DR LUIS ALVARO ESPINOZA FLORES MEDICO CARDIOLOGO HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZAN

El corazn posee un esqueleto fibroso en el cual las aurculas se insertan por encima de este y los ventrculos por debajo.

Este esqueleto fibroso une a a las aurculas y los ventrculos estructuralmente y los separa anatmicamente.

 El espesor de la pared auricular es reducido, la pared ventricular es mayor, especialmente en el ventrculo izquierdo y trabaja con mayores presiones. A la aurcula derecha llegan las 2 venas cavas, superior e inferior, la aurcula izquierda llegan las 4 venas pulmonares. En el ventrculo izquierdo sale la arteria aorta y en el ventrculo derecho sale la arteria pulmonar.

MUSCULO CARDIACO
Caractersticas

- Clulas ramificadas mononucleadas con ncleo central. - 15 um. dimetro 100 um. largo. - No tienen capacidad de regeneracin. - Se alinean en largas cadenas y desarrollan ramificaciones y anclajes con las clulas vecinas formando los discos intercalares. - El mecanismo de contraccin es similar al del msculo estriado. - Ritmicidad inherente.

CELULAS MUSCULARES

Tejido muscular estriado cardaco

Corte longitudinal msculo cardaco H-E

Corte longitudinal msculo cardaco H-E

Discos intercalares

 Son prolongaciones de la membrana celular de cada fibra muscular.

FUNCIONES
Delimitar una fibra muscular de otra. Papel de conexin para trasmitir el impulso elctrico, para participar en lo que se define como sincitio funcional miocrdico. Impide que las fibras se separen en el momento de la contraccin.

ENTRE ELLOS SE INTERPONE UNA FORMACIN FIBROSA O TABIQUE DENOMINADA

Esqueleto Caediaco

Fibras musculares Cardiacas

Fibras musculares Esquelticas

Fibras cortas y solo tienen un nucleo en el

centro. Las miofibrillas se disponen paralelamente y estn separadas por el sarcoplasma. La membrana denominada sarcolema se invagina y forma a nivel de la linea z los tubulos T. Hay mayor cantidad de, mitocondrias (25%) y glucogeno.

Son fibras largas con numerosos

ncleos perifericos en su interior. Las miofibrillas se encuentran

agrupadas en paquetes
El msculo esqueletico es voluntario.

El musculo Cardiaco es involuntario

CORAZON
Pared cardiaca (3 capas)
-Epicardio : - capa fibrosa interna de tejido conectivo
- capa serosa externa o mesotelio ( capa visceral del pericardio). -Miocardio: formado por varias capas de clulas musculares estriadas cardacas de diferente orientacin.

-Endocardio: formado por un endotelio y un subendotelio que es una

fina capa de tejido conectivo laxo.

Msculo Cardiaco
El dimetro de la fibras musculares cardiacas vara de acuerdo con el trabajo al que est sometida la cmara.
-Fibras atriales: -Pequeas (en relacin a las de los ven entrculos). -Ramificadas. -contienen pequeos grnulos neuroendocrinos cercanos al ncleo. -Secretan hormona natriurtica atrial al elongarse excesivamente Aumenta la excrecin de agua reduce la presin arterial.

Endocardio
Tapiza el interior de las cmaras del corazn y vara en grosor en distintas zonas, est compuesto por dos capas: -Endotelio: Clulas endoteliales que se continuan con las clulas que tapizan los vasos que entran y salen del corazn. -Subendotelio: -Es la ms gruesa -Compuesta por fibras colgenas organizadas -Nmero variable de fibras elsticas. -Subendocardio: -Capa en contacto directo con el miocardio. - Colgeno irregular. - Contiene fibras de Purkinje.

Esqueleto cardiaco
En los atrios, las fibras musculares convergen a unos anillos de tejido conectivo denso situados alrededor de los orgenes de las arterias aorta y pulmonar. Las fibras musculares de los ventrculos, se insertan en unos anillos de tejido conectivo que rodean los orificios atrioventriculares. Estos 4 anillos se llaman anillos fibrosos y constituyen el esqueleto cardaco junto con el septo membranoso de la parte superior del tabique interventricular.

