Documento 26233

Psiquiatria.com. 2006; 10(1) Situacin actual de los tratamientos en el trastorno lmite de personalidad.
Cristina Rodrguez Cahill; Eva Murias Fernndez. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Fundacin para la investigacin en psicoterapia y personalidad SANTANDER - MADRID www.fundipp.org VERSIN WEB: http://www.psiquiatria.com/articulos/tr_personalidad_y_habitos/26233/ [11/04/2006]
Resumen En los ltimos aos estamos asistiendo a la puesta en marcha de nuevas unidades y programas especficos de tratamiento para los pacientes con diagnstico de TLP. Esto es debido a que la experiencia clnica sugiere que se pueden obtener buenos resultados. Sin embargo, la impresin clnica no est de momento bien fundamentada en la literatura cientfica. Hay distintos factores que hacen insuficientes los datos obtenidos en los diversos estudios: pequeos tamaos de las muestras, seguimientos a muy corto plazo, falta de replicabilidad de los resultados, dificultad de randomizacin de tratamientos frente a placebo, y por ltimo, debido a la complejidad de las intervenciones, resulta difcil descomponer los elementos teraputicos realmente efectivos. En el siguiente artculo, se realiza una revisin sistematizada de la literatura cientfica existente en distintas bases de datos bibliogrficas (Medline, Psychoinfo y Medex), revisando los diferentes enfoques psicoteraputicos utilizados as como las opciones farmacolgicas con las que contamos. La mayora de los artculos encontrados hacen referencia a la eficacia de orientaciones psicodinmicas y a la terapia dialctico conductual, que hasta este momento han sido las ms estudiadas. Desde el punto de vista farmacolgico, los mejores resultados parecen estar en relacin con aquellos frmacos que reducen la impulsividad, la frecuencia de autolesiones y estabilizan el humor como son los ISRS, algunos antiepilpticos y los antipsicticos. Se revisan tambin algunas unidades asistenciales que han desarrollado programas especficos para el tratamiento del TLP. A nivel internacional, destacamos el trabajo desarrollado por Chiesa en el Cassel y las aportaciones inglesas de Bateman y Fonagy, el programa de Sue Clarke en Dorset y el noruego de Wilberg. Tambin hay que destacar el tratamiento en la Menninger por Gabbard, sin olvidarnos de la conocida propuesta de Marsha Linehan en EEUU. En nuestro pas, tenemos como referencia la unidad Cntabra de C. Mirapeix. En resumen, actualmente las pautas de consenso sealan como tratamiento de eleccin aquel que combine la psicoterapia y la farmacoterapia. Para casos de mayor severidad sintomtica se recomiendan tratamientos
1
altamente intensivos de hospitalizacin parcial e incluso se plantean discrepancias respecto al beneficio de un periodo breve inicial de ingreso hospitalario. El aspecto en el que todos los autores coinciden es en la necesidad de un abordaje multidisciplinar llevado a cabo por un equipo de profesionales altamente especializado con un entrenamiento especfico en el manejo de los TLP. Abstract In the last years many specific units and programmes are being open for patients with Borderline Personality diagnosis. This is due to good results in clinic experience. However, the clinic impression is not based on enough scientific literature. Many reasons make the evidence obtained insufficient in most studies; the number of patients in most trials is small, follow-up is limited, there are few studies that have been replied, difficult randomisation as against placebo and due to the need for complex intervention the effective components are unclear. This paper provides an overview of the literature on treatment for BPD. For this aim, we consulted different data bases ((Medline, Psychoinfo y Medex), revising the psychotherapeutic and pharmacological approaches. Most articles found describe the evidence based on psychodynamic therapies and dialectical behaviour therapy. Pharmacologically, the best results are related to medicines that reduce impulsivity, the number of self-injuries and mood stabilizers such as ISRS, as well as some antiepileptics and antipsychotics. We also revise some important units that have developed specific treatments for BPD. Internationally, we point our Chiesa?s work in the therapeutic community of Cassel, the English contributions of Bateman and Fonagy, the Norwegian programme of T. Wilberg, the English programme of S. Clarke in Dorset and Gabbard?s treatment in the Menninger Clinic. We shouldn?t forget the famous DBT carried out by Marsha Linehan in EEUU. In our country, we have some important references, such as the famous out-patient unit in Santander carried out by C. Mirapeix. Resuming, consensus trends indicate as the best election, that which combines psychotherapy and pharmachotherapy. For more severe cases highly intense treatment in day hospital is recommended even more there are discrepancies in relation to the benefits of a brief period of hospitalization. The aspect in which all authors agree is the need of multifaced treatments carried out by a highly specialized team of professionals with specific training in the management of BPD.
Introduccin En general, hay y ha habido poco optimismo en el tratamiento psicoteraputico del TP lmite (TLP). Algunos trabajos ms recientes empiezan a desafiar algo esta asuncin. En concreto, las revisiones de Sanislow y McGlashan (1998)1, Perry, Banon y Ianni (1999)2, Gabbard (2000)3 y Perry y Bond (2000)4, concluyen que en contra de la opinin general sobre la dificultad de tratar con xito los TP en general, s que existen tratamientos vlidos para estos trastornos. Este artculo pretende ser una revisin de todos estos tratamientos para el trastorno lmite de la personalidad. Otros autores son menos positivos con las posibilidades de tratamiento, por ejemplo, Echebura y De Corral (1999)5 o Quiroga Romero y Errasti Prez (2001)6 prefieren hablar de algunos tratamientos "probablemente eficaces" dado que, en su opinin, estos no estn suficientemente documentados. Para este trabajo, se ha procedido a una revisin de la literatura existente sobre los tratamientos para TLP, ms concretamente de aquellos estudios empricos en los que se ofreciera algn tipo de dato sobre su eficacia. La revisin sistematizada se llev a cabo en distintas bases de datos bibliogrficas (Medline, Psychoinfo y
Introduccin 2
Medex). Los resultados obtenidos indican que se han propuesto muchos y muy diversos tratamientos de los TLP, pero las investigaciones rigurosas sobre sus efectos clnicos reales son escasas, dispersas o asistemticas. Los estudios publicados no siempre cumplen las necesarias condiciones de diseo y de control como para ser considerados aceptables a la hora de calificar como positivamente probada la eficacia de una determinada terapia. A continuacin analizamos brevemente los distintos tipos de tratamientos existentes.
Tratamientos psicoteraputicos a) Psicoterapias de orientacin dinmica El inters por el TLP empez de la mano del psicoanlisis. Esto constituye una causa por la que gran parte del inters en psicoterapia psicoanaltica ha sido en relacin al TLP. Stern en 1938 hizo referencia al TLP como lmite entre la neurosis y la psicosis. Todas las psicoterapias psicoanalticas comparten la asuncin de que el TLP es un trastorno evolutivo del self que afecta a las funciones del ego y a las relaciones objetales. A continuacin pasamos a desarrollar las dos de mayor relevancia. i. Terapia basada en la transferencia (TFP) Kernberg 7(1984) propuso el concepto de organizacin de personalidad borderline, el cual considera trminos como difusin de la identidad, defensas primitivas, especialmente la escisin, y deficiente juicio de realidad. Los lmites de esta organizacin no coinciden con el DSM pues son ms amplios, incluyendo otros trastornos de personalidad, especialmente de cluster B. Este autor define el TLP como "una organizacin patolgica especfica, estable y crnica". No considera que sea un estado transitorio que flucte entre la neurosis y psicosis, sino una patologa del Yo que difiere tanto de las neurosis como de las psicosis y de las perturbaciones del carcter ms severas 8. El enfoque de Kernberg es una amalgama de la psicologa del yo y la teora de las relaciones objetales. A raz de los desarrollos de este autor, se ha propuesto la conocida psicoterapia de foco transferencial o TFP en el Instituto de Trastornos de la Personalidad de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999)9. Otto Kernberg10 relaciona el TLP con la fijacin durante la fase de separacin-individualicin de Margaret Mahler. Segn este autor lo que subyace continuamente es el temor de que sus intentos de separacin de su madre terminen en su desaparicin y abandono. Las razones para la fijacin en esta etapa se debe a una alteracin en la disponibilidad emocional de la madre durante este perodo. El componente importante para esta fijacin es la falta de la constancia objetal que da lugar a la intolerancia a la separacin y soledad. A su vez, el autor enfatiza el exceso constitucional de la agresin oral en los TLP, lo que dificulta su capacidad de integracin de las buenas y malas imgenes del self y de los otros. Cuando lo negativo se proyecta fuera se sienten a merced de malvolos perseguidores y cuando se reintroyecta, se sienten despreciables y poco valiosos, llevndoles a pensamientos suicidas. Los TLP manejan sus fantasas destructivas desintegrando pensamientos, emociones y acciones, esto es a expensas de la coherencia de la propia identidad. La terapia basada en la transferencia confronta las distorsiones de la transferencia y los errores cognitivos y perceptuales. Este tipo de terapia est manualizada. En un estudio de cohorte11 (Clarkin y cols., 2001), en una muestra de 23 pacientes con TLP, se evalu al comienzo del tratamiento y al final del mismo tras 12 meses de terapia y los resultados fueron positivos. Comparado con el ao previo a realizar el tratamiento, el nmero de pacientes que realizaron intentos de suicidio y autolesiones se redujo significativamente; las condiciones mdicas generales tambin mejoraron. Los pacientes durante el ao de tratamiento tuvieron menor nmero y menos das de ingresos psiquitricos. El beneficio en costes de tratamiento no ha sido todava analizado.
Tratamientos psicoteraputicos 3
ii. Terapia basada en la mentalizacin (MBT) Las mayores evidencias que sostienen la eficacia de un enfoque psicodinmico se derivan de un estudio randomizado que estudi la efectividad de un programa de hospitalizacin parcial de orientacin psicoanaltica frente a un tratamiento psiquitrico estandarizado (Bateman y Fonagy, 1999, 2001)12. Este tipo de terapia ha sido manualizado como un tramiento basado en la mentalizacin o MBT (Bateman y Fonagy, 2004)13. El tratamiento est organizado para facilitar la capacidad reflexiva y la capacidad de "mentalizar" de los pacientes en el contexto de terapias individuales y de grupo. Bateman y Fonagy definen la mentalizacin como la capacidad implcita y explcita de interpretar las acciones propias y de los otros, en base a estados mentales (deseos, intenciones, sentimientos y pensamientos). Supone reconocer que lo que est en la mente de otro y en la propia es un estado mental suponiendo un conocimiento a ese nivel. Los autores argumentan que los pacientes con TLP tienen una ausencia o deterioro de regulacin emocional, del control atencional y de la capacidad de mentalizar que se ponen de manifiesto especialmente en un contexto de relacin de apego. Por esta razn, la terapia tanto individual como grupal se focaliza activamente en desarrollar la capacidad de entendimiento y reconocimiento de las emociones que evocan en otros y de las emociones evocadas en ellos por los dems.
