Caballo. Tratamiento conductual de la depresin unipolar. Lewinsohn, Gotlib, Hautzinger I.

Teoras tradicionales:

Lewinsohn mantena que una baja tasa de refuerzo positivo contingente a la respuesta constitua una explicacin suficiente de ciertos aspectos del sndrome depresivo, especialmente de la baja tasa de conducta. Tres hiptesis: 1. Hay una relacin causal entre la baja tasa de refuerzo positivo contingente a la respuesta y la sensacin de disforia. 2. Las conductas depresivas se mantienen por medio del ambiente social, que proporciona contingencias en forma de simpata, inters y preocupacin. 3. Las deficiencias en el funcionamiento de las habilidades sociales son un antecedente importante de la baja tasa de refuerzo positivo. Lewinsohn sugiri tres factores que podran conducir a una baja tasa de refuerzo: 1. Deficiencias en el repertorio conductual o habilidades del individuo, lo que evita que obtenga refuerzos o disminuya la capacidad del sujeto para afrontar experiencias adversivas. 2. Una falta de refuerzos potenciales en el ambiente del individuo debido al empobrecimiento o a la prdida de los mismos o a un exceso de experiencias adversivas. 3. La depresin puede provenir de una disminucin de la capacidad de la persona para disfrutar de las experiencias positivas, o de un aumento de la sensibilidad de un individuo ante los acontecimientos negativos. Rehm por su parte, postul que la conducta de las personas deprimidas podra caracterizarse por uno o ms dficit en la conducta de autocontrol. 1. Con respecto a la auto-observacin, los individuos deprimidos atienden de forma selectiva a los acontecimientos negativos que siguen a su conducta, con la exclusin relativa de los sucesos positivos, un estilo cognitivo que podra explicar el pesimismo y el punto de vista desesperanzado de los individuos deprimidos. 2. Las personas deprimidas atienden de forma selectiva a las consecuencias inmediatas de su conducta, con la exclusin relativa de los resultados a ms largo plazo y, por consiguiente, no pueden ver ms all de las demandas actuales cuando realizan elecciones conductuales. 3. La autoevaluacin, que consiste bsicamente en una comparacin entre una estimacin de la actuacin (que proviene de la autoobservacin) y un criterio o patrn interno. Se plantean poco patrones realistas, perfeccionistas y globales, haciendo que sea muy poco probable el satisfacerlos. Pueden inclusive distorsionar su percepcin de causalidad con el fin de denigrarse a si mismas. 4. Tampoco no son capaces de proporcionarse suficientes recompensas contingentes a si mismas para mantener sus conductas adaptativas. (por eso baja tasa de conductas) II. Enfoques recientes:

Propusieron un modelo integrado, multifactorial. Se plantea que la cadena de acontecimientos que conduce a la aparicin de la depresin empieza con los factores antecedentes de riesgo (A), que inician el proceso depresognico trastornando importantes patrones de conducta adaptativa (B). El concepto general de los estmulos estresantes a los niveles macro y micro. Los acontecimientos vitales estresantes conducen a la depresin en la medida en que perturben las relaciones personales importantes o las responsabilidades laborales (C). Este elevado darse cuenta hace que sobresalga la sensacin de fracaso por parte del individuo para satisfacer los patrones internos y lleva, por consiguiente, a un aumento de la disforia y a muchos otros sntomas cognitivos, conductuales, y emocionales de la depresin (E). Finalmente, este aumento de los sntomas de la depresin sirve para mantener y exacerbar el estado deprimido (F), haciendo ms accesible, la informacin negativa sobre uno mismo. Es importante sealar que el modelo de Lewinsohn reconoce que las diferencias individuales estables, como las caractersticas de personalidad, pueden moderar el impacto de los acontecimientos antecedentes, tanto para hincar el ciclo que conduce a la depresin como para mantenerla una vez que empieza. Esta caractersticas de la persona pueden clasificarse como vulnerabilidades, que aumentan la probabilidad de ocurrencia de la depresin, y como inmunidades, que disminuyen la probabilidades.(G).
Reducidos refuerzos positivos y/o muchas experiencias aversivas (C). Perturbacin de importantes patrones de conducta (B)

Aumento de la conciencia sobre uno mismo (D)

Antecedentes: acontecimientos que provocan la depresin (A)

Caractersticas predisponentes: vulnerables inmunidades (G)

Amento de la disforia/depresin (E).

Consecuencias conductuales cognitivas emocionales (F)

III.

Evaluacin conductual de la depresin: 1. Las entrevistas: al evaluar las habilidades sociales de las personas deprimidas, recomiendan que se lleve a cabo una entrevista clnica en la

que el paciente y entrevistador representen situaciones objetivo problemticas identificadas por el paciente. Observar: contendio del habla, el volumen, el tono, el contacto ocular, la postura. 2. Los autoinformes 3. Los diarios conductuales: los diarios pueden ser tiles para evaluar las consecuencias ante la respuesta de las conductas sociales de ste y sobre los refuerzos sociales disponibles. Inventario de Acontecimientos agradables de MacPhillamy y Lewinsohn. Inventario de acontecimientos desagradables Lewinsohn 4. Procedimientos de observacin: sonrien menos, hacen menos contacto ocular con quienes interactuan, hablan de forma ms lenta y ms montona, hacen comentarios centrados en si mismos y con tintes negativos, muestran un dficit en sus habilidades sociales al interaccionar con desconocidos. IV. Tratamiento conductual de la depresin:

