TPersonalidad en Psiquiatria CONGRESO AUDEPP

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PSIQUIATRA
CONGRESO DE AUDEPP Mayo 2009 Dra. Carina Ricciardi ricciardi@adinet.com.uy

Dra. Carina Ricciardi
EL PROBLEMA
Los TP son a la psiquiatra lo que la psiquiatra es a la medicina; sin duda estn dentro de su terreno, pero traen consigo problemas mayores no resueltos. Su estudio inevitablemente conduce a reas en las cuales la distincin entre salud y enfermedad es ambigua y borrosa, y est potencialmente sesgada por factores culturales y valores personales.
Gunderson y Phillips
EL PROBLEMA
75 a 80% de los que cometen delitos son portadores de un TP 60 a 70% de los alcoholistas y 70 a 90% de los abusadores de drogas tienen un TP Las personas con diagnstico de TP tienen mayores tasas de mortalidad (especialmente debida a suicidio), mayores tasas de IAEs, accidentes, infeccin por HIV, consultas en servicios de emergencia, separacin, divorcio y otras instancias judiciales en materia de familia
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Patrn persistente, estable e inflexible de experiencia interna y comportamiento que se desva marcadamente de las expectativas culturales, evidente en: Percepcin de s mismo y de los dems Rango, intensidad, adecuacin y labilidad de respuestas emocionales Funcionamiento interpersonal Control de impulsos Genera marcada disfuncin en todas las reas de desempeo De inicio en la adolescencia o la juventud
MODELO MULTIAXIAL: DSM
EJE EJE EJE EJE EJE
I II III IV V
trastornos sintomticos personalidad y nivel trastornos orgnicos stressores funcionamiento global
Mc HUGH PROPONE:
ENFERMEDAD DIMENSION CONDUCTA NARRACION DE VIDA
ENFERMEDAD
Se analiza la FORMA del fenmeno psicopatolgico, objetivndose caractersticas (sntomas, signos) a partir de las cuales se construyen CATEGORIAS (todo o nada), con hiptesis etiolgicas (causas) y se proponen tratamientos ms o menos pautados de acuerdo a la evidencia disponible.
Criterio cualitativo
DIMENSION
Diferencias de gradacin Se utiliza tambin la estrategia de la FORMA, y se agrega la del anlisis de la FUNCION (conexiones de sentido, motivaciones, sujeto-agente, comprensin) Criterio cuantitativo
DIMENSION
Retardo mental Trastornos de personalidad Respuestas emocionales patolgicas, neurticas (angustia, ansiedad, depresin, ira), ante circunstancias de vida muy variables.
Las personalidades son los potenciales, las
circunstancias de vida son los desencadenantes, y los sntomas neurticos son las respuestas T. Millon.
MODELOS PARA EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD
MODELO CATEGORIAL (blanco o negro)

Considera a los TP como categoras discontinuas de la normalidad, entre s y de los trastornos de eje I (DSM CIE) Obliga a establecer diagnsticos mltiples con elevada frecuencia, surgiendo el concepto de comorbilidad, y por consiguiente el problema de determinar la naturaleza exacta de la misma
Lpez-Ibor
El problema de la comorbilidad:
TP como factor predisponente ? TP como consecuencia ? TP como forma atenuada de trastorno de eje I ? TP independiente del trastorno de eje I ?
Lpez-Ibor
El hecho de que la asociacin entre una enfermedad y un trastorno de personalidad no siempre es fortuito, ha quedado demostrado por la observacin de que el tratamiento efectivo del trastorno de eje I puede llevar a la mejora o incluso a la eventual desaparicin del trastorno de eje II A medida que los TP sean mejor comprendidos en su etiopatogenia, sobre todo en los aspectos biolgicos, es ms probable que sean transferidos del eje II al eje I
Lpez-Ibor
MODELO DIMENSIONAL (grises)

Se basa en el concepto de rasgo Las diferentes dimensiones de la personalidad incluyen la coexistencia de mltiples rasgos de personalidad, que se dan en mayor o menor intensidad entre dos extremos (diferentes autores plantean dimensiones diversas) Parecera dar cuenta de un enfoque ms comprensivo, pero es ms complejo Los clnicos parecen adherirse por la va de los hechos al modelo categorial, efectuando el diagnstico que es ms prototpicamente evidente
Gunderson-Phillips
Riesgos del Modelo Dimensional (Wakefield,2008)
Aparicin de falsos positivos Riesgo que se patologice un porcentaje de las variaciones normales de la personalidad de los sujetos.
Wakefield,2008
PERSPECTIVA NOMOTTICA
La individualidad queda excluda al trabajar con grandes muestras de sujetos Sirve a las necesidades de la ciencia, la investigacin, la salud pblica
Millon; Gunderson - Phillips
PERSPECTIVA IDEOGRFICA
Resalta la complejidad de la individualidad

