PRESENTACION DE CASO CLINICO

DOCENTE RESPONSABLE:
AJALCRIA HERNANDEZ, OTTO JHONNY REATEGUI NAVARRO MARCO ANTONIO

ALUMNA:
GRADOS CORBERA, MARITA.

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA

NUMERO DE HISTORIA CLINICA:10599 PACIENTE: J.A.A.V. FECHA DE APERTURA: 18/09/2011

Sexo: masculino Edad: 22 aos Raza: mestiza Fecha de nacimiento: 20/02/1990 Lugar de nacimiento: Trujillo Estados civil: Soltero Grado de instruccin: superior incompleta Profesin: no refiere Ocupacin: estudiante Religin: catlico Vivienda: material noble- sub urbana o perifrica Medico tratante: no tiene

El paciente refiere: quiero sacarme mi tercera molar INICIO: no determinado. EVOLUCION: no determinado. ESTADO ACTUAL: no determinado.

 PERSONALES

Patolgicos: apendicitis Teraputicos:

Hipersensibilidad: no refiere

Quirrgicos: apendicectomia Psicolgicos: no refiere Estomatolgicos: profilaxis, restauraciones con amalgama, raspado y alisado radicular. Otros: no refiere

Familiares:

padre: hipertensin.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Orina : 4 veces al da. Deposicin : 1 vez al da. Sed : +-1 litros de liquido al da. Sueo : +- 6 horas al da. Apetito : 3 a 4 veces al da.

RIESGO:

ASA I

 GENERAL
Ectoscopa:

LOTEP, ABEH,ABEN,ABEG, de constitucin media y actitud libremente escogida. Somatometra: peso: 61 Kg. talla: 1,63cm Funciones vitales: - presin arterial: 110/80 -temperatura: 36,5 C -pulso: 74 pul/min -respiracin: 18 respiraciones/minuto

REGIONAL:
EXAMEN EXTRAORAL:

Cabeza : no presenta lesiones. Crneo: dolicocfalo Cara :dolicofacial, nevus en la regin ciliar superior derecha. ATM. : chasquido en ATM izquierda. Cuello : simetra conservada. Ganglios linfaticos: no palpables.

a. Labios: b.- Mucosa yugal: c.- Paladar Duro: d.- Paladar Blando:

S.A.A

e.- Istmo de las Fauces: f.- Lengua : g.- Piso de boca : h.- Gingiva :

S.A.A

DIENTES:

Denticin : Permanente Tamao : mediano N de piezas : 32 Max. Superior: 16 Max. Inferior: 16 Restauraciones temporal de la pieza: 37 PIEZAS AUSENTES: Ninguna HIGIENE ORAL regular

LTIMO NDICE REGISTRADO ndice previo: 11.07% ndice presente: 11% Fecha: 22/11/11

DIAGNSTICO PRESUNTIVO

o Diagnostico sistmico: Paciente aparentemente en buen estado de general

Necesidad de interconsulta. Ninguno o Diagnostico estomatolgico:
Diente impactado

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes radiogrficos:
* Rx Panormica: pieza 38 impactada

Exmenes de laboratorio:
*Hemograma completo: Normal
*Tiempo de coagulacin y sangra: Normal *Dosaje de glucosa en sangre. 111 mg/dl. *prueba de elisa: negativo

Exmenes fotogrficos: fotografas extraorales e intraorales.

FOTOGRAFAS EXTRAORALES

CARA DOLICOFACIAL

Perfil recto

LATERAL DERECHA

DE FRENTE

LATERAL IZQUIERDA

FOTOGRAFIAS INTRAORALES
FOTOGRAFA EN OCLUSIN:

Lnea media: no presenta desviacion. Overbite 0,5 mm. Overjet 0,5 mm.

Fotografa del Arco Superior

Arcada de forma oval. Rugas palatinas sin alteracin evidente. Total de piezas: 16

Fotografa del Maxilar Inferior

Arco de forma: oval. Pieza 37: con restauracion temporal Pzas 31 mesiogiroversada. Total de piezas: 16

Fotografa lateral derecha

Fotografa lateral izquierda

R. M clase I R. C. clase I

R. M. clase I R. C. clase I

INFORME Tipo de perdida sea horizontal, con perdida de las crestas alveolares, grado de perdida discreta, Se observa radiogrficamente cndilos redondeados. Total de piezas:32, pieza 38 meso angular, pieza 37 presenta zona radiopaca compatible con restaru

INFORME: Paciente con valores normales en hemoglobina, hematocrito, leucocitos, tiempo de coagulacin.