Un objetivo principal es el aumento del refuerzo positivo que recibe el individuo. 1. Aumento de las actividades agradables y disminucin de las desagradables: Primer paso: El registro diario: Se ensea a poner en forma de grficos y a interpretar sus datos de registro diario. Observar las relaciones interpersonales cotidianas, y como estas tienen o no un impacto sobre su depresin. El registro de acontecimientos especficos ayuda a centrarse en el afrontamiento de aspectos desagradables determinados de su vida diaria y hacen que se den cuenta del rango de experiencias agradables que les son accesibles. 1.2. El segundo paso: el entrenamiento en relajacin La explicacin de cmo la tensin puede exacerbar la aversin de situaciones desagradables y cmo interfiere con el disfrute de las actividades agradables. Se les ensea a hacer relajacin y cmo esto tiene su importancia, al igual detectar las tareas en las que se sienten tensos. 1.3. Tercer paso: vrselas con los acontecimientos aversivos Los pacientes a veces sobrerreaccionan a menudo ante los acontecimientos desagradables y permiten que interfieran con el disfrute de las actividades agradables. Con el fin de reducir la aversin de estas situaciones, el terapeuta trabajar pensamientos ms positivos, a aprender a no tomarse las cosas de manera personal, a aprender a utilizar autoinstrucciones, a enfrentarse al fracaso. 1.4. Cuarto paso: manejo del tiempo: Ensear a que estos manejen mejor su tiempo, que planifiquen las cosas para poder aprovechar las oportunidades agradables que se le presentan. Un equilibrio entre las actividades que quieren hacer y las que piensan que deben hacer. 1.5. Quinto paso: aumento de las actividades agradables: Ayudar a los pacientes a aumentar su tasa de implicacin en actividades agradables, se pone el nfasis en plantear objetivos concretos para conseguir es aumento y para desarrollar planes especficos sobre las cosas que harn. Se proporciona a los pacientes retroalimentacin y el grado de disfrute de las actividades agradables y desagradables y la relacin con su estado de nimo. Se les da tambin retroalimentacin sobre actividades o acontecimientos especficos

que correlacionan mejor con su estado de nimo. Esto proporciona ms informacin para indicar actividades especficas que el paciente puede aumentar o disminuir para conseguir un estado de nimo ptimo. El tratamiento incluye proporcionar a los individuos ayuda para planificar su vida diaria de forma que minimice la tasa de implicacin en acontecimientos desagradables, que optimice la tasa de implicacin en actividades agradables y que logre un mejor equilibrio entre las dos. V. Terapia de habilidades sociales:

Suposiciones: 1. La depresin es el resultado de un programa inadecuado de refuerzo positivo contingente con la conducta no depresiva de la persona. 2. Una parte sustancial de los refuerzos positivos ms importantes en el mundo adulto son de naturaleza interpersonal 3. Una parte significativa de las recompensas en la vida adulta puede entregarse o negarse, contingentemente con la conducta interpersonal de la persona. 4. Por consiguiente, un tratamiento que ayude al paciente deprimido a aumentar la calidad de su conducta interpersonal debera actuar para incrementar la cantidad de refuerzo positivo contingente a la respuesta y, en consecuencia, disminuir el afecto depresivo y aumentar la tasa de conducta no depresiva. Berker y Heimberg, realizaron un programa de tratamiento que se centra en tres repertorios conductuales especficos: la asercin negativa, la asercin positiva y las habilidades de conversacin. La asercin negativa implica a conductas que permiten que las personas defiendan sus derechos y acten segn sus intereses. La asercin positiva se refiere a la expresin de sentimientos positivos sobre otras personas, como el afecto, la aprobacin, la alabanza y el aprecio, as como presentar las disculpas apropiadas. El entrenamiento en habilidades de conversacin incluye iniciar conversaciones, hacer preguntas, realizar autorrevelaciones apropiadas y terminar las conversaciones adecuadamente. Terapia de autocontrol: La terapia de autocontrol (Rehm) enfatiza el logro progresivo de objetivos, el autorrefuerzo y las estrategias de control de contingencias, y la productividad conductual. El modelo plantea la depresin asociada a los dficits en el autorresgistro, en la autoevaluacin y en el autorrefuerzo. Con el autorregistro se requiere a los pacientes que lleven un registro diario y representen de forma grfica las experiencias positivas y su estado de nimo asociado. Autoevaluacin, se ensea a los pacientes a desarrollar objetivos especficos, manisfiestos, y alcanzables en trminos de actividades positivas y productividad conductual. Se les ensea a los pacientes a identificar los reforzadores y a administrarse estas recompensas cuando logran los objetivos. El curso de afrontamiento de la depresin:

Zeiss adelantaron las siguientes hiptesis relativas a los que podran ser los componentes esenciales para una terapia cognitivo-conductual de la depresin: 1. La terapia debera empezar con una explicacin elaborada y bien planificada. Tendra que proporcionar la estructura inicial que conduzca al paciente a la creencia de que puede controlar su propia conducta y, por consiguiente cambiar su depresin. 2. La terapia debera proporcionar entrenamiento en habilidades que el paciente pudiera utilizar con el fin de sentirse ms eficaz para controlar su vida diaria. 3. La terapia debera enfatizar el empleo independiente de esas habilidades por parte del paciente fuera del contexto de terapia y tiene que proporcionar una estructura suficiente para que le sea posible al paciente el conseguir habilidades independientes. 4. La terapia debera fomentar la atribucin, por parte del paciente, de que la mejora en el estado de nimo est causada por el aumento de sus habilidades, no por la habilidad del terapeuta.