~1d~

cre
'",;c'

--_o

;:~

--~._-c__~___k__~

: ~~;--"_.

:_-

-.-

;"Y'~"

;'...'-=~~"'.~7=

--6::::?' ~

;(7:-;-:
--.--" ---~

~~

_,~___'
~~--_:~~~:.-;-

-'

~r,;

--,--~
.'

;~
"i

~ ::

~-

'..

!i;\i

;,-#:~;"!C~~~1jP ""
..f

'- --:

:--.\

~;

,;.. ~~

\,~

-'

"-J;
f..

..,,--

,~
:
~1

-,,:[ '-.,:", .,

1
!

EN RE$PUESTAAL TIMBRE de llamada, usledencuemra aJorge S., de 67 aos de edad, sentado en la cama y con dolor en el trax. El seor Jorge S. ha sido inteT\'enido a primera hora de ha)' mediante una co]erutec.ton1a .Japaroscpica.Lo primt:roquehace es dclcrminar los sign05\'jt.11esyrcalizar una evaluacin dd dolor lorcico., con determinaci6n deSll momenlO de.inicio, localizacin, caractersticas, intensidad, duracin y posible irradiacin. Despus pregunta al ~)acicntepor los Sig10S y sntomas, y por los [ar:toresque agravan o ali\'lan el dolor. En cl,lmplimiemo del protocolo de! hospital, le adminstra oxgeno suplemenlaro a una concentracin de 2-4 i/min a travs de una cnula nasal,)' ;1,'isapor el localizador al mdico, que prescribe 1a deternlinacin inmcdiata de los biornarcadores sricos cardacos, la realizacin de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y la aL1ministracin subl.ingual de nitroglicerina Sabe usle,:! cmo determinar si el ECG de 12 derivaciones que realiza al seor Jorge S. es patolgico? Podra ;.econocerlos signos eJectrocardiogrficos e:1 el caso de que su pacientE estu-'lera S'Jfriendo un infarto de miocardic (IM)? Si usted puede interpretar de nlanera independienleel ECG de 12 derivaciones, puede anticipar y pf'~parar 10scujdados de urgerda que quiz.~ requiera su paciente

L" onda d~ despolaiz.."cinse e):iende cn as auriculas hasta '_[uealcanza la sigu~en'i:estructura impurtarlte. el nudo de! corazn una ondala aurlcult'venLlicular (A\':). El nodo A\' que indica sitliacil1ciente. recibe el impulso auriclary (tr2.5una breve pausa para gue 5eterminen de de.!pa llenar 105\'e~1tl iculos1 1.."' transmite a It>s \'r:ntrcul("ls a lra".'s del ha~ rlc Hi..; El haz CCRI'!, MSt'J GU)' GOLDICH, R~.J, de liis es un conjunlo d(~fibr.'1S de conduccin cardaca que se desdobla en En este artc1.llose exponen los las ramas derecha e izquierda. a~pectos fundament:11es 1:1 de LJs ramas del ha;: de His estn interpretacin del ECG de 12 constitudas por fibras de (;Clnducc.in de deri\raciones, sobre todo ~us v~IQ!:idadalta C{l1e discun~n a 10largo del caractersticas normales. En un prximo tabiqlle introventricular t:'a!1Smiendoel nmero abordaremos el ECG patolgico: impulso elctrico a iasJ;brll~ dI? Pul-kinje. Est;sfibras f..1rman una rcdcompleja que Qu ~cut're en el corazn? seentremezc1acon J~~miocitos El circuito de conduccin interna del ventriculares. L1 funcic)\1 Ja~ de fibras de corazn inicia cada latido cardaco y Pllrkinje es la estimulacin rpida de 10s coordina todas ias partes del corazn miocilOS\'entricu1are~,con aparicin -:1:1 para que se contraigan en el momento slgt1iente aconlecimiel1to i;npollanre en eJ preciso Ellalido cardaco noffilal se ciclo cardaco la despolarizaci/1 \'c/1lr1adar. inicia en el nodo sinnQulicuiar (5,..), un 1.2.despolarizadn \;emricular genera agrupamiento de cluias especializ.'\das el complcjoQF:5. el eqllivaJeme elctrico l\)calizado en la aurcul: derecha. El de 1:1 sislole \"entricular. (Debe recordarse ,.odo SA presenta despolalizacin con que la acli\idad electrlcz\ antecede a la una frecuencia de 60-100 veces/mn, lo acril'idad mecnica, y que el ECG slo que hace que las aurcula!' se col1lraigan muestra la actividad e]cnica.) Si usted y la S3ngresea evacuada hacia los realLza palpacin del pl\lso carotdeo o la ventnculos. radial al tiempoC(tle visuali.:a elmorotor l2 despolil;-',:::1ci:)n auricular genera el cardaco, podrj percibir una pulsacin primer elemento d.;:l ECG, es decir. la cada vez o,ue ap::lreceel ccmp]~jo QRS en o::da P. l2 ond~P ts ia prim'i-aparte del ocIo cardaco y aparece como un:; pequea protrusi6n de configllraciT'. :;r:micircular (va5..:el cu::drl" ;nexc T",;zado de II)~ECC;110rI11,,1). el monitC'T J\or;najmerLle.. el col1:plejo QRS tien~ u::a duTaci..1n deD..OaO,l s La ..i'Jr~dnd~i co;T.p1cjoQRS supelio:- a

