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EACS Sociedad Clnica Europea del SIDA Guas clnicas - Versin 5-4 Abril de 2011
El comit de EACS ha sentido la necesidad de publicar una actualizacin provisional de la guas clnicas para el tratamiento del VIH (versin 5.4) en internet debido a los nuevos datos publicados desde la ltima versin. La actualizacin completa de todas las guas clnicas, incluida la versin impresa, estar disponible en la XIII Conferencia Europea del SIDA (EACS), que tendr lugar en Belgrado del 12 al 15 de octubre de 2011. Somos conscientes de que las guas clnicas deben ser un documento prctico, que tenga en cuenta una serie de sistemas sanitarios y seguros diferentes, varios niveles de tecnologa analtica y diversas posibilidades de acceso a los medicamentos y a la atencin sanitaria en toda Europa. En este contexto, el coste de los antirretrovirales est convirtindose en un problema y hemos tenido en consideracin la disponibilidad de medicamentos genricos y la necesidad de mantener una prescripcin mdica inteligente y de calidad. El formato sigue siendo en forma de tablas sencillas y esperamos que las guas clnicas constituyan un recurso valioso para usted.
EACS (European AIDS Clinical Society) es un grupo sin nimo de lucro formado por mdicos europeos, clnicos e investigadores en el campo del VIH/SIDA. Su objetivo es reunir a cientficos de toda Europa para dar a conocer los aspectos mdicos y cientficos ms novedosos relacionados con el VIH/SIDA y sus complicaciones. Miembros del comit ejecutivo
Peter Reiss (Presidente) Amsterdam, Pases Bajos Manuel Battegay (Vicepresidente) Basilea, Suiza Nathan Clumeck (Tesorero) Bruselas, Blgica Fiona Mulcahy (Secretaria) Dubln, Irlanda Jos Arribas Madrid, Espaa Antonella dArminio Monforte Miln, Italia Jos Gatell Barcelona, Espaa
Anna Maria Geretti Londres, Reino Unido Christine Katlama Pars, Francia Jens Lundgren Copenhague, Dinamarca Anton Pozniak Londres, Reino Unido Jrgen Rockstroh Bonn, Alemania Mike Youle Londres, Reino Unido
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Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Evaluar y apoyar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Comentarios a la tabla 'Inicio del TAR y predisposicin del paciente' . . . . . . 14 Sndrome primario del VIH (SPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes sin tratamiento previo infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo. . . . . . . 17 Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfeccin TB/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Cambio de tratamiento en pacientes con supresin virolgica . . . . . . . . . . . 19 Fracaso virolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tratamiento de la mujer gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Profilaxis posexposicin (PEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Situaciones especficas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades no infecciosas en pacientes infectados por el VIH . . . . . . 32 Diagnstico de las comorbilidades no infecciosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Cncer - mtodos de deteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Intervenciones de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Prevencin de ECV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Hipertensin: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dislipidemia: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Osteopata: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Depresin: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Nefropata: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Lipodistrofia: prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevacin de ALT/AST . . . . . . . 62 Deterioro neurocognitivo: diagnstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Disponible en lnea:
www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm
Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT). Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal. Escala internacional de demencia por VIH (IHDS). Penetrabilidad de los frmacos antirretrovirales en el SNC. Clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos. Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretrovirales. Listado de rellenos drmicos y de tejido subcutneo utilizados en ciruga reparadora.
Manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica por hepatitis B y C en adultos infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfeccin por el VIH y virus de las hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Figura 1: Evaluacin de la indicacin de tratamiento para la infeccin por el VHB en pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . 74 Figura 2: Tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en personas infectadas por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfeccin con el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Tabla 1: Procedimientos diagnsticos para la coinfeccin por el VHC y el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Figura 3: Propuesta de duracin ptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Tabla 2: Clasificacin e intervenciones en pacientes coinfectados por VHC/VIH que no responden al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interfern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
EACS Sociedad Clnica Europea del SIDA Guas clnicas para el Tratamiento y Seguimiento de Adultos Infectados por el VIH en Europa
TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa
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Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Evaluar y apoyar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Comentarios a la tabla Inicio del TAR y predisposicin del paciente . . . . . . 14 Sndrome primario del VIH (SPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes sin tratamiento previo infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo. . . . . . . 17 Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfeccin TB/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Cambio de tratamiento en pacientes con supresin virolgica . . . . . . . . . . . 19 Fracaso virolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Tratamiento de la mujer gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Profilaxis posexposicin (PEP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Guas clnicas n Versin 5-4
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Panel de Expertos
Nathan Clumeck Presidente, Bruselas, Blgica Antonella dArminio Monforte Miln, Italia Jos Gatell Barcelona, Espaa Manuel Battegay Basel, Suiza Nikos Dedes Atenas, Grecia Anna Maria Geretti Londres, Reino Unido Christine Katlama Pars, Francia Jens Lundgren Copenhage, Dinamarca Anton Pozniak Londres, Reino Unido Franois Raffi Nantes, Francia Jos Arribas Madrid, Espaa Y el comit ejecutivo de EACS
Abreviaturas utilizadas en el documento

ABC = abacavir ADF = asociacin en dosis fijas ATV = atazanavir c-HDL = colesterol transportado por las HDL c-LDL = colesterol transportado por las LDL CI = cardiopata isqumica CT = colesterol total CV = carga viral d4T = estavudina ddI = didanosina DPP = derivado proteico purificado DRV = darunavir ECV = enfermedad cardiovascular EFV = efavirenz ETR = etravirina HBV = virus de la hepatitis B HCV = virus de la hepatitis C IDV = indinavir IMC = ndice de masa corporal IP = inhibidores de la proteasa IP/r = inhibidores de proteasa inversa potenciados con ritonavir ITIAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucles(t)idos ITNAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucles(t)idos ITS = infeccin de transmisin sexual LGV = linfogranuloma venreo LPV = lopinavir MVC = maraviroc NFV = nelfinavir NVP = nevirapina RAL = raltegravir RHS = reaccin de hipersensibilidad RTV = ritonavir (usado como potenciador = /r) SPV = sndrome primario del VIH SQV = saquinavir TAR = tratamiento antirretroviral TDF = tenofovir TDM = anlisis farmacolgico de sangre TG = triglicridos TPV = tripanavir VPH = virus del papiloma humano ZDV = zidovudina
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Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH

VISITA INICIAL Historia mdica completa. Examen fsico, incluyendo altura, peso, IMC, presin arterial, circunferencia abdominal. Pruebas analticas: - Confirmacin del positivo para los anticuerpos del VIH y discriminacin entre VIH-1 y VIH-2. - Carga de ARN-VIH plasmtico - Test de resistencia (genotpico) con determinacin de subtipo VIH. - Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). - Hemograma completo, AST, ALT, fosfatasa alcalina, calcio, fosforo, glucosa, creatinina, aclaramiento de creatinina. - Anticuerpos para toxoplasma, Hepatitis A, B y C, y sfilis. - Niveles en ayunas de glucosa y lpidos incluyendo c-LDL, c-HDL, colesterol total y triglicridos (ver
guas clnicas sobre comorbilidades).
Despistaje de infecciones de transmisin sexual (IST) si la historia clnica lo indica. Mujeres: citologa cervicouterina. Evaluacin de la situacin social y psicolgica: apoyo psicolgico y consejo si precisa. Considerar vacunacin contra VHA y VHB (segn resultados serolgicos) y vacunacin neumoccica. DPP si CD4 superior a 400. Un DPP negativo no excluye tuberculosis activa o latente. T.SPOT.TB (o QuantiFERON-TB Gold IT) puede ser una alternativa al DPP en poblaciones de alto riesgo (si disponible). Antecedentes de pas de procedencia, viajes y vacunaciones. VISITAS SUCESIVAS (Pacientes asintomticos que no reciban tratamiento antirretroviral). Al menos cada 6 meses: - Hemograma completo, % y cifra absoluta de CD4. - ARN-VIH plasmtico Anualmente: - Examen fsico. - Evaluacin del apoyo social y psicolgico. - Recomendar abandonar el tabaco, evaluacin diettica.
- Tiras reactivas para orina para detectar proteinuria y glucosuria. - Determinacin HLA B*5701 (si es posible) y considerar el uso de abacavir. - Tropismo. - Evaluacin cardiovascular.
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- Repetir pruebas serolgicas (sfilis, toxoplasmosis, hepatitis B, hepatitis C), si previamente negativas. - AST, ALT. - Mujeres: citologa cervicouterina. - Lpidos en ayunas. Cada 6 meses: - Si existe cirrosis (independientemente de la causa): -fetoprotena + examen ecogrfico. Inicio de tratamiento: - Evaluar y motivar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR combinado ( ver tabla especfica). - Examen fsico, incluyendo altura, peso, IMC, presin arterial, circunferencia abdominal. - ARN-VIH plasmtico. - Test de resistencia (genotpico), si no se ha obtenido previamente. - Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). - Hemograma, AST, ALT, bilirrubina, creatinina, aclaramiento de creatinina, calcio, fsforo. - Glucosa y lpidos en ayunas. - Tiras reactivas para orina para detectar proteinuria y glucosuria. - Pueden ser tiles otros parmetros analticos de acuerdo con la pauta elegida de primera lnea, p.ej.: cociente protena/creatinina en la orina, amilasa o lipasa srica. - Evaluacin cardiovascular.
Visitas en pacientes con tratamiento: - Carga de ARN-VIH plasmtico - Niveles de CD4 y % (opcional: niveles de CD8 y %). - Hemograma, creatinina, aclaramiento de creatinina, AST, ALT bilirrubina. - Otros parmetros de laboratorio de acuerdo con el rgimen de tratamiento seleccionado. - Glucosa y lpidos en ayunas.
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Evaluar y apoyar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR

Objetivo: Facilitar la toma de decisiones para empezar un TAR en aquellos pacientes que renan los requisitos de acuerdo con las guas clnicas internacionales.
Antes de iniciar un TAR, realizar un despistaje de posibles factores que interfieran con la toma de decisiones y la adherencia:
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12 / Factores relacionados con los pacientes: A) Depresin (2) B) Abuso de alcohol o drogas (3) C) Problemas cognitivos (4) D) Bajo nivel de comprensin de la enfermedad Reconocer, debatir y reducir los problemas siempre que sea posible. Factores relacionados con el sistema: E) Seguro mdico y disponibilidad de frmacos F) Continuidad en la disponibilidad de frmacos G) Apoyo social y transparencia
Evaluar la predisposicin de los pacientes y apoyar que avancen de fase: (5) Me gustara hablar sobre la medicacin para el VIH <esperar> Qu opinas sobre esto?. (6)
Recordar: Establecer las pautas de la entrevista Hacer preguntas abiertas siempre con anterioridad. que sea posible. Preconsideracin: No lo necesito, me siento bien. No quiero pensar en ello. Utilizar la tcnica WEMS (7)
Guas clnicas n Versin 5-4 Comprobar situacin. NO Consideracin: Estoy sopesando y valorando qu hacer con este asunto . Guas clnicas n Versin 5-4 Comprobar situacin. NO \ 13 Preparacin: Quiero empezar, creo que la medicacin me permitir llevar una vida normal . Los pacientes que acuden a la consulta pueden mostrar diferentes fases de disposicin: Preconsideracin, consideracin o preparacin [Transtheoretic model; Prochaska JO. Am Psychol 47:1102-1114, 1992]. El primer paso es valorar dicha situacin y apoyar o intervenir segn sea conveniente, excepto si el paciente acude en fase tarda o muy tarda, p.ej. <200 o <50 CD4/l. En este caso el inicio del TAR no debera retrasarse; el mdico deber identificar los posibles problemas de adherencia que puedan presentarse y animar al paciente para iniciar cuanto antes el TAR.
Apoyar: Mostrar respeto ante la actitud del paciente / Intentar entender las creencias de salud y tratamientos / Establecer confianza / Dar informacin breve e individualizada/ Programar la prxima visita.
Apoyar: Permitir ambivalencia / Sopesar los pros y los contras conjuntamente / Valorar la necesidad de informacin y proporcionar dicha informacin / Programar la prxima visita.
Apoyar: Reforzar la decisin / Tomar decisin compartida acerca del tratamiento ms apropiado/ Educar: adherencia, resistencia, efectos secundarios / Hablar sobre la integracin en la vida diaria / Valorar eficacia del autocontrol. Preguntar: Crees que sers capaz de tomar el TARc de forma constante una vez empezado? Utilizar: EVA 0-10 (8) 0 5 10
Considerar habilidades de entrenamiento: Entrenamiento de toma de Medicacin-posiblemente MEMS (2-4 semanas) (9) Tratamiento Directamente Observado con apoyo educacional. Utilizar ayudas: pastilleros, alarma del mvil e implicar personas de contacto si es preciso. EMPEZAR Y MANTENER LA ADHERENCIA Detectar: Problemas de adherencia en cada visita (10) Apoyar: Comentar efectos secundarios, educar sobre marcadores de adherencia, hablar sobre la conveniencia del horario de las tomas. Reforzar: Dar refuerzo positivo
Comentarios a la tabla 'Inicio del TAR y predisposicin del paciente' (1)

1. Esta tabla debera facilitar el inicio del TAR. Los temas que deben considerarse, enumerados en esta tabla, tales como la toma de decisiones o los problemas de adherencia, deben ser juzgados en su contexto clnico. Por ejemplo, el mdico debe juzgar si se debe iniciar un TAR inmediatamente a pesar de detectar posibles problemas de adherencia o si est justificado retrasar el inicio. Tener en cuenta el contexto cultural del paciente. 2. Preguntar: Durante el ltimo mes, te has sentido deprimido o desesperado? Durante el ltimo mes, te has sentido poco interesado o sin ganas de hacer cosas? Crees que necesitas ayuda en este sentido? Si las respuestas son positivas, la sensibilidad es del 96% y la especificidad del 89% (Arroll B y cols. BMJ 327:1144-1146. 2003). 3. Preguntar: Has considerado disminuir el consumo? Te preocupa que la gente te hable sobre tu consumo de alcohol? Te has sentido culpable por beber alcohol? "Te apetece alguna vez tomar una copa a primera hora de la maana? Una respuesta afirmativa a ms de dos preguntas significa que existe un problema de consumo de alcohol con una sensibilidad y una especificidad de ms del 90% (Kitchens JM. JAMA 272(22): 1782-1787 1994). Hacer preguntas similares para el consumo de drogas. 4. Preguntar: Crees que tienes problemas de concentracin en tu vida diaria? Crees que eres lento al pensar? Crees que tienes problemas de memoria? "Tus familiares o amigos te han dicho que tienes problemas de memoria o de concentracin?. 5. Los pacientes que acuden a la consulta pueden mostrar diferentes fases de disposicin: Preconsideracin, consideracin o preparacin [Transtheoretic model; Prochaska JO. Am Psychol 47:1102-1114, 1992]. El primer paso es valorar dicha situacin y apoyar o intervenir segn sea conveniente, excepto si el paciente acude en fase tarda o muy tarda, p.ej. <200 o <50 CD4/l. En este caso el inicio del TAR no debera retrasarse; el mdico deber identificar los posibles problemas de adherencia que puedan presentarse y animar al paciente para iniciar cuanto antes el TAR. 6. Para valorar el estado de preparacin del paciente, se sugiere esta pregunta. Una conversacin ms detallada indicar cul de las tres fases iniciales ha alcanzado el paciente: l/ella debe estar preparado para el tratamiento. 7. WEMS: Waiting (> 3 sec), Echoing, Mirroring, Summarising (esperar (> 3 s), repetir, adecuarse al interlocutor, sintetizar) (Langewitz W y cols. BMJ 325:682-683. 2002). 8. EVA (= Escala Visual Anloga; Rango de 0 a 10; 0 = No ser capaz, 10 = Seguro que ser capaz). 9. Entrenamiento para la medicacin/entrenamiento MEMS se puede realizar con vitaminas antes de empezar el TAR. 10. Posibles preguntas sobre la adherencia: "Durante las ltimas 4 semanas cuntas veces has olvidado una dosis de tu tratamiento para el VIH: todos los das, ms de una vez a la semana, una vez a la semana, una vez cada dos semanas, una vez al mes, nunca?" Has olvidado ms de una dosis seguida? (Glass TR y cols. Antiviral Therapy 13(1):77-85. 2008). Adaptado de: J. Fehr, D. Nicca, F. Raffi, R. Spirig, W. Langewitz, D. Haerry, M. Battegay, NEAT, 2008.
Sndrome primario del VIH (SPV)

Definicin de Infeccin aguda primaria por el VIH Riesgo elevado de exposicin durante las 2-8 semanas previas, y sntomas clnicos, y carga viral VIH detectable en plasma (Ag p24 y/o ARNVIH > 10.000 copias/ml), y resultados serolgicos negativos o indeterminados (negativo o dbilmente positivo ELISA y WB 1 banda). Recomendacin: confirmar infeccin por VIH por test de anticuerpos (WB) realizado 2-6 semanas despus. Tratamiento: Tratamiento indicado si: - Evento definitorio de SIDA. - CD4 < 350/l al tercer mes o posterior. Debera iniciarse tratamiento si: - Enfermedad grave/sntomas prolongados (especialmente SNC). - Si se considera tratar la primoinfeccin, se recomendar que el paciente participe en un ensayo clnico. Tratamiento opcional, si slo se basa en consideraciones tericas. En la mayora de los casos, esperar 6 meses (con control de CD4 y de ARN-VIH) y seguir los criterios de inicio de tratamiento de la infeccin crnica por el VIH. Algunos expertos recomiendan tratamiento como
herramienta para evitar la transmisin del VIH. El tratamiento debera ser de por vida. Seguimiento estrecho en caso de interrupcin del tratamiento. Test de resistencias: Recomendado en todas las situaciones tan pronto como se diagnostique la infeccin aguda, incluso si el tratamiento no est indicado. En caso que no se pueda realizar, almacenar una muestra de plasma para su anlisis. Transmisin: Estudio de las infecciones de transmisin sexual (ITS), como sfilis, gonorrea, Chlamydia (uretritis y LGV), VPH, hepatitis B y C. Informar al paciente con infeccin reciente del elevado riesgo de transmisin y las medidas preventivas de transmisin (preservativos) incluyendo la notificacin y estudio de las parejas.
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Recomendaciones para el inicio del tratamiento en pacientes sin tratamiento previo infectados por el VIH
SINTOMTICO Si IO, CD4 < 200 o CDC 3: iniciar tan pronto como sea posible * CD4 < 350: tratamiento recomendado. CD4 = 350-500: - Ofrecer tratamiento si existe coinfeccin por el VHC, coinfeccin por el VHB que requiera tratamiento, si existe nefropata por el VIH o cualquier otra patologa, edad > 50, embarazo o neoplasia. - Considerar tratamiento si carga viral > 105 c/ml o riesgo cardiovascular elevado CD4 > 500: ASINTOMTICO - Se puede posponer el tratamiento, independientemente del ARN-VIH plasmtico; control de CD4 si CV > 105 copias/ml. - Se puede iniciar tratamiento si existen las comorbilidades previamente descritas (ver CD4 = 350-500). Independientemente de los niveles de CD4, la carga viral o el ARN-VIH plasmtico, es posible tratar en funcin de cada paciente, sobre todo si el paciente desea y est preparado para el TAR, o por razones personales, como manera de reducir el riesgo en una relacin serodiscordante. TEST DE RESISTENCIAS Se recomienda test genotpico y determinacin del subtipo, preferiblemente en el momento del diagnstico o antes de iniciar el primer tratamiento. Si no se puede realizar el test genotpico, la pauta de tratamiento de primera lnea debe incluir un IP potenciado con ritonavir ** Antes de empezar el tratamiento, se deben repetir y confirmar los CD4 y la CV para determinar los valores iniciales. Se debe tomar tiempo para preparar al paciente, para que el seguimiento y la adherencia sean ptimos **
Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo

SELECCIONAR 1 FRMACO DE LA COLUMNA A Y COMBINAR CON 1 ITIAN DE LA COLUMNA B* ITIAN EFV1 NVP2 o IP potenciado con ritonavir ATV/r3 DRV/r3 LPV/r4 SQV/r A B COMENTARIOS
TDF/FTC ABC/3TC6-7
- TDF/FTC coformulado - ABC/3TC coformulado - EFV/TDF/FTC coformulado
Recomendado
RAL5 SQV/r FPV/r Alternativa
ZDV/3TC5 ddI/3TC o FTC8
1. 2. 3.
- ATV/r: 300/100 mg c/24 h - DRV/r: 800/100 mg c/24 h - LPV/r: 400/100 mg c/12 h o 800/200 mg c/24 h - SQV/r: comenzar con 500/100 mg y una semana despus aumentar a 1000/100 mg c/12 h - RAL: 400 mg c/12 h SQV/r: comenzar con 500/100 mg y una semana despus aumentar a 2000/100 mg c/24 h FPV/r: 700/100 mg c/12 h o 1400/200 mg c/24 h ZDV/3TC coformulado
COMENTARIOS ADICIONALES
* Prestar particular atencin a las interacciones farmacolgicas, toxicidad farmacolgica, sndrome de reconstitucin inmune, adherencia, etc. ** Vase la recomendacin "Evaluar y apoyar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR"
* La disponibilidad de los medicamentos genricos para el VIH es cada vez mejor y pueden utilizarse siempre que sustituyan al mismo frmaco sin cambiar las asociaciones en dosis fijas recomendadas. 1 EFV: no recomendado en mujeres embarazadas o en mujeres con anticoncepcin no segura o fiable; no activo frente a VIH-2 y VIH -1 grupo O. 2 NVP: Usar con mucho cuidado en mujeres con CD4 >250/l y hombres con CD4 >400/l slo si los beneficios compensan los riesgos; no activa contra VIH-2 y VIH-1 grupo O. 3 El estudio CASTLE (LPV/r vs ATV/r) ha demostrado que ATV/r se tolera mejor y el estudio ARTEMIS (LPV/r versus DRV/r) ha demostrado que DRV/r es ms eficaz y se tolera mejor. 4 El ensayo aleatorizado ACTG 5142 mostr una menor eficacia virolgica de LPV/r vs. EFV, aunque no se observaron mutaciones a la IP en los fracasos de LPV/r + 2 ITIAN. Sin embargo, se observaron mutaciones a la IP en LPV/r + EFV. 5 Raltegravir est indicado asociado a TDF/FTC para el tratamiento de la infeccin por VIH-1 en adultos. 6 ABC + NVP contraindicado si HLA B*5701 es positivo. Incluso si HLA B*5701 es negativo, debe informarse del riesgo de reaccin de hipersensibilidad. 7 Abacavir debe utilizarse con precaucin en pacientes con riesgo cardiovascular elevado y/o en pacientes con una carga viral superior a 105 copias/ml. 8 nicamente si no se dispone o no se toleran otros ITIAN recomendados.
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Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfeccin TB/VIH

