ABORDAJE TERAPEUTICO DE LA EPOC GOLD - ALAT

DR. ELIAS VIEDA SILVA INTERNISTA INTENSIVISTA

Definicin Epidemiologa Factores de Riesgo Diagnstico de La EPOC Evaluacin de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable

DEFINICIN RECOMENDACIONES ALAT

La EPOC se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica al flujo areo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y lea, que puede estar o no acompaada de sntomas (disnea, tos y expectoracin), exacerbaciones, efectos extra pulmonares y enfermedades concomitantes. La obstruccin al flujo areo se define por la espirometra cuando el cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada (FEV1/FVC) tras broncodilatacin es menor de 0.7 (o por debajo del lmite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 aos).
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EPOC: DEFINICION GOLD 2011

La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con afectacin sistmica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitacin al flujo de aire es por lo general progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o gases nocivos.

GOLD Update 2011.

Definicin Epidemiologa Factores de Riesgo Diagnstico de La EPOC Evaluacin de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable

MUERTES POR EPOC

2.75 millones por ao (4a causa) 4.8% de las muertes del Mundo

LOS DIEZ MAS GRANDES ASESINOS DEL MUNDO

2020
3
4 5 6
7 8 9 10

Murray and Lopez Lancet 1997

MUERTES POR EPOC POR GNERO VIGILANCIA EN U.S. 1971-2000

70,000 60,000 50,000

Hombres Mujeres

38-59

Muertes

40,000
30,000 20,000 10,000

14-59

0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000

Ao

MMWR 2002

ESTUDIO PLATINO
Mxico Ciudad de Mxico 7.8% Venezuela Caracas 12.1%

758 EPOC (FEV1/FVC<0.70) 5.229 participantes

Brasil Sao Paulo 15.8% Chile Santiago 16.9%
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Uruguay Montevideo 19.7%

Menezes A, et al. Lancet 2005;366:1875-81

Diagnostico de asma previo

Subdiagnstico (89%) Diagnstico Errado (64%)

n=447 (8.43%) n=118

88.7% (672/758) Sin Dx

n=554

n=63

n=55

Dx Errado
n=88

11.3% 63.7% Dx
n=31

Postbroncodilatador FEV1/FVC<70% (758)

Sin EPOC n = 3947 (74.42%)

Diagnstico previo de EPOC (enfisema, bronquitis crnica o EPOC) (237)

Tlamo C, et al. Chest 2007;131:6067

Conclusiones: LA REALIDAD DE LA EPOC

La EPOC es un importante problema de salud en LA Alta prevalencia Sub-diagnosticada Mal diagnosticada Sub-tratada en etapas temprana y avanzada

Sub-utilizacin de la espirometra para establecer el diagnstico de EPOC

El manejo y tratamiento de la EPOC debe involucrar todos los niveles de atencin de salud

Sub-utilizacin de las Guas

Definicin Epidemiologa Factores de Riesgo Diagnstico de La EPOC Evaluacin de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable Exacerbacin de la EPOC

FACTORES DE RIESGO

ETS ATMOSFRICO

CARBON MINERAL

BIOMASA GAS

LABORAL TABACO

Dosis de partculas
Susceptibilidad -1 AT Genes, HRB Nutricin Crecimiento

EPOC

Humo de Cigarrillo
Contaminantes
Fogones

Contaminantes
FEV1

Embudo hacia el pulmn

A los bronquios y pulmones

edad

Factores de Riesgo

PREPOCOL

Caballero et al. CHEST 2008; 133:343349

EPOC OCUPACIONAL
AGENTES Cadmio Slice, Carbn Polvos orgnicos EMPLEOS con RIESGO Minera: mineros de carbn y oro Metales, hornos Transportes Trabajo con madera y papel Construccin, cemento Agricultores: Granos, algodn

Se estima en 10-15% la contribucin de la ocupacin en EPOC

Humo de Lea

EXPOSICIN A BIOMASA EN EL INER

Tabaco + Biomasa 14%

Biomasa 23%

Tabaco 58%
RIESGO DE TENER EPOC POR HUMO DE LEA
Biomasa OR I-IV GOLD

No expuestos 5%
INER 1999-2002

OR GOLD II-IV

Exposicin >200 horas/ao

1.7

3.8

Am J Respir Crit Care Med. 1996 Sep;154(3 Pt 1):701-6. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 393397.

