DEFINICIN

Presencia de lesiones o de sntomas atribuibles al material refluido desde el estmago

FISIOPATOLOGA
Disminucin del esfnter esofgico inferior (EEI) Aclaramiento esofgico defectuoso Disminucin de la resistencia de la mucosa esofgica Trastorno del vaciamiento gstrico

CAUSAS SECUNDARIAS DE REFLUJO GASTROESOFGICO (RGE)

Aumento del gradiente esofagogstrico: embarazo, estenosis pilrica, enfermedades respiratorias Enfermedades sistmicas: colagenosis Alteraciones anatmicas de la unin esofagogstrica (EG): hernia hiatal, ciruga de la unin EG Frmacos y hormonas que disminuyen la presin del EEI: antagonistas del calcio, diazepam, dopamina, anticolinrgicos, barbitricos, PG E1 y E2, teofilina, estrgenos, progesterona, VIP, somatostatina, secretina, colecistoquinina

ETIOPATOGENIA
FACTORES DEFENSIVOS
o Barrera antirreflujo anatmica o Eficacia del aclaramiento esofgico: Mecnico Salivacin o Resistencia de la mucosa esofgica: Moco Capa de agua no agitada Epitelio

FACTORES AGRESIVOS o Material refluido o Contenido y vaciamiento gstrico

CLNICA
1) Sntomas tpicos a. b. Frecuentes: pirosis (75%) y regurgitacin Infrecuentes: disfagia, odinofagia, sialorrea, hipo, dolor o malestar epigstrico, nuseas, eructos

2) Sntomas atpicos: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivacin excesiva, un bulto en la garganta, globus faringeus, ronquera, sensacin de cuerpo extrao, otalgia, necesidad de tragar repetidamente, carraspeo a. b. Manifestaciones respiratorias: tos crnica, asma bronquial, fibrosis pulmonar idioptica, SAOS, dolor torcico no cardiognico Enfermedades otorrinolaringolgicas: laringitis pptica, erosin dental

COMPLICACIONES
1) ESFAGO DE BARRETT
Presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esfago distal Ms frecuente en varones y a mayor edad Incidencia de adenocarcinoma de 0,5%-1% anual Diagnstico por endoscopia

2) ESTENOSIS
Se produce en sujetos sin tratamiento Sntomas: disfagia y/o sensacin de impactacin de cuerpo extrao alimentario Tratamiento: inhibir el cido y permeabilizar la estenosis

DIAGNSTICO
1) CLNICO

No existe correlacin entre la intensidad del RGE, el grado de inflamacin esofgica y las manifestaciones clnicas
Si hay pirosis como nico signo fundamental se diagnostica ERGE, sin ms pruebas Si hay disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas se precisan pruebas (endoscopia)

2) RADIOLOGA
Esofagograma: muestra la anatoma del esfago y revela si hay algn trastorno motor esofgico Radioscopia: revela trastornos motores evolucionados

3) pH-METRA AMBULATORIA DE 24 HORAS:

Revela la frecuencia y duracin de episodios de RGE durante las actividades normales y el sueo Hay reflujo si el pH es inferior o igual a 4

4) ENDOSCOPIA
Es obligada si hay sntomas de alarma: disfagia, odinofagia, prdida de peso, melenas Clasificacin de las lesiones segn Savary y Miller:
GRADO I

Eritema y/o erosiones superficiales nicas o aisladas no confluentes. Erosiones confluentes que no afectan a toda la circunferencia del esfago. Erosiones confluentes que afectan a toda la circunferencia del esfago, sin estenosis. Lesiones crnicas: ulceras estenosis, metaplasia (esfago de Barrett)

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Grado I

Grado IV (Esfago de Barrett)

5) Manometra: se usa para la evaluacin preoperatoria, para determinar la funcin motora 6) Tratamiento emprico: inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 4 semanas

7) Medicina Nuclear:
Sirve para objetivar el material refluido de estmago a esfago En nios se puede ver si hay aspiracin a la va area Da imgenes al ordenador durante (15-45) min., tanto en situacin basal como ante situaciones de aumento de la presin abdominal

En esta imagen se pone de manifiesto el RGE al pedirle al paciente cualquier maniobra que aumente la presin abdominal (decbito supino, tos, maniobras de Valsalva, etc.)

TRATAMIENTO
1)MEDIDAS GENERALES: no tienen un alto grado de
evidencia pero en algn tipo de pacientes son eficaces
Recomendaciones higinico-dietticas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
Elevar el cabecero de la cama 20-30 Dormir en decbito lateral izquierdo No acostarse hasta dos horas despus de las comidas al menos Corregir el sobrepeso Evitar el uso de prendas ajustadas Evitar comidas copiosas Evitar bebidas gaseosas, el tabaco y el consumo de bebidas alcohlicas Evitar los alimentos que facilitan el RGE: chocolate, caf, alcohol, grasas.

2) TERAPIA FARMACOLGICA
a) Procinticos: metoclopramida, domperidona, cinitaprida
Estimulan la motilidad EG, aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gstrico Se pueden prescribir junto con IBP. Se toman 20 min. antes del desayuno y el almuerzo

b) IBP: son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la ERGE

Dosis estndares de los IBP: omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, pantoprazol 40 mg/d, esomeprazol 40 mg/d

 Usos: tratamiento inicial de los sntomas a corto plazo, curacin de la esofagitis, tratamiento de mantenimiento y prevencin de las recurrencias Efectos secundarios: dolor de cabeza, nauseas, diarrea, dolor abdominal, fatiga, vrtigo Interacciones: anticoagulantes Tratamiento inicial
IBP a dosis estndar durante 4 semanas y si hay esofagitis, dosis doble durante 4-6 semanas Si hay fracaso teraputico doblar la dosis Se recomienda pH-metra de 24 h para comprobar que el pH se mantiene >4 Si hay esfago de Barrett administrar dosis dobles

 Tratamiento de mantenimiento: se utiliza en ERGE muy recidivante. Puede realizarse de tres maneras:
Continuo A demanda Intermitente: ciclos de 2-4 semanas de tratamiento

3) TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Reforzamiento del EEI con plicaturas o suturas En estudio

4) TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones: esofagitis erosiva severa, de grado III y IV, y lesiones graves de mucosa esofgica con:
Sntomas de RGE rebelde a tratamiento mdico Necesidad de tratamiento mdico a largo plazo Necesidad de dosis crecientes de IBP para el alivio de los sntomas Pacientes incumplidores de tratamiento o que prefieren ciruga Pacientes con alto riesgo de enfermedad a pesar de tratamiento mdico

 Tcnica: funduplicatura de Nissen por laparoscopia, de 360 holgada y corta Complicaciones: Disfagia Sndrome de retencin gaseosa: distensin abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades

Referencias bibliogrficas: Argelles Arias F, Garca Montes JM, Herreras Gutirrez. Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Medicine. 2008; 10 (1): 111. Dent J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidenced-based appraisal of reflux disease managenment. The General Workshop report. Gut 1999: 44 Suppl 2: S1-S16. Rodrguez-Tllez M, Ponce J, Galera-Ruiz H, Rey E, ArgellesArias F, Herreras JM. Conferencia de Consenso Multidisciplinaria sobre Manifestaciones Extraesofgicas por Reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6. Sampliner RE. Practice Parameters Committee of de American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barretts esophagus. Am j Gastroenterol. 2002; 97 (8):1888-95.