Vlvulas cardiacas
-Compuestas por tejido fibroso y elstico -Revestidas por endotelio. -Se unen al esqueleto fibrocolagenoso y a travs de las cuerdas tendineas a los msculos papilares cardiacos. -Son avasculares. -Artica -Mitral -Pulmonar -Tricspide

Sus estructuras son: Vlvula aurculoventricular. Conjunto de anillos. Valvas. Cuerdas tendinosas. Msculos papilares.

CUERDAS TENDINOSAS. Formaciones fibrosas que limitan el desplazamiento valvular para impedir que la sangre retorne. Se insertan en los msculos papilares por un extremo de los bordes libres y cara inferior de las vlvulas.

CUERDAS TENDINOSAS

MSCULOS PAPILARES.

Se contraen para impedir el regreso de la sangre hacia la auricula mediante la sstole.

Msculos papilares ventrculo derecho.

1. Msculos papilar principal anterior.

2. Msculo papilar posterior. 3. Msculo papilar del infundbulo o del cono.

Msculo papilares del ventrculo izquierdo.

1 Msculo papilar principal anterior. 2 Msculo papilar posterior.

VALVAS PULMONAR Y AORTICA

Se diferencia de las vlvulas auriculoventriculares en:

Sus valvas no estn unidas a cuerdas tendinosas ni msculos papilares. Estas por su forman se abren en la sstole ventricular para el paso de la sangre a grandes vasos. Se cierran en distole por peso y presin de las columnas sanguneas intrapulmonar e intraaortica. Se ajustan unas a otras haciendo un cierre perfecto.

Posee en el borde libre los ndulos de Arancio en aorta

Y ndulo de Morgagni en pulmonar.

Son invaginaciones de la membrana celular.

IMPORTANCIA
Su importancia radica en asegurar la rapidez de la contraccin para que llegue al anterior de las fibras mas profundas.
La abundancia de tubulos T facilita el transporte de metabolitos como el intercambio inico ya que el interior de clulas se encuentran mas prximas al espacio extracelular

Esta formada por sustancias proteicas que son: Filamentos gruesos de miosina Filamentos delgados de actina. Intercalados unos con otros, por cada 6 de actina hay 1 de miosina. Se deslizan hacia los extremos opuestos para dar paso a la contraccin

Varias forman

sarcmera Varias forman

Fibra muscular cardiaca

Divida en lneas, bandas y zonas. Lnea Z: limite de los extremos contiguos de dos sarcomeras, se ve como lnea oscura. Banda I: Es una banda mas clara que va de cada extremo hacia el centro, en la cual se encuentran los filamentos delgados de actina

 Banda A: Constituye la parte central, mas oscura en sus dos extremos ya que se encuentran los filamentos de miosina intercalados con los de actina. Zona H: Se encuentra en el centro de la banda A, es mas clara que el resto de las barras ya que en el se encuentran solo filamentos de miosina. Divida en su centro por una lnea mas oscura o lnea M, la cual esta determinada por los ndulos centrales presentes en los filamentos de miosina.

RETICULO SARCOPLASMICO DILATACIONES O CISTERNAS QUE ALMACENAN EL Ca NECESARIO PARA LA CONTRACCION MUSCULAR En estado de reposo la unin de la tropomiosina con la troponina mantienen un estado inhibitorio que evita la interaccin de la actina y la miosina. Cuando ingresa el Ca+ este se une a la troponina C formando un complejo Ca+ troponina C que provoca un cambio de posicin en la tropomiosina. Este cambio deja libre el sitio del filamento de actina para que se una con la cabeza de miosima. As, la contraccin muscular consiste en la unin y desunin cclica de la cabeza de miosina con el filamento de actina con la concomitante hidrlisis de una molcula de APT por la ATPasa

RETICULO SARCOPLASMICO

El msculo cardiaco est formado por fibras estriadas ramificadas. Suelen tener un solo ncleo en situacin central. La actina y la miosina est empaquetada en miofibrillas como en el msculo esqueltico Es muy importante la forma ramificada de las fibras ya que forman una red que facilita la transmisin de los impulsos elctricos en todas las direcciones.

