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GENERALIDADES
Los ECV (IAM, ECV) son las entidades que ms causan muerte en el mundo El fundamento etiopatolgico es la arterioesclerosis Multifactorial y deriva de acumulacin FRCV:
HTA: 40% Dislipidemias: 50% Diabetes Mellitus: 20% Tabaquismo: 45% Familiares: 5%
Tomado de Estudio de Framingham. Tomado de Kannel WB et al. Ann Intern Med 1971;74:1-12.
GENERALIDADES
En el estudio HISPALIPID*, realizado en Atencin Primaria, el 25% de los pacientes que acuden a las consultas estn diagnosticados de dislipemias El grado de tratamiento de las dislipemias es moderadamente alto (73%), pero el control es bajo, ya que slo estn controlados el 31-33% segn el riesgo ATP III*
En prevencin secundaria slo se alcanzan objetivos de control (LDL < 100 mg/dl) el 20% de los pacientes
Mantilla T, et al. Estudio Hispalipid. Clin Invest Arterioescl. 2003; 15 Supl 1:53-4.
Jacobs D, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500.
Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education ProgramAdul Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239.
ESTUDIO CARMELA
Dislipidemia: TAG200 mg/dL, o CT240 mg/dL, o HDL 40 mg/dL, o LDL por encima de metas, o recibiendo hipolipemiantes. Las alteraciones ms prevalentes fueron:
La dislipidemia es alta/ prevalente: 36-68% en la poblacin de 45 a 64 La obesidad, la dislipidemia y el Tabaquismo en conjunto representan el 78% del riesgo atribuible para ECV en Amrica Latina
Vinueza R, et al. Dyslipidemia in seven Latin American cities: CARMELA study. Preventive Medicine 50 (2010) 106111
Vinueza R, et al. Dyslipidemia in seven Latin American cities: CARMELA study. Preventive Medicine 50 (2010) 106111
Framingham RCV
Vinueza R, et al. Dyslipidemia in seven Latin American cities: CARMELA study. Preventive Medicine 50 (2010) 106111
DEFINICIONES
Alteraciones en las concentraciones plasmticas de lpidos, tanto por defecto (hipolipidemias), como por exceso (hiperlipidemias) que traducen un aumento de las lipoprotenas circulantes que producen un aumento del colesterol (CT), de los triglicridos (TAG) o ambos La alteracin de un solo componente no refleja el riesgo global Clasificacin: Primarias o Secundarias
Hipercolesterolemia aislada: aumento del col total y col LDL Hipertrigliceridemia aislada: aumento de TAG (endgenos, exgenos) Dislipidemia mixta: aumento del CT y TAG (aumento de LDL, VLDL e IDL)
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
c-LDL
< 130 mg/dl < 3,37 mmol/l 130-159 mg/dl 3,37-4,12 mmol/l Prevencin 1 160 md/dl 4,15 mmol/l Prevencin 2 / Diabetes mellitus 130 mg/dl 3,37 mmol/l
Triglicridos
< 180 mg/dl < 200 mg/dl < 2,27 mmol/l
Hipercolesterolemia definida
Hipertrigliceridemia
Prevencin 1 200 mg/dl 2,3 mmol/l Prevencin 2 / Diabetes mellitus 150 mg/dl 1,69 mmol/l 200 mg/dl 2,3 mmol/l
Hiperlipemia mixta
Fosfolpidos
Colesterol (libre)
Apoprotenas
Triglicridos
Ncleo
Colesterol (ster)
Membrana de lpidos
METABOLISMO
4 1 3 2 1. Lipoproteinlipasa 2. Lipasa LPL de TG heptica 3. Lecitina colesterol trasferasa 4. Protena de trasferencia de HTGL LCAT esteres de colesterol CETP Trasporte lpidos desde Cataliza FL superficiales y Trasporte de grasa de la de dieta tejidos al hgado colesterol libre al hgado Intercambia esteres de Hace trasferencia a VLDL y LDL de las HDL con TG QuilomicronesInterconversiones VLDL-IDLcolesterilo Cofactor Apo A 1 Hidroliza TG LDL-HDL de quilomicrones y VLDL Sintetizada hgado Ac Secreta hgado Diacilgliceridos Acelera eliminacin de TG Elimina TG de las VLDL Circula en plasma junto grasos a las Monogliceridos del plasma Depura restos de glicerol HDL Adherida capilares sanguneos Regula colesterol libre y quilomicrones Sintetizada por la grasa y esterificado Ayuda a la conversin de HDL musculo 2 FL a HDL 3 por hidrlisis de TG Utiliza Apo C y Estimulada por la insulina
Inhibe la Enz. 3hidroxi 3metil glutaril coa reducatasa: sintesis colesterol Activa la Enz. Acil coa aciltranferasa que reesterifica colesterol para su almacenamiento Inhibe la sintesis de receptores de LDL
Hgado
Estmago
3. Por defecto en la extraccin y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hgado por parte de HDL colesterol
Intestino
Torrente sanguneo
Tejido adiposo
ENVEJECIMIENTO
