Contenido Introduccin .................................................................................................................................................... 2 Qu es Medicina Basada en la evidencia? ...................................................................................... 3 Por qu ha generado tanta expectativa esta corriente de pensamiento? ..............................

4 Objetivos de la MBE ............................................................................................................................. 5 Limitaciones de la mbe ......................................................................................................................... 5 Aportes de la medicina basada en la evidencia a la prctica mdica actual ............................. 6 Pasos para la aplicacin de la metodologa ....................................................................................... 8 1 Formular Preguntas Clnicas Estructuradas (PCE) ........................................................................... 8 2. Rastrear la mejor evidencia ................................................................................................................ 9 3. Evaluacin crtica de la validez y utilidad de los artculos encontrados (Nivel de evidencia). ....................................................................................................................................................................... 9 Nivel de evidencia .................................................................................................................................... 10 Grado de la recomendacin .................................................................................................................... 10 4. Aplicacin de los resultados a la prctica clnica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias. ................................................................................................................. 10 5. Qu problemas me puede ayudar a resolver? ................................................................................ 11 Componentes de la medicina basada en evidencias ...................................................................... 12

Introduccion que es la mbe Ivannys Brazon Objetivos - Por qu ha generado tanta expectativa esta corriente de pensamiento? Luis martinez Limitaciones de la mbe Aportes de la mbe a la practica medica actual Madelyn acevedo Pasos para la aplicacin de la metodologa (1,2,3,4,5) - componentes de la meb Andris Rojas! BUSQUEN EN LA PROGRAMACION A VER QUE NOS FALTA PQ SIENTO Q NOS FALTAN MAS TEMAS Y PREGUNTAS QUE ABARCAR, NI LUIS NI YO LA TENEMOS, ARREGLEN LAS COSAS DEL TEMA Q LES TOCO, LEANLA BN AGREGUENLE COSAS PQ ESTA MUY CORTO, Y ESTAMOS VIENDO SI ENTREGAMOS UN TRABAJO PA TENER MAS NOTA, TBN MANDEN LA INF PARA HACER EL TRIPTICO Y LAS DIAPOSITIVAS A LOS CORREOS

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Introduccin

La Medicina Basada en la Evidencia, cuyos orgenes filosficos se remonta ala mitad del siglo XIX en Pars o incluso antes, resulta un tema de mximo inters para clnicos, mdicos de salud pblica, gerentes, planificadores y para el pblico en general. Actualmente se organizan a menudo seminarios sobre su prctica y enseanza pre y postgrado la incorporan (o se plantean cmo hacerlo); se han establecido o se planifican en Gran Bretaa, centros para la prctica basada en la evidencia en medicina de adultos, salud infantil, ciruga, patologa, farmacoterapia, enfermera, medicina general y odontologa; la Colaboracin Cochrane y el Centro para la Revisin y Difusin de York, proporcionan revisiones sistemticas sobre los efectos de la atencin de la salud; se lanzan nuevas revistas sobre la prctica basada en la evidencia, y ha llegado a ser un asunto comn en los medios de comunicacin. Pero se ha mezclado este entusiasmo con algunas reacciones negativas. Las crticas van desde que se trata de una viejahistoria, a que es una innovacin peligrosa, perpetrada para los arrogantes para servir a los recortes de costes y para suprimir la libertad clnica. Como la medicina basada en la evidencia contina y su desarrollo y adaptacin, ahora es un momento adecuado para clarificar la discusin de qu es y qu no es. La practica de la Medicina Basada en Evidencia (MBE) exige la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia disponible derivada de la investigacin y los valores de la persona. Para la aplicacin de la metodologa MBE, se precisan al menos tres tipos de habilidades; 1) Formular preguntas claras y concisas sobre las dudas en el manejo de los pacientes 2) Encontrar con rapidez la informacin ms relevante en la literatura cientfico- medica 3) Valorar crticamente los hallazgos, es decir evaluar su validez y aplicabilidad para tomar decisiones.