Vea cmo el c: cr: "r d !a u c;:"; d'" E:lctricaen ~ ..II. Q

,...lo
a

U.. ..l"

ce

t
f f c

'i~i~
~ ~ ;*: ~3J7 'r~[~~;~ "t
;-

:._"...~"".:,.,_..L,.."".t~-,,,

Llnl '"'? .",...,",.. ?T;;~1 \..."I

'

')"

t,Jl'n1"" D t.,

t~::;f~f: "","
.~;,~~::;..:;-:~~~{~
'i ~;:~';,:~;::~iZ l. .

,;.0:; ,

!! tE

I1

1 ti

I~

;~~~:j:
~.~:~;_:~.,

ii

'rT~

1~tt:ti-~j~::.J~ :
-i

~ .-

-1,,---t;

:-~r-""
-

-1 '

1
i

._;.".-

.a:;.,

,;,-::
,1'ii-

.-:or:.~ ~~~

..;,.."~.:

'1"""'-="

=d'

~4~ "'~:V"""

..."'.~.

~"

1)
f
~~ .:;1 ,",,~~r.(~ ..,-

..,-- ~., -'

0,12 s indica generalmente una prolongacin de la conduccin ventricular a consecuencia de un bloqueo de rama. El complejo QRS tiene un aspecto variable y lambin puede presenlar variaciones en su configuraci('Iri (o morfologa) entre los distintos pacientcs o il11.~lusl.) ~mre las distintas dcri\'i1cioncs del ECG correspondiemcs al mismo paciente. El complcjo QRS puede tener uno, 2 o 3 componentes, segn la derivacin evaluada y segn el estado clnico del paciente. El ltimo componcnte imponame del ECG es la ol1daT, qtle tiene un tamao mayor que la onda P y cuya configuracin esredondeada o Ug,ernmeme picuda. Aparece inmediatamente despus del complejo QRS )' represent2la repolarizacin ventricular o un periodo de reposo metablico entre los latidos cardacos. Durante la repolarizacin,los

electrliros como el polasio, e] sodio y el calcio Jtr:l\icsan la membrana celular (de \'UeJL1 su ubicacin original) par3 a / preparar la despolarlzacin que inicia el ciclo cardaco sigtlieme Adems de esTos componentes, el 3 trazado del ECG correspondiente al ciclo carJ;:!lo lloTma] prl::,enl3 2 SCgilC;OS mpOTl:ll1tes quc SOI-: partes plan"-S las (isoelctrcas)delirazado existemescmre Jasondas sealadas: el inc/"Valo )' el PR segn1CnLO El inleT\'alo PR es el penodo STo que va drsde el inicio de la onda P hasta el comienzo del con"lplejoQRS. Est cc)!1stituidopor ]a onda P ms el cono segmento isoelctrico que finaliza al inicio del complejo QRS. El intrn"a]o PR normal licne una duracin de 0,12 a 0,2 s. lo quc rcpreseT1ta penado de ti~mpo qu~ ~l transcurre desde la despo1ari.;:acin del nodo >A hasta la despolar::acin ventrcular. Si el in~el"\"alo es inferior a f'R

