CANCER DE RECTO Y ANO

Brbara Jara Puchi.

ANATOMIA
Limites:
o Continuando el sigmoides, Desde la 3 vertebra sacra hasta la lnea pectnea. o El ano es la continuacin del recto y ocupa los 2 a 3 cms siguientes hasta la lnea cutnea

Inervacion 1. somtica
Vlvulas de Houston

N. pudendo

2. vegetativa
Lnea pectnea
Simptico Parasimptico

El recto sirve como reservorio temporal que acta en conjunto con el esfnter anal interno y externo para facilitar la continencia y defecacin normal.

EPIDEMIOLOGIA
El cncer colorrectal(CC) es la segunda causa de muerte en EEUU y nivel mundial la tercera forma mas comn de cncer. Chile fallecieron 297 ( 159 hombres y 138 mujeres) Incidencia: 7 casos por 100.000 Hbts. Las tasas de mortalidad se concentran en el extremo sur del pas Afecta tanto a hombre como mujeres La raza afroamericana tiene la incidencia espordica y las tasas de mortalidad mas altas por CA. CC
DR. francisco Lpez, manual de patologa quirrgica cancer colorrectal. PUC Difunciones por algunos grupos de causa especifica de muerte Ao 2002 Minsal ( CIE-10)

Factores genticos: Enfermedades hereditarias Plipos colorrectales

Poliposis adenomatosa familiar (PAF)(causa del 1% de los CC) Cncer colorrectal hereditario no polipsico (Sndrome de Lynch)(causa el 3% de los CC) Cncer colorrectal familiar (predispisicion del 20-30% de los CC)

Factores ambientales

Dieta hipercalrica Exceso de alcohol Consumo de tabaco Vida sedentaria Obesidad

Neoplsicos (Adenomatosos 60% a 80% desencadenan en CC) No neoplsicos (hamartomatosos, inflamatorios e hiperplasicos)

ETIOPATOGENIA DEL CANCER COLORRECTAL

Enfermedad inflamatoria intestinal

 Aparicin de adenoma carcinoma

o Mutacin en genes oncosupresores p53 o Estimulacin de oncogenes (mutacion K-ras)

ETAPIFICACION

ESTADIFICACION

Cuadro Clnico
Crecimiento lento. Asintomtica (con prdida de sangre oculta en materia fecal). Presencia de sangre, moco o pus en las deposiciones. El sangrado aumenta con el tamao de la ulceracin . Los sntomas varan segn la localizacin y el tamao del tumor. Cambio en el calibre de las heces. Dolor tardo post defecatorio. Tenesmo.

Exmenes Diagnstico
El interrogatorio Orientado a recoger datos referidos a la sintomatologa y a los antecedentes personales y familiares del paciente.

Examen fsico completo

Que no debe obviar el tacto rectal, ya que ste tiene una importancia fundamental en el diagnstico y en el manejo de los tumores de recto medio e inferior.

Rectosigmoideoscopia: Es el primer examen recomendado para el estudio de la patologa colorrectal, independientemente del resultado del tacto rectal, ya que tiene una mayor sensibilidad que la fibrocolonoscopia y el colon por enema para el diagnstico de las lesiones rectales. Permite tambin establecer en los tumores rectosigmoideos, la distancia desde el margen anal de una manera ms precisa que la fibrocolonoscopia.

Colon por enema doble contraste: Se realizar, de ser posible, en todos los casos antes de una ciruga colorrectal. Permite tener una mejor conformacin anatmica del colon y su relacin con la lesin. Su utilidad es an mayor en los casos en que la fibrocolonoscopia (FCC) no fue completa.

Exmenes para Estadificacin

A todo paciente con diagnstico de carcinoma colorrectal se le debe realizar estudios para determinar la extensin local, regional y a distancia de la enfermedad. Estos estudios tienen importancia para la estrategia teraputica y para el pronstico, y consisten en:

Tomografa computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso: Permite evaluar la invasin de rganos vecinos, de metstasis hepticas o retroperitoneales y en algunos casos de carcinomatosis peritoneal. Es tambin til para evaluar la morfologa y la funcin renal.

Tomografa computada de trax con contraste endovenoso o radiografa de trax frente y lateral: til para descartar metstasis pulmonares. La eleccin del tipo de estudio depende del riesgo de presentar metstasis pulmonares y de los recursos disponibles.