En el resto del documento encontrarn un resumen de los 3 primeros pasos para la implementacin de la metodologa de la MBE con ejemplos de su aplicacin, que podran ayudarle a conocer mas sobre la importancia de contar con un mtodo efectivo para tomar mejores decisiones en la prctica clnica. El resumen esta basado principalmente en la propuesta de David Sackett y colaboradores presentada en el libro Medicina Basada en Evidencia: como practicar y ensear la MBE Medicina basada en la evidencia (MBE) es actualmente sinnimo de prctica mdica moderna e innovadora. Sin embargo, poco se sabe de su real dimensin y principios. Su relacin con la investigacin y la evidencia es entendida como la interpretacin de la literatura mdica, la realizacin de mega ensayos clnicos o meta-anlisis. MBE implica el uso juicioso de la mejor evidencia disponible, gracias a la evaluacin rigurosa de la calidad metodolgica de la informacin cientfica, as como de su aplicabilidad. La MBE rescata la experiencia y pericia clnica del mdico. Adicionalmente, incorpora como tercer elemento fundamental las preferencias y valores de los pacientes acerca del cuidado de su salud. La interseccin de estos tres aspectos constituye la esencia de la MBE. La prctica as entendida de la MBE ubica al paciente y sus circunstancias en el centro mismo del acto mdico y lo revaloriza como ciencia y arte. En esta revisin buscamos destacar como la prctica de la MBE gua hacia una toma de decisiones correcta y democrtica. As mismo, se revisa los diversos aportes en la prctica mdica actual, las distorsiones creadas alrededor de ella y las limitaciones para su aplicacin en nuestra realidad.(Rev Med Hered 2009;20:103-109).} PALABRAS CLAVE: MBE, medicina, evidencia. Medicina basada en la evidencia (MBE), resulta en este momento ser una acepcin empleada con mucha frecuencia y sinnimo de modernidad, actualizacin, xito y tambin, marketing. Es que para muchos mdicos resulta muy innovador, decir que practican medicina basada en evidencias, sin embargo, pocos la entienden como fue propuesta por sus mentores cuando establecieron los principios bsicos para su prctica (1). En este punto debemos decir adems que su denominacin se presta a que se enfoque slo una parte de ella y no sea apreciada en todo su contexto.

Qu es Medicina Basada en la evidencia?

La medicina basada en la evidencia, resulta ser una corriente filosfica o de pensamiento que de alguna manera intenta rescatar lo que debe ser la prctica mdica ideal estableciendo como eje principal de actuacin y como razn de ser el o la paciente, y preconiza

el uso juicioso de la mejor evidencia disponible en la investigacin clnica, la que debe integrarse con la experiencia clnica del mdico y esto conjugarse con los valores y preferencias que sobre el punto tienen los o las pacientes para tomar decisiones adecuadas relacionadas al cuidado de la salud (2). Se entiende por uso juicioso, el uso razonado no como
un reflejo, es decir no porque dispongamos de informacin novedosa, esta debe ser empleada

de manera automtica, sino que debemos analizar la informacin, integrarla a nuestra experiencia y a las circunstancias del o la paciente antes de ponerla en prctica (2). Determinar cul es la mejor evidencia disponible implica valorar la calidad de la informacin disponible, evaluar la metodologa del estudio, evaluar el financiamiento y determinar si hay conflicto de intereses y no dar por sentado todo lo que se nos muestra pues incluso las revistas cientficas con mayor reputacin publican artculos con resultados dudosos y cuya aplicacin es discutible o imposible; esto constituye lo que denomina lectura crtica de la literatura. Este proceso nos ensea cmo debemos realizar una bsqueda apropiada; por ejemplo, si el problema es teraputica, debemos buscar ensayos clnicos o metaanlisis. Adems, hay que aprender a jerarquizar de la evidencia. Un aspecto de la medicina basada en evidencia que es poco difundido, es la importancia que le da a la experiencia clnica y al desarrollo de habilidades diagnsticas. Este es un punto de suma importancia y forma parte de la triada de lo que entiende por MBE. Sin embargo, curiosamente sus detractores afirman que la MBE descarta la experiencia clnica predominando la informacin sobre la experiencia, en lo que se denomina la tirana de la evidencia. Esta tirana es preconizada por quienes pretenden de ese modo encumbrarse en la medicina menospreciando a sus maestros

Por qu ha generado tanta expectativa esta corriente de pensamiento?