Bateman y Fonagy14 han llevado a cabo un ensayo clnico aleatorizado con 44 pacientes en un programa de hospital de da de orientacin psicoanaltica (Halliwick Unit en St. Ann?s Hospital) comparndolo con atencin psiquitrica normal. El tratamiento consisti en psicoterapia psicoanaltica individual semanal, grupal tres veces por semana, terapia expresiva tipo psicodrama semanal, reuniones comunitarias semanales, reuniones mensuales con un coordinador de casos y revisin mensual de la medicacin. El grupo control recibi atencin psiquitrica general consistente en una revisin psiquitrica habitual realizada por un psiquiatra experimentado dos veces al mes, hospitalizacin cuando estuvo indicada, seguimiento ambulatorio y en la comunidad, as como psicoterapia no reglada. La estancia en el programa fue de 18 meses. Los resultados mostraron disminucin de sntomas depresivos, conductas suicidas y parasuicidas, nmero de das de hospitalizacin y mejora en los ndices de funcionamiento social e interpersonal fueron patentes tras la terminacin de la terapia y a los 18 meses, cuando se efectu un seguimiento de estos pacientes. En un estudio australiano con terapia psicodinmica desde la psicologa del self llevada a cabo dos veces por semana (Stevenson y Mears, 1992)15 se ha comparado de forma prospectiva el ao anterior a la aplicacin de terapia durante 12 meses con el ao posterior a la psicoterapia en un grupo de pacientes ambulatorios con TLP y mal funcionamiento global. Entre los 30 pacientes que completaron el estudio hubo reducciones significativas del comportamiento violento, el consumo de drogas, nmero de visitas mdicas, autolesiones, tiempo de absentismo laboral, gravedad global de los sntomas, nmero de sntomas DSM-III de TLP, nmero de ingresos y el tiempo total de los mismos. En otro estudio16 se ha comparado este mismo grupo de 30 pacientes que recibi terapia psicodinmica con un grupo de control de 30 personas de una lista de espera ambulatoria que recibieron el tratamiento habitual, consistente en terapia de apoyo, terapia cognitiva e intervencin en las crisis. El grupo que recibi terapia psicodinmica tuvo una evolucin significativamente mejor que el de control. Diversos estudios demuestran la utilidad de este abordaje psicodinmico, especialmente la MBT, en el tratamiento del TLP tanto en ndices clnicos17 como econmicos18,19 producindose un ahorro significativo en comparacin con el tratamiento estndar comunitario.
Tratamientos psicoteraputicos
b) Terapia dialctica conductual (DBT) La terapia dialctico conductual (DBT) fue creada por Marsha Linehan21 especialmente para el tratamiento de los TLP graves con alto ndice de conductas suicidas. Considerada como una adaptacin especial de las terapias conductuales para unos o de las cognitivas para otros (Bateman & Tyrer, 2004), realmente es una propuesta muy integradora ya que se aplican tcnicas que surgen desde orientaciones tericas muy dispares. La orientacin terica de la DBT es una mezcla de tres posiciones: la orientacin conductual, la filosofa dialctica y la meditacin Zen22. Utiliza sesiones individuales, en general semanales de entre 50 y 90 minutos de duracin, y trabajo grupal dos horas y media a la semana durante al menos el primer ao de tratamiento. Contempla las consultas telefnicas como parte importante de la terapia, no solo para la hora de la intervencin en crisis. Tambin se dedica un cuidado y atencin especial a los terapeutas, al considerar que estn sometidos a un estrs enorme. Todos los terapeutas tendrn su supervisin semanal individual o en grupo con supervisores que tambin atendern a pacientes con TLP con este tipo de psicoterapia. Linehan defiende una etiologa biosocial del trastorno, sita el origen de la psicopatologa de los TLP en una disfuncin del sistema de regulacin de la emocin, que tendr su origen en causas biolgicas que implican la vulnerabilidad inicial del sujeto y adems el paciente ha de estar expuesto a un entorno invalidante, el cual niega o responde de modo inadecuado a las vivencias del individuo23. El paciente con TLP tendr dificultades en las relaciones con los dems, en la capacidad para regular sus propias emociones y en mantener un sentido del self estable y cohesionado. La DBT est manualizada24 y estructurada en estadios con unos objetivos concretos, dependiendo de la gravedad de cada paciente se iniciar la terapia por uno u otro estadio, cada estadio prepara al paciente para el siguiente. A pesar de ello, permite una flexibilidad en la terapia para poder trabajar en cada momento los problemas que el paciente tiene ms presentes. Los objetivos del tratamiento son especficos, estn ordenados jerrquicamente y son comunes a la intervencin grupal e individual 25:
1.- Disminucin o eliminacin de la conducta suicida (parasuicidio e ideacin suicida de alto riesgo). 2.- Disminucin o eliminacin de las conductas que interfieren con la progresin misma de la terapia. 3.- Disminucin o eliminacin de las conductas que obstaculizan llevar una vida razonablemente adaptativa (abuso de sustancias, conductas delictivas ...). 4.- Adquisicin de habilidades conductuales de afrontamiento (regulacin de emociones, tolerancia al sufrimiento ...). 5.- Reduccin de los efectos de estrs postraumtico. 6.- Aumento del respeto por uno mismo. 7.- Obtencin de otros objetivos del paciente.
En cuanto a la medicin de su eficacia, tras un ao de seguimiento, reducen especialmente la conducta parasuicida y mejoran la adherencia teraputica; en los pacientes menos severos reducen adems la ideacin suicida y los sntomas depresivos. La DBT ha sido la primera terapia en ser evaluada empricamente para los pacientes con TLP26,27. Ya en los primeros estudios de eficacia con un ensayo randomizado controlado, las mujeres evaluadas mostraron una mejora significativa en sus comportamiento suicidas (tanto en el nmero como en la severidad de los gestos suicidas), en la tasa de abandono precoz y en la cantidad de das de hospitalizacin en unidades psiquitricas, presentando adems una reduccin de la ira por lo que mostraban una mayor sensacin de control emocional, de ajuste interpersonal y por tanto, de adaptacin global. No se hallaron efectos sobre la ideacin suicida, los sntomas depresivos y la satisfaccin con la vida en general o la desesperanza. A los 6 meses de seguimiento la mejora inicial se mantena, sin embargo en el seguimiento a un ao, no haba diferencias significativas entre los dos grupos. Tras el ensayo inicial solamente se ha encontrado otro ensayo randomizado controlado donde las participantes eran mujeres con TLP y abuso de drogas que fueron tratadas con la DBT frente a otra terapia28, se confirma la menor tasa de abandonos precoces del tratamiento (antes de 6 meses) , la disminucin del riesgo suicida as como del nmero y gravedad de las autolesiones. Existen otros estudios no controlados o con muestras pequeas o seguimientos breves que muestran datos no concluyentes pers sobre la eficacia de las distintas intervenciones de la terapia dialctico conductual aunque parecen confirmar los resultados del estudio inicial29, algunas publicaciones relatan su experiencia positiva con DBT en pacientes TLP en unidades de hospitalizacin30. El seguimiento numeroso de la DBT para algunos autores no estara del todo justificado si tenemos en cuenta que aunque el nivel de evidencia de los estudios realizados para comprobar su eficacia es elevado (nivel 1), la eficacia de los mismos se ha puesto de manifiesto con muestras pequeas (< 50) y con dudosa generalizacin a la poblacin de TLP31. En una revisin sobre las intervenciones que reducen la prevalencia del parasuicidio (demostrada en ensayos randomizados), se seala a la DBT como una de las cinco intervenciones tiles para reducir los gestos autolticos reiterados32. Se plantea tambin si la reduccin de las autolesiones se debe no tanto a la terapia en s, sino al elevado soporte que implica el plan elaborado por Linehan33.
El Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire, centro con experiencia en el tratamiento de pacientes con TLP, inici en 1994 un estudio piloto para implementar la DBT en un programa de comunidad teraputica, ante los malos resultados en cuanto a consumo de recursos y efectividad que estaban obteniendo con los TLP34. Linehan fue directamente quien imparti un entrenamiento intensivo de dos semanas a los terapeutas incluidos en el estudio. Los resultados fueron positivos, tanto en la mejora clnica como en el coste econmico, para los 14 pacientes que concluyeron el tratamiento tras 12 meses de terapia, en los que aproximadamente los 7 primeros eran de internamiento. Los pacientes estaban adems en tratamiento con psicofrmacos. Este proyecto fue premiado por la American Psychiatric Association en 1998 como reconocimiento a un proyecto comunitario, posteriormente han replicado el proyecto con nuevos pacientes modificando criterios de seleccin o seguimiento segn las necesidades con resultados similares. Por todo lo anterior, la DBT parece una terapia clara, realizable y efectiva con un futuro prometedor para los pacientes con TLP. Son numerosos los programas de tratamiento que se estn poniendo en marcha con este enfoque, no solo para pacientes con TLP sino tambin para pacientes con otras patologas nicas o comrbidas con el TP, para las cuales se adapta la terapia inicialmente descrita (abuso/dependencia de sustancias, bulimia nerviosa, trastorno por estrs post-traumtico ...)35,36,37.
c) Terapias cognitivas La terapia cognitiva se ha utlilizado con mayor frecuencia para tratamiento de los trastornos de eje I, es a partir de los aos 70 cuando empieza a preocuparse por los TP. En terapia cognitiva el nfasis se pone en cambiar esquemas bsicos, pensamientos irracionales y en mantener una alianza teraputica de colaboracin. i. Terapia Cognitiva de Beck Beck y Freeman39 en su libro sobre intervenciones cognitivas en los trastornos de personalidad sealan la dificultad de aplicar tcnicas cognitivas a TLP debido a la falta de una identidad consistente de estos sujetos lo que dificulta una programacin de objetivos y prioridades. En este tipo de terapia los primeros objetivos van dirigidos a que el paciente pueda identificar y corregir las creencias o esquemas bsicos, las asunciones y los procesos cognitivos disfuncionales y desadaptativos. En los TP hay esquemas bsicos que son; desadaptativos, hiperactivos, rgidos, sobreaprendidos y resistentes al cambio. Beck describe tres asunciones tpicas de sujetos con TLP que juegan un papel central en este trastorno; "el mundo es peligroso y malo", "yo soy poderoso y a la vez vulnerable" y "soy inaceptable". Estas creencias les llevan a tensin y ansiedad crnicas, alerta ante signos de peligro, cautela en las relaciones interpersonales y malestar con las emociones difciles de controlar. En resumen, los principales objetivos de la Terapia Cognitiva seran:
1. La disminucin de los pensamientos dicotmicos ("bueno/malo", "amor/odio", ...) muy frecuentes en este tipo de pacientes. Esta evaluacin extrema es la que les llevara a emociones extremas. 2. Permitir la expresin de sentimientos negativos de una forma moderada. 3. Control de impulsos de carcter autodestructivos. 4. Permitir que el paciente construya un sentido de identidad definido. Beck estipula que los esquemas se aprenden durante la infancia y luego se autoperpetan, sesgando las interpretaciones de las experiencias posteriores y aadiendo, por consiguiente, mayor credibilidad al esquema. En la terapia se identifican los esquemas y se afrontan dentro de una relacin de colaboracin. El terapeuta asume el papel de tutor, educando al paciente en las relaciones interpersonales y en otros asuntos. Beck aconseja a los terapeutas que vigilen sus propias reacciones emocionales, con el fin de detectar la informacin importante sobre el paciente y disminuir los sentimientos negativos sobre el mismo. ii. Terapia Cognitiva centrada en los Esquemas (Young) Esta terapia cognitiva se centra en identificar y modificar los "esquemas desadaptativos tempranos -EDT-" (Young, 1994)40 que subyacen el trastorno lmite de personalidad. Estos esquemas, segn Young, son el nivel ms profundo de cognicin y los define como "temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y a las relaciones con los dems, que se desarrollan durante la infancia y se elaboran durante la vida de un individuo. Estos esquemas sirven como directrices para el procesamiento de la experiencia posterior". Estos esquemas desadaptativos tienen su origen en experiencias infantiles tempranas y son especialmente resistentes al cambio. Young no sigue las categoras del DSM. Por lo contrario, ha identificado una lista de EDTs (autonoma deteriorada, desconexin, indeseabilidad, autoexpresin restringida y lmites insuficientes). Investigaciones que demuestren la eficacia no han sido publicadas, el propio Young recomienda que en pacientes TLP es ms adecuado en una segunda fase de tratamiento, tras recibir tratamiento dialctico-conductual en un primer lugar.