Antgeno carcinoembrionario (CEA): Marcador tumoral til como factor pronstico (preoperatorio) y para seguimiento (postoperatorio). No se utiliza para diagnstico. Se debe realizar sistemticamente antes de comenzar cualquier tratamiento por carcinoma colorrectal.

En los pacientes con carcinoma de recto, la RNM con gadolinio de pelvis (con cortes finos de recto) y la ecografa endorrectal (360), han mostrado mayor sensibilidad y especificidad para su estadificacin locorregional y se debera realizar en todos los casos de ser posible.

Otros estudios, como la cistoscopia o el centigrama seo, se realizan en funcin de la sintomatologa o de los hallazgos de los estudios previos, pero no constituyen estudios de rutina.

Tratamiento
Cirugia: El tratamiento del CC es quirrgico y cumple un
doble rol (evitar la obstruccin e intentar la curacin).
En el recto, deben considerarse la dificultad anatmica (profundidad y estrecha relacin con estructuras vecinas tales como vejiga, tero, ureteres, arterias ilacas, plexos autonmicos etc.) En relacin a la dificultad anatmica debe sealarse que producto de una reseccin inadecuada, los pacientes se exponen a una tasa de recidiva local variable que oscila entre un 4% y 50%

QUIMIOTERAPIA
5-Fu (fluorouracil) 750 mg/m2 x 1 h x 5 das 5-Fu 200 mg/m2 x d (infusin continua) x 28 das

RADIOTERAPIA: (2 semana)
Dosis: 4.500 rads Fracciones: 25 Campos: 3 Lmite superior: L5-S1 La intervencin quirrgica se programar entre 4 y 6 semanas de terminada la radioterapia.

Diagnostico diferencial
Procesos inflamatorios crnicos: son ejemplo de ello las fstulas y abscesos, diverticulitis del recto, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa. Diseminacin de otros tumores de pelvis: especialmente los de cuello uterino, prstata y vejiga.

Cncer de Ano

Los cnceres anales frecuentemente empiezan como displasia del ano. La displasia anal comienza en las clulas del ano que tienen cambios anormales, pero no muestran evidencia de invasin en los tejidos cercanos. La displasia anal es, algunas veces, llamada neoplasia intraepitelial anal (NIA) o un pre-cncer.

Cncer de ano

El riesgo de padecer Ca. Anal va en aumento

Coito anal

El tratamiento combinado de quimioterapia ms radioterapia permite obtener la curacin en ms de la mitad de los pacientes con una supervivencia global a 5 aos del 65% al 75%.

Factores pronsticos principales: Tamao tumor (mejor en < 2 cm) Estado ganglionar. El sitio (canal anal o piel perianal)

Clasificacin
Clasificacin del Carcinoma de canal anal (OMS). Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide o escamocelular) Adenocarcinoma: -Tipo rectal -Originados en glndulas anales -Originados en fstulas anorrectales Adenocarcinoma mucinoso. Carcinoma de clulas pequeas. Carcinomas indiferencidos.

Los cnceres del borde anal se pueden referir como cnceres perianal de la piel, porque se comportan generalmente ms bien como cnceres de la piel que como cnceres anales.

Metstasis a distancia muy rara. Recadas tras tratamiento curativo es en: Pelvis, perineo o regiones inguinales. 5%-10% tiene mtt. Ms all de la pelvis al momento del diagnstico. 10-20% presenta recidiva a distancia post-terapia local. Sitios ms comunes: Hgado, pulmones, ganglios extraplvicos, piel y huesos.

Cncer anal tipo escamoso

Se caracteriza por invasin local y regional, ms que diseminacin hematgena. por Un 30% de los pacientes con tumores que invaden el esfnter desarrollan metstasis en ganglios linfticos regionales.

Se cree que el cncer escamoso de la regin anal, (especialmente el del canal) es precedido por una NIA, no obstante se estima que no ms del 1% de las NIA desarrollan cncer invasivo por ao.

 Edad promedio: 60 65 aos. 1,5% de todos los Tu. malignos del tubo digestivo y 4% tracto digestivo inferior. Cncer escamoso de ano es aprox. 1,5 a 4 veces mayor en mujeres. Cnceres perianales ocurren aproximadamente con igual incidencia en ambos sexos. Ca. Escamoso aument en incidencia 96% en hombres y 39% en mujeres. Relaciones sexuales hombre con hombre: 35/100.000 habitantes (el doble para portadores de HIV).