Esta corriente de pensamiento en la medicina, ha tenido una gran difusin y ha generado una serie de cambios en nuestra forma de ver la medicina, o por lo menos nos ha permitido pensar en la forma como la practicamos. Este creciente inters se pone de manifiesto en el nmero de publicaciones en los que se cita medicina basada en evidencia desde que por primera vez citado en 1992 a ms de 13 000 en febrero de 2004 (3), sin contar, innumerables cursos, seminarios, congresos y worhshops que se dictan cada ao. Pero, cules son las razones de su difusin y por qu tanto inters?, las razones intentamos exponerlas a continuacin: - Se necesita a diario informacin vlida sobre prevencin, diagnstico, pronstico y tratamiento. Se calcula que esa necesidad ocurre cinco veces por cada paciente hospitalizado y dos veces por cada tres pacientes atendidos en forma ambulatoria (3,4). - Los mdicos confrontan permanentemente con problemas clnicos, cuyas respuestas histricamente se encontraban en fuentes como manuales, libros, anotaciones o consultando a residentes de mayor grado o a profesores. Sin embargo, estas fuentes de informacin a menudo tienen problemas de validez o son inadecuadas o desactualizadas en aspectos de teraputica como el caso de los textos (5). Adems, existe disparidad entre los expertos; en 1998 se curs una encuesta entre expertos en tiroides de Norte Amrica y Europa, a quienes se les plante un problema clnico sobre manejo del ndulo tiroideo: 23% de los europeos plante la opcin quirrgica en comparacin con 1% de los norteamericanos; 70% de los

expertos en California, Michigan y Canad planteaban observacin mientras que 70% de los expertos de Illinois planteaba administrar levotiroxina (6). -La gran cantidad de informacin que se publica en las diversas revistas cientficas y cada vez menos tiempo disponible para consultarla (7). - La disparidad entre la progresiva acumulacin de habilidades clnicas y la actualizacin, lo que lleva a una progresiva declinacin en el rendimiento clnico (8) genera inters por la actualizacin mdica. Objetivos de la MBE

El objetivo primordial de la MBE es el de que la actividad mdica cotidiana se fundamente en datos cientficos y no en suposiciones o creencias. Otro objetivo de la MBE es poner a disposicin del clnico atareado, informacin vlida y relevante que responda a las dudas identificadas por l mismo. Tambin es su misin esta aprender las herramientas y los medios necesarios para que el mismo sea capaz de buscar y valorar de forma crtica trabajos publicados en las Revistas biomdicas, y pueda analizarlos de acuerdo con su calidad y con el factor de impacto de cada revistas. Limitaciones de la medicina basada evidencia

* Los clnicos con formacin tradicional la pueden sentir como amenaza a su autoridad profesional, pues puede evidenciar una Prctica obsoleta. La MBE implica, sin dudas, un cambio cultural de cierta envergadura. * El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas Fuentes de informaciones fciles de obtener, por otras que impliquen bsquedas bibliogrficas y valoracin crtica, para lo cual generalmente no se le ha instruido. * Se requiere de un esfuerzo y tiempo de los que no se dispone habitualmente, adems de una inversin en formacin de infraestructura de Tecnologa de la informacin (computadoras, suscripciones a CDROM y base de datos, etc.). * La aplicacin de todo el cuerpo metodolgico de la evidencia a los Anlisis socioeconmicos (estudio de eficiencia) es muy limitada en la actualidad, aunque estn bien desarrolladas para evaluar la eficacia y la efectividad de las intervenciones sanitarias. * El principal obstculo es que no siempre, y especialmente en atencin primaria, la literatura mdica tiene las respuestas para las decisiones que se deben tomar en la prctica.

Aportes de la medicina basada en la evidencia a la prctica mdica actual

Como hemos podido apreciar, la medicina basada en evidencia no es necesariamente una forma novedosa de la prctica mdica, pues la prctica de la medicina ha sido realizada de modo similar. Es decir, acumulamos informacin de diversas maneras, nos enfrentamos a los problemas de salud de los pacientes, a sus caractersticas clnicas y a sus circunstancias; si podemos resolver el problema, lo hacemos de inmediato y si no, intentamos una solucin luego de buscar informacin. Entonces, si nuestra prctica de la medicina ha sido basada en la evidencia cul es el aporte de la MBE a la prctica clnica actual? o cules son las razones por las que se ha hecho tan popular? o cules son la razones por las que ha sido considerada como una corriente novedosa y de alguna manera ha cambiado la prctica mdica actual? En este punto esbozamos algunas posibles respuestas: - Replantea la forma de convertir la necesidad de informacin en preguntas de prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico, las mismas que deben ser transformadas en estrategias y bsqueda de informacin efectiva. - Ha generado la necesidad de optimizar las estrategias de bsqueda bibliogrfica en el mundo de informacin tan vasto como la Internet. - Ha generado estrategias de lectura crtica, por medio de herramientas que han sido publicadas que simplifican la tarea de valorar de la informacin cientfica. - Ha permitido la generacin de revisiones sistemticas y el desarrollo de meta-anlisis fundamentales para la toma de decisiones en el acto mdico. David Sachett deca: creo que la