La coneccin entre las fibras adyacentes se realiza mediante los discos intercalados que son engrosamientos transversales de la membrana plasmtica. Contienen:
Los desmosomas que mantienen unidas las clulas adyacentes. Las uniones en hendidura, comunicantes o uniones gap son pequeos canales que permiten el paso rpido de los impulsos elctricos de una clula a otra. Las clulas cardiacas forman un sincitio

1. El corazn puede latir en ausencia de inervacin puesto que la actividad elctrica (marcapaso) que da origen al latido cardaco se genera en el propio corazn. 2. Despus de iniciarse, la actividad elctrica se propaga por una red especializada de clulas y tejidos. 3. La actividad elctrica se propaga rpidamente y llega a cada clula en el momento preciso, de forma, que se produce la contraccin coordinada de clulas individuales.

1. La existencia de uniones en hendidura (uniones gap) permite que el estmulo elctrico producido en una clula recorra rpidamente todas las clulas adyacentes. Se dice que estas clulas forman un sincitio. El msculo cardiaco forma dos sincitios independientes: 1.Las dos aurculas 2.Los dos ventrculos 2. Las aurculas y los ventrculos estn separados por tejido no conductor que rodea las vlvulas. No hay uniones en hendidura entre las aurculas y los ventrculos. 3. Es necesaria una comunicacin elctrica entre las aurculas y los ventrculos, esta comunicacin elctrica se realiza por el haz de His.

1. La existencia de uniones en hendidura (uniones gap) permite que el estmulo elctrico producido en una clula recorra rpidamente todas las clulas adyacentes. Se dice que estas clulas forman un sincitio. El msculo cardiaco forma dos sincitios independientes: 1.Las dos aurculas 2.Los dos ventrculos 2. Las aurculas y los ventrculos estn separados por tejido no conductor que rodea las vlvulas. No hay uniones en hendidura entre las aurculas y los ventrculos. 3. Es necesaria una comunicacin elctrica entre las aurculas y los ventrculos, esta comunicacin elctrica se realiza por el haz de His.

 INa: Corriente de entrada rpida de Na+ responsable de la fase 0 del PA. Los canales de Na+ se inactivan cuando el voltaje sube a -30 mV (se obtiene el potencial del equilibrio del Na+); el miocardio auricular, ventricular y las fibras de Purkinje tienen este tipo de canales, no as las clulas del NSA y UAV. ICa: Corrientes de entrada de Ca++, son de dos tipos. Los canales tipo L, o lentos modulan la despolarizacin del NSA y UAV, son bloqueados por el verapamilo y el diltiazem. Los canales tipo T, contribuyen a la despolarizacin del NSA y fibras de Purkinje durante la fase 4. IK: Corrientes repolarizantes o de salida de K+. La corriente tipo IKI est encargada de mantener el potencial de reposo. If: Corriente marcapaso, es una corriente de entrada de Na+ presente en el NSA, UAV y en las fibras de Purkinje; son responsables de la despolarizacin espontnea en la fase 4.

 El interior de las clulas cardiacas tiene una carga elctrica negativa, comparada con el exterior de ellas; el voltaje resultante de esta diferencia a travs de la membrana se denomina potencial transmembrana (PT). En una clula cardiaca el potencial en reposo es de -90 mV, aunque segn el tipo de clula vara entre -40 mV y 100 mV debido a la acumulacin de molculas con carga negativa en su interior. Cuando la membrana se excita se produce una inversin en la polaridad (despolarizacin) e inmediatamente se ponen en juego los mecanismos para restablecer el potencial de reposo (repolarizacin). El PT de las clulas cardiacas est determinado por la permeabilidad y la concentracin inica a ambos lados de la membrana, principalmente Na+, K+ y Ca++; stos se difunden a travs de canales especficos localizados en la membrana, cada canal tiene su compuerta que se abre o cierra bajo mecanismos especficos; la Na+/K+ ATPasa es la ms importante y abundante para lograr este equilibrio.