iii. La Terapia de Valoracin Cognitiva de Wessler y Hankin-Wessler (TVC) La TVC41 plantea un nuevo enfoque cognitivo pues destaca la importancia de la motivacin y supone que la conducta est dirigida por las emociones en vez de por los esquemas. Los aspectos cognitivos de la personalidad se catalogan como "reglas personales de la vida". Algunas reglas son afirmaciones descriptivas que una persona cree que son ciertas sobre la realidad. Otras reglas son preceptivas y se basan en principios morales y en valores sociales. Muchas reglas son algoritmos no conscientes, es decir, vas almacenadas para el procesamiento de la informacin social que una persona emplea automticamente y sin darse cuenta de cmo operan dichas reglas. Las reglas morales se hallan implicadas como mediadores cognitivos en los procesos emocionales y de esta forma funcionan de modo similar a los pensamientos automticos. Cuando una persona mantiene una creencia sobre la realidad que sabe que no es verdad, dicha construccin se denomina una "cognicin justificadora", es decir, la creencia proporciona justificacin para el sentimiento de la persona. De igual manera, una persona puede llevar a cabo ciertas acitividades que producen determinados estados emocionales. Plantean la hiptesis de que estos estados proporcionan una sensacin de seguridad emocional, estas conductas se denominan "maniobras de bsqueda de seguridad". Los estados emocionales asociados con las cogniciones justificadoras y con las maniobras se bsqueda de seguridad se denominan "emociones personotpicas". Estas son sentimientos que la persona est acostumbrada a experimentar y cuando los experimenta le ayudan a confirmar el sentido de s
mismo. Se presta especial atencin a dos emociones, vergenza y autocompasin. Por medio del tratamiento el terapeuta intenta crear una relacin clida, de aceptacin y, frecuentemente, realiza autorrevelaciones apropiadas. Al compartir informacin sobre las experiencias del terapeuta se intenta reducir la vergenza de los pacientes sobre ellos mismos. La mayora de los artculos publicados sobre el tratamiento cognitivo de los pacientes TLP son ensayos clnicos no controlados o estudios de caso nico. No existen datos publicados sobre el coste-efectividad de los enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del TLP.
d) Modelos integradores y eclcticos i. Terapia cognitivo analtica (PCA) La PCA est basada en un modelo de psicoterapia breve (16-24 sesiones) integradora propuesto por Ryle a finales de los aos setenta43 e introducida en Espaa por Mirapeix a principios de los 90 44. Es una psicoterapia focal y estructurada en la que terapeuta y paciente intentan clarificar uno o varios focos sobre los que poder trabajar45. En la actualidad se est utilizando en diferentes indicaciones46,47 siendo especialmente relevante la aplicacin para el tratamiento de los TLP. Al inicio del desarrollo de la PCA, Ryle propuso una serie de patrones cognitivos disfuncionales a los que denomin trampas, dilemas y pegas48, desarrollando un Cuestionario de Psicoterapia para detectar estas distorsiones cognitivas. Realiz adems un desarrollo terico que denomin "Modelo del Procedimiento Secuenciado" , donde se estudia la secuencia de un procedimiento y el anlisis del procedimiento en s, entendiendo como procedimiento aquella manera en que se desarrolla una serie normal de actos mentales y conductuales encaminados a la consecucin de un fin (Ryle, 1991). Se explica la etiologa de los TLP como pacientes con mltiples estados del self, con estados disociados, que influyen en la gnesis de la formacin sintomtica. La aparicin clnica depender del estado mental activado que va a estar en relacin con el patrn interpersonal subyacente que est conformado por los roles recprocos introyectados y por una emocin nuclear bsica. Por roles recprocos se entiende los diferentes roles complementarios incorporados a nuestros repertorios conductuales en el proceso de aprendizaje interpersonal. Los cambios de estado mental en los pacientes con TLP seran bruscos, inesperados, sin capacidad para controlarlos, sin relacin directa con una situacin identificada y en general rgidos e inflexibles. La PCA utiliza diagramas secuenciales para describir los diferentes estados del self. Existen instrumentos de
exploracin validados para la deteccin y descripcin de estos estados mentales (SDP- State Description Procedure, PSQ- Personality Structure Questionaire). El elemento nuclear de la PCA es la reformulacin49 que consiste en la creacin conjunta entre paciente y terapeuta de una descripcin sucinta y accesible de la dinmica subyacente de los sntomas y problemas que trajeron al paciente a la consulta y que se resume por escrito en la carta de reformulacin. Lo especfico de la reformulacin en la PCA es la vinculacin entre los sntomas y aquellas experiencias afectivas que han sido estructurantes de su personalidad (Mirapeix, 2004). Al finalizar la terapia el paciente realizar una carta de despedida donde se recogen los logros conseguidos y aquellos que quedan por alcanzar. La PCA ha sido manualizada para el tratamiento de los TLP y son muchos los profesionales entusiastas con su efectividad. Existen datos que indican que puede ser de ayuda para algunos pacientes50, en un pequeo ensayo randomizado (n=27) los sujetos tratados con PCA mostraron mejoras significativas mantenidas a los 18 meses de seguimiento, en distintos parmetros clnicos y con baja tasa de abandonos pero sin observarse diferencias respecto a otros tratamientos 51. Parece que la PCA podra ser ms eficaz para los TLP que otros tratamientos psicoteraputicos, los pacientes alcanzaran un alto conocimiento de s mismos. Un ensayo randomizado est en marcha y compara la PCA con otros tratamientos psicolgicos en adolescentes con TLP en Melbourne, Australia (Chanen, A).
Clarke y col. en Dorset llevaron a cabo un estudio piloto en 5 pacientes para evaluar el impacto que la PCA tena sobre los pacientes con TLP severo y sobre la integracin de la personalidad52, asumiendo el papel fundamental que la fragmentacin o disociacin de la personalidad juega en los TLP. La fragmentacin de la personalidad representara una forma particular de disociacin relacionada con experiencias de trauma en edades tempranas. Se realiz PCA durante 16 semanas. Los resultados fueron favorables y mantenidos a los 9 meses de seguimiento, se redujo la severidad del TLP en todos los pacientes y 3 de los pacientes mostraron cambios en su nivel de fragmentacin o desintegracin de su personalidad. En nuestro pas, Mirapeix ha diseado una Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP) con un modelo complejo de intervencin multidisciplinaria para el tratamiento intensivo de pacientes con TP severos (70% TLP)53,54. El formato empleado es ambulatorio a travs de un Hospital de Da. En este programa se cuenta con un protocolo estructurado de evaluacin, plan teraputico y seguimiento. La UTP representa un abordaje biopsicosocial del paciente, realizndose intervenciones psicoteraputicas individuales de periodicidad semanal bajo la orientacin cognitivo-analtica e intervenciones grupales en tres lneas, con grupos relacionales de orientacin cognitivo-analtica, grupos operativos de orientacin dialctica-conductual y grupos psicoeducativos para pacientes, familiares y parejas de pacientes. Adems en todos los pacientes se valora la necesidad de tratamiento psicofarmacolgico siguiendo a su vez las revisiones oportunas en este sentido y se lleva a cabo una evaluacin y seguimiento por parte de la trabajadora social que ser fundamental para la integracin completa del paciente en la sociedad. Se dispone adems de un programa de socioterapia y de la posibilidad de psicoterapia familiar y de pareja en aquellos casos en los que resulte conveniente. Tras la finalizacin del tratamiento se procede a un seguimiento peridico. Los pacientes tienen acceso a un telfono de urgencias para intervenciones en crisis. Todo el equipo multidisciplinar y el planteamiento teraputico se adaptan a la evolucin del paciente, existiendo la figura del terapeuta individual como "case manager" de referencia. ii. Eclecticismo por combinacin (Livesley) Para Livesley55, el tratamiento adecuado para TLP requiere una combinacin de medicacin e intervenciones psicoteraputicas que incluyan diversos enfoques. Se combinan intervenciones especficas para el tratamiento
de los sntomas y las crisis de los pacientes (contencin, medicacin e intervenciones cognitivo-conductuales), promoviendo una mayor expresin y cambio de los rasgos bsicos de personalidad (incrementando la tolerancia y la aceptacin de dichos rasgos, disminuyendo la expresin y la progresiva sustitucin de respuestas desadaptativas por otras ms realistas) y trabajando por una mayor integracin en los problemas interpersonales y en el Self. Estas intervenciones especficas estn encuadradas en unas estrategias teraputicas generales que tienen en cuenta la etiologa, los factores educacionales, culturales y socioeconmicos, los sntomas predominantes, el estado cognitivo, la motivacin y deseo de cambio de los pacientes, por lo que no se puede pensar en un solo tipo de tratamiento, sino en un tratamiento combinado con los objetivos generales de: 1. Construir y mantener una relacin de colaboracin. 2. Establecer y mantener un proceso consistente en el tratamiento. 3. Promover la validacin del mismo. 4. Construir y mantener la motivacin hasta el tratamiento y el cambio. Segn el autor se carece de estudios empricos referidos a la eficacia de los enfoques integradores.