Desde la adolescencia hay elevacion progresiva en CT hasta los 50 Aparece meseta hasta los 70 Caen los niveles de los lipidos Desde la pubertad se inicia la formacin de placas ateromatosas en ECV en poblacion joven asociado a Obesidad y Sedentarismo Cambios positivos en el PL son mas frecuentes en ancianos con IMC < 25 e independientes en sus ABVD El CT es mayor en que en a partir de los 60 El HDL es mayor en en +/- 10mg% El LDL se incrementa con la edad asociado a actividad de receptores hepticos de Lipoproteinas
Farhan A, et al. Hyperlipidemia in Older Adults. Clin Geriatr Med 25 (2009) 591606
Alteracin analtica
Causas primarias
Hipercolesterolemia polignica Hipercolesterolemia familiar monognica
Causas secundarias
Enf. endocrinolgicas: hipotiroidismo, sndrome de Cushing Frmacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina, progestgenos, diurticos tazdicos y de asa, anabolizantes hormonales, retinoides, inhibidores proteasas, carbamazepina, fenobarbital, fenitona Enf. renales: sndrome nefrtico Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopata obstructiva / colestasis Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria aguda intermitente Enf. endocrinolgicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes mellitus Frmacos: corticoides Enf. renales: sndrome nefrtico, trasplante renal Otras causas: gammapatas monoclonales Enf. endocrinolgicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota, obesidad, sndrome ovario poliqustico Frmacos: alcoholismo, ACHO, estrgenos, tamoxifeno, diurticos tiazdicos y de asa, betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas Enf. renales: insuficiencia renal crnica Enf. hepatobiliares: Insuficiencia heptica Otras causas: embarazo / lactancia, gammapatas monoclonales, lupus eritematoso sistmico, SIDA, estrs, sepsis, quemaduras
Hipercolestero lemia
Hiperlipemia mixta
Disbetalipoproteinemia
Hipertriglicerid emia
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperquilomicronemia
LIPOPROTEINAS
El LDL es un FRCV independiente con un mayor valor predictivo para el desarrollo de cardiopata isqumica que el CT. Hay una asociacin inversa entre las HDL y el RCV
Transporte de colesterol desde la pared arterial al hgado Inhibicin de la oxidacin de las LDL Inhibicin de molculas de adhesin celulares y la produccin de prostaciclina Vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria
El ndice CT/HDL > 3,5 indica una elevacin de 2-3 veces del riesgo de cardiopata isqumica (Assmann, 1998)
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
LIPOPROTEINAS
La apoB (componente de las LDL/VLDL/IDL) es superior al CT o al LDL para predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular
las apoA-1 (componente de las HDL) son buenos predictores de CI y que la relacin de apoB/ApoA-1 es superior a la relacin CT/HDL, o a la de LDL/HDL como ndice general de riesgo Las HDL:
Disminuyen expresin celular de CAM (agregabilidad) Aumentan la produccin de ON y PgI endotelial Disminuye la oxidacin de LDL Inhibe la apoptosis de clulas endoteliales
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
CALCULOS
LDL: Frmula de Friedewald
LDLc = CT - (HDLc + TG/5) en mg/dl LDLc = CT - (HDLc + TG/2.21) en mmol/L
Limitaciones:
Los TAG superan los 400 mg/dl Disbetalipoproteinemia, ya que las beta- VLDL contienen ms colesterol que las VLDL normales Paciente es homocigoto para la apo E.
Colesterol no-HDL VLD+IDL+LDL o CT-HDL Estima el RCV especialmente en aquellos pacientes que tienen los TAG altos Es mejor que el LDL? (Ridker, 2005)
En ayunas o no ayunas ?
Variaciones?
CT variacin 5-10% y TG >20 % Varia con dieta, ejercicio y estacional (CT y HDL aumentan con el invierno )
Apolipoproteinas ?
Apo B:
Apo A1: mayor LP del HDL Relacin Apo B/Apo A1, CT/HDL, NO HDL/HDL?
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
O'Donnell CJ, Kannel WB: Cardiovascular risks of hypertension: lessons from observational studies. J Hypertension 16 [Suppl. 6]:3, 1998
ATEROESCLEROSIS
FR: Hiperglucemia, HTA, inflamacin, Sx metablico, dislipidemia, Tabaquismo, edad, historia familiar
Los FR generan cambios reolgicos, vasodilatacin, trombognica e inflamatoria (CAM, CK, F. Coagul) Es un proceso dinmico de cambios bioqumicos e histolgicos del endotelio Formacin y evolucin de la placa de ateroma
2
Luz del vaso
1.