 En el PT se identifican 5 fases sucesivas: a) Fase 0, (despolarizacin rpida en las clulas auriculares, ventriculares y Purkinje, y ms lenta en el NSA y NAV), b) Fase 1, repolarizacin inicial y rpida, c) Fase 2, plateau o meseta, d) Fase 3, repolarizacinrpida y, e) Fase 4, corresponde al potencial de reposo de membrana

 Despolarizacin Fase 0 : El NSA estimula a las clulas miocrdicas para alcanzar el potencial umbral, cuando se lo obtiene (aproximadamente a los -65 mV), los canales de Na+ se abren abruptamente; esta corriente es la causante del ascenso rpido de la fase 0 en las clulas auriculares y ventriculares. El ascenso es ms rpido cuanto ms negativo es el potencial transmembrana. La velocidad de la despolarizacin en la fase 0 y la dV/dtmax, est relacionada con la canti-dad de canales de Na+ disponibles. Tambin hay un ingreso neto de Ca++ a travs de los canales de Ca++ tipo T y L; los tipo L permanecen abiertos hasta la fase 2. En las clulas ventriculares esta fase tiene una duracin de 1-3 mseg, en ese tiempo el potencial cambia de -90 mV a +40 mV.

 Repolarizacin Fase 1: Es el inicio corto y rpido de la repolarizacin. Resulta de la inactivacin de la INa y ICa, y de la prdida de K+ intracelular. El PA cae a 0 mV en las clulas del miocardio ventricular. Fase 2: Llamada tambin meseta o plateau, es la fase ms larga del PA, en esta las corrientes de ingreso y salida estn equilibradas, siendo ms evidente en las clulas del HisPurkinje. Hay un ingreso lento de Na+ y Ca++ por los canales de Ca++ tipo L, e ingreso de Na+ por los canales de Na+, prolongando la repolarizacin. Se produce una salida progresiva de K+, hasta que su magnitud sobrepasa al ingreso de Na+ y Ca++, en ese momento cesa la contraccin y empieza la relajacin. Las corrientes de salida de K+ estn reguladas de manera tal que su duracin garantiza un periodo refractario absoluto protector. Los miocitos durante esta fase no responden a ningn estmulo, independientemente de la magnitud de ste, la clula est en periodo refractario absoluto (PRA).

 Fase 3: Es la fase de repolarizacin rpida y tarda. Durante sta la salida de K+ supera al ingreso de Na+; adems, se cierran los canales lentos de Ca++, lo cual acelera el proceso de repolarizacin. La magnitud de las corrientes de salida de K+, son importantes para determinar la refractariedad en esta fase. Gradualmente el interior de la clula se hace ms negativo, permitiendo que la clula se torne excitable desde la segunda mitad de esta fase. Las clulas ventriculares al finalizar la fase 3 presentan el llamado periodo de conduccin supernormal, durante este periodo la clula conduce mejor de lo se prevea o no ocurre el bloqueo que se esperaba, y adems, puede ser excitada por un estimulo de menor intensidad que el normal.

 Fase de reposo Fase 4: A su inicio todava hay un excedente de K+ extracelular y de Na+ intracelular y por medio de la ATPasa Na+/K+ se saca Na+ e introduce K+. El PT del miocardio ventricular est entre -85 a -90mV, el cual est determinado principalmente por la relacin intra/extracelular de K+. En las clulas automticas al inicio de la fase 4, mientras sus clulas estn hiperpolarizadas, se activan las If, las cuales son responsables de que las clulas se tornen gradualmentemenos negativas, hasta que alcanzan el PU y pueden despolarizarse en forma espontnea.