El entendimiento de la persona requiere conocer las particularidades de su existencia Las taxonomas se consideran slo sistemas explicativos provisionales y con limitaciones
Millon
UTILIDAD DEL MODELO MULTIAXIAL
Cada eje refleja una fuente de informacin distinta, procurando que se consideren todas las fuentes de psicopatologa Reconoce la necesidad de agrupar los distintos sntomas y caractersticas de la personalidad de un paciente, a fin de poder definir un cuadro clnico que refleje el patrn completo de funcionamiento de esa persona
UTILIDAD DEL MODELO MULTIAXIAL
Denota que cada paciente es ms que la suma de sus diagnsticos, y propone una organizacin jerrquica, donde cada eje contextualiza al anterior y modifica su significado La personalidad entendida como sustrato, con sus vertientes biolgica y psicosocial, comporta que cada individuo tienda hacia el desarrollo de ciertos trastornos clnicos en vez de otros El eje II y el eje IV interactan para producir el eje I, siendo la personalidad el nivel organizador (smil con el sistema inmunitario)
Millon
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Esquizoide
Esquizotpico Paranoide (paranoico)
Antisocial Narcisista
Histrinico Borderline (lmite)
Obsesivo-compulsivo Dependiente Evitativo
C
METODOS PARA DETERMINAR GRUPOS
IMPLICANCIAS TERAPUTICAS
Algunos TP podran ser tratados de la misma manera que los trastornos de eje I a los que estaran relacionados
Lpez-Ibor
Trastorno de la Personalidad Aspectos biolgicos

La investigacin se ha centrado en:
Los Trastornos de Personalidad del grupo A donde se han estudiado aspectos del TETP por su estrecha relacin con la Esquizofrenia. El Trastorno Lmite y Antisocial de la Personalidad, debido a la alta comorbilidad con otros trastornos y a la repercusin social de la violencia y la agresividad observable en estos trastornos.
Es relativamente escasa la investigacin, dado que conceptualmente los trastornos de la personalidad se han entendido como resultantes de factores ambientales.
Se reservan los factores biolgicos para los Trastornos del eje I

Es relativamente escasa la investigacin, dado que conceptualmente los trastornos de la personalidad se han entendido como resultantes de factores ambientales.
Se reservan los factores biolgicos para los Trastornos del eje I

TP PARANOIDE
No
se puede confiar en nadie
TP PARANOIDE
Kraepelin consider a la personalidad paranoide como situada en un continuum con las psicosis paranoides ms graves Bleuler postul que los individuos con una constitucin paranoide caeran en poco tiempo en un sistema delirante Jaspers: concepto de desarrollo como despliegue interno de ciertos caracteres de la personalidad originaria, ante determinadas circunstancias vitales que lo propician. Hipertrofia del carcter.
TP PARANOIDE
Schneider neg su relacin con la paranoia Estudios de las ltimas dcadas intentan mostrar su agregacin familiar con el trastorno delirante y la esquizofrenia, incluyndolo en el espectro esquizofrnico (Kendler y col.)
TP PARANOIDE
VAS DE EXPRESIN DE LOS SNTOMAS
Reacciones paranoides Trastorno delirante (considera subtipos paralelos al TP) Trastornos de ansiedad (TOC) Depresin Sntomas somticos, asociados a tr. delirante o somatomorfo Abuso de sustancias, en relacin a sentimientos crnicos de ansiedad
Millon
TP ESQUIZOIDE
Puedes llamar a la puerta, pero no hay nadie en casa
TP ESQUIZOIDE
Kraepelin hablaba de personalidad autista, como estado prepsictico sano El trmino esquizoide se atribuye a Bleuler, que conceba que la tendencia a la esquizoida estaba presente en todas las personas en diverso grado, alcanzando su mayor intensidad mrbida en la esquizofrenia Correspondera al anestsico de Kretschmer, en contraposicin con el hiperestsico (evitativo) Estudios familiares provisionales (Siever, Nigg, Goldsmith) sugieren que pertenece al espectro esquizofrnico
TP ESQUIZOIDE