razn de esta deficiencia en las revisiones se debe a la tradicin de llamar a un experto en el tema para hacer la revisin.... Esos autores comienzan su apartado de objetivos con una conclusin... Desafortunadamente los resultados estn ya anunciados. Estas nuevas formas de
mostrar las revisiones tienen la ventaja que nos permite evaluar de manera rigurosa la forma como se ha realizado la revisin, cmo se realiz la bsqueda bibliogrfica, cules fueron los criterios de seleccin de los estudios, cules se incluyeron y cules se excluyeron y porqu, y las conclusiones surgen de la informacin adecuada de la investigacin clnica. - Nos ha enseado a jerarquizar la evidencia disponible y de ese modo hemos aprendido a valorar y categorizar la informacin disponible. - Ha generado la creacin de grandes bases de datos, siendo la base Cochrane tal vez la ms importante y a la aparicin de publicaciones secundarias, en la que grupos de expertos seleccionan y analizan los artculos de las revistas ms importantes. - Ha generado la necesidad de democratizar y divulgar de manera ms eficiente la informacin cientfica y a nuestro modesto entender ha permitido que la base Cochrane y algunas revistas importantes sean de acceso libre. - La conjugacin de la mejor evidencia con la experiencia clnica permiten que desde el punto de vista tcnico mdico se ofrezca a los pacientes una mejor calidad de atencin. - En la filosofa de la MBE, se coloca al paciente, sus valores, preferencias y sus circunstancias como lo ms importante del acto mdico y de la atencin sanitaria. Esto nos ha enseado que los valores y preferencias de los pacientes no siempre se ajustan a los nuestros, por lo que de suma importancia considerarlos siempre (9). - Ha cambiado la forma como tomamos decisiones en medicina, pues de la manera tradicionalmente vertical, con escasa o nula participacin del paciente en el cuidado de su salud, ha planteado una forma de tomar decisiones de manera horizontal. El proceso se inicia con la formulacin de un problema clnico relacionado con el paciente, la evaluacin de su

estado clnico, sus circunstancias y genera una pregunta de investigacin, se consultan las fuentes bibliogrficas, la informacin obtenida se integra a la experiencia clnica y finalmente se conjuga con los valores y preferencias del paciente, para de ese modo resolver se problema mdico (Figura N2). - El uso de las herramientas de lectura crtica han devuelto su lugar a las publicaciones de investigacin clnica, pues si bien son importantes, no es lo nico que debemos considerar. En conclusin, en la toma de decisiones en medicina, la evidencia sola nunca es suficiente (evitar la tirana de la evidencia), pues antes necesitamos de un diagnstico adecuado, de una evaluacin cuidadosa del riesgo/beneficio de su aplicacin, de la evaluacin de costos y de los valores y preferencias del paciente; esto lo que se ha denominado: el ciclo de la Medicina basada en la evidencia. Debemos tener en cuenta que una evidencia slida puede ser inaplicable o inapropiada para un paciente en particular. Sin embargo, prescindir del uso de la mejor evidencia disponible puede ocasionar que nuestra prctica no sea actualizada, pudiendo perjudicar a los pacientes.

Problema del paciente

Estado clnico y circunstancias

Bsqueda de evidencia

Valores y preferencias de los pacientes

Experiencia clnica
Figura N 2. Toma de decisiones clnicas. Experiencia

Pasos para la aplicacin de la metodologa

1. Formulacin de preguntas 2. Rastrear la mejor evidencia 3. Evaluar la validez de la evidencia 4. Aplicar la evidencia 5. Evaluar nuestro desempeo 1 Formular Preguntas Clnicas Estructuradas (PCE) La PCE es una forma activa de abordar la tarea de aprendizaje. Debe plantearse una PCE como el primer paso para iniciar una bsqueda de informacin. Una PCE bien formulada presenta cuatro componentes bsicos: El paciente o problema de inters La intervencin de inters (una causa, un factor pronostico, un tratamiento, etc..) Una intervencin de comparacin, cuando sea pertinente. La variable que evala el resultado de inters clnico, es decir la evolucin. Una pregunta bien definida puede compararse a la generacin de una hiptesis antes del inicio de una investigacin o de un estudio clnico. Si formulamos claramente la pregunta nos ahorrara mucho tiempo en nuestra bsqueda

ya que:

Define claramente el tpico que nos interesa Nos orienta para seleccionar el recurso donde podremos acceder a la informacin Ayuda a seleccionar los trminos para la bsqueda La pregunta clnica claramente formulada tiene cuatro componentes principales: POBLACIN: (p) identifica el tipo de paciente o de problema clnico que se presenta (paciente o problema). INTERVENCIN (i): identifica la "accin" que tomaremos con el paciente: etiologa, factor pronstico, tratamientos, mtodos diagnsticos, etc. COMPARACIN (c): identifica la "accin" que tomaremos como control RESULTADO (o) (outcome): identifica el resultado clnico que se busca Es importante que la pregunta formulada deba tener relevancia directa con el problema clnico, debe tratar de "frasear" la pregunta para poder abstraer conceptos para transformarlos en palabras claves

Ejemplos : Una convulsin febril (exposicin) en un nio de 6 meses (paciente) incrementa la posibilidad que pueda desarrollar epilepsia (resultado)? Los beta agonistas (exposicin) incrementa el riesgo de muerte(resultado) en un nio asmtico (paciente) ?2. Rastrear la mejor evidencia

La fuente de informacin ptima a seleccionar depende en gran medida del tipo de pregunta y del tiempo disponible para responderla. Para responder a preguntas especficas y bien definidas la estrategia mas eficiente es iniciar la bsqueda en fuentes basadas en evidencia, que se actualizan regularmente con estudios de alta calidad y clnicamente importantes y que han sido diseadas para facilitar dichas bsquedas. 2.1 Seleccionar el recurso de Evidencia La estrategia de bsqueda ms efectiva incluye 2 pasos: la bsqueda en fuentes de informacin evaluada Si la informacin encontrada no responde a la pregunta, debe rastrearse en las fuentes de informacin La Bsqueda de la literatura de artculos originales relevantes y apropiados para el problema. Luego de formular la pregunta, habr que realizar una bsquela bibliogrfica para responderla. Esta debe tener una serie de caractersticas: - Eficiente (encontrar una respuesta vlida y relevante con la menor inversin de tiempo posible). - Conocer bases de datos claves (aquella que contiene informacin clnica relevante y no divagar ante la actual sobrecarga de informacin mdica). - La eleccin de la base de datos concreta depende del contenido de la pregunta que ha de responderse (ya sea etiologa, diagnostico, pronstico o tratamiento). 3. Evaluacin crtica de la validez y utilidad de los artculos encontrados (Nivel de evidencia). El proceso de valoracin o evaluacin critica se divide en dos apartados: a) Evaluacin de la validez: consiste en la comprobacin de que el diseo de un estudio cumple con los criterios explcitos de calidad metodolgica. Un estudio correctamente diseado minimiza la presencia de sesgos y aumenta la probabilidad de obtener una respuesta vlida que responda al objetivo de la investigacin.

b) Evaluacin de la importancia clnica de los resultados para la prctica clnica diaria y en el mbito propio de la actuacin de cada profesional. Nivel de evidencia

Las escalas de clasificacin de la evidencia cientfica, contribuyen a determinar la calidad y el rigor cientfico de la informacin disponible. Existen diversas clasificaciones para determinar el nivel de calidad de la evidencia cientfica, como el Levels of Evidence and Grades

of Recommendations. Sin duda uno de los mas conocidos es el de US Preventive Task ForceI.
Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseado de forma apropiada II.1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin randomizacin II.2. Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados, realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin II.3. Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervencin III. Opiniones basadas en experiencias, estudios descriptivos o informes de comits de expertos Grado de la recomendacin * A: Basada en una categora de evidencia I. Extremadamente recomendable. * B: Basada en una categora de evidencia II. Recomendacin favorable * C: Basada en una categora de evidencia III. Recomendacin favorable pero no concluyente. * D: Basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. 4. Aplicacin de los resultados a la prctica clnica al paciente tomando en cuenta su contexto y sus preferencias. Luego de identificar un estudio vlido y relevante, hay que aplicar sus resultados al paciente concreto en el que surgi la duda (y en futuros pacientes similares). Aqu pueden surgir algunos problemas: es probable que el paciente no cumplir todos los criterios de inclusin de los participantes incluidos en el estudio identificado; en estas circunstancias, el gastroenterlogo debe utilizar su sentido comn y su experiencia clnica e integrarlos con los nuevos conocimientos adquiridos. En vez de preguntarse si su paciente cumple estrictamente todos y cada uno de los criterios de seleccin, ha de formularse la pregunta contraria: es tan importante la diferencia entre mi paciente y los del estudio que sus resultados no puedan ayudarme de ninguna manera en mi decisin clnica?