0,12 s, e1.impu~o cardi:lCO sigue la via no de conduccin nonml Si eI1nte1"\'alo PR es ma.vorde 0,2 s, cs po$ible que haya a1gtll.1 proceso patolgico que tst alterando la via de co!1duccin cardaca c: impidiendo qu~ funcion~ adecuadamente. El segmento ST est constituido por 1:1 lnea i~oelfclric:l e}:iSlt:ntc ':.mre el fin:1! del complejo QRS }' f'l comienzo de la onda T, Y proporciona informacin acerca del nivel de oxigenacin del corazn. Por ejemplo, la isquemia miocrdica (una disminucin temporal y reversible de la oxigenacin) suele dar lug:tr a un descenso del segmento ST que queda por debajo de 1:1 linea basa] del lraZ:ldo del ECG. Cuando las cehuas miocrdicas presentan lsin (una alteracin de car:ictcr fsico por la [alta de oxigeno), el segmento sr se suele ele,.ar por encima de su Imea basai. Asi, la elcv:cit1ndel seg;nento sr C5un indicador c!.avedel 1~-1. Esta alteracin se expondr con detalle en el articulo siguiente de esta serie. En el cuadro anexo R(',o;i~lr(' ci [lar!:1 hay ms 1'11 infomaciL1n sobre ]a urilizacioo del ECG '1aracalcular la frccue!1ciacardlaca y para dcternlinar otros parmetros.

Trazado de un ECGrlorma

~
Intervalo PR

~t/ 11

F ",~"j. "'"
ComplejoQRS

-'

Q S

Captacn de la onda Si usted e.xamina ECG de 12 u;

derivaciones. ob$eT\'ar~que aJg'Jnos complejos QRS rr,UeSrTJn una desviacin ~I:I direccin superior mj~ntra.s que otros prC:$.:nt:n una d':S.,'i3cin en direccin init:r1or. \-eamos 1ar~" de elic. t!ursmu. 2001. Nf1..i:n,brc 2:3

Segr;/!:nto sr

mr..
"ij

Ir,ten'alo QT

~~ ;~t": .~;-:::,

Cada de.n\.'acin del ECG presenta un electrodo positivo (o sensor) )' un electrodo negativ<.' que acta como anclaje. El electrooo positi\10 est enfrentado : su electrodo negativo y percibe si la energiB elctrica se dirige hacia s mismo o se aleja. Cuando la energa clctrica se acerca al electrodo sensor positivo,. el complejo QR5 muestra una deso;'iacinen direccip superior; por otra parte, cuando la energa elctrica se aleja del electrodo sensor positivo, el complejo QP's muestra una des\'acin en direccin inferior. Cuanto lTla)'or es la alineacin directa de la direccin de la energia elctrica respecto al electrodo positivo, ma)'0r desviacin en direccin superior presenta el complejo QR$. Si la erlergia elctrica se ~proxima al eleclrodo sensor positivo fom1ando un ngulo rasante, el complejc' QRS presenta upa desviacin en direccin superior, pero esta desvi;cin es de menor inensidad que la quc se obscr,,': si la energa se alinea directamente con el electrodo POSltivO. .La cnergia que alcanza el electrodo positivo con un ngulo perpendicular da lugar a una onda con des\iacin escasa (isoelctrica) o a una onda con intensidad igual de deS\.iacin positi\'a ).' . nt"3tJ\'a ~ A medida qlle la encrg; se alej; del electrodo positivo, el complejoQRS muestra una ncgatividad cada vez mayor. Cuando el nl~io de energa se aleja completamente del electrodo positi\'o., el complejo QRS mllestra una clara desviacin en direrci6n u1ferior.

Registro en el papel
C ,c:C

~
"~~
:",1
corresponde

"USted puede utilizar los registros exiStentes en el papel del ECG para calclar 105 aiStintos acontecimientos que se producen en elcdo. cardaco. El papel del ECG es Urja 'pamlla' ,ronStituidaporrea.iadros grandes y pequeos. En el eje horizonta'I,'un recuadro ~nde " equivale a 0,2 s; y un recuadro pequeo, a 0,04 s" El eje vertical representa el voltaje o la energa elttria, de" manera que cada milmetro vertical (recuadropequeFlo) a O,i milivoltioS" de ener,,;' elctrica.. t-Joobstante, en la prctica, las desviaciones se ~ ;;.describen caracterSticarrienteei\ milmetros, no en .milivoltios. " " ,i ,la"i:fi"ifipli~ci6~'pdr 0;04 del .,Lmero deredJadr;speaJ~~~permte" ;:alculr )a; -d~faci6n"de~aqjier"'piSodio que aparzca en el trazado "derECG: Un compl2joQPS:c