ANLISIS DE OCLUSIN
RELACIN MOLAR DERECHA: clase I RELACIN MOLAR IZQUIERDA: clase I RELACIN CANINA DERECHA: clase I RELACIN CANINA IZQUIERDA: clase I

OVER BITE: 0,5 mm.

OVER JET: 0,5 mm. CONTACTOS PREMATUROS: ninguno INTERFERENCIAS: ninguno

Diagnostico estomatolgico definitivo (CIE-10)

Diente impactado K01.1

 Reservado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

 a)

Relacin entre la posicin del tercer molar y la rama: CLASE II ----- dificultad 2 b) Relacin de la altura del tercer molar con respecto al segundo molar: POSICION A ----- dificultad 1

 Relacin

entre la angulacin del eje mayor del tercer molar y el eje mayor del segundo molar. meso angula------ dificultad 1

 Edad

< de 24

en aos : 22 aos
valor 1

ndice

< e 24 (normal)

de masa corporal : 22.67

valor 1

Races

valor 2 Profundidad del punto de elevacin: 10mm : valor 3 TOTAL: 7 (MODERADO)

paralelas

favorable:

 Leve Moderado : Difcil

46

79
: 10 12

- Revisin de la historia clnica por si hubiera algn cambio desde la ultima

visita. - Comprobar que el paciente esta consciente de lo que se le va ha realizar.

Pre operatorio:
Preparacin del campo operatorio. Esterilizacin de los materiales. Medidas de desinfeccin por parte del Operador. Preparacin de la Mesa de trabajo con los materiales a utilizar.

NDICE DE DIFICULTAD PARA TERCERAS MOLARES

Edad
Jvenes (races casi formadas) Jvenes (sin formacin de races) Jvenes (races de reciente formacin, 18-24 aos) Adultos (25-35 aos) Adultos mayores (ms de 35 aos) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Relacin espacial
Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular

ndice de Dificultad Mientras menor sea el numero, ms fcil es la ciruga. Un caso que incluya los nmeros ms altos de cualquier categora puede resultar en un procedimiento muy complicado.

Profundidad
Nivel A Nivel B Nivel C

ndice de dificultad: 8

Relacin rama/espacio
Clase I Clase II Clase III

Forma Facial

Cnica Mediana, cnica a compacta Compacta

Koermer, Karl. Mtodos sin misterio. Exodoncia de Terceras molares Primera parte. Journal de Clnica en Odontologa. Ao 10 N 6 1994-1995. Adaptado de Pederson, G.W. Oral Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Co. 1988.

Incisin:

Hojas de bistur N 15. Hojas de bistur N 12. Incisin de atrs hacia adelante.

Desprendimiento del colgajo: Desprendimiento del colgajo de adelante hacia atrs.

La hemorragia se controlar mediante aspiracin constante por parte del ayudante, durante la incisin como en los dems tiempos quirrgicos, procurando mantener el campo operatorio limpio y visible. Desprendimiento del colgajo: con legra.

Trans- operatorio:
Asepsia Endobucal y Exobucal del paciente: Endobucal: Se le pedir al paciente que se enjuague la cavidad oral con clorhexidina al 0.12 %. Exobucal: Se le aplicara en la parte externa de la cavidad oral

iodopovina al 10 % para desinfectar la zona.

Colocacin del campo fenestrado. Anestesia Tpica (Benzocana al 20 %)en el punto de puncin Anestesia del nervio dentario inferior y buucal. Verificacin de la sensibilidad.

Osteotoma:
Fresa quirrgica redonda Fresa quirrgica fisura

Odontoseccin
Odontoseccin vertical (Odontoseccin en T) para extraer la corona

Extraccin de la pieza dentaria.

Extraccin de la corona y luego de las races.

Osteotoma:
Fresa quirrgica redonda Fresa quirrgica fisura

Odontoseccin
Odontoseccin vertical (Odontoseccin en T) para extraer la corona

Extraccin de la pieza dentaria.

Extraccin de la corona y luego de las races.

Limpieza quirrgica
Limpiar con una gasa mientras se irriga con suero fisiolgico. Verificar que no queden restos de diente ni de hueso (curetaje del alveolo). Secar la zona tratada y verificar la adaptacin de los tejidos.

Sutura.
Tipo

de sutura: punto simple. Tipo de hilo: vicryl 4/0 o seda negra 3/0 Tipo de aguja: cortante atraumtica.

11.

Indicaciones al paciente

Dieta

blanda. No ctricos. No fumar. No tomar bebidas alcohol. Colocarse Hielo en la zona extraoral del lugar intervenido con intervalo de 20 minutos durante las primeras 48 horas. Realizar el cepillado cuidadoso y no usar hilo dental. Antibitico: amoxicilina 500 mg. Por 5 das cada 8horas..