Caso clinico

Paciente femenina de 65 aos que ingresa por dolor abdominal y fiebre

 Refiere haber comenzado hace 3 das con dolor abdominal que no puede localizar y fiebre sin registro. Niega vmitos y diarrea. Consult a facultativo quien interpreta el cuadro como espasmos intestinales indicndole antiespasmdicos y dieta. En la fecha el dolor aumenta por lo que decide consultar a la guardia

Antecedentes
Fumador de 1 atado/da Alcohol: 2 vasos de vino con las comidas Infusiones: caf lt por da HTA: en tratamiento con losartn D DBT tipo II: en tto con glibenclamida EPOC: sin tratamiento

Exmen fsico
Paciente lcido, orientado en tiempo y espacio. Colaborador con interrogatorio y exmen fsico Febril: 38C. TA: 180/120 Ap. Resp: hipoventilacin global con roncus diseminados. Secreciones que no moviliza con la tos. Rales subcrepitantes bilaterales y broncoespasmo moderado. FR: 30x Ap. CV: R1R2. SS en rea artica y SD de regurgitacin en rea mitral. Pulso: 110x irregular Ap. Dig: abdomen blando con aumento de tensin en flanco y FII. Blumberg +. RHA +. No se palpan adenomegalias lcera en MII, GII con reas de necrosis y secrecin purulenta. Pulso pedio y tibial posterior disminudos. Temperatura y sensibilidad conservada.

Laboratorio
GB: 14.300 Hto: 50 Urea: 120 Creat: 2,3 Na: 136 K: 4,8 Glucemia: 258 Hepatograma normal Sedimento urinario: 6-7 leuco/cpo. 10 pio/cpo

 Qu otro estudio se requerira en su ingreso?

 Una vez evaluada la Rx, considera necesario la realizacin de otro estudio?

 El mdico decide no realizar ningn otro estudio indicando su internacin con diagnstico de dolor abdominal de causa a determinar.

 Cules son los diagnsticos presuntivos del paciente?

HTA:
Por antecedentes Por registro

DBT:
Por antecedente Por hiperglucemia al ingreso

Dolor abdominal:
Anexitis Colitis isqumica Diverticulitis

EPOC:
Hbito tabquico crnico Semiologa RX

Sme febril
Foco respiratorio Foco abdominal Foco urinario

Sme vascular:
lcera diabtica Antecedentes cardiolgicos

FA.
Por ECG

 Se decide comenzar tto.

 PHP a 28 gotas alterno + 1 CLK en cada fco Omeprazol 40 mg cada 12 hs Neb con SF + 15 gotas de salbutamol cada 4 hs

 La paciente presenta a las 8 hs aumento del dolor abdominal con permanencia del registro febril elevado, mala perfusin perifrica, deterioro de la funcin renal, aumento de la disnea y se decide su ingreso al servicio de UTI donde fallece 4 hs despus.

 Cules son los errores cometidos desde el ingreso de la paciente que ocasionan la muerte?

 Diagnstico de ingreso incorrecto:

Por antecedentes y edad el diagnstico del cuadro abdominal ms frecuente sera diverticulitis en paciente con mltiples factores de riesgo para una mala evolucin con intercurrencias clnicas significativas.

Estudios insuficientes:
TAC de abdomen Hemocultivos y urocultivo. Se tomaron las muestras en su ingreso a UTI Gasometra

Tratamiento insuficiente:

PHP: 35 gotas alternos + 1 CLK en cada fco Omeprazol 40 mg cada 12 hs Heparina 5000 UI cada 12 hs SC Imipenem 500 mg cada 6 hs Ciprofloxacina: 400 mg cada 12 hs Neb con sf + 15 gotas de salbutamol + 15 gotas de ipratropio cada 4 hs HGT antes de DAMC y correccin con insulina corriente segn tabla. Losartn 50 mg cada 12 hs adecuando dosis segn TA Furosemida 20 mg cada 8 hs Ibuprofeno si T mayor o igual a 37,5C Digitalizacin al ingreso y continuar con Amiodarona 200 mg por da. Nada por boca Control estricto de diuresis y SV Oxgeno por cnula 1 lt/hs Cura diaria de lcera

 Cules fueron las causas de muerte?

 SEPSIS con focos probables:

Abdominal Respiratorio Urinario Piel

Los hemocultivos fueron + 3/3 a Pseudomona aeruginosa multiresistente. El urocultivo fue + al mismo grmen y con la misma sensibilidad

 Los divertculos son protrusiones en forma de saco de la pared colnica . El concepto Enfermedad Diverticular (ED) engloba:
Diverticulosis que es la presencia de mltiples divertculos en la pared colnica, que puede ser sintomtica o asintomtica. Diverticulitis que hace referencia a la inflamacin de los divertculos.

 Edad. La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, alcanzndose una prevalencia aproximada del 5% a los 40 aos, del 30% a los 60 aos y del 65% en pacientes mayores de 80 aos 4. Sexo. No existen diferencias en la prevalencia entre sexos en el caso de la Diverticulosis, pero se ha observado que hay un mayor nmero de hombres afectados por Diverticulitis Aguda por debajo de los 40 aos 4. Variaciones geogrficas. Las naciones occidentalizadas tienen una prevalencia del 5-45% dependiendo de los mtodos diagnsticos utilizados y de la edad de la poblacin.