Algunas molculas de colesterol se adhieren al endotelio, una capa muy fina que recubre los vasos, daado por turbulencias, HTA, hipercolesterolemia, tabaco, estrs oxidativo 2. El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y monocitos 3. Paso de molculas de LDL colesterol a la capa media de la pared de la arteria y oxidacin de las mismas 4. Paso de monocitos macrfagos (clulas que, entre otras cosas, fagocitan, comen, la grasa) a la capa media
Formacin de una placa de colesterol (ateroma) Los monocitos macrfagos que han penetrado en la capa media de la arteria fagocitan partculas de LDL colesterol oxidado y se acumulan en esa capa. Algunos monocitos se rompen y sueltan su contenido, LDL colesterol oxidado, que es muy agresivo para la pared de la arteria
2
Capa media Endotelio
Esta placa de colesterol puede romperse, formndose alrededor un cogulo, ocluyendo completamente la luz del vaso, provocando un infarto de miocardio, una trombosis o la gangrena de las piernas
La formacin de la placa de ateroma inicia desde la pubertad asociada a factores medioambientales en su inicio principalmente
Farhan A, et al. Hyperlipidemia in Older Adults. Clin Geriatr Med 25 (2009) 591606
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Analtica bsica
Hemograma Bioqumica Glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas y GGT Perfil lipdico (colesterol total, c-HDL, c-DL y triglicridos) Filtrado glomerular (MDRD o Cockroft) Sistemtico de orina (con microalbuminuria)
Analtica complementaria
Iones (en HTA) CPK (en caso de mialgias y tratamiento hipolipemiante) TSH en dislipemia confirmada si: Sospecha clnica de hipotiroidismo Pacientes con colesterol > 300 mg/dl Sospecha clnica de disbetalipoproteinemia Diabticos
Hipercolesterolemia de aparicin > 50 Mala respuesta al tratamiento hipolipemiante Desarrollo de miopata con estatinas Test de sobrecarga oral de glucosa (75 g) (si glucemia > 100-110 mg/dl y obesidad)
MANIFESTACIONES CLINICAS
POR AUMENTO DEL COLESTEROL Xantelasma: manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas ubicadas en la piel de los prpados Xantoma tendinoso: ndulos de diversos tamaos que se localizan en los tendones extensores de los dedos de las manos, tendones de aquiles, etc. Xantoma tuberoso: ndulos ubicadas en la piel de codos y rodillas. Xantoma palmar: xantoma localizado en los pliegues de flexin de las manos. Es caracterstico de la dislipidemia tipo III o disbetalipoproteinemia Arco corneal: lnea blanca que circunda por dentro del margen de la crnea en forma completa o incompleta y bilateral.
MANIFESTACIONES CLINICAS
POR AUMENTO DE TRIGLICRIDOS: Xantoma eruptivo: pequeas vesculas llenas de un liquido lechoso o amarillento, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas, codos y rodillas. Lipemia retinal: aspecto color rosado salmn uniforme que adquieren las arterias y las venas del fondo de ojo. OTRAS MANIFESTACIONES CLNICAS Por ateroesclerosis: disminucin de los pulsos, soplos, angina etc. En hipertrigliceridemias: dolor abdominal, hepatomegalia por hgado graso, pancreatitis, etc.
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
Framingham Score SCORE (systemic coronary risk estimation ) ASSIGN PROCAM WHO
FRAMINGHAM Menos de 1 FR, <10% + 2 FR, <10% + 2 FR, 10-20% SCORE < 1% >1 5% >5 <10%
MUY ALTO
10%, ECV, DM
Farhan A, et al. Hyperlipidemia in Older Adults. Clin Geriatr Med 25 (2009) 591606
Tabaquismo HTA (TA>140/90 o en TTO antihipertensivo) HDL bajo < 40mg/dl Historia familiar de CHD prematura (hombres <55 aos, mujeres <65 aos) Edad (hombres >45 aos, mujeres >55 aos)
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
METAS
30 mg/dl mas que la meta de LDL APO B <80mg/dl en pacientes de muy alto riesgo y < 100mg/dl en pactes de alto riesgo
CRIBADO
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
CRIBADO
Prevencin primaria
Poblacin general Hombres, antes de los 35 aos Mujeres, antes de los 45 aos Ambos, cada 5 aos hasta los 75 aos. > 75 aos, slo una vez si no se haba determinado antes A cualquier edad si AF de ECV precoz o hiperlipemia Diabetes u otros FRCV: HTA, tabaquismo, obesidad abdominal (> 102 cm hombre y > 90 cm mujer) Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45 aos, lipemia retinalis Sospecha hipertrigliceridemia 1: pancreatitis, xantomas, xantelasmas, lipemia retinalis, suero opalescente Todos los pacientes
Prevencin secundaria
Deteccin de hipercolesterolemia
Deteccin de hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia 2: alcoholismo Enfermedades asociadas y RCV: diabetes, HTA, obesidad abdominal, insuficiencia renal crnica
PRECAUCIONES
Retrasar cualquier extraccin por lo menos 3ss tras una enfermedad leve intercurrente o modificacin diettica (vacaciones, Navidad,) o 3 meses tras ciruga, una enfermedad o traumatismo graves, fin de un embarazo o lactancia Suspender cualquier medicacin no imprescindible por lo menos 1 mes antes de la extraccin Realizar la extraccin tras 12h de ayuno (slo si, adems de colesterol total, van a determinarse triglicridos y c-HDL) Mantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las 2-3 semanas previas a la extraccin Evitar el ejercicio fsico intenso durante las 24 horas previas a la extraccin.