~:~;;

ton ~namplitUdde2,5 rtuadrospequ2os ti2r,e una duracir de 0,1 s. Tambin" "podeiT!os"iJtilizar"lpapel"deIE!;:G para'ca)cularla frecun,jo"ca,'.Jlat;util\zando para ello " "'" "-"" '"' -"c.c " "" .. "2 mtodos. En eltntodo de 1056s, evaluamos los regIstros (genera!m~nte, las lneas ~veftcale:S"Q~s)'existentes "'eAla parte superior de la banda 'de ritmo o de! pape.l deIE~G: : Estos reglStrosd~iqenelpap:el del ECGenirlterValos de"3 s.Conta!:rlos e'nu~ero de,complejo? QRS"exist~ntes entre 2 inte~los (6 s) )110 multiplica'7!s por 10, Este mtodo ~es til en lassituadones de ritmo cardaco regular e irregular:' c ", "': ;; .., "",".."'" .." ' El otromtod6es el de la divisin, que exige el recuer,to del nmero de recuadros pequeos entre21atidcs cardiacos. Es necesario utilizar la misma part-: en arribos complejos QRS, y generalmente la parte mejor es la ms alta de! compl-:jo. Dividims por 1.500 el numero de recuadros pequeos y tenemos la frecuencia carda~ en !atidos por minuto. Este mtodo slo es preciso en situaciones de frecuencia cardaca regular, pues los ritmos irregulares de! corazn se alcompaan de un nmero variable de recuadros pequeos entre 2 complejos QP-S.

;~J

:r

Jl

Q > c

E
-=
;:

eJ

]-0.5mv{ lmV{
"

]-0,1 rnv
(lmm)

~ ~

(smm)l .. ,
3 se"undos

{~

, C,20

0,04

.
,

s~gundcs

segundos

Siguiendo

e~ flujo:

~as veaoTes Todas las cllllas cardiac.'1s tienen una naturaleza elecoqumica, lo que significa que generan energa elctrica durameJa despol~r..:aci6;,. Esta energia elctrica,denominada )Iector,posee intensidad (medida en D"lilivoltios) y direccin (medida en grados a partir de un punto cero arbitrario denorrJnado eje elctrico), Cada clula cardaca genera su propiomicro,'.cctor. El promedio matemtico de estos micro\'ectores es el vectorQPSn1edio o \lector mcdio,que sigue la ,'a de conduccin del cora.:,n c~ direccin infeiior e Izquierda. El ve,:;tormedio se dirige ligeramente hacia la i.:quicrda de] tabique ,entricular dehido a que el verltrculo iz.q'Jic:~v posee clul.lS cardar.:asm~tS grandes

En trminos generales, el vecl.or medio de cada persona muestra una direccin especfica que penronece constante a mercosque se modifique la situacin del corazn. Por ~jcmplo, 13hipertrofia venuicular izquierda sccundariJ a insuficiencia cardaca haceque el vector medio muestre una direccin ms pronunciada hacia e) 1adoizqui~rdo. Cuando una per50na muestr:aunvectOr medto con una direccin anll!r.ala se dice que presenta dcs,'iacindcl cje. (H3Y ms detalles de ello en el cuadro anexo DeS1'iacin cje: canscnciUo del como un grJico dc paslcl.) Reuniendo todos [os datos El vector medio esuna representacin . de las propiedades elctncJs g,lobalesdel corazn. El ECG de 12 derivaciones es un registro eltctrico del \'eCtorm~djo obtenido a lra\'s de 12 PUflt..1sdiftrentes de control (las derivaciunes)1oca1Lados en la~perficie d,;:1 cuerpo. Ta[como ocurre cuando se ob$tr;a un ob.i~tci,

.I . oe .os m!err,.. ros b

L1S6 primcras derl\'aclone~ dcl ECG d 12 derivaciones prol:eden de 4 electrodos locallzadosen los brazos y las picmas del paciente; el electrodo d,~miembro inferior dct-echo es el corr,.' ,ndiente a la toma de tierra. Las del'. ione!O de los miembros registran el v,," or medio en las direcciones' ;;uper.ior-ir, rerior e i;:quierda-derecha. ala largo ,lel plano frontal..Jcl cuerpo D;:bido a Lueestas deri\'aciones utilizan cleclrodos positivos y negativos separados, se dE~()minan derivaciones bipol:,rcs o esLndar .La d.;.;:ivacin 1 presen..:, cl electrodo posit"IO en e1brazo izquierdo y cst enrentad; al elec\;clo negativo localizado en el b,azo derecho en ]0 que se rcflcre a la energa eJctric" Debido " o,ue el '!ect~)rmedio va de!O:1e parte la :.uperior dcrecha h..1Sla part: infer,or la i:quicr-_la, la en;rg3 se dirige ha,:ia el electrodo posi..vo de la dcri,!cin 1, )0 que produce Ul.1a des\iaci6f'. del """"' '~ '"' ~T'" ~ n d i""c -:' n "I'"-"v. n r P"~ C,'o )-'~J"".U~' ~ n.1 I ~;\ '~\.'v vI otra pa,le, PU~$too,u-:. Cr\:c:"t medio.no