Propuesta del momento de inicio de un TARGA en la coinfeccin TBC/VIH segn CD4/l Recuento cl . CD4/l < 100 100-350 > 350 CUNDO INICIAR UN TARGA Tan pronto como sea posible. Tan pronto como sea posible, pero puede esperar hasta completar 2 meses de tratamiento tuberculosttico, especialmente si existen problemas de interacciones farmacolgicas, de adherencia y toxicidad. Segn criterio mdico.
Raltegravir: - y rifampicina: utilizar con precaucin (solo si no hay alternativa). Si se utiliza: raltegravir 800 mg c/12 h - y rifabutina: no existen datos Maraviroc: - y rifampicina: utilizar con precaucin doblando dosis de maraviroc 600 mg c/12 h. - y rifabutina: a dosis estndar Enfuvirtida: sin interacciones significativas con rifampicina o rifabutina. Cuando no estn recomendadas las combinaciones de frmacos, se aconseja consultar con un mdico especialista en VIH. Debe realizarse TDM de ITNAN o IP cuando las pautas de tratamiento incluyan cualquiera de estos frmacos. Deben determinarse los niveles de frmacos tuberculostticos cuando existan dudas acerca de la absorcin o la respuesta al tratamiento tuberculosttico.
Cambio de tratamiento en pacientes con supresin virolgica

(CV < 50 copias/ml confirmada)
Indicacin: 1. Cambio en caso de toxicidad inmediata o para evitar la posible toxicidad/teratogenidad. - Efectos secundarios o toxicidad documentados. - Manejo de posibles interacciones farmacolgicas. - Deseo gestacional. 2. Cambio para prevenir la toxicidad a largo plazo. - Prevencin de toxicidad a largo plazo (cambio preventivo). - Envejecimiento y/o comorbilidades con un posible impacto negativo de los frmacos utilizados en la pauta actual, p. ej. sobre el riesgo CV, los parmetros metablicos o la actividad renal. 3. Cambio por simplificacin. - Deseo de simplificacin. - Pauta actual no recomendada. Principios: 1. Se debera cambiar de IP potenciado, para simplificar, prevenir o mejorar las anomalas metablicas o para facilitar la adherencia, a atazanavir sin potenciar, un ITINAN o raltegravir, slo si se puede garantizar la actividad completa de los 2 ITIAN restantes de la pauta de tratamiento. 2. Simplificacin de una pauta compleja en pacientes con experiencia a mltiples frmacos antirretrovirales con 1) substitucin de frmacos de difcil administracin (enfuvirtide), escasa actividad (ITIAN en casos de multirresistencia a ITIAN) o mala tolerancia y
Uso concomitante de frmacos tuberculostticos y antirretrovirales

ITIAN: sin interacciones significativas con rifampicina o rifabutina. ITNAN: - EFV y rifampicina: EFV 800 mg c/24 h si peso > 60 kg, 600 mg c/24 h si peso < 60 kg; rifampicina a dosis estndar. Algunos mdicos prefieren no ajustar la dosis de EFV ya que los datos hasta el momento son controvertidos. En cualquier caso se recomienda TDM al cabo de 2 semanas. - EFV y rifabutina: EFV a dosis estndar; rifabutina 450 mg/da. - NVP: no se recomienda. - Etravirina: no se recomienda. IP: - y rifampicina: no se recomienda. - y rifabutina: rifabutina 150 mg 3 veces por semana con ATV/r, DRV/r, LPV/r o SQV/r; IP/r a dosis estndar; control de enzimas hepticas y cuando sea posible realizar TDM del IP.
2) adicin de frmaco(s) ms activo(s), simple(s) y mejor tolerado(s). 3. Cambio a ITIAN de dos a una vez al da para simplificar y prevenir la toxicidad a largo plazo. 4. Cambio a frmaco de la misma familia preferible en caso de reaccin adversa relacionada con un frmaco especfico. 5. Cambio de IP/r a ITINAN para simplificar, prevenir o mejorar las alteraciones metablicas y facilitar la adherencia. NVP tiene la ventaja de su perfil metablico. EFV tiene la ventaja de la combinacin a dosis fija de tres frmacos (Atripla). Estrategias no recomendadas a. Tratamiento intermitente. Interrupciones de tratamiento, secuenciales o prolongadas. b. Combinacin de 2 frmacos, p. ej. 1 ITIAN + ITINAN o ITIAN +IP sin ritonavir o ITIAN+RAL o 2 ITIAN. c. Regmenes ahorradores de ITIAN excepto si intolerancia documentada a todos los ITIAN. d. Combinacin de tres ITIAN. Otras estrategias: La monoterapia de IP/r con LPV/r c/12 h o DRV/r c/24 h puede ser una opcin de simplificacin en pacientes con intolerancia a los ITIAN. Esta estrategia solo es aplicable en pacientes sin historia de fracaso o con tratamiento previo basado en IP y que mantengan una CV < 50 copias/ml en los ltimos 6 meses.
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TAR de primera lnea recomendado en pacientes que reciben tratamiento tuberculosttico

Entre los regmenes teraputicos para pa- 1. Raltegravir 800 mg c/12 h + TDF/FTC con rifampicina. cientes sin TAR previo se debera dar preferencia a EFV/TDF/FTC con ajuste de dosis de EFV, 2. Si CV < 105 copias/ml, considerar la combinacin a dosis fija de ZDV/ABC/3TC c/12 h si fuera necesario (vea la informacin anterior). +/- tenofovir a corto plazo hasta completar Alternativa = el tratamiento tuberculosttico. IP/r recomendado + TDF/FTC usando rifabu- Si no se pueden utilizar estos frmacos por tina en vez de rifampicina. intolerancia/resistencia, consultar con un especialista. Utilizar con precaucin:
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Fracaso virolgico
Definicin ARN-VIH en plasma confirmado > 50 copias/ml 6 meses despus de comenzar el tratamiento (inicio o modificacin) en pacientes que continan en TAR.
20 / Medidas generales Revisar la potencia esperada de la pauta. Evaluar adherencia, cumplimiento, tolerancia, interacciones farmacolgicas, interacciones alimentarias y factores psicosociales. Realizar test de resistencias en el momento del fracaso (normalmente disponible para niveles de CV > 350-500 c/ml y en laboratorios especializados para menores niveles de viremia) y obtener la historia de resistencias para averiguar mutaciones archivadas. Test de tropismo. Considerar la monitorizacin farmacocintica (TDM). Revisar la historia antirretroviral. Identificar opciones de tratamiento y combinaciones farmacolgicas activas y potencialmente activas. Si ARN-VIH plasmtico > 50 y < 500-1000 copias/ml: Comprobar adherencia Comprobar ARN-VIH plasmtico al cabo de 1 a 2 meses. Mejorar la FC de los IP potenciados (si es posible). Guas clnicas n Versin 5-4 Manejo del fracaso virolgico (FV) Guas clnicas n Versin 5-4 En caso de mutaciones de resistencia demostradas \ 21 Si ARN-VIH plasmtico confirmado > 500/1000 copias/ml, cambiar de pauta tan pronto como sea posible. La nueva pauta depender del resultado de test de resistencias: Si no se identifican mutaciones de resistencia: comprobar de nuevo adherencia, realizar TDM. Si se identifican mutaciones de resistencia: cambiar a una pauta supresora basada en la historia farmacolgica; se aconseja una discusin multidisciplinar con expertos. Objetivo de la nueva pauta: ARN-VIH plasmtico < 400 copias/ml al cabo de 3 meses, ARN-VIH plasmtico < 50 copias/ml al cabo de 6 meses. Recomendaciones generales: Usar 2 o, preferiblemente, 3 frmacos activos en la nueva pauta (incluyendo frmacos activos de las familias utilizadas previamente). La nueva pauta debe incluir al menos un IP/r totalmente activo (p.ej. DRV/r) ms un frmaco de una clase no utilizada previamente p.ej. inhibidores de la fusin, de la integrasa o antagonistas del CCR (si el test de tropismo muestra nicamente virus R5) o un ITINAN (p.ej. etravirina) validado por un test genotpico. Retrasar el cambio si se dispone de menos de 2 frmacos activos en funcin de los datos de resistencia, excepto en pacientes con cifras de CD4 bajas (<100/l) o con elevado riesgo de deterioro clnico, en los que el objetivo es preservar la funcin del sistema inmunitario, reduciendo parcialmente del ARN-VIH plasmtico (reduccin > 1 log) mediante la reutilizacin de frmacos. Si las opciones son limitadas, considerar frmacos nuevos y experimentales, favoreciendo la inclusin en ensayos clnicos (pero evitar una monoterapia funcional). No est recomendada la interrupcin del tratamiento. Optimizacin de la nueva pauta: En caso de resistencia a ITINAN, evitar ITINAN pero: Considerar mantener 3TC o FTC incluso si se documenta mutacin de resistencia (M184V/I) Seleccionar un IP/r activo. Si es posible evitar combinaciones dobles de IP/r. Etravirina potencialmente activa con ciertos perfiles de resistencia a ITINAN. Comprobar siempre las interacciones farmacolgicas, y si es posible realizar TDM de los frmacos de la nueva pauta. Si son posibles varias opciones, el criterio para la seleccin ser: simplificacin del tratamiento, evaluacin del riesgo de toxicidad, interacciones farmacolgicas, terapia de rescate futura.
TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa
Tratamiento de la mujer gestante