iii. La Terapia Relacional Breve de Safran Inicialmente Safran elabor una terapia Cognitivo Interpersonal para posteriormente incluir aspectos dinmicos. Su ltima terapia actualmente se conoce como Terapia Relacional Breve. En el trabajo de Safran56 se halla representada una sntesis de los enfoques cognitivo, de relaciones interpersonales y psicodinmicos para la terapia de los trastornos de personalidad. Su teora, influida por Harry Stack Sullivan y John Bowlby, plantea la hiptesis de que las personas desarrollan modelos de trabajo internos sobre las interacciones de uno con los dems, sobre la base de interacciones anteriores con otras personas significativas. Estos esquemas interpersonales, para Safran57, permiten al nio mantener la relacin de intimidad con las figuras queridas, su empleo contina a lo largo de la vida en las relaciones posteriores. La rigidez conductual caracterstica de los TP se debe al sentido limitado del individuo sobre lo que tiene que hacer con el fin de mantener las relaciones. La tarea de la terapia constiste en no confirmar los esquemas interpersonales disfuncionales, esto implica que los terapeutas se den cuenta de los esquemas del paciente y los metacomuniquen. La evaluacin incluye datos verbales y no verbales y se realiza como parte del desarrollo de la relacin teraputica. iv. Modelo de Aprendizaje Biosocial (Millon) En la Personalidad Lmite descrita por Millon58 se describen las tres polaridades bsicas que explican el origen y la construccin de la personalidad y que operan como organizadores de la experiencia interpersonal: 1. Dolor-placer; anclada en lo biolgico. 2. Actividad-pasividad: transicin de lo biolgico a lo psicolgico. 3. S mismo-otros: de lo psicolgico a lo psicosocial. En el TLP el sujeto sufre intensos cambios de humor
endgenos, periodos de abatimiento y apata que se intercalan con otros de enfado, ansiedad y euforia. El nivel de energa flucta, con alteraciones en los ciclos de sueo y vigilia y periodos de desequilibrios afectivos. La conciencia es condenatoria con pensamientos suicidas de automutilacin y autodenigracin. Reacciona intensamente frente a la separacin y ambivalencia cognitiva y afectiva y emociones conflictivas. Los objetivos estratgicos desde esta concepcin seran: a) Por un lado equilibrar las polaridades, reducciendo los conflictos entre dolor-placer; actividad-pasividad y el s mismo-otros. b) Reducir la emocionalidad, moderar las actitudes incoherentes y adaptar los comportamientos imprevisibles. Las tres modalidades tcticas propuestas por el autor son: estabilizar el comportamiento interpersonal paradjico, reconstruir la autoimagen inestable y estabilizar los estados de nimo 59. Las propuestas tericas de Millon son interesantes pero quedara desarrollar una terapia personolgica integradora orientada a las polaridades (Millon, Everly y Davis, 1993 60). v. Modelo biopsicosocial de Cloninger Para este autor, personalidad y aprendizaje forman parte del mismo proceso. La forma en que los individuos aprenden de la experiencia y adaptan sus emociones, pensamientos y acciones es lo que define y caracteriza su personalidad. El modelo de este autor describe la personalidad en siete dimensiones, distinguiendo entre temperamento y carcter. Las cuatro dimensiones del temperamento son bsqueda de novedad, evitacin del riesgo, dependencia de la recompensa y persistencia. El desarrollo del carcter se operativiza en trminos de procesos simblicos abstractos como la conducta dirigida a metas (autodireccin), la empata social (cooperacin) y la invencin creativa (trascendencia). Los TP en el modelo de Cloninger se definen por puntuaciones bajas en autodireccin y cooperacin y puntuaciones extremas en las dimensiones del temperamento. El perfil temperamental explosivo (borderline) se define por elevada bsqueda de novedad, evitacin del riesgo y puntuacines bajas en dependencia de la recompensa.
e) Psicoterapia interpersonal Las dificultades interpersonales son una de las ms comunes formas de presentacin de los TLP, este aspecto suele producir gran sufrimiento en los pacientes siendo puesto de manifiesto tambin en la relacin con los profesionales. Lorna Benjamn ha desarrollado una tcnica que da un enfoque interpersonal denominada Anlisis Estructural de la Conducta Social61(SASB). Se detectan modelos de relaciones interpersonales disfuncionales y se modifica la conducta central explorando el origen de la misma. Es una alternativa eclctica en la que se emplean diversas tcnicas psicoteraputicas como role play, asociacin libre, anlisis de los sueos... . Este enfoque da mucha importancia a la alianza teraputica slida lo que facilitar que tras la identificacin de sus patrones desadaptativos se pueda dotar al paciente de herramientas para poder obtener nuevos caminos de funcionamiento. De momento no existen estudios que objetivamente recomienden esta intervencin frente a otras. La Terapia Interpersonal Breve (IPT) desarrollada por Klerman62 ha sido adaptada para el tratamiento de los TLP. Originalmente pensada para tratar depresiones, es una terapia estructurada y limitada en el tiempo (12-20 sesiones) que focaliza en la relacin entre los sntomas y las dificultades interpersonales. Su eficacia ha sido probada en diferentes trastornos, en pacientes TLP no est demostrada por no existir publicaciones al respecto pero parece que existen estudios piloto sobre ella.
f) Tratamientos comunitarios Una comunidad teraputica puede definirse como una modalidad de tratamiento intensivo donde el ncleo de la terapia se gesta en el propio entorno y donde las modificaciones en la conducta de los pacientes se llevan a cabo desde la interaccin personal que se pone de manifiesto en la convivencia. Los resultados de estas intervenciones teraputicas sobre TLP son difciles de interpretar por la falta de estudios controlados que evalen su eficacia (Bateman & Tyrer, 2004). En Estados Unidos existen desde hace aos para tratar a pacientes con dependencia a txicos y TP basal, pero sin datos concretos sobre la eficacia en el tratamiento del TP. Ya en Europa, en el Henderson Hospital se llev a cabo un estudio obtenindose mejores resultados en el grupo de los TLP tratados respecto al grupo control, formado por los pacientes no admitidos63,64. Otros trabajos han sugerido que el tratamiento en comunidades teraputicas puede ahorrar costes respecto al tratamiento en unidades de psiquiatra en hospitales generales, reducindose adems la necesidad de ingresar en estas unidades de agudos (Chiesa y col, 1996 65; Davies y col, 1999). Como ejemplos remitimos al proyecto comentado en el apartado de terapia dialctico conductual realizado en el Mental Health Center of Greater Manchester en New Hampshire (1994) y el realizado en el Cassel Hospital de Londres66 (2000).
Chiesa y col. evaluaron la efectividad de dos modelos de intervencin psicosocial para los TP a travs de un estudio prospectivo no randomizado de tratamiento de psicoterapia de orientacin psicodinmica para un grupo de TP, en ambos modelos la mayora de los pacientes (76% y 77%) eran TLP. Un subgrupo de 46 TP recibi un tratamiento con formato de comunidad teraputica, con dos sesiones individuales semanales, en el que la estancia media fue de 12 meses (11-16 meses) y al alta no reciban seguimiento ("programa de una fase") y el segundo subgrupo, de 44 TP, tuvo un tratamiento de hospitalizacin mas breve, 6 meses, seguido de terapia de grupo dinmica ambulatoria durante 12-18 meses y 6 meses ms con seguimiento por una enfermera ("programa de dos fases"). Para algunos estudios contaron adems con los resultados de un tercer grupo de TP en tratamiento tradicional por su psiquiatra ambulatorio con terapia de apoyo y frmacos, cuya evolucin general fue peor. Los resultados del Cassel indican que el ingreso breve con seguimiento ambulatorio es ms efectivo que el ingreso prolongado, especialmente en los TLP donde los abandonos son mayores en esta segunda opcin. La mejora se pone de manifiesto con la reduccin en la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y la necesidad de menos ingresos en unidades de agudos, adems el anlisis coste-efectividad fue positivo. En el seguimiento a 36 meses67 se demostraba que la mejora persista en el grupo con seguimiento tras el alta si se analizaba el funcionamiento global, la frecuencia de autolesiones y conductas suicidas y el nmero de ingresos. En cuanto al funcionamiento social se vio una mejora en ambos grupos a los 24 meses de seguimiento (40%), que se reduca a los 36 meses (35% grupo en una fase, 38% grupo en dos fases). Algunos aspectos mejorados reducan su beneficio inicial en el seguimiento ms prolongado. Este estudio no se realizo bajo los criterios de un ensayo randomizado, los grupos se llevaron a cabo en funcin de su lugar de residencia de manera que aquellos que vivan en el centro de Londres se asignaron al grupo de ingreso breve con seguimiento ambulatorio y los que vivan lejos fueron los que se ingresaron en la comunidad teraputica pensando en facilitar as el cumplimiento y la adherencia al tratamiento68, utilizaron
este sistema para conseguir una muestra significativa ya que si se limitaban nicamente a pacientes del centro de Londres el tamao muestral era muy reducido, las caractersticas sociodemogrficas (salvo lugar de residencia) y las variables clnicas valoradas eran muy homogneas en ambas muestras. La ausencia de un grupo control limita los resultados de eficacia de manera estricta. Desde el punto de vista econmico Chiesa y col. realizaron un estudio previo comparando el coste econmico de tratamientos en unidades especializadas para TP respecto a los tratamientos usuales realizados por el psiquiatra de zona, resultando ser beneficiosos los tratamientos en unidades especializadas valorando los gastos originados al ao de finalizar el tratamiento69. En relacin a los datos obtenidos en este estudio los mismos autores sealan en otro artculo algunos efectos anti-teraputicos o iatrognicos que pueden ponerse en relacin en los tratamientos prolongados en rgimen de ingreso en los TP, especialmente en los TLP severos70. g) Psicoterapia de grupo A menudo los pacientes con TLP no han sido considerados aptos para la psicoterapia de grupo debido a la intensidad de sus conductas disruptivas y desadaptadas que impiden una adecuada cohesin grupal, las tendencias paranoides, las demandas de atencin exclusiva y el bajo nivel de ajuste en la relacin social71. Sin embargo, para algunos autores el tratamiento grupal es ms eficaz que el individual72. Clarkin y col.73 destacan como factores teraputicos grupales: - Disminucin de la intensidad transferencial. - Posibilidad de identificaciones mltiples. - Modificacin de modelos de conducta desadaptativas. - Conciencia de sus impulsos auto-agresivos. - Menor subjetividad de sus reacciones afectivas. - Beneficio claro en pacientes con rasgos esquizoides. - Control de sus implusos por el establecimiento de unos lmites claros. - Creacin de un espacio que posibilite la contencin de sus impulsos y efectos disruptivos.
La mayora de tratamientos grupales se llevan a cabo dentro de un tratamiento combinado de terapia individual y grupal. Eckert y cols.74 han investigado los cambios teraputicos producidos en grupos de TLP demostrando mejoras en las categoras de "prdida de control de impulsos" y "episodios psicticos", mientras que slo se produca una ligera mejora en la categora de "relaciones interpersonales". La alianza entre los miembros del grupo se ha considerado como una de las variables que permiten una mejora entre los pacientes. La terapia psicoanaltica y cognitivo-conductual en grupo ha sido estudiado por Wilberg75,76 y sus colaboradores en dos estudios: uno con 96 sujetos y otro con 183 sujetos. En ambos se aportan datos sobre la evolucin de algunos ndices conductuales en pacientes de todo tipo de TP sometidos a una terapia de grupo que combina aspectos analticos y cognitivo-conductuales, pero sin grupo control. La psicoterapia grupal es sustancialmente ms barata que la terapia individual. Marziali y Monroe-Blum77 han calculado que la psicoterapia grupal cuesta una sexta parte que la individual. h) Psicoterapia de pareja y familia La indicacin de tratamiento familiar est relacionada con la alta incidencia de patologa en los padres de los pacientes con TLP: alcoholismo, trastorno de la personalidad antisocial y otros trastornos de personalidad. Entre las caractersticas de la infancia de los pacientes se han investigado la presencia de prdidas temprana de familiares, abuso sexual y/o maltrato fsico y separaciones en la pareja parental. Todo esto nos hace pensar
en familias desestructuradas y con dificultades. Las intervenciones mixtas individuales/familiares han mostrado su eficacia de cara a disminuir la patologa familiar y a fomentar la colaboracin de la familia en los objetivos teraputicos de los pacientes78. Los informes clnicos publicados difieren en sus recomendaciones sobre la idoneidad de la terapia familiar y de la implicacin de la familia en el tratamiento. Mientras que algunos clnicos recomiendan separar el tratamiento del paciente del medio familiar, otros recomiendan trabajar con el paciente y la familia conjuntamente 79. Existe un nico estudio publicado sobre terapia familiar en pacientes con TLP en el que se encontr que un enfoque psicoeducativo poda potenciar en gran medida la comunicacin y reducir los conflictos sobre la independencia80. Muchos autores no recomiendan la terapia familiar o la de pareja como nica modalidad de tratamiento para los pacientes con TLP81. Gunderson recomienda el trabajo familiar cuando los pacientes con TLP tienen una implicacin significativa con la familia o cuando dependen econmicamente de ella. El fracaso en conseguir el apoyo de la familia es un motivo frecuente de abandono del tratamiento, pero no recomienda la terapia familiar como nica forma de tratamiento para estos pacientes. i) Nidoterapia La nidoterapia82 es la evaluacin y modificacin del entorno para minimizar el impacto de la enfermedad mental en el individuo y en la sociedad. Est especialmente pensado para aquellos trastornos crnicos y recurrentes en los que hay pocas expectativas de mejora a corto plazo. La nidoterapia incluye elementos de la terapia cognitiva, ocupacional y familiar. Lo novedoso de este tratamiento es que se centra en cambiar el entorno y no a la persona. Se propone como un complemento adicional a los tratamientos psicolgicos y como recurso cuando estos fracasan.