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Los subtipos desorganizado y catatnico seran ms frecuentes que el paranoide, en caso de una evolucin esquizofrnica
Millon
TP ESQUIZOTPICO
Excntrico, diferente, raro
TP ESQUIZOTPICO
Equivalente de la esquizofrenia latente de Bleuler, concibiendo a la enfermedad desde una perspectiva dimensional y advirtiendo la agregacin familiar con esquizofrenia Esquizofrnicos ambulatorios (Zilboorg), o seudoneurticos (Hoch y Polatin) El trmino esquizotpico fue acuado por Rado como abreviatura del fenotipo esquizofrnico, con el potencial gentico Las lneas de investigacin de las ltimas dcadas (comenzando por importantes estudios daneses de adopcin) apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia tiene un equivalente menos patolgico en este TP, lo que tiene notorias implicancias teraputicas
TP ESQUIZOTPICO
Podra ser que el T de P Esquizotpico sea genticamente idntico a alguna forma de Esquizofrenia, pero con un fenotipo menos marcado debido a :
Combinacin de penetrancia reducida A mayor nmero de factores protectores Falta de factores no genticos (vricos, txicos)
TP ESQUIZOTPICO

Trastornos psicticos (10 a 20% a esquizofrenia) Depresin Trastornos disociativos
Millon
En el Trastorno de Personalidad Esquizotpico, Paranoide y Esquizoide se observa mayor proporcin de familiares con Esquizofrenia (en este orden)
El fenotipo extendido que refleja esta vulnerabilidad gentica, se denomina
espectro esquizofrnico
Se plantea que los T de P del Grupo A se asocian con polimorfismo en el gen que codifica el receptor D2
TP ANTISOCIAL
Har lo que quiera, cuando quiera
TP ANTISOCIAL

ABUSO DE SUSTANCIAS
Sin escrpulos morales Impulsividad Gratificacin inmediata Automedicacin para sntomas transitorios de ansiedad o disfricos Ansiedad o sntomas depresivos llevan al aumento de los comportamientos impulsivos
TP BORDERLINE
Me enojar mucho si tratas de dejarme
TP BORDERLINE
Coexistiendo con las conceptualizaciones contemporneas universalmente aceptadas (Kernberg, DSM, etc.), la hiptesis de Akiskal, an controvertida, sostiene que sera una variante subclnica de los trastornos afectivos Implicancias teraputicas mayores: el autor postula que muchos trastornos de conducta, aparentemente caracterolgicos, responden favorablemente a los timorreguladores.
RELACIN ENTRE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS AFECTIVOS
Personalidad como predisponente Personalidad como expresin de la enfermedad afectiva Personalidad como agente modificador del curso de la enfermedad afectiva Impacto de la enfermedad afectiva sobre la personalidad
Goodwin
Trast. Borderline de la Personalidad Neurobiologa
Disfuncin de la neurotransmisin serotoninrgica
Anomalas en la respuesta del sistema opiceo endgeno Afectacin a nivel de circuitos neuronales (estudios de imagen)
Existira una disfuncin serotoninrgica que subyace al comportamiento impulsivo, agresivo . . .

Se informa asociacin entre el Trastorno border de la personalidad y polimorfismo en el gen que codifica el receptor 5 HT2
TP HISTRINICO
Quiero ser el centro de todas tus atenciones
TP HISTRINICO

Concepto polimorfo sustentado en la literatura descriptiva y la tradicin clnica, pero con escasa investigacin emprica vlida Descendiente del trmino histeria, descrito por Hipcrates hace 2400 aos. Fue incluida en la medicina cientfica por Kraepelin Charcot y Janet asociaron a la histeria con los sntomas conversivos A travs del trabajo de Breuer y Freud, la histeria impuls el desarrollo del psicoanlisis Chodoff y Lyons (1958) diferenciaron la personalidad histrica de los sntomas conversivos En el DSM-III, se us el trmino TP histrinico, acuado por Brody y Sata
TP HISTRINICO
Algunos autores creen que un proceso psicopatolgico subyacente comn, podra expresarse como TP histrinico y/o trastorno de somatizacin en las mujeres, y como TP antisocial en los hombres, lo que se inscribe dentro del concepto de espectro
Lilienfeld, Akiskal y col.; Cadoret; Clonninger
TP HISTRINICO
Podra concluirse que el TP histrinico comprende un grupo heterogneo de pacientes que pueden funcionar en cualquier nivel en el continuum desde el neurtico al fronterizo
Lecic-Tosevsky
TP HISTRINICO
Histricamente, la perspectiva psicodinmica ha considerado los sntomas conversivos y disociativos como parte de la personalidad histrica En los sistemas clasificatorios se han separado, en reconocimiento del hecho de que su asociacin con personalidad histrica no es exclusiva
Millon
TP HISTRINICO