Existen pocas situaciones en las que los resultados de una determinada intervencin sean radicalmente diferentes de los que se obtendran en pacientes que no cumplieran totalmente los criterios de admisin al estudio Otros aspectos que deben tenerse en cuenta dependen del contenido concreto de cada pregunta clnica La aplicacin del mtodo MBE requiere la participacin de paciente y familiares en el proceso de toma de decisiones clnicas. Se han de tener presentes las opiniones y creencias de los usuarios durante el proceso diagnstico-teraputico Qu problemas me puede ayudar a resolver? Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica. Etiologa: identificar la causa, el origen, de la enfermedad. Diagnstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnsticas. La continua proliferacin de la tecnologa refuerza la necesidad de que el clnico tenga capacidad para valorar los artculos sobre pruebas diagnsticas, conozca los principios para valorarlos y pueda utilizar de forma ptima la informacin que proporcionan, teniendo en cuenta su calidad y utilidad, costes, seguridad Diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Conocer el poder de marcadores pronsticos. Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin de su coste beneficio. Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cmo realizar el diagnstico precoz. Desde el punto de vista de los beneficiarios fundamentales de la asistencia sanitaria, los pacientes y usuarios, en la actualidad estn mejor informados, reclaman una asistencia de calidad, ms participacin en la toma de decisiones, y que se tengan en cuenta sus preferencias y valores. En resumen, la MBE es una respuesta a las necesidades y demandas de mejora de la calidad de la atencin, pretende disminuir el tiempo transcurrido entre los descubrimientos y su implementacin y promover la competencia profesional, optimizando el tiempo que los profesionales requieren para mantener su prctica al da. Su estrategia se fundamenta en el aprendizaje de una metodologa, y la bsqueda y aplicacin de informacin cientfica y de protocolos y guas desarrollados por otros. El nivel o grado de evidencia clnica es un sistema jerarquizado, basado en las pruebas o estudios de investigacin, que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica. La evidencia clnica externa invalida pruebas diagnsticas y tratamientos previamente aceptados y los remplaza con otros nuevos ms potentes, ms exactos, ms eficaces y ms seguros. Los buenos mdicos utilizan a la vez la maestra clnica y la mejor evidencia externa

disponible, pero ninguna de ellas por s sola. Sin la primera, la prctica mdica corre el riesgo de ser solo un proceso de decisiones automatizadas basadas en las evidencias, sin la segunda, la prctica se vuelve rpidamente obsoleta en perjuicio del paciente y del propio mdico. Componentes de la medicina basada en evidencias