La mujer embarazada debe controlarse cada mes y lo ms cerca posible de la fecha prevista de parto.
Criterio para iniciar TAR en mujeres embarazadas (ver diferentes situaciones) El mismo que para no embarazada Supresin completa del ARN-VIH durante el tercer trimestre y especialmente en el momento del parto Igual que en no embarazadas, p.ej. antes de iniciar TAR y en caso de fracaso virolgico. 1. Mantener TAR pero cambiar frmacospotencialmente teratognicos. 2. El momento ptimo para empezar TAR es el comienzo del 2 trimestre. 3. Empezar TAR al inicio de la semana 28 (como muy tarde 12 semanas antes del parto); empezar antes si la carga viral es elevada o hay riesgo de prematuridad. 4. Empezar TAR inmediatamente. El mismo que en mujeres no embarazadas, pero: Evitar EFV. No debe iniciarse NVP pero se puede mantener si se haba iniciado antes de la gestacin. Entre los IP/r, escoger LPV/r o SQV/r o ATV/r.RAL, DRV/r: pocos datos en embarazo. ZDV debe formar parte de la pauta si es posible. Efavirenz, ddI + d4T, combinaciones triple ITIAN. Objetivo del tratamiento en la mujer embarazada Test de resistencias SITUACIONES 1. Mujer que queda embarazada mientras est en tratamiento antirretroviral. 2. Mujer sin TAR previo que queda embarazada y que cumple criterios para iniciar TAR (CD4). 3. Mujer sin TAR previo que queda embarazada y no cumple criterios para iniciar TAR (CD4). 4. Mujer que acude despus de la semana 28 de embarazo. Pauta antirretroviral en el embarazo TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa
22 / Guas clnicas n Versin 5-4 Frmacos contraindicados durante el embarazo Zidovudina IV durante el parto Dosis nica de nevirapina durante parto Cesrea Guas clnicas n Versin 5-4 \ 23 Beneficio incierto si la ARN-VIH plasmtico < 50 copias/ml. No recomendado. Beneficio incierto si ARN-VIH plasmtico < 50 copias/ml en la semana 34-36.
Profilaxis posexposicin (PEP)

PROFILAXIS POSEXPOSICION (PEP) RECOMENDADA SI Va de contagio Inyeccin subcutnea o intramuscular con aguja IV o IM, o dispositivo intravascular. Sangre Lesin percutnea con instrumento punzante (lanceta), aguja IM o SC o aguja de sutura. Contacto > 15 min con mucosa o piel no intacta. Estado del paciente fuente de contagio VIH + o estado serolgico desconocido pero con factores de riesgo para VIH.
VIH +
Sexo anal o vaginal. Secreciones genitales Sexo oral receptivo con eyaculacin. Usuario de drogas intravenosas. Intercambio de aguja, jeringuilla, material de preparacin o cualquier otro material.
VIH +o estado serolgico desconocido pero con factores de riesgo para VIH. VIH +
Se recomienda test rpido del paciente fuente para VHC y VIH (si VIH desconocido). Si el paciente fuente es VIH+ en TAR, solicitar test de resistencias si se detecta CV. Individualizar la PEP segn la historia de tratamientos de la fuente y sus test de resistencias previos. Debe iniciarse la PEP antes de 4 horas despus de la exposicin, y no ms tarde de 48 horas. Duracin de la PEP: 4 semanas. Rgimen de PEP estndar: TDF/FTC (alternativa: ZDV/3TC) + LPV/r 400/100 mg dos veces al da. Estudio completo de enfermedades de transmisin sexual en caso de exposicin sexual. Seguimiento: - Serologa VIH, VHB y VHC, test de embarazo (mujeres) antes de 48 horas despus de la exposicin. - Reevaluacin de la PEP por parte de un experto en VIH antes de 48-72 horas. - Evaluar la tolerancia de la pauta de PEP. - Transaminasas, VHC-PCR y serologa VHC al cabo de un mes si la fuente de exposicin era VHC+ (confirmado o sospecha). - Repetir serologa VIH a los 2 y 4 meses y serologa lutica al cabo de un mes si exposicin sexual.
VIH +
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Guas clnicas Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin por el VIH
Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH
ndice
Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Abreviaturas utilizadas en el documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Situaciones especficas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades no infecciosas en pacientes infectados por el VIH . . . . . . 32 Diagnstico de las comorbilidades no infecciosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Cncer - mtodos de deteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Intervenciones de estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Prevencin de ECV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Hipertensin: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dislipidemia: tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Osteopata: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Depresin: diagnstico y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Nefropata: diagnstico, prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Lipodistrofia: prevencin y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevacin de ALT/AST . . . . . . . 62 Deterioro neurocognitivo: diagnstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Disponible en lnea:
www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm
Indicaciones y estudio de la tubulopata renal proximal (PRT). Ajuste de dosis de frmacos antirretrovirales en pacientes con insuficiencia renal. Escala internacional de demencia por VIH (IHDS). Penetrabilidad de los frmacos antirretrovirales en el SNC. Clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de los antidepresivos. Interacciones entre frmacos antidepresivos y antirretrovirales. Listado de rellenos drmicos y de tejido subcutneo utilizados en ciruga reparadora.
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Panel de Expertos
Jens D. Lundgren Copenhague, Dinamarca Presidente Manuel Battegay Basilea, Suiza Georg Behrens Hannover, Alemania Sanjay Bhagani Londres, Reino Unido Juliet Compston Cambridge, Reino Unido Gilbert Deray Pars, Francia Stphane De Wit Bruselas, Blgica Christoph A. Fux Berna, Suiza Giovanni Guaraldi Mdena, Italia Patrick Mallon Dubln, Irlanda Esteban Martinez Barcelona, Espaa Socrates Papapoulos Leiden, Pases Bajos Neil Poulter Londres, Reino Unido Peter Reiss Amsterdam, Pases Bajos Jussi Sutinen Helsinki, Finlandia Alessandra Vigano Miln, Italia Ian Williams Londres, Reino Unido
Abreviaturas utilizadas en el documento

3TC = lamivudina A/C = cociente albmina/creatinina en orina ABC = abacavir ALP = fosfatasa alcalina ALT = alanina-aminotransferasa aMDRD = frmula abreviada de Modificacin de dieta en nefropata AST = aspartato-aminotransferasa ATV = atazanavir c-LDL = colesterol transportado por las LDL c-HDL = colesterol transportado por las HDL CI = cardiopata isqumica CT = colesterol total d4T = estavudina ddI = didanosina DMO = densidad mineral sea DRV = darunavir DXA = Absorciometra de rayos X de energa dual ECA = enzima convertidora de la angiotensina ECV = enfermedad cardiovascular EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica ERC = enfermedad renal crnica EFV = efavirenz eFGR = ndice de filtracin glomerular ENF = enfuvirtida ETV = etravirina FPV = fos-amprenavir FRAX = herramienta para la evaluacin del riesgo de fractura FTC = emtricitabina HBV = virus de la hepatitis B
Y el comit ejecutivo de EACS
HCV = virus de la hepatitis C IDV = indinavir IP = inhibidores de la proteasa IP/r = inhibidores de proteasa inversa potenciados con ritonavir ITNAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucles(t) idos ITIAN = Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nucles(t)idos LCR = lquido cefalorraqudeo LPV = lopinavir MVC = maraviroc NAVIH = nefropata asociada al VIH NFV = nelfinavir NVP = nevirapina P/C = cociente protenas/creatinina en orina PSA = antgeno prosttico especfico PTH = hormona paratiroidea RAL = raltegravir RTV = ritonavir (usado como potenciador = /r) SNC = sistema nervioso central SQV = saquinavir TAR = tratamiento antirretroviral TG = triglicridos TDF = tenofovir TPV = tripanavir ZDV = zidovudina
Agradecimientos: El panel de expertos de las Guas Clnicas ha recibido comentarios y sugerencias muy tiles de las siguientes personas: comit ejecutivo de EACS, T Brown, A Carr, U Gschwandtner, E Negredo, P Portegies, SW Worm.
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Situaciones especficas que deben tenerse en cuenta en el manejo de las comorbilidades no infecciosas en pacientes infectados por el VIH
Las comorbilidades no infecciosas incluyen patologas cardiovasculares, renales, hepticas, metablicas, neoplsicas, osteopatas y depresin. Aunque el VIH y otras infecciones pueden estar involucradas en su patognesis, estas guas clnicas se centran en los principios para su manejo y prevencin, ms que en el uso de antivirales y otros agentes antiinfecciosos en adultos y adolescentes infectados por el VIH. Estas comorbilidades son cada vez ms importantes en las personas infectadas por el VIH debido al aumento de la esperanza de vida gracias a la eficacia de los frmacos antirretrovirales. Adems, contribuyen a su desarrollo varios factores de riesgo asociados a la infeccin como son la activacin inmunitaria, la inflamacin y la hipercoagulabilidad asociados a la replicacin (no controlada) del VIH, coinfecciones (p.ej.: VHC), al propio TAR y la inmunodeficiencia persistente. Los profesionales de la salud implicados en el cuidado de los pacientes VIH, que no tengan experiencia en el uso del TAR, deberan consultar con especialistas antes de introducir o modificar cualquier tipo de tratamiento de los pacientes. Por otra parte, muchos de los mdicos especialistas en VIH no los son en las comorbilidades no infecciosas y deberan consultar con los expertos adecuados para la prevencin y el manejo de tales complicaciones. En estas guas clnicas se indican las situaciones donde es recomendable solicitar dicha consulta. La prevencin o el manejo de estas enfermedades en el paciente VIH suele implicar el politratamiento, lo que aumenta el riesgo de mala adherencia y compromete el beneficio del TAR. Adems antes de introducir cualquier frmaco debera considerarse la posibilidad de interacciones farmacolgicas con los antirretrovirales. Existen varias pginas web con informacin farmacolgica: www .HIV-druginteractions .org, www .HIVpharmacology .com, www .AIDSinfo .nih .gov. Estas guas clnicas intentan ofrecer las mejores directrices para el manejo clnico, reconociendo que el nivel de informacin que apoya las diferentes recomendaciones vara. De hecho existen pocos datos de ensayos clnicos controlados y aleatorizados sobre el manejo de las comorbilidades no infecciosas en el VIH. Por ello, actualmente el manejo se basa principalmente en guas clnicas mdicas generales. Estas guas clnicas representan la opinin de consenso de un panel de expertos en el rea del VIH y en las respectivas reas de comorbilidades sin que se pretenda alcanzar el grado de evidencia.
32 / Guas clnicas n Versin 5-4
Dependiendo de los futuros resultados de la investigacin clnica, estas guas clnicas se actualizarn regularmente tantas veces como sea necesario. La versin en lnea, en la direccin www .europeanaidsclinicalsociety .org, contiene informacin ms detallada, enlaces a otras webs relevantes y se actualizar regularmente. Las guas clnicas actuales se centran en comorbilidades no infecciosas, que se observan con frecuencia en la prctica clnica diaria de las personas infectadas por el VIH y aquellas en las que deben considerarse sus caractersticas especficas. Otros procesos relacionados en el manejo de la infeccin del VIH que no se discuten en detalle pero que podran incluirse en versiones futuras son: Disfuncin sexual. Motivo de consulta frecuente que suele requerir un abordaje multidisciplinar para su tratamiento, incluyendo consejo psicolgico e intervenciones mdicas. Hipogonadismo. Otros factores especficos de salud de la mujer. Neuropata causada por infecciones (p.ej. VIH), por ART (ver p . 39), por otros frmacos neuropticos y por enfermedades metablicas (p.ej. diabetes).
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Diagnstico de las comorbilidades no infecciosas