Trastornos somatomorfos (de somatizacin, conversivo): la utilizacin de servicios mdicos es mxima en TP histrinico y TP dependiente,en relacin a otros TP Trastornos disociativos: constituyen sntoma y a la vez mecanismo de defensa Psicosis reactiva breve
Hueston y col
Lazare; Akhtar
TP HISTRINICO
Trastornos de ansiedad Trastornos afectivos: depresin en relacin a problemas con los dems; IAEs frecuentes Shapiro habla de estallidos emocionales, fundamentalmente de ira, mezclados con sentimientos depresivos, breves y con indiferencia posterior Abuso de sustancias: empobrece el pronstico, en la medida que fallan controles internos
Millon
TP NARCISISTA
Mis rdenes son tus deseos
TP NARCISISTA
A pesar de la popularidad del constructo, an existe desacuerdo considerable sobre la etiologa y fenomenologa de este TP, siendo la evidencia cientfica pobre acerca de su descripcin, utilidad clnica y validez (la CIE lo coloca en otros TP especficos) Lecic-Tosevsky
TP NARCISISTA
Aunque no est vinculado sistemticamente a ningn trastorno de eje I, no hay duda de que matiza la presentacin clnica de cualquiera de ellos
Ronningstam
TP NARCISISTA

Es probable que presenten menos trastornos de ansiedad que otros TP, pero es frecuente que surjan sntomas de ansiedad en relacin a los sentimientos de inferioridad o vergenza subyacentes Trastornos afectivos: probablemente sean ms comunes los sntomas depresivos leves que los episodios depresivos mayores, salvo ante andanadas a la autoestima, donde los sentimientos depresivos se expresan dramticamente y con irritabilidad (la grandeza y la depresin son dos caras de la misma moneda)
Millon
TP NARCISISTA

Abuso de sustancias, especialmente alcohol y estimulantes Trastornos alimentarios Trastornos delirantes
TP EVITATIVO
Quiero gustarte, pero s que me odiars
TP EVITATIVO
Kretschmer fue el primero que aport una descripcin relativamente completa del hiperestsico, vs. el anestsico (esquizoide) Fenichel formul la concepcin del carcter fbico, y Horney la de el tipo aislado El TP evitativo fue introducido en la versin III del DSM, y anteriormente estos pacientes se incluiran dentro de los TP esquizoide o dependiente
TP EVITATIVO
La CIE-10 lo llama TP ansioso Debido a que el TP evitador puede considerarse una verdadera personalidad ansiosa, no sorprende que sea vulnerable a mltiples sndromes clnicos, quizs ms que cualquier oto tipo de personalidad, exceptuando la borderline (Millon)
TP EVITATIVO
Los mecanismos biolgicos vinculados a los trastornos de ansiedad, podran desempear cierto papel en el desarrollo de este TP (Cloninger) Existen autores que aseguran que el TP evitativo es una forma ms grave de fobia social (Dahl; Johnson y Lydiard), aunque esto an no es claro La comorbilidad de ambos trastornos implica mayor deterioro funcional, mayor frecuencia de otros trastornos agregados y peor respuesta al tratamiento (Feske y col.)
TP EVITATIVO
Se plantea que el Trastorno de Personalidad Evitativo tambin tiene mayor probabilidad de tener familiares con diagnstico de Esquizofrenia
Se sugiere que este trastorno debera incluirse dentro del espectro esquizofrnico
TP EVITATIVO

Trastornos de ansiedad (fobia social, TAG, TOC, etc.) Trastornos somatomorfos Trastornos depresivos Trastornos disociativos
TP DEPENDIENTE
Cudame y protgeme
TP DEPENDIENTE
Histricamente, perteneca al tipo ablico de Kraepelin y Schneider, que los consideraban como personalidades inmaduras Fue reconocido por primera vez en el DSM-III
TP DEPENDIENTE