las de~lv~ciot'';S

hay que conternplarlodcsdetodossus

ngu;os para conoc.cr)o,:on ,1eta.1\e.

y ms;bundantes.
24 f~~rZ~g. 2051, \lolum, :5, ~Ilme;.ro 9

Derivacin I

Decrivan aVR

Dervadn aVF

.
se dirige directamente hacia la derivacin 1, sino qlle se aproxima a ella con ur, ngulo ligeramente cerrado, el grado de des\'acin del complejo QRS en qireccin superior es moderado. .En la derivacin 11 el electrodo positivo se localiza en tl pie izquierdo)' el electrodo negativo en el brazo derf.cho. Dado que el vector medio se dlrige directamente hacia el e1ectrodo positivo de la derivaCln Il, en esta derivacin es en la que se.suelen detectar 10scomplejos QRS con una direccin supcrior m~s pronunciada y las ondas:F nls promil1entes de todo elECG de J 2 deri',aciones. sta es la razn por la que ladervacin 11 es la que se utiliza con rrulyor frecuencia para el. control en muchas unjdades de cuidados intensivos y unidades de telernetra. ~ La .derivacin rn coloca el electrodo positivo en el pie izquierdo y el negativo ~n~l brazo izquierdo El vector medio del flujo se dirige hacia la derivacin 1lI en direccin inferior desde el lado dere;:ho, dando lugar de nuevo a una desviacin del complejo QRS en dirrccin superior. D~do que el ngulo de aproximacin es menor que.el eAistente entre el vector medio y la derivacion 1, el complejo QRS que aparece en la derivacin ilmu~stra una direccin sllperior ms pronunciada que el que aparece en la derivacin l. El resto de las derivaciones de lo~ miembros se denominan derivaciones potcnciadas o unipolares, }' utiJizan un nico electrodo poSitivo de control. E1 el~ctrodo l-,egati,:o se calcula eJctricamente en el centro del corazn2. ..La derivacin a\"R es la r.ica de.i..:acin .:lelos miembros situada en el lado derecho del cuerpo. Su electrodo positivo de control se )ocaliza en el brazo deTecho y queda enfrentado 21izquj~rdo. El vector medio tambin t1"'.uestra una direccin inferior e izquercl:, en alcjancnto drecto de la derivacin a\lR, lo que da lugar a una des\'acin negali"a de todas las ond3s. En unECG normal, la dervacin av~ es la nica deri\'acin de los membros en la que el complejo QRS muestra una desviacin en direccin inferior. " La derivacin aVL coloca un electrodo positivo en elbr:izo izquierdo ); .seenfrenta al lado derecho. con una direccin infeior haca el centro del corazn (al contrario de lo que ocurre en la derivacin 1,que est enfrtl1tada estrictamente al lado derecho) El vector medio se aproxima a la derivacin av'l con un ngulo muy' abierto, lo que hace que la des,riacin en direccin superior

del complejo QRS ~ la menor en el conjunto de las derivaciones de los miembros. .La derivacin aVF presenta la derivacin positiva de control en la piem2 izquierda y est enfrentada directamente al centro delt6rax. El \'ector medio se aproxima a la derivacin aVF con un l1~lo muy cercano al reClO, aunque no tanto como ocurre con la deivacin li, de mam:ra que la derivacin aVF presenta complejos QRS con una de5\iacin imponante en direccin superior y con ondas P prominentes. Debido a que las derivaciones li, liT Y a\Tf muestran una direccin superior respecto al vector medio que se dirige hacia ellas, sus ondas companen muchas caractersticas, tal como la posi[i\ridad intensa de los complejos QRS y la gran prominencia de las ondas P. Dado que estas deril'aciones presenLanuna direccin superior en la parte ms baja de la pared ventricu]ar del corazn, se denomil1an deri\'aciones inferiores.