Evaluacin Historia Comorbilidades actuales y previas. Historia familiar (p.ej. ECV prematura, diabetes, hipertensin, ERC). Tratamientos concomitantes i Estilo de vida actual (consumo de alcohol, tabaco, dieta, ejercicio aerbico). ndice de masa corporal. Evaluacin clnica de lipodistrofia. Evaluacin de riesgo (escala Framingham ii) ECG. Presin arterial. TC, HDL-c, LDL-c, TGiii En el diagnstico de VIH + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 1-2 aos 1-2 aos 1-3 aos 1-3 aos 1-2 aos 1-2 aos 1-3 aos 1-3 aos + + + + + + + + + anual anual 6-12 meses anual 3-6 meses anual 3-6 meses anual bianual anual 6-12 meses anual 6-12 meses anual bianual anual Repetir en ayunas si sirve para intervencin teraputica. (P.ej. 8 h sin ingesta calrica) Considerar test de tolerancia oral a la glucosa si se repiten niveles de glucosa en ayunas entre 6,1-6,9 mmol/l (110-125 mg/dl). Controlar con ms frecuencia antes de iniciar y mientras est en tratamiento con frmacos hepatotxicos. Controlar con ms frecuencia si existen factores de riesgo de ERC o antes del inicio y durante el tratamiento con frmacos neurotxicos viii Cada 6 meses si eFGR < 60 ml/min. Si proteinuria 1+ o eFGR < 60 ml/min, realizar P/C o A/C vii Si no se usa FRAX, considerar DXA de columna y cadera en pacientes concretos. Repetir de acuerdo con los factores de riesgo. Detectar pacientes de riesgo. Detectar pacientes de riesgo. Mujeres 50-70 aos. Mujeres sexualmente activas, frecuencia segn CD4. Controvertido 52 Antes de iniciar TARc + + + + + + + cada visita 6-12 meses anual anual anual cada visita anual anual anual Debe realizarse en todo paciente adulto sin ECV. (Hombre > 40 aos; mujer > 50 aos) Frecuencia de seguimiento con TARc sin TARc Comentario En pacientes derivados de otros servicios, repetir evaluacin ECV prematura: episodios cardiovasculares agudos en un familiar de primer grado. Hombre < 55; mujeres < 65 aos.Realizar con frecuencia cuestionario sobre estilos de vida adversos. Ver pg .
44
42 61 44 46 51 49
Composicin corporal Cardiopata Hipertensin Dislipemia
Diabetes mellitus Glucosa en plasma. Hepatopata. Nefropata Evaluacin de riesgo iv ALT/AST, ALP. Evaluacin de riesgo v eGFR (aMDRD) vi Tiras reactivas para orina vii Osteopata Evaluacin de riesgo ix FRAX x en pacientes > 40 aos) 25-OH vitamina D Cuestionario Cuestionario Mamografa Citologa cervicouterina. Otros
62
59
Deterioro neurocognitivo Depresin Neoplasias
64 56 37
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Las recomendaciones de deteccin proceden de la poblacin general. Estos exmenes deberan realizarse como parte de los programas nacionales de deteccin de cncer en la poblacin general. Aunque el linfoma no Hodgkin tiene una incidencia mayor en los pacientes infectados por el VIH que en la poblacin general, actualmente no est claro si debe realizarse la deteccin. Realizar examen de la piel de forma regular para detectar neoplasias como sarcoma de Kaposi, carcinoma de clulas basales y melanoma maligno. i
Debe incluir al menos el grupo de edad de 30 a 59 aos.Se pueden realizar tests de deteccin durante perodos de tiempo ms largos si los tests resultan repetidamente negativos.
Si la citologa anal presenta alteraciones, rectoscopia
ii
iii iv v vi vii
Cncer - mtodos de deteccin
viii ix
Pacientes
Mamografa
Test de Papanicolaou
Neoplasia anal Hombres homosexuales
Mujeres sexualmente activas
Tacto rectal Citologa anal
Mujeres 50-70 aos
Pacientes 50-75 aos Neoplasia colorrectal
Test de sangre oculta en heces
Neoplasia de cuello uterino
Problema
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Neoplasia mamaria
Cncer de prstata
Hombres > 50 aos
Tacto rectal Controvertido Antgeno de prstata especfico (PSA)
Procedimiento
Revisar todos los frmacos concomitantes que aumentan el riesgo de comorbilidades. frmacos neurolpticos incluyendo clozapina, olanzapina; pentamidina, glucocorticoides, IFN-, diurticos tiazdicos, furosemida, fenitona, diazxido, betabloqueantes y otros; nefropata: AINES. Se est desarrollando una ecuacin de riesgo desarrollada a partir de poblaciones VIH (ver: www .cphiv .dk/tools .aspx). Atencin: si el paciente recibe frmacos para control de la dislipemia o la hipertensin, la estimacin del riesgo debe ser interpretada con cautela. En la pgina: www .cphiv .dk/tools .aspx se puede encontrar una calculadora para el nivel de c-LDL en casos en los que los TG no son elevados. Los factores de riesgo de hepatopata crnica son: alcohol, hepatitis vricas, obesidad, diabetes, resistencia a la insulina, hiperlipemia, frmacos hepatotxicos. Factores de riesgo para enfermedad renal crnica (ERC): hipertensin, diabetes, ECV, historia familiar, raza negra africana, hepatitis virales, frmacos concomitantes nefrotxicos. eGFR: usar aMDRD basada en niveles sricos de creatinina, gnero, edad y raza (ver: www .cphiv .dk/tools .aspx) Algunos expertos recomiendan A/C o P/C como prueba de deteccin de proteinuria en todos los pacientes. A/C: el cociente albumina/creatinina urinaria (mg/mmol) detecta principalmente enfermedad glomerular. Utilizar en pacientes con diabetes mellitus. P/C: el cociente protenas/creatinina urinaria (mg/mmol) detecta proteinuria de resultas de enfermedad glomerular y tubular. En pacientes que reciben tenofovir son necesarios estudios adicionales (ver p . 60) Factores de riesgo clsicos: edad, sexo femenino, hipogonadismo, historia familiar de fractura de cadera, IMC bajo ( 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad fsica, historia de fractura por impacto bajo, abuso de alcohol (> 3 unidades/da), exposicin a esteroides (mnimo 5 mg prednisona o equivalente durante > 3 meses). Ver www .shef .ac .uk/FRAX
Intervalo de estudio
El beneficio es marginal mortalidad de cncer colorrectal 1-3 aos
1-3 aos
1-3 aos
mortalidad por cncer de mama
mortalidad de cncer de cuello uterino
Desconocida: defendida por algunos expertos
Evidencia del beneficio
1-3 aos
1-3 aos
Pros: diagnstico precoz Contras: el exceso de tratamiento no la mortalidad relacionada con el cncer
Comentarios
Notas Diagnstico de las comorbilidades no infecciosas
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Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves i - 1/2

Drmicos ITIAN ZDV d4T ddI 3TC FTC ABC Exantema * CI DMO, osteomalacia FGR, sndrome de Fanconi *: Hipersensibilidad sistmica (HLA B*5701 dependiente) Pigmentacin de uas Nuseas Esteatosis Miopata Neuropata perifrica CI Neuropata perifrica Lipoatrofia Lipoatrofia Dislipidemia, Hiperlactatemia Dislipemia Hiperlactatemia Hiperlactatemia Anemia Digestivos Hepticos CV MusculoGenitourinarios esquelticos Nerviosos Lipdicos Metablicos Otros
Pancreatitis Esteatosis Pancreatitis Esteatosis, fibrosis heptica
TDF ITIAN
Depresin, ideas de suicidio EFV Exantema Hepatitis Mareo, alteraciones del sueo
Dislipemia Teratognesis Ginecomastia Hipersensibilidad sistmica (dependiente de CD4 y del sexo)
NVP: ETV
Exantema Exantema
Hepatitis
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Frmacos y grupos de frmacos antirretrovirales: efectos secundarios frecuentes/graves i - 2/2

Drmicos IP IDV SQV LPV FPV ATV DRV TPV Inhibidores de la fusin ENF Reacciones en el lugar de inyeccin Nuseas Hepatitis CI Miopata Cefalea riesgo de infecciones Hipersensibilidad, riesgo de neumona Hepatitis Hemorragia intracraneal Exantema Nuseas y diarrea ii Ictericia CI CI Nefrolitiasis Piel seca Distrofia ungueal Ictericia CI Nefrolitiasis grasa abdominal Dislipemia Diabetes mellitus Dislipemia Dislipemia Dislipemia Dislipemia Dislipemia Dislipemia Digestivos Hepticos CV MusculoGenitourinarios esquelticos Nerviosos Lipdicos Metablicos Otros
Inhibidores de la Integrasa RAL: Inhibidores del CCR5 MVC
Los "efectos adversos graves (que pueden poneren peligro la vida del paciente y representan una urgencia mdica) estn en negrita. Los efectos adversos frecuentes (que se esperan como mnimo en el 10% de los pacientes tratados) estn marcados en rojo. Los datos sobre la tolerabilidad de ENF, DRV, ETV, RAL, y MVC son limitados debido a su reciente introduccin en el arsenal teraputico. ii La frecuencia y gravedad difieren entre frmacos individuales.
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Intervenciones de estilo de vida