Tratamientos biolgicos El tratamiento farmacolgico se considera como complementario en el manejo global del los trastornos de personalidad83. Los estudios encontrados sobre la efectividad de los frmacos en los TP suelen referirse a TLP y atienden en general a subaspectos del trastorno como son los sntomas depresivos y otras alteraciones emocionales, las conductas suicidas, la impulsividad y la ideacin paranoide (Tyrer & Bateman, 2004)84. Tyrer y Bateman sealan diferentes argumentos que avalan el uso de los tratamientos farmacolgicos en los TP: desde el punto de vista biolgico existe un incremento en la actividad de dopamina o aumento en su respuesta relacionado con las alteraciones perceptivas y cognitivas de suspicacia y referencialidad, niveles disminuidos de serotonina y sus metabolitos relacionados con la impulsividad y agresividad, aumento de noradrenalina o de la respuesta a la misma que tiene que ver con la regulacin afectiva, disminucin del umbral para la activacin del sistema de alerta simptico mediado por la adrenalina que implica descontrol en la regulacin de la respuesta ansiosa y alteraciones neuroendocrinas relacionadas con la acetil- colina que van a justificar el empleo de numerosos frmacos 85,86. Adems existen estudios genticos que han correlacionado diferentes polimorfismos genticos con las diferentes dimensiones de la personalidad descritas por Cloninger en el TCI (Inventario de Temperamento y Carcter)87. Dentro de los tratamientos farmacolgicos parece que los Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) pueden tener beneficios en el tratamiento de los pacientes con trastorno lmite de la personalidad. Existe una menor evidencia de la efectividad producida por los antipsicticos y por algunos estabilizadores del humor especialmente porque no existen estudios fiables por la mala adherencia presentada a estos grupos teraputicos88. No existen suficientes estudios validados que sealen los tratamientos farmacolgicos mas indicados en los
Tratamientos biolgicos 15
distintos TP (APA, 2001). Por todo ello es habitual que los pacientes con TP, y en especial con TLP, tomen muchos frmacos a lo largo de su vida89 y a dosis generalmente elevadas, ya que ante las continuas demandas de atencin en los servicios de salud mental y en las urgencias hospitalarias, muchas veces la nica opcin de intervencin viable consiste en un ajuste de su tratamiento basal, del cual adems suelen ser malos cumplidores, a pesar de existir poca justificacin cientfica para esta correccin. La inestabilidad general de los TLP tambin se pone de manifiesto en la relacin que van a tener con los psicofrmacos pautados, sern habituales los abandonos y la mala adherencia teraputica. Sealar adems la posibilidad de presentar efectos secundarios frecuentes precisamente por la mala cumplimentacin de la posologa y el riesgo potencial que pueden tener los frmacos prescritos si se produce una sobreingesta de los mismos. Episodios de ingesta masiva de frmacos, bien con intencionalidad suicida bien tomados de manera compulsiva para paliar un estado de ansiedad elevada o en el marco de un episodio disociativo van a ser frecuentes, lo que va a provocar que tengamos que ser especialmente prudentes a la hora de iniciar un tratamiento farmacolgico que debe estar realizado siempre en el contexto de una slida alianza teraputica. Debemos pues discutir con el paciente antes de prescribir el frmaco el por qu de la indicacin y los efectos teraputicos esperados as como los posibles efectos secundarios.
En este sentido, segn Tyrer y Bateman tras la informacin al paciente con TLP acerca de la indicacin y los efectos esperados de un frmaco, ste se debe recomendar pero no debemos persuadir ni acosar con su toma si queremos que se cumpla con la prescripcin del mismo. Recomiendan adems pactar un tiempo para reevaluar la eficacia (entre 2 y 4 semanas) y no introducir en este tiempo otros frmacos incluso cuando el paciente haya abandonado el tratamiento, a no ser que existan efectos secundarios, esta actitud reducira la demanda continua y la polifarmacia en espera de obtener efectos teraputicos. Tambin se recomienda recetar para periodos breves (en torno a una semana) y revisar con frecuencia el tratamiento, especialmente al inicio del mismo, para detectar y paliar los potenciales efectos secundarios, monitorizar efectos beneficiosos y ajustar dosis, de esta manera aumentaremos la adherencia y reforzaremos la alianza teraputica. Es obvio que no se debe continuar con una droga si no se observa beneficio. La retirada debe realizarse con cuidado, lentamente, incluso cuando se estn introduciendo otros frmacos. Parece que los TP son ms sensibles a los efectos secundarios y tambin a la retirada de los tratamientos. Evitar el hecho de prescribir frmacos en demasa ante la necesidad de "hacer algo" ante un paciente que evoluciona mal o demanda continuamente una intervencin por nuestra parte. El manejo de la contratransferencia es tambin fundamental a la hora de realizar una correcta prescripcin farmacolgica. La mayora de los grupos teraputicos han sido usados en los TP lo que refleja la desesperacin ante el manejo trpido de estos pacientes y la falta de estudios controlados que avalen la eficacia de los mismos. Los tratamientos se pautan para controlar los diversos sntomas y no para un TP especfico90. La mayora de los datos publicados proceden de informes de casos, estudios abiertos o no controlados, estudios retrospectivos o revisiones. Existen diferencias en los resultados de los trabajos realizados91 y diferencias entre TP tipo R y tipo S, la diferencia en el porcentaje de pacientes de cada uno de estos tipos justificara estas discrepancias. Dado que los TLP con frecuencia demandan tratamiento s existen estudios que implican cambios ms o menos cuantificados en su evolucin con la terapia farmacolgica. Revisamos ahora la indicacin, el manejo y la eficacia de los diferentes subtipos teraputicos recomendados en la literatura.
Tratamientos biolgicos
16
a) Neurolpticos: tpicos, atpicos. Se remite al lector al captulo especfico de esta revista dedicado a los neurolpticos en el tratamiento del TLP (Pascual y col.). b) Antidepresivos: son menos eficaces en los trastornos afectivos cuando existe un TLP en el eje II92. i. Antidepresivos tricclicos (ATC): existen pocas evidencias de la eficacia de los antidepresivos tricclicos para el tratamiento de los TLP por falta de estudios controlados con este grupo teraputico. La amitriptilina (150-200 mg al da) no estara indicada en el TLP segn los datos obtenidos en un ensayo randomizado controlado realizado por Soloff et al (1986)93 por su baja eficacia ante la existencia de sntomas depresivos. En un ensayo randomizado para evaluar la eficacia de diferentes intervenciones sobre sntomas de ansiedad y sntomas depresivos se concluye, tras dos aos de seguimiento, que no existen diferencias en la respuesta en el grupo al que se le asign tricclicos en funcin de la existencia o no de un TP basal 94. En un estudio realizado a pacientes ambulatorios con diagnstico principal de depresin atpica y TLP como diagnstico secundario, dosis de 200 mg al da de imipramina produjeron una mejora global significativa en un tercio de los pacientes frente a un 92% de mejora obtenida con fenelcina, por lo que los investigadores dedujeron que la presencia de TLP predeca una peor respuesta a imipramina respecto al IMAO (Parsons et al., 1989).
ii. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): ha sido demostrada su eficacia, en tres estudios controlados randomizados doble ciego-placebo, para disminuir la ira, la irritabilidad, la impulsividad y las conductas agresivas en los TP en general y en los TLP en particular, en concreto el ms estudiado ha sido fluoxetina95, aunque parece que sus resultados podran trasladarse a los otros ISRS, empleado en dosis de 20 a 80 mg al da. El beneficio de esta familia farmacolgica en cuanto a la remisin de la ira y la impulsividad , no parece deberse directamente a los efectos antidepresivos, aunque este aspecto tambin puede apoyar la respuesta favorable, ya que interfieren sobre el humor depresivo y la inestabilidad afectiva. Adems los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina) disminuiran las autolesiones entendidas como una forma de canalizacin o expresin de la ira, se demostr con paroxetina en un estudio sobre un grupo de pacientes con conductas suicidas de repeticin sin criterios diagnsticos de depresin mayor, donde los TP representaban la mayora de la muestra aunque no era un criterio diagnstico de inclusin 96. Estos resultados podran contraponerse con aquellos que implican a los ISRS como causantes de un aumento de la incidencia de las conductas suicidas 97. La agresividad, irritabilidad, nimo triste y autolesiones responderan a un mximo de 80 mg al da de fluoxetina o 200 mg al da de sertralina segn estudio con seguimiento entre 8 y 12 semanas (APA, 2001). La mejora en las conductas impulsivas aparece rpidamente y est directamente relacionada con una buena adherencia teraputica. Un estudio randomizado doble ciego controlado con placebo fue realizado con fluvoxamina en una muestra femenina ( 150 mg al da) no encontrando mejora en la impulsividad y agresividad pero si en el estado anmico, se postul que tal vez se hubieran tenido que aumentar las dosis para conseguir efecto sobre estos sntomas98. La no respuesta a un ISRS no predispone a peor respuesta con otros ISRS, incluso en ocasiones hay que prolongar el perodo de observacin teraputica encontrando respuesta ms tarde de lo esperado.
17
iii. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOS): poco uso en la actualidad aunque existen estudios que indican que fenelcina (dosis de 60 mg al da) es eficaz frente a haloperidol y placebo en los TLP para el control de los sntomas depresivos, de ansiedad y de inestabilidad global99,100. En otro ensayo cruzado realizado con tranilcipromina (dosis diarias de 40 mg al da) no se han encontrado ventajas significativas respecto a otros tratamientos farmacolgicos - trifluoperacina, alprazolam, carbamacepina - en el tratamiento del control conductual, evidencindose mejora clara en los sntomas depresivos101. Los IMAOS podran ser tiles para tratar los sntomas de impulsividad, ira y hostilidad en pacientes TLP con diagnstico primario de depresin atpica (APA, 2001). El hecho del elevado riesgo que existe si estos frmacos son consumidos en sobredosis junto con la necesidad de cumplimentar la dieta adecuada libre de tiramina, hace que su uso est muy limitado en la prctica clnica habitual para pacientes con TLP. No se han encontrado estudios realizados para evaluar la eficacia de moclobemida. iv. Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (ISRNS): venlafaxina ha sido empleada pero no hay estudios concluyentes que demuestren sus resultados positivos en el TLP, podra mejorar los sntomas depresivos y reducir las autolesiones a dosis mximas de 400 mg al da segn un estudio abierto realizado102.
