CANCER DE PANCREAS

Mas

de 90% de los canceres de pancreas son adenocarcinomas ductales de la porcion exocrina Cabeza 2:1 respecto al resto del organo Son agresivos Se manifiestan cuando son inoperables o han enviado metastasis a distancia Tienen un mal pronostico, con supervivencia quinquenal del 5%

EPIDEMIOLOGIA

En Mxico, el cncer de pncreas ocup la posicin nmero 28 en la mortalidad inducida por neoplasias en 1997, con 392 muertes. Durante los aos 1993 a 1997, este cncer represent la trigsima segunda causa de muerte en el grupo de 15 a 64 aos y la vigsimo sptima en el de mayores de 65. 1.5 1 (H:M) Quinto lugar en Mexico en hobres Septimo lugar en mujeres

FACTORES DE RIESGO

Susceptibilidad genetica Tabaquismo Obesidad Edad avanzada Pancreatitis cronica no hereditaria DM??? Vinculos poco claros

Alimentos, caf, alcohol Gastrectomia parcial Colecistectomia previa Infeccion por H. pylori

Consideraciones geneticas
Mutaciones

ras 75- 100 % Mutaciones de genes oncosupresores como el p53, p16 (inducido por el CDKN2A), DPC4 y BRCA2 Con peculiaridad casi unica: combinacion en la mutacion del K-ras y el CDKN2A

activadoras del oncogen K-

CUADRO CLINICO
DOLOR

Sordo, intermitente Mitad superior del abdomen Irradia a dorso Disminuye a la flexion de la cintura Aumenta con la ingesta de alimentos Se acompana: de perdida de peso notable, anorexia, saciedad temprana, mal absorcion, diarrea o esteatorrea

Ictericia

Prurito, hipocolia y coluria progresivos

Signo de Courvosier Diagnostico de intolerancia a la glucosa Menos frecuente

Pancreatitis previa Tromboflebitis superficial migratoria (sindrome de Trousseau) Hemorragia por varices en el aparato dogestivo

 En

presencia de cancer avanzado

Masa abdominal Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Ganglio de Virchow Lesiones peritoneales mediante palpacion del saco de Douglas

DIAGNOSTICO
CLINICO:

avanzado e incurable LABORATORIO: anemia, desnutricion, obstruccion biliar, hiperamilasemia US: sensibilidad: 80%, especificidad: 75% (>3 cm).

Ganglios, dilatacion VB

TAC:

estudio inicial de eleccion CPRE: obstruccion del Wirsung

Laboratorio
PFH:

ictericia obstructiva Tiempos de coagulacion Ca 19-9: muy poco util

Precision del 80% en >90 u/ml 95% en >200 u/ml Con estudios de Imagen hasta el 100$

ACE:

muy poco especifico

US

TAC

CPRE

ESTADIFICACION

PRONOSTICO

Pronstico Menos del 2 % sobreviven 5 aos 8 % a 2 aos Menos del 50 % sobreviven 3 o ms despus del diagnstico Menos de 3 cm a 5 aos: 28 % Ganglios negativos a 36 meses es 25-30 % Con ganglios positivos la supervivencia es de 6 a 8 meses Margen quirrgico positivo: 8 % No hay supervivientes a 4 aos entre los enfermos con metstasis a distancia

SEGUIMIENTO
Los

enfermos tratados deben someterse a control cada 2 a 3 meses, con examen fsico completo, radiografa de trax, P.F.H y TC, de acuerdo con el criterio del mdico tratante.

DETECCION PRECOZ
Deteccion

sistemica en:

Personas de 35 anos de edad con pancreatitis hederitaria 10 anos antes de la edad a la que se diagnostico el cancer pancreatico en los individuos con un antecedente familiar importante

Realizar

mediante TAC + US endoscopico

TERAPEUTICA
ESTADIO

I: Reseccin quirrgica, pero solo 20 % tiene masa resecable. Con 5-FU y radiacin regional coadyuvante alcanza 40 % ESTADIO II: Casi todos son irresecables, algunos se benefician de la reseccin. Colocacin de endoprtesis transheptica o endoscpica para ictericia. Qt o Rt paliativas (opcional)

 ESTADIO

III: Procedimientos quirrgicos o endoscpicos paliativos. Alternativa (QtRt 5-FU) ESTADIO IV: Paliativo..ablacin paliativa, analgsicos, Rt externa, colocacin de endoprtesis, esquemas de Qt o bloqueo qumico de nervios esplcnicos

TRATAMIENTO

El cncer de pncreas es una de las neoplasias ms agresivas, de diagnstico tardo y con un pronstico extremadamente pobre. No responde al tratamiento radioteraputico, quimioteraputico ni inmunolgico. As pues, la reseccin quirrgica es tratamiento curativo en estos momentos. el nico

el 88% de los cnceres de pncreas se detectan cuando el cncer es irresecable, bien por extensin local o por enfermedad metasttica.