i
42 / Intervencin Abandonar el tabaco Principios Breve e inequvoco consejo sobre la necesidad de dejar de fumar. Si el paciente no lo contempla, intentar motivar y enfatizar en aspectos positivos a corto plazo (ms dinero para cosas mejores, mejor sabor de la comida, mejor piel, menos disnea), y beneficios a largo trmino (prevencin de MPOC, CI, ictus, neoplasias). Si el paciente lo contempla, intentar fijar una fecha, establecer un sistema de refuerzo. Si es necesario, utilizar substitucin con nicotina (parches, chicles, aerosoles), vareniclina, o bupropin (nota: ambos frmacos pueden causar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central incluyendo suicidio; el bupropin puede interaccionar con IP e ITIAN) durante la fase de deshabituacin. Considerar remitir al paciente al especialista para dejar de fumar. Anticipar recadas, explicar y considerarlas como parte del proceso hasta la abstinencia final de nicotina. Las intervenciones dietticas no deben interferir con las necesidades dietticas necesarias para una adecuada absorcin de los frmacos antirretrovirales. Mantener la ingesta calrica equilibrada con el gasto energtico. Limitar la ingesta de grasas saturadas, colesterol y carbohidratos refinados. Reducir la ingesta total de grasa a < 30% y colesterol a < 300 mg/da. Aconsejar el consumo de verduras, frutas y productos integrales ricos en fibra. Aconsejar el consumo de pescado, pollo (sin piel) y carne magra. Consultar con dietista, realizar un registro diettico durante una semana para descubrir las caloras "ocultas". Evitar las comidas compulsivas ("dietas yo-yo"). En pacientes con sndrome consuntivo (wasting syndrome) relacionado con el VIH y dislipemia, tratarlo en primer lugar y remitir a dietista en caso necesario. Consejo diettico Guas clnicas n Versin 5-4 Guas clnicas n Versin 5-4 Promocin del ejercicio \ 43
i
A los pacientes con sobrepeso se les debe aconsejar que adelgacen. No son recomendables dietas muy hipocalricas (disminuyen potencialmente los mecanismos de defensa inmunitaria). Debe tratarse la malnutricin. IMC normal entre: 18,5-24,9; sobrepeso: 25,0-29,9; obesidad: > 30,0 kg/m2. Limitar el consumo de alcohol a < 20-40g/da. Promover un estilo de vida activo para prevenir y tratar la obesidad, la hipertensin y la diabetes. Aconsejar actividad fsica moderada autocontrolada (subir escaleras, ir al trabajo en bicicleta o caminando, ciclismo, natacin, excursionismo, etc.). Recomendar ejercicio fsico regular moderado, no intenso. Realizar ejercicio cardiovascular (p.ej. caminar deprisa durante 30 minutos > 5 das por semana). Mantener la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones.
Basado en las recomendaciones del US Preventive Services Task Force.
Prevencin de ECV
Principios: La intensidad del esfuerzo para prevenir la ECV depende del riesgo CV de base estimado i. La naturaleza de la prevencin es diversa y requiere la participacin de varios especialistas, particularmente si el riesgo CV es elevado y siempre en pacientes con historia de ECV.
Valorar la ECV para los prximos 10 aos i
44 / Aconsejar dieta y estilo de vida a todos los pacientes Valorar cambio del TAR si riesgo ECV 20% ii Tabaquismo (ver p . 42) Identificar los factores de riesgo modificables iii Presin arterial Coagulacin Glucosa Lpidos Guas clnicas n Versin 5-4 Tratamiento farmacolgico si: TAS 140 o TAD 90 mmHg (especialmente si el riesgo CV a los 10 aos es 20%) Tratamiento farmacolgico si: Existe ECV o edad 50 y riesgo CV 20% a los 10 aos Objetivo Objetivo: No procede Si diabetes o ECV previa o IRC o + proteinuria TAS<130 TAD < 80 Otros < 140 < 90 Tratamiento (ver p . 46) Considerar tratar con cido acetilsaliclico 75-150 mg vi Guas clnicas n Versin 5-4
i ii iii iv v
Confirmar la presencia de DM y tratar con frmacos
Tratamiento farmacolgico iv si: Existe ECV o DM tipo 2 o riesgo CV a los 10 aos 20%
Objetivo HbA1C < 6,5-7,0%
Objetivo v ptimo Estndar Tratamiento (ver p . 49) CT c-LDL 4 (155) 2 (80) 5 (190) 3 (115) Tratamiento (ver p . 51) Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH
\ 45
vi
Utilizar la ecuacin de Framingham; se est desarrollando una ecuacin de riesgo desarrollada a partir de poblaciones VIH (ver: www .cphiv .dk/tools .aspx). Esta evaluacin y las consideraciones asociadas resaltadas en esta figura deben repetirse anualmente en todos los pacientes en tratamiento (ver p . 34) para asegurar que las diferentes intervenciones se realicen en el momento adecuado. Opciones para modificar TAR: (1) sustituir IP/r por ITINAN o por otro IP/r con menor potencial de alteraciones metablicas (ver p . 38); (2), considerar sustitucin de d4T, ZDV o ABC por TDF. De los factores de riesgo modificables sealados, el tratamiento farmacolgico se reserva para ciertos subgrupos en los que los beneficios se superan los potenciales efectos secundarios. Ciertos pacientes se benefician de varias intervenciones combinadas. Por 10 mmHg de reduccin de la presin sistlica, por reduccin de 1 mmol/l (39 mg/dl) del CT y con el uso de cido acetilsaliclico, cada intervencin reduce el riesgo de CI en un 20-25%; el efecto es aditivo. Estudios observacionales sugieren que el abandono del tabaquismo consigue la mayor disminucin del riesgo de CI, del 50%, y este efecto es aditivo a otras intervenciones. Este beneficio nicamente resulta aparente a partir de los 5 aos de su aplicacin. Ver discusin del tratamiento farmacolgico de pacientes con riesgo cardiovascular bajo en www .nhlbi .nih .gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt .htm. Los niveles objetivos deben ser utilizados como gua y no como definitivos. Se expresan como mmol/l con mg/dl entre parntesis. En caso de que los niveles de c-LDL no se puedan calcular por el elevado nivel de triglicridos, se deber utilizar el colesterol no c-HDL (= CT - c-HDL), cuyo objetivo es 0,8 mmol (30 mg/dl) ms elevado que el objetivo correspondiente de c-LDL. Los niveles objetivos para TG no se mencionan porque su contribucin independiente de los TG al riesgo cardiovascular es incierta por lo que es incierto si debe ser tratada (ver p . 51). Cuando se trata de personas sin antecedentes de ECV, no es tan evidente su beneficio (incluyendo diabticos).
Hipertensin: diagnstico y tratamiento - 1/2

Tensin arterial (mmHg) i + diagnstico y grado de hipertensin Otros factores de riesgo y antecedentes Sin otros factores de riesgo Normal: TAS 120-129 o TAD 80-84 Riesgo medio Alta normal: TAS 130-139 o TAD 85-89 Riesgo medio Grado 1: TAS 140-159 o TAD 90-99 Riesgo adicional bajo Grado 2: TAS 160-179 o TAD 100-109 Riesgo adicional moderado Grado 3: TAS > 180 o TAD > 110 Riesgo adicional elevado Tratamiento inmediato iii y modificar estilo de vida ii Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato iii y modificar estilo de vida ii
No tratar TA 1-2 factores de riesgo iv Riesgo adicional bajo Modificar estilo de vida ii 3 o ms factores de riesgo iv o enfermedad del rgano afectado v o diabetes
No tratar TA
Modificar estilo de vida varios Modificar estilo de vida varios meses ii, meses ii, entonces considerar entonces tratamiento iii iii tratamiento Riesgo adicional moderado Modificar estilo de vida varios meses ii, entonces tratamiento iii Riesgo adicional moderado Modificar estilo de vida varios meses ii, entonces tratamiento iii
Riesgo adicional bajo Modificar estilo de vida ii
Riesgo adicional moderado
Riesgo adicional elevado Tratamiento iii y modificar estilo de vida ii Riesgo adicional muy elevado
Riesgo adicional elevado
Riesgo adicional elevado
Riesgo adicional muy elevado
Modificar estilo de vida ii Procesos clnicos asociados vi Riesgo adicional elevado Tratamiento iii y modificar estilo de vida ii
i
Tratamiento iii y modificar estilo de vida ii Riesgo adicional muy elevado
Tratamiento iii y modificar estilo de vida ii Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato iii y modificar estilo de vida ii
Tratamiento inmediato iii y modificar estilo de vida ii Riesgo adicional muy elevado Tratamiento inmediato iii y modificar estilo de vida ii
Tratamiento Tratamiento inmediato iii inmediato iii y modificar y modificar estilo de estilo de vida ii vida ii
TAS =tensin arterial sistlica; TAD = tensin arterial diastlica. Para clasificacin deben utilizarse medidas repetidas de tensin arterial. ii Modificaciones en el estilo de vida - ver p . 42. Tabla adaptada de J. Hypertension 2003; 21:1779-86. iii Ver siguiente pgina iv Los factores de riesgo incluyen edad (> 45 aos para hombres; > 55 aos para mujeres); tabaquismo; historia familiar de enfermedad CV precoz.
v Enfermedad del rgano afectado: hipertrofia ventricular Izquierda, engrosamiento ecogrfico de la pared arterial, microalbuminuria. vi Procesos clnicos asociados: ECV, CI, nefropata, vasculopata arterial perifrica, retinopata avanzada. Aviso: Precaucin con las posibles interacciones farmacolgicas entre los frmacos antihipertensores y los frmacos antirretrovirales.
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Hipertensin: diagnstico y tratamiento - 2/2

Frmacos de eleccin i para pacientes con diagnstico reciente de hipertensin
< 55 aos 55 aos o pacientes de cualquier edad de raza negra ii C o D iii Diabetes
Diabetes tipo 2: diagnstico y tratamiento

Criterios diagnsticos i
Glucosa plasmtica en Test de tolerancia oral a la glucosa ayunas mmol/l (mg/dl) ii (TTOG) a las 2 h mmol/l (mg/dl) iii 7,0 (126) O 11,1 (200)
Fuente: Basado en las guas clnicas NICE/BHS: 2006
A iii
A + C iii o A + D iii
Intolerancia a la glucosa (ITG) Glucosa en ayunas alterada (GBA)
< 7,0 (126)
7,8 11,0 (140 199)
A+C+D
iii
6,1 6,9 (110 125)
< 7,8 (140)
AADIR iv ms diurticos (ej . espironolactona) o alfabloqueante (ej . doxazosina) o betabloqueante (ej . atenolol) REMITIR A ESPECIALISTA
Abreviaturas + detalles: A = IECA (ej. perindopril, lisinopril, ramipril) Considerar antagonista del receptor de la angiotensina-II (ej. losartn o candesartn) si existe intolerancia a IECA. C = Dihidropiridina bloqueante de los canales del calcio (ej. amlodipino). Si no se tolera, verapamilo (nota: los IP pueden aumentar las concentraciones plasmticas, ajustar dosis para evitar toxicidad), o utilizar diltiazem. D = Diurtico tipo tiazida. i Diversos frmacos antihipertensores interaccionan con la farmacocintica de los ARV. Comprobar posibles interacciones farmacolgicas. ii Pacientes de raza negra procedentes de frica o caribeos, y no raza mixta, asitica o china. iii Esperar 2-6 semanas para confirmar resultado (p . 44); si no, pasar al siguiente paso. iv Si para controlar la hipertensin son necesarios 4-5 frmacos, remitir al especialista. i Definidos por la OMS y la Federacin Internacional de Diabetes (2005). ii Debe repetirse la glucemia antes de confirmar el diagnstico. iii Se recomienda en pacientes con glucosa basal en ayunas entre 6,16,9 mmol/l (110125 mg/dl), ya que puede identificar pacientes con diabetes. Tanto la ITG como la GBA aumentan la morbilidad y mortalidad CV, y aumentan 4-6 veces el riesgo de desarrollar diabetes. Debe aconsejarse a estos pacientes modificaciones en su estilo de vida, y evaluar y tratar sus factores de riesgo CV.
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\ 49
Intervenciones para el tratamiento de la diabetes
Tratamiento del paciente con diabetes Objetivos teraputicos: control glucosa (HbA1c < 6,5-7,0% sin hipoglucemia, glucemia en ayunas de 4-6 mmol/l (73-110 mg/dl)). Niveles de lpidos normales y tensin arterial inferior a 130/80 mmHg (ver p . 51 y p . 46). Acido acetilsaliclico (75-150 mg/da) aconsejable en diabticos con riesgo cardiovascular basal elevado (ver p . 44). Descartar nefropata, polineuropata y retinopata en pacientes diabticos como en pacientes VIH-. Se recomienda consultar a un especialista en diabetes.
Metformina: Siempre debe ser considerada la primera opcin va oral. Empezar dosis de (500-750 mg/da), aumentar hasta la dosis mxima tolerada de 2-3 g/da en 4-6 semanas. (Puede empeorar lipoatrofia). HbA1C > 6,5-7,0% HbA1C > 6,5-7,0% Si las medidas para modificar el estilo de vida son insuficientes Usar la combinacin de 2 agentes orales (metformina/sulfonilurea/ glitazona): metformina + pioglitazona i es el tratamiento de eleccin Remitir a especialista usar insulina Sulfonilureas Pueden ser consideradas si no hay sobrepeso / si glucemia muy elevada. No hay datos de ensayos clnicos en pacientes VIH+.
Varios expertos consideran pioglitazona como el primer frmaco de primera lnea en monoterapia para el paciente diabtico con lipoatrofia.
50 / Guas clnicas n Versin 5-4 Guas clnicas n Versin 5-4