Seis deriv~ciolies to,"::~cas

Las 6 derivaciones torcicas o precordiales se localizan en ]a pane anterior del trax y miden el vector medio en el plano horizonta]. .La derivacin "1 se l.oC;tlizaen el . borde e.stemaldercchc"), ru\'el del cuarto a e$pacio intercostal, por encima del ventricu]o derecho y de] tabique. .La derivacin V2 se ]ocaliza en e] lado izquierdo del esternn, a nivt:l del cuarto espacio intercostal. .La derivacin V3 se ]ocaliza a media distancia entre las derivaciones V 2 Y V..

V4

Vs

V3

v,

'-~t~+~r1
~JE2!'SOig. 2UfJ1, ;'1a\'icmbr(~ 25

"~
Desv;acinde! eje: tan sencillo CO[,10 grfico de pastel un
La combinacinde sushabili",des de valoracin su comprensind~ la desviacin eje le permitiffirJ \' del defInir con mayor detaliela situacir,del paciente El sistema reerenaahexaxial el mtodo del cuadrantepueder,ser tilesparadetec'.ar presencia problemasen la conduccincardiac; de y la de

Sistema(ode referenc~representa sealeldricapromedioque generael corazndurantela despolarizacin. el interior del coiazn,el hexaxi:.E El complejo vedor) QRSnormal la En
--,
-900
-600

"

vedor medio generalmente desdela partt superiorderechahastala parte inferiorizquierda.La direccinexacta este flujo (denominadoeje ~Idrico)se VE de puede utilizarcomo heriamienlzde valoraci6nen el ECGde 12 derivaciones d~bi()a que I un eje altercaopuedeofrecerdatosacerca lo patologadel si51.ema de eldrico del corazr, Paradeierminarel eje elctrico,imaginen-los las 6 derivacior.es lo!; miembrosse que de colocansimultaneamente ?ired~or de un punto centralen un drculo, qu~ representa a! corarr;(vasela fig'Jra ct)ai;:qierda). En estesistemabe;:axiai, derMciorl~s dividenel las aVL

-12~ \
-150"

""'"",
:t lSO

"\
I
111

I
'\

-3D.

11

/
"

c'

drculo en segmentos iguaies" 300. de A cada derivacirt le puedeasigna! un nmero de gradps, la direccindel vector se y medio tambinse puede presentar grados Si el \'eaor medio se alineadirectamente en con lo derivacin su eje tieneO. Un vedor medio dirigido a mitadde caminoentre las 1, derivaciones \' a\!Ftiene un ejede 75. (AunquepodemoscalClJlar I! manualmente eje el elctricodel paciente, todos las dispositivos modernosde ECG 12 derivacion~s de ofrecen automaticamente infom-oacin.) esta El eje elctriconormaldel coraznestaentre-30 y +9{). A pesarde que ste es un

...
+ 150.

r
aVF

\ .

~
11

+300

rangomuj' amplio,es un equr,'alente numricodel conceptode que la conduccirJn elctrica del coraznnormalvade derechaa izquierday de arribaatajo. Se produceuna situacin desviaci,'J de izquierdadel eje cuandoel eje elctricodel coraznestentre-30 Y-90. Ladesviacin derechodel eje ti~ne lugar cuando~! eje electricoeS:aen el rangode +90" a +\80. Cuandourl vectormedic\presentaun eje elctricoen ei rangode -9{) a -180, la srtuacin denorr.inadesviacinindeterminado se del eje o de,s-viocin derechoextrem.') eje. del

+120.

+90. Rango normal

+60.

Mtodo del cuadran'l:.e

Paradeterminar~ desviacin eje medianteel mtodode! cuadrante, divide el crculo(que iepresentz corazndel paciente)en 4 cuadR,ntes del se e! (vase la figura de abajo) Paraestavaloracin slo son necesarias derrJaciol1es ECG.Vamos estudiarI~sderivaciones y a'I/F.Si la derivacinI es verticai,el 2 de! a I vectorse dirigede arribaa abajo Si ambos derivaciones sonvertiriJles, eje elctricodebecaeren el cuadrante e! inferiorizquierdo c nOn'nalEstecuadr3nte cump1e aproximadameille criteriosdel eje eldricc no,'1nal, los indicandouila direccin normalde la conduccinelctrica -90" LadesviacIn izq!ji~rcfa eje tiene lugar cuandola de;ivacin es verticaly la del I