CURSO TALLER EPOC ALAT

Definicin Epidemiologa Factores de Riesgo Diagnstico de La EPOC Evaluacin de la Gravedad Tratamiento EPOC Estable Exacerbacin de la EPOC

HISTORIA NATURAL DE LA EPOC

Umbral de consult a

Muerte

Falla respiratori a cardaca Signos clnicos evidentes

Severidad

Fumador Asintomtico Alteraciones funcionales Cambios bioqumicos y celulares

Inicio

Tiempo (edad)

CHEST 2002; 121:116S120S

SEPAR/ALAT 2008 ATS/ERS 2004 GOLD 2011

Espirometra es Esencial para el Diagnstico y la Evaluacin de la EPOC

Sexo: Femenino Edad: 60 aos Peso: 102 kg Estatura: 172 cm

Maniobra 1 Parmetros Predichos Actual

Ex fumador: 40 paq/a Sntomas: Disnea de 1 ao de evolucin. Actualmente, hasta para baarse y Maniobra 2 Maniobra 3 vestirse
Actual %Predicho Actual %Predicho

%Predicho

FVC

3.01 L 2.54 L

3.08 L 2.36 L 76.6%

101% 92.9%

3.16 L 2.33 L 73.6%

105% 91.7%

3.00 L 2.28 L 76.1%

97.4% 90.0%

FEV1
FEV1/FVC PEF FET VbEex

6.37

8.79 L/S 7.4 s 0.12 L

138%

8.95 L/S 7.1 s 0.11 L

141%

8.63 L/S 6.4 s 0.08 L

136%

Volumen (L)

Flujo (L/s)

10

NO ES EPOC
3 2 1

[A] [B] [C]

0 1 2 3 4 5 6 7

1
-5

Tiempo (seg) Volumen (L)

EPOC Est bien diagnosticada la enfermedad?

CRITERIOS:
I. Sospecha clnica: 1. Mayores de 40 aos 2. Factores de Riesgo (Tabaquismo, humos y partculas nocivas). 3. Sntomas crnicos (BC, Disnea progresiva) II. Demostracin de limitacin crnica al flujo de aire

1. FEV1/FVC <70% (post-broncodilatador).

GOLD Update 2011. AJRCCM 2007;678. Peces-Barba G, et al. Arch Bronconeumol 2008;44:271

DIAGNSTICO Y ESTUDIO DEL PACIENTE

Por definicin, es necesario demostrar la presencia de limitacin al flujo areo (obstruccin) que persiste despus de la administracin del broncodilatador. Una espirometra que demuestre una relacin VEF1/CVF menor a 70% post-broncodilatador, confirma la limitacin al flujo areo. Otras evaluaciones contribuyen a definir la gravedad de la enfermedad, descartar diagnsticos diferenciales o hacer un seguimiento al tratamiento establecido.

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DETECCIN DE EPOC PAISES EN VIAS DE DESARROLLO FIRS task force (ATS/ERS/ALAT/APSR)

1. CANDIDATOS: Pacientes con alta probabilidad pre-prueba Factores de riesgo: tabaquismo, laboral, polvos, humos Sntomas: edad, tos, flema, disnea y sibilancias

ESPIROMETRIA Lab. de Funcin pulmonar

ESPIROMETRIA Consultorio

ESPIROMETRIA Bolsillo o flujometra

DIAGNSTICO ESPIROMTRICO (VEF1/CVF) Obstruccin del Flujo Areo (GOLD-ALAT)

CVF Lts VEF1

1 seg.

VEF1/CVF Post BD 70%

CURSO TALLER EPOC ALAT

EVALUACIN CLNICA Y FUNCIONAL

Historia clnica :factores de riesgo, presencia o ausencia de los sntomas cardinales (disnea, tos, expectoracin) y de los signos clnicos descritos. Medicin del ndice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), ( valores menores a 20 kg/m2 se han asociado con mal pronstico en la EPOC.

Evaluacin de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el ao anterior, as como la coexistencia de comorbilidades.

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EVALUACIN CLNICA Y FUNCIONAL

Determinacin de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.
Oximetra de pulso en reposo que mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina sangunea (SaO2) y la frecuencia cardaca (FC); adems, permite evaluar el efecto de la administracin de oxgeno. Espirometra pre y posterior al broncodilatador (400 g de salbutamol o equivalente).