Familia de frmacos Estatinas i
i
Dislipidemia: tratamiento
Principios: Los niveles elevados de c-LDL aumentan el riesgo de ECV y la reduccin conlleva una reduccin de este riesgo; lo contrario es cierto para el c-HDL. Sin embargo, las implicaciones sobre el riesgo CV de niveles elevados de TG son menos claras, as como el beneficio clnico de tratar la hipertrigliceridemia moderada; una cifra de TG muy elevada (> 10 mmol/l o > 90 mg/dl) puede aumentar el riesgo de pancreatitis aunque no existe evidencia clnica directa. La dieta, el ejercicio, mantener un peso corporal normal y abandonar el tabaquismo tienden a mejorar la dislipemia; si no es efectivo, considerar cambiar el TAR y entonces considerar tratamiento hipolipemiante en pacientes de alto riesgo (ver p . 44).
Frmacos utilizados para disminuir el c-LDL

Frmaco Atorvastatina Fluvastatina iii Pravastatina iii Rosuvastatina ii
ii
Dosis 10-80 mg/da 20-80 mg/da 20-80 mg/da 5-40 mg/da 10-80 mg/da 10 mg/da
Efectos secundarios
Aconsejar el uso de estastina junto a TAR Usar con IP/r Empezar con dosis bajas v (mx: 40 mg) Considerar dosis ms altas vi Usar con ITINAN Considerar dosis ms altas vi Considerar dosis ms altas vi Considerar dosis ms altas vi, vii Considerar dosis ms altas vi Empezar con dosis bajas v (mx: 20 mg) Contraindicada Simvastatina ii Inhibidores de la reabsorEzetimiba iv cin de colesterol i Sntomas gastrointestinales Empezar con dosis bajas v Considerar dosis ms altas vi No se conocen interacciones farmacolgicas con TAR Sntomas gastrointestinales, cefalea, insomnio, rabdomiolisis (rara) y hepatitis txica
\ 51
El primer tratamiento de eleccin es una estatina. Las estatinas tienen diferente capacidad intrnseca para disminuir el c-LDL ii, iii, iv. Niveles deseados para c-LDL: ver p . 44. En personas donde el objetivo de c-LDL es difcil de conseguir, consultar/remitir a un especialista. ii,iii,iv Rango esperado de reduccin de c-LDL: ii 1.5-2.5 mmol/l (60-100) mmol/l, iii 0.8-1.5 mmol/l (35-60 mg/dl), iv 0.2-0.5 mmol/l (10-20 mg/dl) v,vi El frmaco antirretroviral puede v inhibir (toxicidad estatina, dosis) o vi inducir (= menor efecto de la estatina, dosis gradualmente para alcanzar el beneficio esperado ii, iii) la eliminacin de la estatina. vii Excepcin: Si se utiliza DRV/r, empezar con dosis ms bajas de pravastatina.
Osteopata: diagnstico, prevencin y tratamiento

PROCESO Osteopenia Mujeres posmenopusicas y hombres de edad 50 aos, T-score -1 a -2,5. Mujeres premenopusicas y hombres de edad 50 aos, Z-score -2. Osteoporosis Mujeres posmenopasicas y hombres de edad > 50 aos, T-score < -2,5. Mujeres premenopusicas y hombres < 50 aos, Z-score < -2 y fractura por fragilidad. CARACTERSTICAS Masa sea reducida. Mayor riesgo de fracturas. Asintomtico hasta que ocurre la fractura. Comn en paciente VIH . Hasta el 60% de prevalencia de osteopenia. Hasta el 10-15% de prevalencia de osteoporosis. Etiologa multifactorial. FACTORES DE RIESGO Considerar factores de riesgo clsicos i Evaluar la escala de riesgo o la necesidad de DXA de columna y cadera utilizando FRAX (www .shef .ac .uk/FRAX) - Slo si > 40 aos. - Puede subestimar riesgo en pacientes VIH. - Considerar el VIH como causa secundaria de osteoporosis ii - Evaluar el riesgo cada dos aos. Si no se utiliza FRAX, considerar DXA en todo paciente con 1 de: iii 1. Mujer posmenopusica. 2. Hombres > 50 aos. 3. Antecedentes de fracturas de bajo impacto o elevado riesgo de cadas iv 4. Hipogonadismo. 5. Tratamiento con glucocorticoides (mnimo 5 mg durante > 3 meses). Carencias alimentarias. Falta de exposicin solar. Piel oscura. Malabsorcin. Prdida renal de fosfato. TESTS DIAGNSTICOS TAC DXA Excluir causas secundarias si DMO anormal v Rx lateral de columna si DMO baja (lumbar y torcica)
Osteomalacia
Mineralizacin sea insuficiente. Mayor riesgo de fracturas y dolor seo. El dficit de vitamina D puede provocar debilidad muscular proximal. Elevada prevalencia (> 80%) de deficiencia de vitamina D en cohortes de pacientes infectados por el VIH.
Determinar 25-OH vitamina D en todos los pacientes ng/ml nmol/l Deficiencia < 10 < 25 Insuficiencia < 20 < 50 Si bajo, comprobar el nivel de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, fosfatasa y niveles de PTH en el suero. Si hipofosfatemia, considerar Sndrome de Fanconi (p . 60)
Osteonecrosis
El infarto de la epfisis de los huesos largos provoca dolor seo agudo. Raro pero con mayor prevalencia en VIH.
Factores de riesgo: - Enfermedad VIH avanzada (CD4+ bajos). - Tratamiento con glucocorticoides. - Uso de drogas intravenosas.
RM
Factores de riesgo clsicos: edad, sexo femenino, hipogonadismo, historia familiar de fractura de cadera, IMC bajo ( 19 kg/m2), deficiencia de vitamina D, tabaquismo, inactividad fsica, historia de fractura por impacto bajo, abuso de alcohol (> 3 unidades/da), exposicin a esteroides (mnimo 5 mg prednisona o equivalente durante > 3 meses).
ii Aunque an no ha sido validado la utilizacin del estado VIH como factor de riesgo secundario en FRAX, la inclusin del VIH como causa secundaria en una evaluacin de riesgo puede ayudar a identificar aquellos pacientes SIN requerir ms exploraciones/DXA.
iii Si el T-score es normal, repetir cada 3-5 aos en grupos 1 y 2, no es necesario repetir DMO en grupos 3 y 4 a menos que cambien los factores de riesgo y repetir nicamente en el grupo 5 si se continua el tratamiento con esteroides. iv Herramienta de evaluacin de riesgo de cadas (FRAT) (www .health .vic .gov .au/agedcare/maintaining/falls/downloads/ph_frat .pdf) v Hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, malabsorcin, hipogonadismo/amenorrea, enfermedad autoinmunitaria, diabetes mellitus, enfermedad heptica crnica.
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\ 53
Tratamiento de la osteoporosis y del dficit de vitamina D

Suplementos de vitamina D Tratamientos sugeridos para suplementar vitamina D: - 800-2.000 UI/da. - Puede administrarse de acuerdo con las recomendaciones nacionales/preparaciones disponibles (formulaciones oral y parenteral disponibles segn necesidades). - El objetivo es aumentar el nivel srico de 25-OH vitamina D > 50 nmol/l y mantener niveles sricos de PTH en niveles normales. - Combinar con calcio cuando exista una ingesta inadecuada de calcio en la dieta. Disminuir cadas al tratar las situaciones de riesgo de cadas. Asegurar un adecuado consumo de calcio (1-1,2 g/da) y vitamina D (800-2.000 UI/da). Seguir las guas clnicas nacionales/regionales sobre el tratamiento de la osteoporosis. - Si no existen guas clnicas disponibles considerar tratar con bisfosfonatosi en toda mujer osteoportica posmenopusica y hombres de edad > 50 aos y con una historia de fracturas por fragilidad. - Bisfosfonatos i con suplementacin de calcio y vitamina D - No hay interacciones significativas entre bisfosfonatos i y antirretrovirales - Si sigue tratamiento con TDF, descartar nefropata sea (p . 60) En casos osteoporticos complicados (ej. hombres jvenes, mujeres premenopusicas, fractura recurrente a pesar de tratamiento protector seo), remitir a endocrinlogo. Si osteoportico y tratado con bisfosfonatos i, repetir DXA a los 2 aos.i
Reducir riesgo de fracturas
Uno de estos tratamientos con bisfosfonatos: alendronato 70 mg una vez a la semana v.o.; risedronato 35 mg una vez a la semana v.o.; ibandronato 150 mg una vez al mes v.o. o 3 mg IV; zoledronato 5 mg una vez al ao IV.
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Depresin: diagnstico y tratamiento

Importancia Prevalencia ms elevada de depresin en pacientes infectados por el VIH (2040% frente a 7% en la poblacin general) debido al estigma social, disfuncin sexual, efectos secundarios del TARc, comorbilidades. Importante invalidez asociada a la depresin. Deteccin y diagnstico
Quin? Cmo detectar? Cmo diagnosticar? Sntomas - evaluar regularmente con preguntas dirigidas: A. Al menos 2 semanas con estado anmico deprimido O B. prdida de inters O C. disminucin de la capacidad para sentir placer. MS de 4 de 7 de los siguientes: 1. Cambio de peso de 5% en un mes o un cambio persistente de apetito. 2. Insomnio o hipersomnia la mayora de das. 3. Cambios en el estado psicomotor. 4. Cansancio. 5. Sentimiento de culpa o desesperanza. 6. Disminucin de la capacidad de concentracin y decisin. 7. Ideas suicidas o intento de suicidio. Leve 4
Tratamiento:
Grado de depresin No Nmero de sntomas
(ver diagnstico: A-C + 1-7)
Tratamiento
Remitir a especialista
<4 Centrar el problema en la consulta, considerar tratamiento antidepresivo i, recomendar actividad fsica. Empezar tratamiento antidepresivo i, considerar interconsulta. Remitir a especialista Depresin grave. Depresin que no responde al tratamiento. Ideas suicidas. Situaciones complejas como dependencia a drogas, ansiedad, cambios de personalidad, demencia, evento vital grave agudo.
Poblacin de riesgo: Control cada 1-2 aos. Dos preguntas importantes: Antecedentes familiares de 1. Te has sentido con depresin. frecuencia deprimido, Antecedentes triste y sin esperanza en de episodio los ltimos meses? depresivo. 2. Te has sentido sin Vejez. inters por empezar Adolescencia. cualquier cosa en el Pacientes con ltimo mes? antecedentes Sntomas especiales en de dependencia hombres: a drogas, - Estresado, agobiado, antecedentes irritable, desahogo con el psiquitricos, trabajo o el alcohol. neurolgicos o - Descartar causas comorbilidad orgnicas grave. (hipotiroidismo, Tratamiento con enfermedad de Addison, EFV. frmacos no-VIH, dficit de vitamina B12).
Intermedio
5-6
Grave
>6
Mxima eficacia tras 10 semanas, un episodio requiere normalmente 6 meses de tratamiento. Optimizar tratamiento, p.ej., aumentar dosis o cambiar de frmaco si hay efectos secundarios. Respuesta parcial o sin respuesta tras 4-6 semanas de tratamiento antidepresivo a dosis adecuadas: reevaluar el diagnstico. La depresin en personas > 65 aos requiere generalmente dosis relativamente bajas de antidepresivos. Antidepresivos de eleccin en pacientes VIH: sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, mirtazapina, pero tambin se pueden recetar otros antidepresivos. Es preferible citalopram por sus menores interacciones. Consultar clasificacin, dosis, seguridad y efectos secundarios de antidepresivos en: www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm Consultar interacciones con antidepresivos en: www .hiv-druginteractions .org y www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm
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Hiperlactatemia: diagnstico, prevencin y tratamiento