 Al automatismo se lo define como la prdida espontnea del PT durante la fase 4, est asociada a un ingreso lento de Na+, con una gradual reversin de la negatividad intracelular, la cual debe alcanzar un determinado valor, conocido como potencial umbral, punto a partir del cual se desencadena el PA o fase 0, Figura 2.3. El automatismo es la propiedad que tienen ciertos grupos de clulas cardiacas para autoexcitarse de manera rtmica, la cual es propia de las clulas automticas; el NSA al tener su fase 4 con una pendiente ms empinada, es el marcapasos natural del corazn y su potencial se propaga al resto del corazn, resultando as el ritmo sinusal. Si por alguna razn el NSA llegase a fallar, los marcapasos subsidiarios toman el control del corazn, aunque a una frecuencia ms lenta.

 Ambos ndulos tienen ciertas caractersticas particulares, ellas son: conduccin lenta, fuerte capacidad de marcapaso (el NSA ms que el NAV), falta de canales de Na+ y de corriente rectificadora del ingreso de K+, y ausencia de las fases 1 y 2 del PA. Las corrientes de membrana del NSA y NAV son afectadas por la acetilcolina, epinefrina, norepine-frina, bloqueantes de los canales de Ca++ y los - bloqueantes.

 Este efecto se manifiesta por la actividad de un marcapasos ms rpido sobre uno ms lento; el marcapasos dominante, el NSA, ejerce esta accin debido a su capacidad de despolarizacin espontnea ms rpida, impidiendo que los marcapasos subsidiarios compitan con l, el mecanismo es la hiperpolarizacin (Figura 2.4

 Es la propiedad de la clula cardiaca para responder a un determinado estmulo de caractersticas determinadas y bajo ciertas condiciones de tiempo en el ciclo cardiaco. Para que se produzca un PA el potencial de reposo debe alcanzar un nivel conocido como potencial umbral. La intensidad del estmulo necesaria para reducir el potencial de reposo al potencial umbral define la excitabilidad de una clula; si una clula responde slo a un estmulo intenso, la clula es poco excitable, y si responde a estmulos menores, la clula es muy excitable; adems, el tipo de respuesta que muestre la clula depender de su grado de conductividad. Las clulas marcapaso del NSA son autoexcitables.

 Algunas variables celulares pueden diferir cuantitativamente de tejido a tejido y afectar la conduccin. En general, la velocidad de conduccin est determinada principalmente por la velocidad de ascenso de la fase 0, que depende de una mayor negatividad y de una mayor cantidad de canales de Na+ disponibles. Adems, las clulas del sistema de conduccin tienen mayor cantidad de discos intercalares, que en suma hacen que por el sistema de conduccin la velocidad de conduccin sea unas 6 veces ms rpida que en el resto del miocardio. La velocidad de ascenso de la fase 0 y la magnitud de su ascenso disminuye a medida que disminuye la negatividad de la fase 0, hasta que llega a un potencial en el cual no responder a tal estmulo.

 Las variables determinantes de la refractariedad no son bien conocidas. Refractariedad es el intervalo de tiempo en el cual un estmulo normal en intensidad no logra desencadenar una respuesta normal; o dicho de otra manera, es una propiedad que tienen las clulas cardiacas para no responder o hacerlo de manera ineficiente a un determinado estmulo en determinado momento del potencial transmembrana. Se denomina periodo refractario relativo (PRR), o periodo vulnerable de la repolarizacin, al intervalo de tiempo en el cual una clula frente a un estmulo, responde de forma inadecuada, ya sea lenta o de manera decremental, o slo responde si el estmulo es mayor que el normal. El periodo refractario absoluto (PRA), ocupa el tiempo en el cual una clula no responde a ningn estmulo, independientemente de su intensidad

Ion K Na Ca Cl

CONCENTRACION extracelular 4mM 145mM 2mM 120mM11220mM

intracelular 150-160mM 15mM 10-7M 55555

5mM
Modificado de Best y Taylor

Este potencial de accin se propaga produciendo despolarizacin de clulas adyacentes.