EEUU: 80% Ca. Clulas escamosas. Japn : 80% adenocarcinomas. Ca. Perianales representan el 25% de todos los Ca. Anales. 85% ocurre en blancos.

Clculo del nmero de casos nuevos y defunciones por cncer en EEUU 2010: - Casos nuevos: 5.260 (2000 H; 3620 M) - Defunciones: 720

Clculo del nmero de casos nuevos y defunciones por cncer en EEUU 2012: - Casos nuevos: 6.230 - Defunciones: 780

Incidencia anual EEUU:

Afro-

Blancos

0,47/100.000 Hombres

americanos

0,57/100.000 Hombres 0,78/100.000 Mujeres

Pacientes diagnosticados con cncer anal:

87% Blancos no hispanos 5% Afroamericanos 3% son hispanos

0,69/100.000 Mujeres

Etiologa y factores de riesgo

Estudios epidemiolgicos relacionaron infecciones virales genitales y prcticas sexuales con la patogenia del cncer de ano.

Infeccin por virus del papiloma humano (HPV). Antecedente de relaciones sexuales anales. Antedecente de enfermedades de transmisin sexual. 10 o ms parejas sexuales distintas. Antecedente de cncer de vagina, vulva o cuello de tero. Inmunosupresin postransplante de rgano slido.

Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (HIV).

Uso prolongado de corticoides.

Tabaquismo.

El HPV puede causar NIA (neoplasia intraepitelial anal), que puede progresar a lesin de alto grado. El 81% de los tumores malignos epidermoides del canal anal contienen ADN del HPV.

Pacientes HIV (+) : 2-6 veces ms infecciones es por HPV. Con NIA de bajo grado tienen el doble de posibilidades de progresin a lesiones de alto grado.

Cuadro clnico
Las manifestaciones ms frecuentes del cncer de ano son:
Hemorragia del recto o del ano. Dolor en la zona del ano. Molestia anal. Cambios en el hbito de defecacin. Secrecin (moco o pus) del ano. Prurito persistente o recurrente. Sensacin de masa o bulto ocupante en la apertura del ano.

Tis: Tumor In Situ. T1: Tumor de 2 cm o menos en la dimensin mayor de uno de sus ejes. T2: Tumor entre 2 y 5 cm en la dimensin mayor de uno de sus ejes. T3: Tumor mayor a 5 cm en la dimensin mayor de uno de sus ejes. T4: Tumor invade rganos adyacentes. N0: No hay metstasis regional a los linfonodos. N1: Metstasis a los linfonodos peri rectales. N2: Metstasis unilateral iliaca interna o unilateral inguinal de los linfonodos. N3: Metstasis de los linfonodos peri rectales e inguinales o bilateralmente de los linfonodos iliacos internos o bilateralmente de los linfonodos inguinales.

Tratamiento
Se usan tres tipos bsicos de tratamiento:
o Ciruga o Radioterapia o Quimioterapia

Actualmente, se considera una terapia de combinacin que incluye terapia de radiacin y quimioterapia como el tratamiento estndar para la mayora de los cnceres de ano.

Tratamiento
Neoplasia intraepitelial anal (NIA): Dado que no est demostrado que las NIA de bajo grado evolucionen indefectiblemente a un cncer invasivo, es lcito no tratarlas y hacer un control a los 6 meses.

Solamente las NIA sistemticamente.

de

alto

grado

son

tratadas

Las lesiones pequeas se pueden tratar mdicamente por la aplicacin de cido tricloroactico al 80% mediante una aplicacin semanal durante 3 semanas.

Tratamiento
Carcinoma Epidermoide: el tratamiento se lleva a cabo mediante radioquimioterapia, 45 Gy (dosis diaria 1,8 Gy/da). Seis a ocho semanas despus de terminada la radioterapia se evala el estado del paciente: si clnicamente la lesin primitiva ha desaparecido o la lesin original tena menos de 5 cm en su dimetro mayor, el paciente es sometido a controles frecuentes.

Por el contrario, si el tumor no hubiese desaparecido, y en aqullos cuya lesin primitiva era de ms de 5 cm de dimetro mayor se les administra radioquimioterapia adicional (15 Gy en 2 semanas).

Tratamiento
Adenocarcinoma: En todos los casos la estrategia teraputica corresponde a la del cncer de recto.

Tratamiento para un Ca. Anal recin diagnosticado.

Diagnostico Diferencial
Hemorroides: Biopsias negativas para malignidad Cncer Rectal: Colonoscopa

Conclusin