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Cmo evaluar la disnea?

ESCALA DE DISNEA mMRC

(Medical Research Council Modificada)
Ahogo o falta de aire ante actividad fsica o ejercicio intenso
Ahogo o falta de aire al caminar rpido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave.

Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano ms despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano.
Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o despus de unos minutos en lo plano. Ahogo o falta de aire al baarse o vestirse que no le permite salir de casa
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ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD

Disnea (escala mMRC) Exacerbaciones en el ao anterior Hospitalizaciones por exacerbaciones en el ao anterior

mMRC Medical Research Council modificada

02

1-2

3 o ms

2 o ms
Grave <50% y >30 Muy Grave <30%

Estratificacin de la gravedad de la Obstruccin Leve (VEF1 % del esperado) >80%

Moderada <80% y >50%

La presencia de cualquiera de estos factores es indicacin de Enfermedad Grave: Hipoxemia y necesidad de oxigenoterapia crnica. Clnica de hipertensin pulmonar y/a cor pulmonae. Insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica.

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ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave

02 Exacerbaciones en el ao anterior 0
Disnea (escala mMRC)
Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la Leve obstruccin (VEF1 % del esperado)

3 1-2 1
Moderada
<80% y >50%

4 3 o ms 2 o ms
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

>80%

Educacin / Abandonar tabaco / Evitar exposicin a biomasa / Actividad fsica / Vacunacin Nutricin / Comorbilidades / BD rescate

Monoterapia
Disnea 0 Disnea 1-2 Vigilancia 1 BD de preferencia de
accin prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de accin corta

Terapia Doble
Disnea persistente o >2
Asociar 2 BD de accin prolongada (LAMA + LABA) Exacerbaciones frecuentes LABA + EI

Terapia Triple
LAMA + LABA + EI Progresin de la enfermedad Agregar teofilina o roflumilast
Rehabilitacin Considerar oxgenoterapia / ciruga

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ESTRATIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA EPOC VEF1 (%)

100%
80% 50% 30%
ALAT y GOLD

I
(Leve)

VEF1%

II
(Moderado)

III
(Severo) IV (Muy Severo)

0%

*EPOC definido VEF1/CVF <70%

Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.

CURSO TALLER EPOC ALAT

Tratamiento EPOC Estable

LOS FENOTIPOS CLSICOS antes de los 90s

EL CAMBIO DE CARA DE LA EPOC

52 aos Ex fumadora 20 paq/ao Historia de asma en la infancia. Fatiga cuando realiza actividades en el jardn de su casa.

58 aos Fumador Tos productiva en la maana Dificultad para subir escaleras si est apurado.

VEF1/CVF <70 VEF1 65%

VEF1/CVF <60 VEF1 25%

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DE LA EPOC

ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve Disnea (escala mMRC) Exacerbaciones en el ao anterior Moderado Grave

02 0

3 1-2 1
Moderada
<80% y >50%

4 3 o ms 2 o ms
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la Leve obstruccin (VEF1 % del esperado) >80%

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CLASIFICACION DE LA EPOC
MEXICANA 2012 Clasificacin de laGUIA gravedad de la EPOC
Leve Moderado Grave Muy grave
Extremadamente grave

Disnea mMRC

0-1

3 2 ms
o una hospitalizacin)

3 o ms 2 ms
o una hospitalizacin

Exacerbaciones

0-1

0-1

FEV1%

>80

80 a 50%p

50 a 30%p

29 a 20%p

<20 Riesgo muy alto de exacerbaciones y/o muerte

Riesgo bajo
de exacerbaciones

Riesgo alto
de exacerbaciones

DEJAR DE FUMAR: EFECTO SOBRE EL VEF1

En abstinencia Intermitentes Fumadores

2,9 2,8 2,7 2,6 2,5 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1 2 3 4 5 6 7 8

Declinacin del VEF1

29 ml/a

49 ml/a

62 ml/a

9 10 11

Aos
(LHS) Anthonisen et al, AJRCCM 2002; 166: 675

EL CONSEJO BREVE FUNCIONA

xito 5%

DADO EN FORMA ADECUADA !!!