-j~ DesviacinI der~~ extrema I n I ~ .~ aVF ~ r : '. de!eje 1M! ~ ! I i W.I I + 900 LJ GQ LJ VF av/ Dizes~~:~;; '" eleje w LJ

derivacin~VFpresenta direccininferi:>r es negativa.El ej~ elctricose localizaen el una o ~ua~rante superior~erechoEl. v~or me?lo presentauna dliecClon anmalahaCIa lado el Izquierdo corazon.LadeSV1aClon de! aqulerdadel eje puede d"iel3e o muchosproceso ~to~gi:osdistintos.Algunoscu~dros bloqueo de ra:naizq;~rda de dan lu.gar .una a

\
D U Normal ,/" a,r

\
.o.

OesvlaClOn eJeIzQui.erdo del debido a Queel vedar cardlacopreserltauna dlrecClon anmaladesdeel lado derechodel coraznhastaeUado izquierdo Dado que el vedor medio rlo es conducid~por el tejido QlIeha sufrid.o i.~farto yse alejade l: el infarto de mlocardlode la paredInfenorda I~gara una desvlaClon IZquierda ele (debido a los del comp"'JosQP'snegatiVos la derIVacin en aVF).,\luchospaoentespo;tadoresde marca pasosOi)uestran desviacin una izquierdadel eje debido a Quelas derivaciorles d~1 marca pasosse Icr.:alizan el lado derechode!corazn. er .Finalmente,aigunas modi~~cionesestTuctu:ales cuerpodan lugar a una desviacin del aQulerdadel eJ~ Enla gestaaonavanzada, utero &JmentDdo tamao puede ocupar el de tamo espacioen el abdomenQueelevael diafragmacomprimiendoel corazny

+ ISO. -D~~~~

,: "'" ~ VF[AJ LJ ""-~-~

colocndolo una posicinmshorizontalo izquierda,causando una desviaCIn en as izQuierdad~eje D;l mismamane.ra,.I,ospaci.entes estaturamuyco~o.cor obesidad con mrbidopuedenpresentar una desvlaclOn IZquierda eJedebido a la pOSlc!On del del coraznen el trax. Esposibler~conocer desviacin la derechadel eje cuaildo la derivacinI es negativa la y

derivaci6r, aVFesvertical.El VectOi medio muestrauna direccinanmaiahaa el Jado derec,1O corazn.EntreIGS de] causas la desviacin de derechadel eje estrl];oenfermedadpulmonarobstructiva crnicay la hipertrofiaventricularderechaEr,amboscasos. aumentode tamaod~ las cavidades el cardacas derechas del vedar medio haciaellao derechoE! bloqueode ramaderecha~,ace'que vectormedio vayade izquierda(\ derecha, tira e! con dcsviacin derechadel eje. Losniosy los adultosaltosy delgadospuedenpesentarfisil:rlgicafflente desviacirdere10 eje si su coraznse mantieneen una riO de! I
1

posicinm3S vertical. Cuando!as der.~acionesy ~VFs~n ~egat.as, des-.iaci~n eje se .def1o~ina I la de! esvioci~ i:rdetermi~od,; ~ie o des~acinderecha. d:! e..1re.-no eje. E) del vedor medio se dmgehacj~arribay r,aCia derechaSIse oDserva 51tuaclor des'/1aaon la Ufla de Indeterminada eje en e! cCG del paClenle, ':'=Ce5a!O del es cC'm;iobar d?;iT,taciOf15;colocacin las ia corrern de las derivaciones ECG una cau50 del es nEOJente este hallazgoOtracausas el uso de diveros de son

I tipos de ,-r,arcapasos, a.rritmias, taquicardia las \a ventricular, cardicpats la" cof)g~nitas la d~1iocardia(Ioc:!izacin coraz6:1 el lado erechodel trax). y del en

:~

25

rir~~g.2Gi"F, V"lunlcn 25, ;-:tlmcro 9

~ ;\{
,~.,I

medida que se atra,,;esa la pared torcica esde la derivacin V 1 hasta la derivacin V 6' una modificacin que se denomina progresin de la onda R (vase el cuadro anexo Subidasy bajadas de la ondaR)3. sta es otra caracteristica del.ECG normal.