 Ingesta de fibra en la dieta. Se cree que una dieta baja en fibra predispone al desarrollo de la enfermedad, aunque no se ha confirmado en todos los estudios. Que la enfermedad sea menos comn entre personas vegetarianas confirma el papel de la fibra de la dieta. Otros factores de la dieta. No hay aumento del riesgo asociado a tabaco, cafena o alcohol. Si existe asociacin entre obesidad en hombres menores de 40 aos y el desarrollo de diverticulitis aguda. Actividad fsica. La falta de ejercicio fsico intenso puede ser factor de riesgo para el desarrollo de ED.

Cuadro clinico
La diverticulosis a su vez puede dividirse en asintomtica y sintomtica.
La diverticulosis asintomtica no presenta sntomas y generalmente es un hallazgo accidental en pruebas complementarias que se realizan por otro motivo La diverticulosis sintomtica se caracteriza por episodios de dolor abdominal inespecfico que es tpicamente clico pero puede ser continuo y a menudo aliviado con la defecacin o la expulsin de gases. Los episodios de dolor abdominal pueden ser desencadenados por la ingesta. Puede ir acompaado de sensacin de hinchazn abdominal y de alteracin del hbito intestinal, generalmente estreimiento

 La diverticulitis se caracteriza por dolor abdominal constante en hemiabdomen izquierdo, calambres, fiebre, nuseas y vmitos, alteracin del hbito intestinal (estreimiento/ diarrea). En ocasiones puede aparecer sndrome miccional (disuria y frecuencia) por irritacin vesical. La presentacin clnica depende de la severidad del proceso inflamatorio subyacente, pudiendo existir complicaciones en la cuarta parte de pacientes: absceso, fstula, obstruccin, y menos frecuentemente perforacin y peritonitis

Diagnstico
Anamnesis Antecedentes personales: hbitos dietticos (ingesta de fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio fsico) Historia de la enfermedad: tiempo de evolucin, caractersticas y localizacin del dolor, factores que alivian o exacerban el dolor, alteracin del hbito intestinal, etc Exploracin fsica En la diverticulosis sintomtica suele haber sensacin de plenitud o dolor a nivel de fosa ilaca izquierda sin datos de peritonismo. En ocasiones un asa de colon sigmoide es dolorosa a la palpacin. En la Diverticulitis puede aparecer dolor a la palpacin en hemiabdomen izquierdo, signos de irritacin peritoneal y fiebre

 Analtica: Hemograma y Bioqumica bsica suelen ser normales. En las diverticulitis suele haber leucocitosis y aumento de polimorfonucleares Radiografa simple de trax y abdomen: puede ser til para descartar otras causas de dolor abdominal y la existencia de posibles complicaciones. Ecografa abdominal: til en pacientes con dolor en hemiabdomen derecho, para descartar otras posibles patologas (patologa ovrica, apendicitis, etc.) (IV) TAC: Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de diverticulitis y para el seguimiento de su evolucin y aparicin de posibles complicaciones, con una alta sensibilidad (97%). Tiene el inconveniente de que en el 10% de los casos se hace difcil el diagnstico diferencial con el cncer de colon

 Enema de bario: Contraindicado en episodio agudo por riesgo de extravasacin de material en caso de perforacin Colonoscopia/enema de bario+ sigmoidoscopia: Est indicada en todos los pacientes con ED sintomtica para excluir la presencia de cncer de colon subyacente. Debe realizarse 6-8 semanas tras el episodio agudo de diverticulitis; antes est contraindicada por aumento del riesgo de perforacin

Diagnstico diferencial
Apendicitis aguda Cncer colorrectal Enfermedad ulcerosa complicada Enfermedad de Crohn Cistitis Embarazo ectpico Enfermedades de la vescula biliar Hernia incarcerada Colitis isqumica Infarto mesentrico Quistes, abscesos o neoplasias de ovario Torsin de ovario Enfermedad pancretica Enfermedad inflamatoria plvica Peritonitis Colitis pseudomembranosa Enfermedad renal Obstruccin del intestino delgado Colitis ulcerosa.

Tratamiento
Diverticulosis: Aconsejar una dieta rica en fibra y evitar el sedentarismo (no existen estudios controlados que demuestren su eficacia) Un estudio ha demostrado que Rifaximina 400 mg/12 horas v.o. durante 7 das una vez al mes, disminuye los sntomas en la ED no complicada . Otro estudio de menor calidad, aparte de la mejora sintomtica encontr una disminucin de diverticulitis y sangrados

 Diverticulitis no complicada: el tratamiento conservador consistente en reposo intestinal y antibioterapia es efectivo en el 70% de los casos. Puede ser ambulatorio o requerir ingreso hospitalario que ser necesario en pacientes mayores de 85 aos, con enfermedad severa, si no existe tolerancia oral o si existe comorbilidad significativa

 Dieta:
Dieta lquida en paciente ambulatorio. Si no mejora en 2-3 das puede ser necesario el ingreso hospitalario y la administracin de sueroterapia. Dieta rica en fibra tras la fase aguda.

Antibioterapia:
Es necesario cubrir grmenes GRAM(-) y anaerobios (E. coli y Bacteroides fragilis). V.O. (7-10 das):
Ciprofloxacino (500 mg/12h)+ Metronidazol (500 mg/8h) Amoxicilina-Ac.clavulnico (875/125 mg/12h) Trimetroprim-Sulfametoxazol+ Metronidazol

I.V.
Clindamicina/Metronidazol+Quinolona/Cefalosporina de 3 generacin Ampicilina-Sulbactam Piperacilina-Tazobactam Ticarcilina- Ac. Clavulnico