c) Estabilizadores del humor: frmacos muy empleados en los TP en general y el los TLP en particular para intentar controlar la inestabilidad afectiva que presentan. i. Litio: puede estabilizar el sistema serotoninrgico y de ah su utilidad en los TLP, la evidencia es escasa pero buena. En un estudio realizado por Sheard en 1976 en pacientes con trastorno antisocial de la personalidad se demostr que reduca la agresividad de manera significativa frente a placebo , ms adelante en pacientes con TLP se encontraron resultados similares que apoyaban este efecto en un estudio cruzado controlado doble-ciego placebo (dosis media de 985.7 mg al da)104. No solo contribuiran a controlar la impulsividad sino que servira como estabilizador afectivo (Rifkin y col, 1972). El tratamiento con litio se considera peligroso en estos pacientes por su potencial letalidad. ii. cido valproico: usado en TLP y estudiada su eficacia en dos estudios randomizados frente a placebo (uno en muestra femenina solamente) se encontraron diferencias favorables, aunque no estadsticamente significativas, que aconsejan su empleo para tratar las conductas agresivas y la inestabilidad emocional105,106. Adems de esta reduccin en la impulsividad parece conseguir una mejora del funcionamiento global de los pacientes incluidos. iii. Carbamacepina: se presupone su eficacia como estabilizador del humor en TP aunque no se han encontrado estudios que lo avalen como ms eficaz que otros tratamientos, en un ensayo cruzado realizado con pacientes TLP no se demuestran ventajas significativas (dosis media de 820 mg al da)107 para el manejo global del paciente ni en particular par ningn subgrupo sintomtico. iv. Lamotrigina: se public una serie de casos en los que lamotrigina podra implicar respuestas ventajosas en los pacientes con TLP108,109 incluso en adolescentes110. Algunos autores comunican que a combinacin de lamotrigina y paroxetina en una paciente con depresin mayor y TLP fue beneficiosa111. Las dimensiones del TLP segn el DSM-IV disminuyeron en un 40% durante el tratamiento con lamotrigina en pacientes con trastorno bipolar comrbido112. Un estudio randomizado, controlado, doble ciego-placebo relaciona a este frmaco con una reduccin en la agresividad en mujeres con TLP tras 8 semanas de tratamiento113. v. Topiramato: existen dos estudios doble ciego controlados con placebo, uno en varones y otro en mujeres,
Tratamientos biolgicos 18
que sealan la eficacia del tratamiento con topiramato (dosis de 250 mg al da tras 6 semanas) en pacientes con TLP. Se objetivaron mejoras significativas en la hostilidad, utlizando el cuestionario STAXI en las subescalas de estado, rasgo, expresin externa y control en la muestra de mujeres y en las subescalas de estado, rasgo, expresin hacia otros, autoagresividad y capacidad de control en la muestra masculina. Pese a los datos favorables la pega es que el seguimiento fue tan solo de 8 semanas114,115.
d) Terapia electroconvulsiva (TEC): utilizada en TLP para tratar los sntomas depresivos en individuos con un trastorno afectivo comrbido en el eje I que precisen de ingreso hospitalario. La mayora de los estudios que valoran la efectividad de la TEC en patologa afectiva mayor en pacientes con TP no hacen referencia especfica a los TLP, en estudios naturalsticos se demuestra que en general la depresin mayor va a responder peor a todos los tratamientos biolgicos si existe un TP basal. Los pacientes deprimidos que se tratan con TEC evolucionan peor si adems tienen un TP asociado116. En otros estudios se han encontrado mejoras con TEC para TP evitativo, histrinico y esquizotpico, pero no estadsticamente significativas para los pacientes con TLP117. A pesar de esto parecen existir datos que sugieren que la depresin en pacientes con TLP pueden ser tratadas de manera eficaz con TEC118. Segn la APA (2004) la indicacin de la TEC en TLP quedara para los casos de depresin mayor comrbida con la presencia de sntomas neurovegetativos severos (trastornos del sueo, alimentacin, variacin de peso, anergia, anhedonia) o cuando existe resistencia al tratamiento farmacolgico. En la evaluacin de la respuesta hay que diferenciar entre los sntomas propios del cuadro afectivo y aquellos que son secundarios al TLP para considerar la falta de respuesta de la TEC. Muchos pacientes que se etiquetan como no respondedores a TEC s tienen remisin a los sntomas correspondientes al eje I pero mantienen sus rasgos depresivos caractersticos del TLP . e) Otros tratamientos: i. Benzodiacepinas: usadas ampliamente en la prctica clnica diaria, especialmente alprazolam, aunque no se recomiendan por el riesgo de dependencia, que es mayor en los pacientes con diagnstico de TP respecto a aquellos que presentan patologa en el eje I. A pesar de esto son ms numerosos los TP que las toman que los que no las consumen119. Algunos estudios muestran aumento de la impulsividad y del ndice de suicidalidad (Cowdry et al, 1988). Existe la resistencia a usarlas adems por el riesgo de abuso de las mismas120, su capacidad de refuerzo usadas en las crisis y los posibles efectos de desinhibicin. Si son necesarias para paliar sntomas de ansiedad la Gua de Tratamiento de los TLP de la APA (2004) recomienda el clonacepan. ii. Naltrexona: ha sido empleada (dosis de 50 mg al da) sin evidencia objetiva que indique su uso en un estudio abierto que evaluaba su efecto ante autolesiones reiteradas121. Otras publicaciones que recogen breves series de casos apoyaran el uso de este frmaco para reducir las autolesiones, los sntomas disociativos y mejorar la conducta de manera global122, aunque con los datos actuales no est demostrada su efectividad para el tratamiento del TLP. iii. cidos grasos: actualmente en estudio su efectividad en el mbito de los trastornos psiquitricos123 existe un estudio piloto consistente en un ensayo randomizado controlado en TLP que examina el efecto de un cido graso omega 3 (cido 8-eicosapentanoico) en una muestra femenina con una severidad de la enfermedad moderada, los resultados indicaban reduccin significativa en la agresividad y sntomas depresivos respecto al grupo control124.
19
Conclusiones Los TLP son uno de los grupos de pacientes ms difciles de tratar, debido a la frecuencia de gestos suicidas que presentan y al manejo que tienen en la expresin de sus emociones, especialmente de la ira, que con frecuencia dirigen hacia sus terapeutas. Esto se une a que existe gran dificultad para llevar a cabo estudios cientficos sobre la eficacia de las distintas alternativas teraputicas en parte debido a la complejidad de conseguir llevar a cabo un estudio controlado con estos pacientes. Pese a ello, tenemos datos lo suficientemente esperanzadores como para enfrentarnos a los pacientes con TLP cargados de optimismo. Tras la revisin realizada podemos sealar que las pautas ms consensuadas en la literatura, avalan una terapia combinada con psicofrmacos y psicoterapia para conseguir los mejores resultados 125. Bateman y Fonagy126 sealan las caractersticas generales de la psicoterapia en los TP para que sea moderadamente efectiva: buena estructuracin, promover la adherencia teraputica, objetivo claro ms o menos especfico, coherencia terica tanto para el paciente como para el terapeuta, tratamiento a largo plazo, peso importante de la relacin terapeuta-paciente y posibilidad de integrar la psicoterapia con otros recursos disponibles. Cabe destacar que casi todas las modalidades teraputicas tienen como objetivos generales la mejora de las relaciones interpersonales y la disminucin de la intensidad y prevalencia de las conductas autodestructivas, as como conseguir una mayor integracin y comprensin de sus conflictos internos y relacionales127. La mayor parte de autores coinciden en que se necesita un equipo teraputico cohesionado y con una formacin especfica en TLP128. Tambin hay consenso en que la duracin ha de ser prolongada, existen estudios de seguimiento a un ao en los que se objetiva resultados positivos en este periodo129,130, aunque la tendencia actual es a tratamientos ms dilatados, de entre 2 y 4 aos 131. En recientes meta-anlisis Bateman y Fonagy (2000) y Leichsenring y Leibing (2003)132 han revisado numerosos estudios (25 y 22 respectivamente) sobre tratamientos psicoteraputicos de TP. Ambos concluyen resultados positivos de un amplio rango de terapias aunque no eran capaces de ultimar si un enfoque es superior a otro. De todos los estudios eran pocos los que estaban randomizados. Hay consenso en relacin a que las orientaciones de Bateman y Fonagy, las de la psicologa del self de Stevenson y Meares, y las de Marsha Linehan son los tratamientos con ms apoyos empricos133. La DBT es la terapia que mejores resultados obtiene con las autolesiones y las conductas suicidas tras un ao de seguimiento134,135, desconocindose su eficacia a ms largo plazo136,137. Por ltimo, cabe destacar que existen bastantes semejanzas entre distintos modelos tanto a nivel prctico como a nivel terico. Para todos los enfoques el marco de tratamiento ha de tener lmites claros y ha de centrarse especialmente en las relaciones actuales. El tratamiento requiere una duracin mayor a la de los trastornos de Eje I (mnimo 1 ao) y cuida especialmente la relacin teraputica. Las principales diferencias tienen que ver con el entendimiento del origen del trastorno, el foco de tratamiento y la explicacin del cambio. Las autoras del artculo hemos elaborado un cuadro que intenta resumir las principales diferencias entre los diferentes abordajes, especialmente aquellos con ms apoyo emprico.
Conclusiones
20
En los ltimos 20 aos los frmacos han empezado a considerarse seriamente como opciones alternativas para el tratamiento de los TP. Aunque no existen todava suficientes evidencias que sienten indicaciones concretas para los TP, es en el subgrupo de TLP donde existen estudios mas prometedores 138. Los tratamientos farmacolgicos suponen una intervencin importante y necesaria, reconocidos en guas de tratamiento avaladas internacionalmente (APA)139. Pocos son los estudios que evalan la eficacia farmacolgica en los TLP, algunos muestran ventajas leves, sin significacin estadstica relevante, y en otros se carece de nuevos estudios que repliquen los buenos resultados que se encontraron. No existen estudios que indiquen la ventaja de utilizar varios psicofrmacos al tiempo140. La medicacin juega un papel importante en el control de los sntomas, especialmente en aquellos que resultan de la inestabilidad emocional, la impulsividad y los sntomas psicticos. Adems el tratamiento puede jugar un papel primordial en el manejo de los procesos comrbidos del eje I, pero considerar el tratamiento farmacolgico como la base de la intervencin ante un TLP no es una buena estrategia141. Aunque los frmacos reduzcan los sntomas del TLP no van a producir remisin completa del trastorno, evitar caer en la polifarmacia para conseguir un mejor control sintomtico. Los frmacos no deben usarse cuando falla la psicoterapia sino ambas intervenciones deben ser complementarias desde el principio (Wedekind, 2005). El tratamiento ideal requerir una combinacin de medicacin e intervenciones psicoteraputicas que incluyan diversos enfoques142. Los ISRS parecen modificar positivamente los sntomas afectivos, especficamente el nimo triste, la ira y la ansiedad. Adems reducen las conductas impulsivas que incluyen los gestos autolticos de repeticin por lo que se obtiene una mejora en el funcionamiento global de los TLP. Los ATC no parecen indicados en los TLP, cuando hay un diagnstico asociado de depresin mayor son ms eficaces los ISRS y cuando existe una depresin atpica el tratamiento de eleccin son los IMAOS, adems deben pautarse con precaucin por el elevado riesgo de toxicidad y de letalidad tomados en sobredosis. Los nuevos antiepilpticos parecen abrir un camino para el tratamiento de la inestabilidad afectiva, los sntomas depresivos y la agresividad de los TLP. Resaltar la importancia de realizar programas de psicoeducacin sanitaria que incluyan la informacin sobre los efectos teraputicos y los efectos secundarios. La prescripcin farmacolgica debe estar integrada dentro de un programa teraputico global y basada en evidencias obtenidas en ensayos clnicos que apoyen el beneficio de la indicacin, ms an de las combinaciones farmacolgicas, sin olvidar la suma de los efectos secundarios. Evitar las dosis excesivas, sobre todo de los frmacos sedantes. Con frecuencia hay abusos del tratamiento porque los pacientes acumulan los frmacos pautados y se autointoxican. Las intoxicaciones farmacolgicas son ms frecuentes en
Conclusiones 21
aquellos TLP que tienen tratamiento farmacolgico pautado, utilizar por ello frmacos con baja toxicidad y con menor potencial letalidad. Los frmacos seran coadyuvantes del tratamiento psicoteraputico que parece ser el de eleccin para alcanzar una mejora global que se mantenga en el tiempo, aunque de manera estricta no existen estudios que sealen la ventaja de un abordaje sobre el otro143. La psicoterapia junto al tratamiento farmacolgico en el tratamiento de los TP obtiene mejores resultados que la intervencin basada nicamente en la medicacin144. La medicacin puede aumentar la motivacin para la psicoterapia y ayudar a que diminuya la tasa de abandonos de las terapias, al igual que estas pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico145. La cumplimentacin farmacolgica discurre paralela a la alianza teraputica. Es necesario ampliar los estudios con los TP para determinar que el tratamiento que estn recibiendo para su salud mental es el adecuado146.