Contraccin msculo cardiaco

FASES DE UN POTENCIAL DE ACCION RAPIDO, TIPICO.

FASE 0 1 2 3 C A R A C T E R IS T IC A A u m e n ta la p e rm e a b ilid a d a l N a+ D e s p o la riz a c i n . I n i c i o d e l a r e p o l a r i z a c i n . C i e- r r e d e c a n a l e s d e ++ C a . E n tra C l M e s e ta .A u m e n ta p e rm e a b ilid a d a l C a y a l N a . + S a lid a d e K R e p o l a r i z a c i n R p i d a . A u m e n t o d e p e r m e a ++ i l i d a d b + a l K . In a c tiv a c i n d e c a n a le s N a y C a R e p o s o .A c tu a b o m b a N a , K
+ + + +

Modificado de Best y Taylor

Voltaje transmembrana mV 50 1 0 0 -50 -100 b a 2 a Estmulo subumbral

3
4

Potencial umbral

100

200

300

400

tiempo

seg

Modificado de Best y Taylor

Plat. Apertura de canales lentos de Ca++ voltajedependientes +20 0-

Potencial de membrana mV

20-

406080100

Depolarizacin rpida, se abren canales rpidos de Na+voltaje-dependientes

Repolarizacin. Apertura de canales de K+ voltaje-dependientes y cierre de los canales de Ca++

100 Permeabilidad relativa 10 1 0.1 pNa+

Potencial de accin
pCa2+ pK+

Tiempo seg

Clulas con automatismo o clulas marcapaso Las clulas contrctilesse contraen cuando son estimuladas.

Las clulas con automatismo o marcapaso generan potenciales de accin sin ninguna estimulacin externa. Son clulas musculares modificadas El potencial de accin de cada una de estas clulas es diferente:

Potencial de accin de una clula muscular cardiaca

Potencial de accin de una clula marcapaso

Tiempo (mseg)

Fases del potencial de accin cardaco dependiente de Na+ y de las corrientes inicas que lo generan. En la parte inferior de la figura se muestra un registro de un electrocardiograma (ECG) coincidiendo con las fases del potencial de accin.

 El sistema de conduccin cardiaco o cardionector est compuesto por tejido miocrdico altamente especializado en la generacin y transmisin del impulso cardiaco; sus clulas, carentes de miofibrillas estn rodeadas por el sarcolema, en cuyos extremos se engruesa para unirse con otra clula -los discos intercalares-, los cuales debido a su baja impedancia elctrica favorece una rpida conduccin del estmulo de una clula a otra, de modo que la velocidad de conduccin es 6 veces ms rpida en sentido longitudinal que en el transversal, a esto se conoce como conduccin anisotrpica

El sistema de conduccin hace que las cavidades cardiacas se contraigan de forma coordinada. Los principales componentes son:

Nodo sinoauricular (SA) o marcapaso

Nodo auriculoventricular (AV)

Haz de His
Ramas derecha e izquierda del haz de His

Miofibrillas de conduccin (fibras de Purkinge)

 localizada en la regin del sulcus terminalis, en la unin de la pared derecha de la vena cava superior y aurcula derecha, Histolgicamente se reconocen 3 grupos clulas: las nodales o tipo P, las transicionales o tipo T y las auriculares. La tipo P son plidas, de 3-10 m, ovoides, pobremente estriadas y con pocas mitocondrias en comparacin con el miocardio auricular adyacente, estas clulas estn agrupadas en una matriz fibrosa rodeando a la arteria del NSA, y son las generadoras del impulso del cardiaco. Las clulas T localizadas en la periferia del ndulo, son fusiformes, tienen conexiones simples entre ellas; en tanto que, se relacionan con las clulas auriculares mediante discos intercalares; las clulas T se introducen en el miocardio auricular a manera de ramificaciones proveyendo una va funcional para la distribucin del impulso sinusal. El tercer tipo de clulas son las del miocardio auricular contrctil, cuyo tamao es de 10-15 m. El NSA est irrigado por la arteria del ndulo sinusal, la cual proviene en el 5060% de los casos de la coronaria derecha, en el 40- 50% es rama de la circunfleja y en el resto de los casos la circulacin est compartida por estas arterias