VACUNACIN ANTINEUMOCCCICA
Reduccin de riesgo de hospitalizacin y muerte despus de 2 aos, asociada con vacunacin antineumocccica en adultos mayores con EPOC
Resultado Hospitalizaciones por Neumona e influenza Radio del Riesgo (95% CI) 0.57 (0.38-0.84) P .005

Muerte

0.71 (0.56-0.91)

.008

La vacunacin antineumoccica de las personas de edad avanzada con EPOC se asoci con menos hospitalizaciones por neumona, menos muertes, y ahorros de costos directos de atencin mdica.
Nichol KL, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2437-42.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO BRONCODILATADORES

Bromuro de ipratropio Anticolinergicos Tiotropio Salbutamol SABA Fenoterol Formoterol Agonistas 2 LABA Salmeterol Indacaterol ULABA
SABA Short Acting Beta Agonists LABA Long acting Beta Agonists U-LABA Ultra-Long Acting Beta Agonists

BRONCODILATADORES DE ACCIN PROLONGADA Y ULTRAPROLONGADA

Clase
b2-AGONISTA

Inicio Frmaco
Indacaterol Salmeterol Formoterol

(min) Pico Duracin (min)

3-5 60-120 45 120-240 5 15 60-90 60-240 +24 +12 +12 +24

(h)

Dosis

150-300 mg c/24 hs
25-50 mg/12h 9 mg/12h 18 mg/24h

ANTICOLINRGICOSTiotropio Teofilina Oral

METILXANTINAS

30

180

Variable, 200-300mg hasta (Variable 24h segn niveles)

INDICACIONES:
Sntomas persistentes Enfermedad moderada estadio II Exacerbaciones frecuentes

CORTICOIDES INHALADOS
CI frente a placebo
(Sin JAMA 2003)

BUDESONIDA 800 g/12h FLUTICASONA 500 g/12h BECLOMETASONA 1000/12h

- exacerbaciones
- mayor efecto cuanto ms grave Estadios III- IV

INDICACIN ACTUAL: VEF1<50%

- calidad de vida - FEV1 paralelo a placebo Mortalidad:

Exacerbaciones frecuentes. (siempre junto a b2-LABAs) Si VEF1>50%: slo si HRB

- TORCH: fluticasona sola mayor riesgo de muerte por neumona que placebo

ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave

Disnea (escala mMRC)

02

3 1-2 1
Moderada
<80% y >50%

4 3 o ms 2 o ms
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

Exacerbaciones en el ao anterior 0 Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la Leve obstruccin (VEF1 % del esperado)

>80%

Educacin / Abandonar tabaco / Evitar exposicin a biomasa / Actividad fsica / Vacunacin Nutricin / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate

Monoterapia
Disnea 0 Vigilancia Disnea 1-2
1 BD de preferencia de accin prolongada LAMA/LABA o en su defecto BD de accin corta

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MONOTERAPIA
Clase Anticolinrgico de accin larga 2-Agonista de accin larga b2-Agonista accin corta Anticolinrgico accin corta Frmaco Tiotropio Inicio (min) 15 m 5 min Pico (min) 60-90 Duracin (h) 24 24 Dosis 1 inhalacin 24 h 1 inhalacin 24 h

5-15 Indacaterol Salmeterol 5-15 INDICACIONES: Formoterol

Salbutamol

60-120

12

1 inhalacin 12 h
1 inhalacin 12 h 2 inhalacin 6-8 h 2-4 inhalacin 6-8 h

Enfermedad 12 leve Disnea MRC 0-2 3-5No exacerbaciones 60-90 3-6

Ipratropio

No hospitalizaciones el ao previo 5-15 60-120 6-8 VEF1 80 %

1 broncodilatador de accin prolongada: LAMA o LABA o ULTRALABA (INDACATEROL)

Si no esta disponible: 1 broncodilatador de accion corta

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ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave

Disnea (escala mMRC)

02

3 1-2 1
Moderada
<80% y >50%

4 3 o ms 2 o ms
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

Exacerbaciones en el ao anterior 0 Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la Leve obstruccin (VEF1 % del esperado)

>80%

Educacin / Abandonar tabaco / Evitar exposicin a biomasa / Actividad fsica / Vacunacin Nutricin / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate

Terapia Doble
Disnea persistente o >2
Asociar 2 BD de accin prolongada (LAMA + LABA) Exacerbaciones frecuentes LABA + EI