Conclusiones
22
Conclusiones
23
Conclusiones
24
Algoritmo de tratamiento farmacolgico para SINTOMAS COGNITIVOS Y PERCEPTIVOS en pacientes con TLP (suspicacia, referencialidad, ideacin paranoide, delirios, desrealizacin, despersonalizacin,alalucinaciones ...) 147
Referencias 1 Sanislow, C.A., McGlashan, T. (1998) Treatment outcome of personality disorders. Canadian Journal Psychiatry 43; 237-250 2 Perry, C., Banon, E., Ianni, F. (1999) American Journal Psychiatry 156; 1312-1321.
Algoritmo de tratamiento farmacolgico para SINTOMAS COGNITIVOS Y PERCEPTIVOS en pacientes con TLP 25
3 Gabbard, M.C. (2000). The Journal of Psychotherapy Practice and Research 9, pp 1-6. 4 Perry, J.C., Bond, M. (2000) Empirical studies of psychotherapy for personality disorders in Psychotherapy for Personality Disorders. Editado en Gunderson JG, Gabbard GO. Washington, DC, American Psychiatric Press, pp 1-31. 5 Echebura, E., Corral, P. (1999) Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad. Anlisis y Modificacin de Conducta, 25, 585-614. 6 Quiroga, E., Errasti, J.M. (2001). Tratamientos psicolgicos eficaces para los trastornos de personalidad. Psicothema,13(3), 393-406. 7 Kernberg, O. F. (1986). Trastornos graves de la personalidad. Ed. El Manual Moderno S.A. de C.V. Mxico, D.F. 8 Kernberg, O. (1979). Desrdenes fronterizos y narcisismo patolgico. Paids. Psicologa Profunda. Barcelona. 9 Clarkins, J., Yeomans, F., Kernberg, O. (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: Wiley. 10 Kernberg, O.F. (1992) La agresin en las perversiones y en los desrdenes de la personalidad. Paids, Buenos Aires. 11 Clarkin J., Foelsch, P., Levy K., (2001) The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorder; a preliminary study of behavioural change. Journal of Personality Disorders, 15, 487-495. 12 Bateman, A., Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder; a randomised controlled trial. American Journal Psychiatry; 156: 1563-1569. 13 Bateman, A., Fonagy, P. (2004), Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Mentalization-based treatment. Oxford University Press. 14 Bateman, A., Fonagy, P. (2001) Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically orientated partial hospitalisation; an 18 month follow-up. Am. J Psychiatry; 158: 36-42. 15 Stevenson, J., Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149: 358-362 16 Meares, R., Stevenson, J., Comerford, A. (1999), Psychotherapy with borderline patients I: a comparison between treated and untreated cohorts. Aust N Z J Psychiatry, 33: 467-472 17 Bateman, A., Tyrer, P. (2004). Psychological treatment for personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment,10, 378-388. 18 Stevenson, J., Meares, R. (1999). Psychotherapy with borderline patients II: a preliminary cost benefit study. Austr N Z J Psychiatry, 33: 473-477. 19 Bateman, A., Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for Borderline Personality Disorder
Referencias 26
Patients Treated with Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization versus General Psychiatric Care. American Journal Psychiatry 160;169-172. 20 Op. Cit 17 21 Linehan, M.M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, Guilford Press. 22 Daz-Benjumea, M.D. (2003). Hacia Modelos Integradores. Aperturas Psicoanalticas, 13. Revista de Psicoanlisis en Internet. 23 Linehan, M.M., Cochran, B.N., Kehrer, A. (2001). Dialectical Behavior Therapy for Borderline Pesonality Disorder. Clinical Handbook of Psychological Disorders, (11). The Guilford Press, New York. 24 Linehan, M.M. (1993). The skills training manual for treating borderline personality disorder. New York, Guilford Press. 25 Aramburu, B. (1996). La Terapia Dialctico Conductual para el Trastorno Lmite de la Personalidad. Psicologa Conductual, vol.4, (1), 123-140. 26 Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Surez, A., et al. (1991). Cognitive behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. 27 Linehan, M.M., Heard, H.L., Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974. 28 Verheul, R., Van Den Bosch, L., Koeter, M.W., et al. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. 29 Koons, C.R., Robins, C.J., Tweed, J.L. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32, 371-190. 30 Swenson, C.R., Sanderson, C., Dulit, R., et al. (2001).The Application of Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder on Inpatient Units. Psychiatric Quartely, (72), 4, 307-324. 31 Op. cit. 16. 32 Comtois, K.A. (2002). A Review of Interventions to Reduce the Prevalence of Parasuicide. Psychiatric Services, (53), 9, 1138-1144. 33 Winston, A.P. (2000). Recent developments in borderline personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 6, 211-218. 34 Integrating Dialectical Behavioral Therapy Into a Community Mental Health Program. The Mental Health Center of Greater Manchester, New Hampshire. (1998). Psychiatric Services, (49), 10, 1338-1340. 35 Swenson, C.R., Torrey, W.C., Koerner, K. (2002). Implementing Dialectical Behavior Therapy. Psychiatric Services, (53), 2, 171-178.
Referencias
27
36 Palmer, R.L. (2002). Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Advances in Psychiatric Treatment, 8, 10-16. 37 Spoont, M.R., Sayer, N.A., Thuras, P., et al. (2003). Adaptation of Dialectical Behavior Therapy by a VA Medical Center. Psychiatric Services, (54), 5, 627-629. 38 Op. Cit 17. 39 Beck, A., Freeman, A. (1995) Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paids. 40 Young, J.E. (1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders; A Schema-Focused Approach Sarasota, Fla. Professional Resource Exchange, 41 Wessler, R. (1993). Enfoques cognitivos para los trastornos de personalidad. Psicologa Conductual, 1: 35-55.
42 Op. Cit 17. 43 Ryle, A. (1997). Cognitive analytic therapy and borderline personality disorder: the model and the method. Chichester: Wiley. 44 Mirapeix, C. (1994). Psicoterapia cognitivo analtica: un paradigma de integracin en psicoterapia. Revista de Psicoterapia, 20, 5-44. 45 Mirapeix, C. (2004). Psicoterapia cognitivo-analtica. Un modelo integrador de intervencin. Revista de Psicoanlisis, 18. 46 Kerr, I.B., Birkett, P.B., Chanen, A. (2003). Clinical and service implications of a cognitive analytic therapy model of psicosis. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37, 515-523. 47 Kerr, I.B. (2005) Cognitive analytic therapy. The Medicine Publishing Company, 27-33. 48 Ryle, A. (1979). The focus in brief interpretative psychotherapy: dilemmas, traps and snags as target problems. British Journal of Psychiatry, 134, 46-64. 49 Bennett, D., Parry, G. (1998). The accuracy of reformulation in cognitive analytic therapy: a validation study. Psychotherapy Research, 8 (1), 84-103. 50 Ryle, A., Golynkina, K. (2000). Effectiveness of time-limited cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: factors associated with outcome. British Journal of Medical Psychology, 73, 197-210. 51 Ryle, A. (2004). The contribution of cognitive analytic therapy to the treatment of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 18, 3-35. 52 Wildgoose, A., Clarke, S, Waller, G. (2001). Treating personality fragmentation and dissociation in borderline personality disorder: A pilot study of the impact of cognitive analytic therapy. British Journal of Medical Psychology, 74, 47-55. 53 Mirapeix, C. (2004). Tratamiento ambulatorio intensivo de los trastornos lmite de la personalidad. V
Referencias 28
Congreso Nacional y VI Congreso Europeo de Trastornos de Personalidad. Zaragoza. 54 Mirapeix, C., Landn, S, Novoa, T, et al. (2003). Treatment and management of borderline personality disorder in public health service systems using cognitive analytic therapy (CAT). Personality Disorders Unit, Ministry of Health Social Services, Cantabria Government. Clinical and Social Psychiatry Research Unit, University of Cantabria, Santander. Spain. VIII International ISSPD Congreso. Florence. Italy. 55 Livesley, W.J. (2003). Practical Management of Personality Disorder. The Guilford Press. 56 Safran, J.D., McMain, S. (1992). Cognitive-interpersonal approach to the treatment of personality disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 6, 59-68. 57 Safran, J.D., Muran, J.C.(2000). Negociating the therapeutic alliance. The Guilford Press. 58 Millon, T. (1998). Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Ed Masson. Barcelona. 59 Daz Curiel, J. (2001). Revisin de tratamientos psicoteraputicos en pacientes con trastornos borderline de personalidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatra, 31 (78), 51-70. 60 Millon, T., Everly G. y Davis R.D. (1993) How can knowledge of psychopathology facilitate psychotherapy integration? A view from the personality disorders. Journal of Psychotherapy Integration, 3 (4), 331-352. 61 Benjamin, L.S. (1996). Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York, Guilford Press. 62 Klerman, G.L., Weissman, M.M., Rounsaville, B.J., et al (1984). Interpersonal Therapy of Depression. New York: Basic Books. 63 Dolan, B., Warren, F., Norton, K. (1997). Change in borderline symptoms one year after therapeutic community treatment for severe personality disorder. British Journal of Psychiatry, 171, 272-279. 64 Rutter, D., Tyrer, P. (2003). The value of therapeutic communities in the treatment of personality disorder: a suitable place for treatment? Journal of Psychiatric Practice, 9, 291-302. 65 Chiesa, M., Iacoponi. E., Morris, M. (1996). Changes in health service utilization by patients with severe personality disorders before and after inpatient psychosocial treatment. British Journal of Psychotherapy, 12, 501-512. 66 Chiesa, M., Fonagy, P. (2000). Cassel Personality Disorder Study. Metodology and treatment effects. British Journal of Psychiatry, 176, 485-491. 67 Chiesa, M., Fonagy, P. (2003). Psychosocial treatment for severe personality disorder. 36-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 183, 356-362. 68 Chiesa, M., Drahorad, C., Longo, S. (2000). Early termination of treatment in personality disorder treated in a psychotherapy hospital. British Journal of Psychiatry, 177, 107-111. 69 Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J., et al. (2002). Health service use costs by personality disorder following specialist and non-specialist treatment: a comparative study. Journal of Personality Disorders, 16, 160-173.