 Desde el NSA el estmulo se propaga por las aurculas, la primera en ser activada es la aurcula derecha, luego el septum interauricular y finalmente la aurcula izquierda. Se describen tres haces intenodales, el haz posterior o de Thorel transcurre en cercanas de la crista terminalis, el medio o de Wenckebach, de trayecto variable, y el anterior o de Bachman se dirige desde el borde anterior del NSA hacia el tabique interauricular, dividindose en dos fascculos, uno que va a la aurcula izquierda por detrs de la raz artica y el otro que discurre por el tabique interauricular hacia la unin AV, por este haz la velocidad de conduccin es ms rpida, estos haces se anastomosan entre s por encima de la porcin compacta del NAV. El tiempo de conduccin internodal es de 0,03 seg. y la velocidad de conduccin de 1000 mm/seg.

 Normalmente el miocardio auricular y ventricular estn separa-dos por el cuerpo fibroso central, la nica conexin normal entre ambos es la unin aurculoventricular conviene considerarla un rea, de bordes no netamente definidos, localizada por encima del anillo tricuspdeo, en el lado derecho del septum interauricular y delante del ostium del seno coronario. A ella rea se le conocen 3 zonas: zona de clulas transicionales, porcin compacta de la UAV y la porcin penetrante del haz de His. La zona de clulas transicionales, est formada por una mezcla de miocardio auricular, haces internodales y sus interconexiones entre estos y la porcin compacta de la UAV; en esta zona se evidencian dos vas, la rpida (beta) anterosuperior, de unos 2 mm corre por el tabique interauricular cerca del tendn de Todaro; y la va lenta (alfa) posteroinferior, de 4 mm viene desde el piso del ostium del seno coronario a lo largo del anillo tricuspdeo; la continuacin de ambas es la porcin compacta de la UAV, -es de unos 3 x 4 x 6 mm- localizada en el subendocardio del septum interauricular que separa la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo, por encima del anillo aurculoventricular y el implante de la valva septal de la tricspide, delante del ostium del seno coronario, en el vrtice del tringulo de Koch;

 El estmulo cardiaco al pasar por la UAV evidencia un retardo fisiolgico de 0,06 - 0,10 seg, que permite un mayor llenado ventricular antes de su sstole. La velocidad de conduccin en la unin AV es de 200 mm/seg, siendo ms lenta en la porcin compacta, 50 mm/seg, esto es debido a que sus clulas tienen potenciales de reposo de membrana ms negativos que el resto del miocardio; adems, existen pocas uniones laxas entre clulas sucesivas, por lo que hay una elevada resistencia a la conduccin de los iones. La duracin del intervalo PR est determinada por el tiempo de conduccin a travs de las aurculas, UAV y haz de His.

 Es la continuacin de la porcin penetrante de la UAV. Es una estructura troncular de unos 20 mm de largo y 2 mm de dimetro, inicialmente discurre por el borde inferior de la porcin membranosa del tabique interventricular; cuando el tronco del haz de His abandona el cuerpo fibroso central y el tabique membranoso interventricular, se divide en ramas derecha e izquierda; la rama derecha es fina y larga -1,5 mm x 50 mm y contina la direccin del HH-, transcurre por la cara derecha y debajo del endocardio del tabique interventricular, hasta las cercanas del msculo papilar medial derecho o el pex donde se divide, una de sus ramas llega hasta la base del msculo papilar anterior derecho, por la banda moderadora. La rama izquierda es gruesa y corta -4 mm x 15 mm-, da las primeras fibras para el fascculo posteroinferior izquierdo, luego para el fascculo anterosuperior izquierdo, que se dirigen a la base de los msculos papilares posterior y anterior respectivamente, y una tercera rama, la medioseptal no descripta habitualmente, discurre por la cara izquierda del tabique interventricular.