Tratamiento quirrgico: Pancreatoduodenectoma (operacin de whipple)

Tratamiento con intencin curativa La reseccin quirrgica es el tratamiento curativo en el cncer de pncreas. Puesto que en la mayora de los casos de cncer resecable ste se localiza en la cabeza pancretica, la intervencin indicada es la descrita por Whipple en 1942. Esta intervencin incluye: antrectoma (reseccin del 40% a 50% del estmago), colecistectoma, reseccin del coldoco distal, de la cabeza del pncreas, del duodeno, del yeyuno proximal y de los ganglios regionales, y reconstruccin mediante pancreaticoyeyunostoma, hepatoyeyunostoma, y gastroyeyunostoma. Realizada por cirujanos con experiencia, tiene una mortalidad inferior al 2%

 Variantes

del Whipple clsico son:

Reseccin de Whipple con preservacin del ploro: no se practica gastrectoma y se conservan 3 a 4 cm de duodeno con el fin de intentar facilitar y disminuir los problemas nutricionales en el postoperatorio. Sin embargo, comparado con enfermos sometidos al Whipple clsico no se ha demostrado mejora en la supervivencia. Reseccin de Whipple radical: incluye ms tejido pancretico y peripancretico, as como reseccin ganglionar regional ms amplia y en ocasiones fragmentos de la vena porta y arteria mesentrica superior, con el fin de intentar disminuir la recidiva tumoral.

 La

supervivencia tras el tratamiento quirrgico sigue siendo muy pobre.

La

mayora de los estudios muestran una supervivencia media de 18 a 20 meses, con una supervivencia a los cinco aos del 10%. En la mayora de los casos fallecen por recurrencia tumoral. Por este motivo, en muchos centros se asocia el tratamiento quirrgico a radioterapia y quimioterapia concomitante con 5-fluouracilo (durante seis meses).

Tratamiento
Por

paliativo

desgracia, ste ser el tratamiento dirigido a la mayora de pacientes: los que presentan enfermedad localmente avanzada y los que presentan enfermedad metasttica. En esta seccin incluimos el tratamiento mdico, quirrgico o endoscpico no curativo, as como la quimioterapia y radioterapia.

 El

tratamiento paliativo est dirigido a aliviar diversas molestias:

Colestasis: mediante coledocoyeyunostoma si el coldoco es >1 cm, mediante colecistoyeyunostoma si la vescula biliar est alejada de la masa tumoral, o mediante la colocacin de una prtesis. Si es tcnicamente posible, la prtesis debe colocarse por va endoscpica, pues ha demostrado mejores resultados y menor mortalidad que por va percutnea. Son de eleccin los stents metlicos autoexpandibles, cuya tasa de permeabilidad a los seis meses es superior a la de los de plstico. Prcticamente todas las prtesis de plstico se obstruyen entre los dos y seis meses.

Dolor: el dolor se puede tratar de un modo satisfactorio mediante esplanicectoma toracoscpica o por bloqueo del plexo celaco intraoperatorio o percutneo. Si estas opciones no se consideran apropiadas, est indicada la analgesia con morfina de liberacin prolongada, que ha demostrado buenos resultados.

Insuficiencia pancretica exocrina y malabsorcin: la malabsorcin secundaria a un compromiso de la secrecin pancretica exocrina es un factor fundamental en la prdida de peso de ests enfermos (39). Depresin: la desempea un papel importante en un 35% a 40% de los enfermos, fundamentalmente es secundaria a un manejo incorrecto del dolor (40), pero puede requerir adems tratamiento especfico.

 Vmitos:

los vmitos son muy frecuentes en estos enfermos, en la mayora de los casos son secundarios a un compromiso nervioso. De hecho, un 60% de estos enfermos tienen un vaciamiento gstrico alterado. Son de difcil tratamiento y responden parcialmente al tratamiento procintico. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan obstruccin duodenal por invasin tumoral. En estos casos est indicada la realizacin de una gastroyeyunostoma, asociada a una derivacin biliar quirrgica.

La quimioterapia: Aunque no ha conseguido aumentar claramente la supervivencia, s ha demostrado una clara mejora en el estado general de estos enfermos y en su calidad de vida. Slo dos agentes quimioteraputicos han podido demostrar mejoras de al menos cinco meses en la supervivencia: 5-fluorouracilo y gemcitabina. Actualmente en la mayora de los casos el tratamiento se realiza dentro de protocolos de investigacin: se utiliza radioterapia en combinacin con tratamiento quimioteraputico, fundamentalmente en combinacin con 5fluorouracilo. Despus del tratamiento combinado se realiza un estadiaje para valorar si es factible una ciruga de rescate.