La Medicina Basada en Evidencias tiene tres componentes bsicos: la pericia clnica, la evidencia externa, y las preferencias de los pacientes. Una combinacin adecuada de las tres, se dice, es indispensable para lograr esta prctica mdica diferente. Pericia clnica: Incluye el "instinto clnico" y la experiencia clnica individual, tanto sistemtica como anecdtica. El "instinto clnico" es aquel que hace a un mdico hbil para intuir un diagnstico y la solucin del problema. Ese instinto clnico puede estar presente en mayor o menor grado en cada estudiante de medicina y en cada mdico, pero para que se desarrolle y se consolide es indispensable el contacto permanente con los pacientes. Se requiere de la pericia clnica (conjugacin del instinto clnico y la experiencia clnica) para evaluar el problema del paciente: qu est mal, cun grave es el problema, qu condiciones comrbidas existen y as por el estilo. Durante nuestro entrenamiento profesional y posteriormente, aprendemos los mecanismos bsicos de la enfermedad y la fisiopatologa y adquirimos habilidad en la realizacin de historias clnicas, del examen fsico, en la solicitud y realizacin de pruebas diagnsticas, y en la prescripcin de tratamientos. Luego enriquecemos estas habilidades acumulando experiencia clnica, observando los correlatos y las consecuencias de nuestras acciones. Para los proponentes de la Medicina Basada en Evidencias este componente por s solo no es suficiente. Si no se recurre al sustento de investigaciones clnicas slidas, advierten, el riesgo de generalizar equivocadamente la experiencia persona es inminente. Pero cmo obtener esa evidencia externa slida? Evidencia externa: Practicar una Medicina Basada en Evidencias, exige el uso de la mejor evidencia posible sobre cada problema mdico. Los estudios que se evalen deben cumplir con dos condiciones bsicas para constituirse en evidencia externa slida: primero, tienen que ser metodolgicamente vlidos; segundo, tienen que ser aplicables al paciente en cuestin. Un estudio vlido es aquel que metodolgicamente es aceptable. Para ello, los estudios tienen que estar desprovistos en lo posible de errores que conduzcan a resultados equivocados. Los errores sistemticos (sesgos) y los factores de confusin son los ms peligrosos y debieran haber sido evitados en lo posible. En cada etapa de un estudio clnico existen tales riesgos. No vamos a detenernos sobre el particular. El lector puede consultar revisiones detalladas del tema en otras fuentes. Recomendamos el excelente libro de Epidemiologa Clnica de Sackett (17). Los propugnadores de la Medicina Basada en Evidencias urgen a los mdicos a usar como base para sus decisiones, solamente estudios vlidos y aplicables. Se ha desarrollado criterios definidos para evaluar la calidad metodolgica de los estudios. La Epidemiologa Clnica ha contribuido decisivamente en el desarrollo de las pautas para evaluar el rigor metodolgico de los estudios clnicos. En resumen, se propone que los estudios que tienen mayor fuerza metodolgica para servir como evidencia externa en relacin a los problemas clnicos, son: a) Ensayos clnicos aleatorizados b) Revisiones sistemticas, incluyendo metanlisis c) Estudios sobre utilidad diagnstica con diseo adecuado Ciertamente, no

siempre es posible ni tico realizar ensayos clnicos aleatorizados o revisiones sistemticas, y para llevar a cabo metanlisis se requiere de un nmero mnimo de ensayos clnicos primarios de calidad. Los ensayos clnicos no aleatorizados, las revisiones no sistemticas y los reportes de consenso no sistemticos son inadecuados como evidencia externa y no deberan ser utilizados como el sustento de la prctica mdica, en opinin de los representantes de la Medicina Basada en Evidencias. Una vez que se ha verificado que el estudio es metodolgicamente adecuado, hay que determinar si es aplicable al paciente individual, es decir, si fue realizado en pacientes parecidos al paciente en cuestin y si las circunstancias en que fue realizado son las mismas o son suficientemente parecidas a las del paciente en cuestin. Solamente as podremos garantizar que el estudio sea aplicable a nuestro paciente individual. Pero se nos puntualiza que hay un tercer componente que no se debe pasar por alto y que se refiere a la opinin de los pacientes con respecto a las decisiones que se toman sobre sus enfermedades. Preferencias de los pacientes: La experiencia clnica y la mejor evidencia no bastan para garantizar el xito ante un problema clnico si no se toma en cuenta al paciente. Todo paciente que acude a un mdico con un problema, espera que este le sea solucionado de ser posible en una nica visita, con el menor nmero de exmenes auxiliares no dolorosos o incmodos y con un tratamiento eficaz pero a la vez fcil de cumplir y no costoso. Su concepcin de enfermedad y padecimiento as como sus ideas sobre beneficio y calidad de vida son a menudo diferentes de los del mdico. Adems, con frecuencia el paciente busca una segunda o una tercera opinin con respecto a su enfermedad, o puede percibir que la decisin tomada por el mdico no es la ms adecuada. Es l (o ella) quien finalmente decide si va a cumplir o no con las indicaciones del mdico. Por tanto, es indispensable conversar con el paciente sobre su opinin del problema y de las posibles soluciones, de tal manera que haya concordancia entre lo que el mdico indica y lo que el paciente har. Si no se toma en cuenta las preferencias de los pacientes al tomar una decisin mdica, no debe sorprender que ellos decidan finalmente no cumplir con lo que el mdico les indic, as la decisin se haya basado en una amplia experiencia clnica y en una slida evidencia externa.