 El Haz de His y sus ramas estn envueltas en una vaina que las asla del miocardio vecino. Las diferencias de longitud y espesor entre ambas ramas explica por qu la rama derecha tiende a daarse ms ante lesiones de magnitud similar. Sus fibras son largas, vacuoladas, con mitocondrias ordenadas, y pocas miofibrillas. La velocidad de conduccin longitudinal en el haz de His es muy rpida, debido a la presencia de uniones laxas de alta permeabilidad para los iones.. El HH es irrigado por las ramas septales de las descendentes anterior y posterior, esta doble irrigacin hace que el HH est menos expuesto a dao isqumico. El fascculo posterior de la rama izquierda es irrigado por ramas de la descendente anterior y posterior; y los fascculos anterior y medioseptal por ramas de las perforantes septales de la descendente anterior.

 Son las fibras de la porcin terminal del sistema de conduccin, constituida por clulas grandes, vacuoladas, con pocas miofibrillas y con mitocondrias que perdieron su disposicin ordenada, forma una fina red de fibras interconectadas entre s por conexiones ltero-laterales y trmino-terminales (las ltimas son las ms relevantes), mediante discos intercalares que favorecen una conduccin longitudinal rpida. La red de Purkinje es ms abundante en las bases de los msculos papilares que en el resto del miocardio y tienen una mayor resistencia a la isquemia que el resto del miocardio. Los ventrculos son activados simultneamente de endocardio a epicardio, el derecho toma menos tiempo debido a su menor masa muscular. El complejo QRS refleja la activacin ventricular.

 De la aorta nacen las dos arterias coronarias, la coronaria izquierda que luego de un tronco corto, se divide en descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx), la primera corre por el surco interventricular anterior e irriga la porcin anterior del septum a travs de las arterias septales y la cara anterior del VI por las ramas diagonales; a su vez la Cx irriga la pared lateral del VI. La coronaria derecha da las arterias del NSA y UAV e irriga la porcin posterior del tabique interventricular, las caras inferior y posterior del VI y la pared libre del VD. El seno coronario es la va final del drenaje venoso cardiaco y resulta de la confluencia de la vena oblicua de la aurcula izquierda y la gran vena cardiaca (drena las caras lateral y anterior del VI), el seno coronario corre por el surco aurculo-ventricular posterior izquierdo, a poco de su desembocadura recibe la vena cardiaca menor (discurre por el surco AV derecho) y la vena cardiaca media (corre por el surco interventricular posterior). El ostium del seno coronario est ubicado en la cara septal, porcin posterior de la AD, ste tiene una vlvula semilunar, la vlvula de Tebesio, que junto con la vlvula de Eustaquio forman el tendn de Todaro.

 La densidad de filetes nerviosos del simptico y parasimptico es mayor en el sistema de conduccin, en comparacin con la del miocardio; as, la porcin ms ricamente inervada es la zona central del NSA, alrededor de la arteria central del NSA; en la UAV, la zona transicional est ms inervada que la porcin compacta; finalmente, el haz de His tiene mayor cantidad de filetes nerviosos que el miocardio ventricular.El sistema simptico acta aumentando el automatismo del NSA y facilita la conduccin a travs de la UAV, favoreciendo as la aceleracin de la frecuencia cardiaca por un acortamiento en la duracin del potencial de accin; no obstante, en las fibras isqumicas tiene un efecto paradjico. La estimulacin parasimptica a travs del vago, produce retardo en la conduccin en la UAV; un ejemplo de esto es que la estimulacin del seno carotdeo deprime la conduccin en la UAV, y por lo tanto bradicardia; por ltimo, el miocardio muestra una escasa respuesta a la actividad vagal.