Encaje de todos
los eiementos Preparados con los nuevos conocimientos acerca del ECGde 12 deivaciones, vamos a estudiar el correspondiente al seor Jorge S. Su frecuenci; card!aca es normal y pueden observarse claramente 1asondas P, los comp1ejos QRS y las ondas T. El intervalo PR es de 0,14 s, lo que significa que est en el rango.normal. Los complejos QRS deben ser inferiores a 0,12 s; los complejos QP.5 del seor Jorge S. tienen una an1p]itud de 0,08 s. Las ondas T son venicales y tienen un aspecto normal. Finalmente, el segmento ST se m;ntiene sobre l:1linea basa!. Las derivaciones de los miembros correspondientes al seorJorge S se mantienen venicales, con la c.':cepcin rlormal de la derivacin aVR. La deriv:lcin IJ es la ms vcrticalizada, y la :1VL. la que menos. Las derivaciones 1Q.r:cicasdemuestran la derivacin VI en direcli..~ninfelior>' lasd~ri\',cione,. \'5 }' Vii vcrticaJes, con una progresin non11al de la onda R sobre toda la pared torcica. la conclusin del profesion:1J. de enfern1e.ra que el ECG de 12 es derivaciones de1seorJorge Ses normal, lo que indica que no present:1aJteraciones eicnicas en la funcin de su corazn. Sin

.La derivacin V", se localiza en la l!nea medi2. cla\'1cular, a la altUra del quinto espacio inlercostal. -La derivacin V s se1ocaliza en la linea axilar media, a la alttlra del quinto espacio inlercostal. -La derivacin V6 se localiza en la mea media a>:ilar, a la altUra del quinto espacio intercosta1, y est siru~da por enCiln2 de la pared e~'lerna df'l ventriculo izquierdo. El vector medio en el plano horizontal est influido por la lremend: r,otencia del ventriculoizquiefdo :,fse puede considerar como si presentara una direccin hacia el lado izquierdo. Debido a quer] v::cror medio liene una direccin en alejamiento respecto dc!a derivacin V1' CSLa derivaci511rj1UCSlr: complejo un QRS con des\iacl!1 en d1.reccil'l:1 inferior; por su parte, en las derivaciones V 5 Y V6 el complejo QRS pres(:nta un: direccin casi completamente \'erricaldebido a que el vector medio s.: dirige direclamer;le hacia ellas. El complejo QRS adquierc una verticalidad cada vez mayor a

embargo, toda\'a no estcompJetamente a saJvo.Al~ formas de doJor torcico de origen isqumico no aparecen en eJECG sistemtico, de manera que eJmdico puede considerar la realizacin de una prueba de esfuerzo". La normalidad delECG del seor Jorge. S., lanegati\ridad de las enzimas cardacas y sus antecedentes clnicos carentes de problemas graves permieron que.eJequipo mdico descar.ara el origen cardaco de sus moJesrias.Recibi el alta al da siguiente con la prescripcin de panloprazol y la indicacin de ql\e acuda a su mt.dico en el caso de que el dolor torcico recidive. En este amculo hemos mOStrado cmo reconocer las caractersticasdeJECG normal. En un nmero prximo esrndiaremos algunas de las alteraciones que se pueden detectar en el ECG dr 12 derivaciones y comentaremos la valoracin de los 11"1 de las anitmias. 0 y

BIBLlOGRAFl..
l. Dubin D RapiJ InltlpreLation oJEKGs, 6rh edilivn Tampa. Fla., Cover Publishing, 2000. 2. Cvnover MB. UndrrsLand;"g EZrrocardiO.!,'f"phy, 8th ediLon. Sr Louis. /110, /I1o,;b)',lnc., 2002. :o Husz:lr RJ. Basic DysrJ:"lhnias: InLcrpr;OLion ~ .\I.tnllgtm""l. 3rd edilion. SI. Louis, Mo., Mosby. In'., 2002 . Urden LD, el al. Th,lan's Critica! Carr ;\:lIrsing: Diug"o.'i~ IInd Manugcn1cIIL, 5th ,dilion. Lo";., t--!" .,\~(1sh), Inc. 20iJ5
Guy Goldich es ayudanle de! sup~rvisor de enfermera

Sl

en la unidad de cuidados intensivo. cardacos del Abington (Pensilvania) Memorial Hospital, y profesor .sociado en l. facultad de enfermera de! hospital Dixon El autor declara que no mantiene relaciones significat;v.s ni intereses econmicos con n;nguna de las compaas comerciales reiaci"!1adas con esta aCtividad educativa

t.t,jl's/ng. 2:E111J, ...oviembrc 21