Referencias
29
70 Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J. (2003). When less is more? An exploration of psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe personality disorder. International Journal of Psychoanalysis, 84, 637-650. 71 Op. Cit. 55 72 Horwitz, L. (1977). "Group psychotherapy of the borderline patient". In Borderline Personality Disorders. Ed. P. Hartocolis. New York. International University Press. 73 Clarkin, J.F., Marziali, E., Munroe-Blum. (1991) "Group and Family Treatments for borderline personality disorder". Hospital and Community Psychiatry, 42 (10), 1038-1043 74 Eckert, J., Biermann-Ratjen, E.M., Wuchner, M. (2000). Long-term changes in borderline symptoms of patients after client-centered group psychotherapy". Psychoter Psychosom Med Psychol, Mar-Apr, 50 (3-4),140-146. 75 Wilberg, T. y cols. (1999) One-year follow-up of day treatment for poorly functioning patients with personality disorders. Psychiatric Services. October. 50 (10). 76 Wilberg, T. y cols. (1998) Outcome of poorly functioning patients with personality disorders in a day treatment program. Psychiatric services. November,49 (11). 77 Marziali, E., Monroe-Blum, H. (1994). Interpersonal Group Psychotherapy for Borderline Personality Disorder, New York. Basic Books. 78 Op. cit. 55. 79 Shapiro, E.R. (1992). Family dynamics and borderline personality disorder. Handbook of Borderline Disorders. International Universities Press, 471-493. 80 Gunderson, J. (2002). Gua clnica para el tratamiento del trastorno lmite de la personalidad. Ars Mdica. Barcelona.
81 Op. Cit. 76 82 Tyrer, P., Sensky, T., Mitchard, S. (2003) Principles of Nidotherapy in the treatment of persistent mental and personality disorders. Psychotherapy and Psychosomatics. 72, 350-356. 83 American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 158 (suppl. 2-2), 1-52. 84 Tyrer, P., Bateman, A.W. (2004). Drug treatment for personality disorders. Advances in Psychiatric Treatment,10, 389-398. 85 Siever, L.J., Davis, K.I. (1991). A psychobiologic perspective on the personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 1647-1658. 86 Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., Pryzbeck, T.R. (1993). A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 44, 573-588.
Referencias 30
87 Mitropoulou, V., Trestman, R.L., New, A.S., et al (2003). Neurobiologic function and temperament in subjects with personality disorders. CNS Spectrum, 8, 725-730. 88 Soloff, P.H. (1998). Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions. Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation. Bulletin of the Meninger Clinic, 62, 195-214. 89 Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., et al (2003). The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 274-283. 90 Wedekind, D., Bandelow, B., Rther, E. (2005). Pharmakotherapie bei Persnlichkeitsstrungen. Fortschr Neurol Psychiatr. 73(5), 259-267. 91 Tyrer, P., Mitchard, S., Methuen, C., et al (2003). Treatment-rejecting and treatment.seeking personality disorders: Type R and type S. Journal of Personality Disorders, 17, 265-270. 92 Paris, J. (2005). Borderline personality disorder. Canadian Medical Association Journal, 172 (12), 1579-1583. 93 Soloff, P.H., George, A., Nathan, R.S., et al (1986). Progress in pharmacotherapy of borderline disorders: a double blind study of amitriptyline, haloperidol and placebo. Archives of General Psychiatry, 43, 691-697. 94 Tyrer, P., Sevewright, N., Ferguson, B., el al (1993). The Nottingham Study of Neurotic Disorder. Effect of personality status on response to drug treatment, cognitive therapy and self-help over two years. British Journal of Psychiatry, 162, 219-226. 95 Salzman, C., Wolfson, A.N., Schatzberg, A., et al (1995). Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 15, 23-29. 96 Verkes, R.J., Van der Mast, R.C., Hengeveld, M.W., et al (1998). Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attemps but not major depression. American Journal of Psychiatry, 155, 543-547. 97 Healy, D. (2003). Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psycotherapy and Psychosomatics, 72, 71-79. 98 Rinne, T., Van der Brink, W., Wouters, L., et al. (2002). SSRI treatment of borderline personality disorder: a randomised, placebo-controlled clinical trial for female patients with borderline personality disorder. American Journal of Psichiatry, 159, 2048-2054. 99 Soloff, P.H., Cornelius, J.R., George, A., et al (1993). Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 377-385. 100 Cornelius, J.R., Soloff, P.H., Perel, J.M., et al. (1993). Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. American Journal of Psychiatry, 150, 1843-1848. 101 Cowdry, R., Gardner, D.L., (1988). Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamacepine, trifluoperazine and tranylcypromine. Archives of General Psychiatry, 45, 111-119.
Referencias
31
102 Markovitz, P.J., Wagner, C. (1995). Venlafaxine in the treatment of borderline personality disorder. Psychopharmacology Bulletin, 31, 773-777. 103 Sheard, M.H., Martin, J.L., Bridges, C.I., et al (1976). The effect of litium on unipolar aggresive behaviour in man. American Journal of Psychiatry, 133, 1409-1413. 104 Links, P.S., Steiner, M., Boiago., I., et al (1990). Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. Journal of Personality Disorders, 4, 173-181. 105 Frankenburg, F.R., Zanarini, M.C. (2002). Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder. A double-blind placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 63, 442-446. 106 Hollander, E., Tracy, K.A., Swann, A.C., et al (2003). Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in Cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology, 28, 1186-1197. 107 Gardner, D.L., Cowdry, R.W. (1986). Positive effects of carbamazepine on behavioural dyscontrol in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 519-522. 108 Pinto, O.C., Akiskal, H.S. (1998). Lamotrigine as a promising approach to borderline personality: an open case series without concurrent DSM-IV major mood disorder. Journal Affective Disorder, 51, 333-343. 109 Daly, K.A., Fatemi, S.H. (1999). Lamotrigine and impulsive behaviour. The Canadian Journal of Psychiatry, 44, 395.396. 110 Rivzi, S.T. (2002). Lamotrigine and Borderline Personality Disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 12 (4), 365-366. 111 Stampfer, R., Schafer, M., Padovan, C., et al. (2001). Combination therapy for borderline personality disorder with lamotrigine and paroxetine: a case report. World Journal Biological Psychiatry, 2 (suppl 1), 371. 112 Preston, G.A., Marchant, B.K., Reimherr, F.W., et al. (2004). Borderline personality disorder in patients with bipolar disorder and response to lamotrigine. Journal of Affective Disorders, 79, 297-303. 113 Tritt, K., Nickel, C., Lahmann, C., et al. (2005). Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo controlled study. Journal of Psychopharmacology, 19 (3), 287-291. 114 Nickel, M.K., Nickel, C., Mitterlehner, F., et al (2004). Topiramate treatment of Agression in Female Borderline Personality Disorder Patients: A Double-Blind, Placebo Controlled Study. Journal of Clinical Psichiatry, 65, 1515-1519.
115 Nickel, M.K., Nickel, C., Kaplan, P., el al (2005). Treatment of aggression with Topiramate in Male Borderline Patients: A Double-Blind, Placebo. Biological Psichiatry, 57, 495-499. 116 Zimmerman, M., Coryell, W., Pfohl, B., et al. (1986). ECT response in depressed patients with and without a DSM-III personality disorder. American Journal of Psichiatry, 143, 1030-1032. 117 Casey, P., Butler, E. (1995). The effects of personality on response to ECT in major depression. Journal
Referencias 32
Personality Disorder, 9, 134-142. 118 DeBattista, C., Mueller, K. (2001). Is electroconvulsive therapy effective for the depressed patient with comorbid borderline personality disorder?. Journal of Electroconvulsive Therapy, 17 (2), 91-98. 119 Seivewright, H., Tyrer, P., Casey, P., et al (1991). A three-year follow-up of psychiatric morbidity in urban and rural primary care. Psychological Medicine, 21, 495-503. 120 Soloff, P. (2000). Psychopharmacological treatment of borderline personality disorder. Psychiatry Clinical North American, 23, 169-192. 121 Roth, A., Ostoff, R, Hoffman, M. (1996). Naltrexone as a treatment for repetitive self-injurious behaviour: an open label trial. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 233-237. 122 McGee, M. (1997). Cessation of self-mutilation in a patient with borderline personality disorder treated with naltrexone. Journal Clinical Psichiatry, 58, 32-33. 123 Peet, M., Sokes, C. (2005). Omega-3 Fatty Acids in the treatment of Psychiatric Disorders. Drugs, 65 (8), 1051-1059. 124 Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R. (2003). Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo controlled pilot study. American Journal of Psychiatry, 160, 167-169. 125 Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J. (2003). When less is more: An exploration of psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe personality disorder. International Journal of Psychoanalysis, 84, 637-650. 126 Bateman, A.W., Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorders. British Journal of Psychiatry, 177, 138-143. 127 Op. cit. 55. 128 Krawitz, R., Watson, C. (1999). Borderline Personality Disorder: Pathways to effective service delivery and clinical treatment options. Mental Health Commission Occasional Publications, 2. New Zealand. 129 Linehan, M.M., Herard, H.L., Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioural treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971-974. 130 Stevenson, J., Meares, R. (1992). An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 149, 358-362. 131 Perry, J.C., Banon, E., Ianni, F. (1999). Effectiveness of Psychotherapy for personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321. 132 Leichsenring, F., Leibing, E. (2003), The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 160: 7 July. 133 Batcheler, M. (2003). Auckland DHB Balance Team. Treatment Approaches for Borderline Personality Disorder. August .
Referencias
33
134 Kisely, S. (1999). Psychotherapy for severe personality disorder: exploring the limits of evidence based purchasing. British Medical Journal, 318, 1410-1412. 135 Op. cit. 6. 136 Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A. et al (1991). Cognitive behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 48, 1060-1064. 137 Verheul, R., Van den Bosch, L.M., Koeter, M.W., et al. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140. 138 Newton-Howes, G., Tyrer, P. (2003). Pharmacotherapy for personality disorders. Expert Opinion Pharmacotherapy, 4 (10), 1643-1649. 139 Markovitz, P.J. (2004). Recent Trends in the pharmacotherapy of personality disorders. Journal of Personality Disorders, 18 (1), 90-101. 140 Y Pritham Raj, M.D. Psychopharmacology of Borderline Personality Disorder. (2004). Current Psychiatry Reports, 6, 225-231. 141 Batcheler, M. (2003). Treatment Approaches for Borderline Personality Disorder. Auckland DHB Balance Team. 142 Livesley, W.J. (2000). A practical approach to the treatment of patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23 (1), 211-232. 143 Tyrer, P. (2002). Practice guideline for the treatment of personality disorders: a bridge too far. Journal of Personality Disorders, 16, 113-118. 144 Chiesa, M., Fonagy, P., Holmes, J. (2003). When less is more: An exploration of psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe personality disorder. International Journal of Psychoanalysis, 84, 637-650. 145 Winston, A. (2003). Integrated Psychotherapy. Psychiatric Services, 54, 2, 152-154. 146 Bender, D.S., Dolan, R.T., Skodol, M.D., et al. (2001). Treatment Utilization by Patients With Personality disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 295-302. 147 American Psychiatric Association (2004). Treating Borderline Personality Disorder. A Quick Reference Guide, 14-19.
Copyright 1997-2012 Intersalud.
Referencias
34

Documento 26233

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Documento 26233

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Psiquiatria.com. 2006; 10(1) Situacin actual de los tratamientos en el trastorno lmite de personalidad.

Copyright 1997-2012 Intersalud.

También podría gustarte