UNIVERSIDAD TCNICA PARTICULAR DE LOJA ESCUELA DE MEDICINA INTEGRADO DE CLNICA IV HEMATOLOGA

INTEGRANTES:

Pablo Abad Moiss Castillo Jorge Luis Cevallos Vernica Fierro Andrs Gmez NuryIdrovo Michelle Montenegro Mirian Perez Gladys Pozo Carolina Ortiz Ana Sarmiento Gabriela Toledo Daniel Torres Juana Vzquez Alejandra Vlez
CASO CLNICO

Paciente de sexo masculino de 40 aos de edad, residente en Yacuambi, trabaja en las minas de cobre, dos hijos. Consulta por presentar mucosas secas, fiebre intensa (no cuantificada) precedida de escalofro, dolor en todo el cuerpo que se intensifica con los cambios de posicin. Dolor abdominal en hipocondrio derecho, astenia marcada, anorexia; fue recetado por facultativo aspirina dos tableta 3 veces al da y transferido al hospital de Loja siendo hospitalizado. Examen fsico: TA: 110/70 mmHg T:40C FC: 110 lpm FR:30 rpm Fascies dolorosa, mucosas secas tienen subictericia en escleras. Faringe irritada, pulmones limpios, corazn taquicrdico, tono e intensidad de los ritmos aumentada. Hepatomegalia 4 cm bajo el reborde costal dolorosa a la palpacin especialmente a lo largo del 12 espacio intercostal anterior. Algunas petequias en muslos.

1. Podramos establecer algn diagnstico presuntivo?

Sndrome gastrointestinal: mucosas secas, fiebre intensa, escalofro, mialgia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, astenia, anorexia, subictericia en escleras, corazn taquicrdico, hepatomegalia dolorosa, petequias. Dengue Hepatitis Paludismo Colecistitis, colelitiasis.

Sndrome hematolgico: astenia, anorexia, subictericia, hepatomegalia, taquicardia, petequias, fiebre. Anemia aplsica Anemia hemoltica Anemia por deficiencia de nutrientes: cido flico, vitamina B12. Leucemia Prpura trombocitopnica

Sndrome neoplsico: astenia, anorexia, dolor abdominal en hipocondrio derecho, hepatomegalia. 2. Debera establecerse un interrogatorio mayor? Consideramos que debera interrogarse los siguientes datos: Vivienda en regin tropical Zona endmica de dengue y paludismo Condiciones higinico sanitarias: agua empozada Eliminacin de excretas del sector Contacto sexual Trabajo con sustancias txicas Enfermedades recientes: virales Consumo de frmacos Hbitos alimentarios Trastornos gastrointestinales: gastritis, sndrome de malabsorcin Antecedente familiar de enfermedades hematolgicas

3. Solicitara exmenes aclaratorios? Cules y por qu? Solicitaramos: Biometra hemtica: para descartar la presencia de anemia y su tipo, si tienen las petequias tienen origen hematolgico, si existe un proceso inmunolgico para descartar causas infecciosas o causas hematolgicas. TP, TPT: para descartar petequias por defectos en la coagulacin extrnseca. TGO, TGP, TGG, bilirrubinas, fosfatasa alcalina: para descartar lesin heptica por presunta causa infecciosa, hemlisis, obstrucciones de conductos hepticos. LDH y cido rico: para observar necrosis de clulas hepticas. VSG y PCR: para determinar si es de causa infecciosa o inflamatoria. Albmina. COOMBS directo.

Antgenos para hepatitis. IgG, IgM anti dengue. Orina: verificar si existe hematuria microscpica Eco de abdomen superior: para descartar la colelitiasis y colecistitis. Frotis de sangre perifrica: para valoracin de morfologa celular y relacionar con lneas celulares descritas en la biometra hemtica.

Biometra: Rojos: 5.5 Hto: 51% Hb: 16,3 Plaquetas: 39 000 Blancos: 2.2 Neutrfilos: 25% Linfocitos: 70% Monocitos: 5% Frotis perifrico: trombocitopenia, linfocitos atpico 5 % TP: 18 ---- 63% Extendido de gota gruesa: no se observan parsitos intraeritrocitarios Glucosa 88 mg% Urea 29 mg % Creatinina 0.77 Bilirrubina total 2,9 Bilirrubina directa 1.5 Bilirrubina indirecta 1,4 mg% LDH 550 (hasta 400) F. Alcalina 694 (hasta 450) GGT 198 (hasta 20) 4. Podra establecer algn diagnstico o necesita de nuevas pruebas? De acuerdo a los exmenes anteriormente mencionados consideramos que el paciente presenta una alteracin de la serie linfoide debido a la presencia de linfocitos atpicos (5%) en sangre perifrica y una alteracin heptica de acuerdo al aumento de la bilirrubina total a expensas de la bilirrubina directa lo cual nos orienta a pensar en una hiperbilirrubinemia mixta . Consideramos necesario realizar las siguientes pruebas: 5. VSG PCR COOMBS directo Antgenos para hepatitis IgG-IgM anti dengue Orina Eco de abdomen superior Medulograma Inmunofenotipo. Cree conveniente realizar un medulograma? Explique por qu.

Consideramos que es conveniente la realizacin de un medulograma con el objetivo de observar la

morfologa de los linfocitos circulantes asociado con la evaluacin del inmunofenotipo celular asi como la trombocitopenia y la linfocitosis existente; adems es til para diferenciar la LLC de otros procesos linfoproliferativos crnicos con expresin leucmica.
Mantendramos en observacin al paciente con hidratacin?, amoxicilina clavulanico c/8 horas PO Se considera necesaria el ingreso a observacin del paciente, pues se hace evidente su deshidratacin por la presencia de la mucosa oral seca, la cual puede ser secundaria a la elevacin intensa de la temperatura( Fiebre 40 C), para lo cual se administrara solucin salina al 0,9% 1000cc , adems es importante tratar el dolor en hipocondrio derecho que aunque no sea cuantificado su intensidad el paciente debera mantenerse en observacin, para su correspondiente evaluacin.

Al tercer da se realizaron nuevas pruebas: Rojos 5.4 Hto 50,41% Hb 16.1 Plaquetas 68 000 Blancos 3.72 Neutrofilos 30 % Linfocitos 60% Linfocitos atpicos 10% Anticuerpo anti dengue IgG negativo IgM positivo Ante la pobre respuesta clnica un facultativo sugiere la realizacin de un medulograma. Serie Roja: Eritroblastos en todas las fases de maduracin, normoplsica. Serie Megacarioctica: Megacariocitos maduros, productores de plaquetas Serie Linfoide: Incrementada, linfocitos maduros Serie Mieloide: Ligeramente deprimida, las clulas precursora y maduras son morfolgicamente normales FORMULA Mielocitos 3% Meta mielocitos 1% En cayado 6% Neutrfilos 30% Eosinfilos 1% Basfilos 1% Monocitos 0,5% Linfocitos 57,5% 6. Cul sera su diagnstico definitivo? Leucemia linfoide crnica B 7. Qu acciones recomendara al paciente? Ingreso a hospitalizacin Mantenimiento con hidratacin Transfundir un paquete plaquetario Iniciar tratamiento por el nmero de plaquetas que tiene el paciente Fludarabina 40mg/m2