A o I/ Zona B1 o II Baja DERIVACION A CENTRO ESPECIALIZADO SEGUIMIENTO CON ECO Y DOPPLER DE ACM
SIGNOS DE ANEMIA SERVERA
NO: PARTO A PARTIR DE LAS 38 SEMANAS SI: INMADURO: CORDOCENTESIS SI: MADURO: PARTO

Esquema de LILEY Zona B II o II ALTA / Zona C

DERIVACION A CENTRO ESPECIALIZADO SEGUIMIENTO CON ECO Y DOPPLER DE ACM y/o CORDOCENTESIS

SIGNOS DE ANEMIA MODERADA

Parto alcanzada la MPF ANEMIA SEVERA PSACM > 1,5 MoM
INMADURO: MPF Y PARTO MADURO: PARTO

Curva espectrofotomtrica lquido amnitico

Espectrofotometra y hemoglobina fetal: CURVA DE LILEY

 Zona

A: corresponde a feto Rh (-) o Rh (+) con enfermedad hemoltica leve. B1 (baja): feto Rh(+) con enfermedad hemoltica leve o moderada. B2 (alta): feto Rh (+) con enfermedad hemoltica moderada a grave. C: feto Rh(+) con enfermedad hemoltica grave.

Zona

Zona

Zona

Manejo de pacte. Rh (-) sensibilizada

Objetivos:

TRATAMIENTO

1.- Disminuir niveles de Ac circulantes en

sangre materna.
2.- Corregir Anemia Fetal.

 Inmunosupresores Plasmafresis Corticoides Ig

e.v.

 Transfusin

Intrauterina:

Transfusin Intraperitoneal Transfusin Intravascular (Cordocentsis)

 Espectrofotometra

de la en zona B alta y

zona C Velocimetra ACM >1.5 mltiplos de la media (MoM) Hidrops fetal EHP con anticuerpos irregulares Discordancia entre ttulos anticuerpos y espectrofotometra Espectrofotometra no confiable

 bito:

1%

Infeccin

Sangrado

genital
fetal

Bradicardia RPM Incremento

de isoinmunizacin

 Alfa

talasemia Deficiencias enzimticas eritrocitarias Hemorragia feto materna Infeccin parvovirus B-19 Transfusin feto-fetal (gemelos monocorinicos) Leucemia congnita

 Factores

a Considerar:

EG, EPF y Madurez Pulmonar Presencia complicaciones maternas y/o fetales Ttulo Ac en gestacin actual

Espectofotometra LA o Medicin velocidad ACM

Va

Parto

 Hijo

Rh (+) con Coombs directo (-), a las 72 hrs. post parto Si se omiti administracin, realizarla hasta las 4 semanas post parto Si se presenta:

Aborto-amenaza de aborto Embarazo ectpico- mola- amniocentsis Biopsia de v.c- cordocentesis Hemorragia trasplacentaria masiva Metrorragia segunda mitad del embarazo, excepto si la pareja es Rh (-)

Inmunoprofilaxis en Sensibilizacin Rh
Inmunizacin pasiva

Anticuerpos policlonales (suero voluntarias Rh (-) inmunizadas)

Dosis estndar 300 microgramos IM post parto (98% proteccin)

Dosis adicionales (28 semanas embarazo, eventos especiales) Mxima transfusin feto materna: partoalumbramiento

 Aplicacin

Tarda Dosis Inadecuada Sensibilizacin durante el embarazo Madre errneamente clasificada No envo de muestras de sangre de cordn Falta de profilaxis en sntoma de aborto, aborto espontneo o clandestino Drogadiccin materna, por uso de jeringas comunes

 No

realizar pruebas predictivas a la madre, a menos que exista historia previa de EHPABO Si RN presenta anemia severa, realizar ET con eritrocitos grupo 0 suspendidos en plasma de grupo AB
Manejo

Hydrops Fetal:

Evitar Nacimiento Transfusin Intravascular (Cordocentsis)

 Pinzar Cordn, y toma de: Grupo ABO, Rh y Coombs directo Bilirrubina directa e indirecta Hb, Hto Proteinograma

TTO:

El objetivo es eliminar Ac, disminuir hemlisis, remover bilirrubina, prevenir Encefalopata.

Fototerapia. Exanguinotrasfusin: con Bb >20mg/dl.