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
Alimentacin saludable
Actividad fsica: 30 minutos de actividad moderada diaria IMC < 25 kg/m2 y evitar la obesidad abdominal
Tratamiento
Disminucin TG (%) 14 29
Estatinas
Ezetimiba
18 - 25 10 18 10 20
9 Neutro o 30 70
Resinas
3 14 35
c. nicotnico
Fibratos
4 - 21
11 - 13
30
HIPOLIPEMIANTES
ESTATINAS
SECUESTRADORES AC BILIARES
ACIDO NICOTINICO
COMBINACIONES
Reduccin TG (%)
17 53 12 25 6 27 15 24 10 35 12 34
Hidroflia
No No No S S No
Simvastatina
Rodrguez G, et al. SEMERGEN DoC de Prevencin de Riesgo Cardiovascular. Dislipemias. Edicomplet 2010
MECANISMO ACCION Ligan ac biliares y disminuyen la circulacin entero heptica Aumentan produccin de ac biliares a partir de colesterol Aumentan receptores LDL Disminuyen glicemia
EFICACIA /ESTUDIOS
EFECTOS ADVERSOS Flatulencia Constipacin Dispepsia Nausea Aumentan TAG Interaccionan con otros medicamentos Disminuye absorcin Vit liposolubles
Inhibe la absorcin de colesterol en el borde en cepillo ? Interacta NPC1L1 Disminuye LDL Aumenta LDLr
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
MEDICAMENT O
EFICACIA /ESTUDIOS Disminuye TG, LDL, disminuyendo ApoB Aumenta Apo A1 y HDL 2gr dia disminuye TG: 2040%, LDL: 15-18%, aumenta HDL: 15-35%
EFECTOS ADVERSOS Flushing (laropiprant) Hiperuricemia Toxicidad heptica Hiperglucemia Acantosis nigricans Miopata
Acido nicotnico
Apo A1 y HDL
Tel. adiposo: aumenta la lipasa y liplisis sntesis de colesterol en el hgado por inhibicin competitiva de HMGCoA reductasa.
Estatinas
TG : 7-30%
TTO DE HIPERTRIGLICERIDEMIA
MEDICAMENTOS
FIBRATOS
ACIDO NICOTINICO
AC GRASOS OMEGA 3
COMBINACIONES
Difcil lograr metas de colesterol no-HDL con TAG altos Riesgo significativo de pancreatitis con TG>800 mg/dl (440880) Los Fibratos:
Recluta cofactores y regula expresin de genes alterando metabolismo de lipidos y lipoproteinas Disminuye niveles de TAG pre y postprandiales: LDL:20%, TAG: 40% Reduce RCV 13% estudio FIELD
MEDICAMENTO
MECANISMO ACCION
EFICACIA /ESTUDIOS 2-4gr da disminuyen TAG 30% y VLDL No claro disminucin de RCV
OMEGA 3
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818
< 45 en mujeres
TG < 150 mg/dl
(Graham L, et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 82.e149)
SEGUIMIENTO
Riesgo SCORE 5%
Lo primero es proporcionar orientacin sobre el ejercicio y la dieta, as como prestar atencin a todos los factores de riesgo El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl o < 155 mg/dl si es factible, y el cLDL a < 100 mg/dl o < 70 mg/dl si es factible Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayora de casos
Orientacin sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lpidos en ayunas
Orientacin sobre el estilo de vida para reducir el colesterol total a < 200 mg/dl (~5,2 mmol/l y el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Considerar el tratamiento farmacolgico hipolipemiante con el objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y el c-LDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Graham I, Atar , et al.. Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad cardiovascular: versin resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49
TERAPIAS EN ESTUDIO
Aferesis
G R
A
C
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