Trastornos de ansiedad, especialmente trastorno de angustia y agorafobia (Marshall, Reich, Starcevich)
Trastornos adaptativos y depresin, sobre todo ante prdidas reales: la presencia del TP ensombrece el pronstico; estudios demuestran mayor rapidez de recadas y mayor tasa de recidivas en seguimientos prolongados (Lam y col.; Alneas y col.)
Trastornos somatomorfos, llegando en casos extremos a la simulacin: al no poder tomar el control de su vida de forma directa, lo hacen de forma indirecta (Millon)
TP OBSESIVO-COMPULSIVO
No quiero equivocarme
No sorprende que la historia de la personalidad obsesivo-compulsiva se mezcle con la de los sntomas obsesivo-compulsivos Anancsticos de Schneider (y de la CIE-10) La concepcin psicoanaltica clsica de neurosis obsesiva (rasgos ms sntomas), se ve desafiada por el resultado de numerosos estudios que indican que la mayora de los pacientes con TOC no tienen un TP O-C comrbido, siendo otros TP igual o ms comunes (evitadores, dependientes, histrinicos o paranoides) (Baer, Jenike, Black, Skodol, Stein)
Los rasgos OC, pero no el TP, s seran comunes en pacientes con TOC; en relacin a esto ciertos autores sugieren que se trata de rasgos de personalidad que un nio o adolescente puede desarrollar para manejar los sntomas de un TOC.
Otros hallazgos de la investigacin clnica apoyan la hiptesis de que pacientes que no tienen un TP premrbido, pueden desarrollar rasgos de personalidad significativos (especialmente evitativos, compulsivos y dependientes), secundarios al TOC (Swedo; Jenike)
La literatura sugiere que ante TOC y TP O-C comrbidos, mientras el primero se puede tratar con xito, el segundo no se modifica (McKay, Yaryura-Tobas y col.) La evidencia indica que los individuos con TOC ms cualquier TP comrbido, responden menos a los tratamientos convencionales del TOC
La personalidad compulsiva tiende a expresar ciertos sntomas cuando se enfrenta a stress prolongado o intenso - Depresin mayor; distimia
TOC Otros trastornos de ansiedad (fobia social, TAG) Trastornos somatomorfos, incluyendo hipocondra
Millon
Ciertos autores han asociado el trastorno dismrfico corporal y la anorexia nerviosa al espectro TOC (Yaryura-Tobas y col.)
Rasgos y/o sntomas O-C intensos en la adolescencia pueden ser ocasionalmente prodrmicos de una esquizofrenia (Jenike)
En los T de P del Grupo C se observa mayor frecuencia de la variante corta en el gen que codifica el transportador de serotonina
Algunas interrogantes
Existen factores de riesgo gentico especficos para un trastorno de la personalidad? Cuan estable es esta influencia gentica a travs del tiempo? Se modifica en funcin de la etapa del desarrollo en que se encuentra un individuo? Los factores genticos que determinan un T de P pueden ser responsables de un Trastorno del eje I?
CONSIDERACIONES FINALES
Los TP afectan frecuentemente el curso clnico y el pronstico de los trastornos comrbidos de eje I
El diagnstico de eje II proporciona un sustrato para la comprensin de los sntomas de eje I, que no se diferencian por sus sntomas superficiales, sino por el significado de los mismos en el contexto de la personalidad subyacente, lo que le genera al clnico el desafo de intentar identificar la relacin entre personalidad y sntoma
Millon
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
ENFERMEDAD
NARRACION DE VIDA
CONDUCTA
DIMENSION
Bibliografa recomendada

Millon T, Davis R : Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna. Ed. Masson Faraone VF, Tsuang MT, Tsuang DW, editors. Genetics of mental disorders, a guide for students, clinicians and researchers. New York, The Guilford Press. 1999 Mateu C, Haro G, Revert L, Barabash A, Benito A, Calatayud M, Traver F. El papel de la gentica en la personalidad y sus trastornos desde una perspectiva clnica. Actas Esp Psiquiatr
36(4):230-243. 2008
New AS, Goodman M, Triebwasser J, Siever LJ. Recent Advances in the Biological Study of Personality Disorders.
Psychiatr Clin N Am 31:441461. 2008
Reichborn-Kjennerud T. Genetics of Personality Disorders.

Psychiatr Clin N Am 31:421440. 2008
Widiger TA, Lowe JR. A Dimensional Model of Personality Dra. Carina Ricciardi Disorder: Proposal for DSM-V. Psychiatr Clin N Am 31:363378.
2008

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Las personalidades son los potenciales, las

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MODELO DIMENSIONAL (grises)

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Riesgos del Modelo Dimensional (Wakefield,2008)

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Resalta la complejidad de la individualidad

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UTILIDAD DEL MODELO MULTIAXIAL

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Obsesivo-compulsivo Dependiente Evitativo

METODOS PARA DETERMINAR GRUPOS

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Trastorno de la Personalidad Aspectos biolgicos

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Trastorno de la Personalidad Aspectos biolgicos

Se reservan los factores biolgicos para los Trastornos del eje I

se puede confiar en nadie

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El fenotipo extendido que refleja esta vulnerabilidad gentica, se denomina

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Har lo que quiera, cuando quiera

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RELACIN ENTRE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS AFECTIVOS

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Trast. Borderline de la Personalidad Neurobiologa

Disfuncin de la neurotransmisin serotoninrgica

Existira una disfuncin serotoninrgica que subyace al comportamiento impulsivo, agresivo . . .

Quiero ser el centro de todas tus atenciones

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