Rehabilitacin

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Dos broncodilatadores de Accin Prolongada con diferentes modos de accin

TERAPIA DOBLE
Un broncodilatador de Accin Prolongada + Esteroide Inhalado

TERAPIA DOBLE
Mejor control INDICACIONES: Enfermedad Broncodilatadores de accin prolongadaModerada de los sntomas Mejoran la Sntomas persistentes: calidad de vida 3 B2 Agonistas Disnea MRC Anticolinr Disminuyen las LABA o ULTRALABA gicos exacerbaciones Una o ms exacerbaciones el ao Mejoran anterior Formoterol Salmeterol Tiotropio Una o ms hospitalizaciones ao funcin pulmonar previo Indicaterol %p 1 80-50 Si los sntomas persisten seVEF podrn asociar 2 frmacos de accin prolongada (LAMA +LABA)
Calverley et al NEJM 2007, Decramer et al.NEJM 2008 WWW.ALATORAX.ORG

TERAPIA DOBLE
Mejoran la calidad de vida Mejoran la funcin Salmeterol/Fluticasona pulmonar INDICACIN : Disminuyen el Enfermedad moderada nmero de Formoterol/Budesonida exacerbaciones Disminuyen los Exacerbaciones frecuentesingresos hospitalarios.
Si hay exacerbaciones frecuentes : Asociar un LABA o LAMA ms esteroide inhalado.

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ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD
Leve Moderado Grave

Disnea (escala mMRC)

02

3 1-2 1
Moderada
<80% y >50%

4 3 o ms 2 o ms
Grave <50% y >30% Muy Grave <30%

Exacerbaciones en el ao anterior 0 Hospitalizaciones por exacerbaciones 0 en el ao anterior Estratificacin de la gravedad de la Leve obstruccin (VEF1 % del esperado)

>80%

Educacin / Abandonar tabaco / Evitar exposicin a biomasa / Actividad fsica / Vacunacin Nutricin / Comorbilidades / Broncodilatador de rescate

Terapia Triple
LAMA + LABA + EI

Progresin de la enfermedad Agregar teofilina o roflumilast

Considerar oxgenoterapia / ciruga

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PLAN TRIPLE: Tiotropium + salmeterol y fluticasona

Prueba aleatoria del Tiopropio en combinacin con placebo, salmeterol o fluticasona-salmeterol para el tratamiento de la EPOC. Sociedad Torcica Canadiense

Plantea qu beneficios podemos conseguir en pacientes que estn siendo tratados con Tiotropio al aadir un LABA o una combinacin de CI+ LABA

TERAPIA TRIPLE
Salmeterol /Fluticasona

Tiotropio

INDICACIN ACTUAL: ENFERMEDAD GRAVE

Formoterol/Budesonida

PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Mejoran la calidad de vida. Disnea: MRC=4 Mejoran la funcin pulmonar. Mas de 3 exacerbaciones Disminuyen el nmero de exacerbaciones. Ms de 2 hospitalizaciones/ao Disminuyen los ingresos hospitalarios. VEF1<30%
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD: Agregar dos broncodilatadores de diferente modo de accin con esteroide.
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TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE

Confirmar el Diagnstico Sntomas Intermitentes Tos, sibilancias, disnea de esfuerzo Broncodilatador de accin corta (AC) b2-agonista inhalado( 2), anticolinrgico( AC)

Sntomas Persistentes Disnea, despertares nocturnos

LABA (2 AC de accin corta de rescate Beneficio limitado? Combinar 2 y AC Si exacerbaciones repetidas asociar EI Beneficio limitado? Efectos colaterales? Aadir Teofilina Oral

RESUMIENDO

EN TODAS LAS ETAPAS: Dejar de fumar Ejercicio fsico Vacunacin (influenza, neumococo)
EN ETAPAS TEMPRANAS: Broncodilatadores de accin prolongada (Tiotropio, Indacaterol, salmeterol, formoterol ( broncodilatadores de accin prolongada ) Rehabilitacin Pulmonar

EN ETAPAS AVANZADAS: Broncodilatadores de accin prolongada (Tiotropio, Indacaterol, Tiotropio ms formoterol o salmeterol) Tratamiento combinado: 2 broncodilatadores de accin prolongada y/o LABA con EI (exacerbaciones repetidas) Plan triple. Valorar oxgeno y tratamiento quirrgico