Factores de riesgo Uso de: ddI > d4T > ZDV. Coinfeccin VHC/VHB. Uso de ribavirina. Hepatopata. CD4+ bajos. Embarazo. Sexo femenino. Obesidad. Prevencin/diagnstico Sntomas
Nefropata: diagnstico, prevencin y tratamiento

eFGR: 60 ml/min P/C iii < 50 o A/C iv < 30 Proteinuria ii / microhematuria P/C iii 50-100 o A/C iv 30-70 Seguimiento regular v nterrumpir o I Comprobar factores de riesgo para ajustar dosis de ERC y tratamiento nefrotxico. frmacos en caso Interrumpir o ajustar dosis de frmacos necesario . vi en caso necesario vi ealizar ecografia R Realizar ecografia renal. renal . Si existe hematuria con proteinuria, emitir a R remitir a nefrlogo. nefrlogo 30-59 ml/min i < 30 ml/min i
Evitar la combinacin d4T + ddI. Hiperlactatemia: No se recomienda control rutinario nuseas inexplicadas, de los niveles de lactato - no predice dolor abdominal, el riesgo de acidosis lctica. hepatomegalia, ALT o En caso de sntomas de AST elevadas, prdida hiperlactatemia determinar lactato de peso. srico, bicarbonato, gases arteriales Acidemia: y pH. astenia,disnea, Control exhaustivo de los sntomas si arritmias. > 1 factor de riesgo. Sndrome similar al de Guillain-Barr.
- hematuria
+ hematuria
P/C iii > 100 o A/C iv > 70 i ii iii iv En caso de no estar diagnosticado previamente de ERC, reevaluar antes de dos semanas. Proteinuria persistente si se confirma en 2 ocasiones separadas por > 2-3 semanas. P/C en orina reciente (mg/mmol): detecta proteinuria de resultas de enfermedad glomerular y tubular A/C en orina reciente (mg/mmol): detecta principalmente enfermedad glomerular. Utilizar en pacientes con diabetes mellitus. v Comprobar factores de riesgo para ERC y repetir eFGR y anlisis de orina tal como se muestra en la tabla (ver p . 34) vi Modificar dosis de TAR en caso de funcin renal alterada: ver www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pB .htm
Tratamiento:
Lactato srico Snto(mmol/l) mas Accin Repetir el test bajo condiciones estandarizadas para confirmar y obtener pH y bicarbonato arterial. i Si se confirma, excluir otras causas - pH o bicarbonato arterial i: Retirar ITIAN - pH o bicarbonato arterial normal: Considerar cambio de ITIAN de alto a bajo riesgo y controlar O retirar ITIAN. Excluir otras causas; si no se encuentra ninguna: controlar estrechamente O considerar cambio de ITIAN de alto a bajo riesgo O retirar ITIAN. Repetir el test. - Si se confirma: controlar estrechamente. Ninguna.
>5i
S/No
Tratamiento de la nefropata en pacientes VIH+ i

Prevencin de enfermedad renal progresiva Comentario 1. Tratamiento antirretroviral Tratamiento antirretroviral inmediato cuando exista nefropata asociada al VIH (NAVIH) ii o se sospeche enfermedad por inmunocomplejos VIH. Se recomienda biopsia renal para confirmar el diagnstico histolgico. Controlar la eFGR y el nivel de K+ estrechamente al 2. Iniciar IECAS o antagonistas de los recepiniciar el tratamiento o al incrementar la dosis tores de la angiotensia-II si: a) hipertensin o a) Presin arterial deseada: < 130/80 mmHg. b) proteinuria 3. Medidas generales: a) Evitar frmacos nefrotxicos. b) Medidas de estilo de vida (tabaquismo, peso, dieta). c) Tratar dislipidemia iii y diabetes iii d) Ajustar dosis de frmacos en caso necesario. ERC y proteinuria son factores de riesgo independientes para ECV.
2-5 2-5 <2

i
S No
Acidosis lctica es una situacin rara pero de riesgo mortal normalmente asociada a sntomas; riesgo elevado si los niveles sricos de lactato > 5 mmol/l y especialmente > 10 mmol/l.
Tratamiento de la acidosis lctica (independiente del nivel de lactato srico): Ingreso del paciente. Retirar ITIAN. Sueroterapia endovenosa. Pueden ser tiles los suplementos de vitaminas (complejo vitamina B forte 4 ml c/12 h, riboflavina 20 mg c/12 h, tiamina 100 mg c/12 h; L-carnitina 1000 mg c/12 h), aunque el beneficio no est demostrado.
i Coordinar tratamiento con nefrlogo. ii Sospechar de NAVIH si raza negra y P/C > 100 mg/mmol y no existe hematuria. iii Verr p . 51 y 49
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Deteccin de toxicidad renal por Tenofovir
i eGFR: ndice de filtracin glomerular estimado, segn MDRD abreviada. ii Algunos expertos aconsejan P/C en muestra de orina reciente. P/C (mg/mmol) detecta proteinuria, tanto de origen glomerular como tubular. Las tiras reactivas para orina detectan principalmente albuminuria como marcador de enfermedad glomerular y no son adecuadas para detectar enfermedad tubular. iii Fosfato srico < 0,8 mmol/L, o de acuerdo con valores de referencia locales. iv La hipofosfatemia es habitual en pacientes infectados por el VIH. Si se observa prdida de fosfato secundaria o prdida urinaria aumentada sin otra causa renal debe ser atribuida a toxicidad por tenofovir. Retirar TDF si < 0,3 mmol/l. Considerar osteopata renal secundaria a tubulopata proximal, particularmente si la fosfatasa alcalina est aumentada respecto a los niveles basales: determinar 25(OH) vitamina D, PTH. v Indicaciones y tests parala tubulopata renal proximal: ver en lnea Tabla (www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm)
60 / Deteccin a) eGFR i (aMDRD) b) Fosfato srico c) Tiras reactivas para orina ii Frecuencia Evaluacin Medir P/C ii si: Descenso de eFGR > 10 ml/ min comparado a nivel pre-Tenofovir y eFGR < 90 ml/min. Hipofosfatemia confirmada iii Si tiras reactivas de orina detectan protenuria 1+ Antes de iniciar tenofovir, despus de 2-4 y 12 semanas; posteriormente cada 3-6 meses. Considerar interrumpir tenofovir si: Hipofosfatemia significativa de origen renal confirmada y sin otra causa iv Deterioro progresivo de eFGR sin otra causa. Tubulopata renal proximal/sndrome de Fanconi confirmados v Guas clnicas n Versin 5-4 Guas clnicas n Versin 5-4
i
Lipodistrofia: prevencin y tratamiento

LIPOATROFIA Prevencin: Evitar d4T y ZDV o cambiar por precaucin. Tratamiento: Modificacin de la TAR. - Cambiar d4T o ZDV a ABC o TDF: Slo la modificacin de TAR ha demostrado restituir parcialmente la grasa subcutnea con incremento de grasa total en extremidades ~400-500 g/ao. Riesgo de toxicidad de un frmaco nuevo (ver p . 38) - Cambio de pauta sin ITIAN: Aumento de grasa total en extremidades ~400-500 g/ao. Puede incrementar el riesgo de dislipemia. Pocos datos de seguridad virolgica. Intervencin quirrgica. - nicamente para tratar la lipoatrofia facial i Las intervenciones farmacolgicas para tratar la lipoatrofia no han demostrado eficacia y pueden producir nuevas complicaciones. - Pioglitazona: probable beneficio en pacientes no tratados con d4T. - Rosiglitazona y pioglitazona: mejora de la sensibilidad a la insulina. - Rosiglitazona: aumento de dislipidemia y posiblemente de CI. LIPOHIPERTROFIA Prevencin: No existe una pauta con eficacia demostrada. El aumento de peso tras el inicio de un TAR supuestamente efectivo refleja una respuesta saludable. La reduccin de peso o evitar el aumento de peso puede disminuir el depsito de grasa visceral. Evitar la fluticasona inhalada con algunos IP. Tratamiento: Dieta y ejercicio pueden reducir la grasa visceral. - Datos limitados, pero posiblemente reduccin de la grasa visceral y mejora de la sensibilidad a la insulina y del perfil lipdico, especialmente en obesidad asociada a lipohipertrofia. - No existen ensayos clnicos prospectivos en pacientes infectados por el VIH, que indiquen de forma clara el tipo de dieta y ejercicio necesarios para mantener la reduccin de la grasa visceral. - Puede empeorar la lipoatrofa subcutnea. No est demostrado que el tratamiento farmacolgico de la lipohipertrofia tenga efectos a largo plazo y puede provocarnuevas complicaciones. - Hormona de crecimiento ii Disminuye la grasa visceral. Puede empeorar la lipoatrofia subcutnea y la resistencia a la insulina. - Metformina: Disminuye la grasa visceral en personas con resistencia a la insulina. Puede empeorar la lipoatrofa subcutnea. - Considerar tratamiento quirrgico en lipomas localizados o joroba de bfalo: Duracin del efecto variable.
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Ver en www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm el listado de argumentos a favor y en contra del uso de varios tipos de relleno (con varios ejemplos de tipos especficos) y de autotrasplantes de grasa. ii Tesamorelina (factor liberador de la hormona de crecimiento) ha mostrado una reduccin del volumen de grasa visceral; actualmente este frmaco no est aprobado en Europa.
Seguimiento y manejo del paciente VIH con elevacin de ALT/AST

Identificar causas potenciales del aumento de enzimas hepticas, siguiendo los siguientes pasos:
Toma el paciente algn frmaco, fitoterapia o droga ilcita potencialmente hepatotxica? S Retirar el frmaco o sustituirlo si es posible; si hay algn ARV potencialmente implicado, no empeorar la eficacia de la pauta. S Desaparicin de la alteracin heptica. S Ajustar la pauta de tratamiento. Existe consumo de alcohol reciente/crnico? S Recomendar interrumpir el consumo de alcohol y control de ALT/ AST (pueden ser necesarias 4-8 semanas para la mejora). Excluir hepatitis viral Analizar: Hepatitis A (VHA lgM), si no se conoce situacin o paciente no inmunizado. POS: Tratar adecuadamente NEG NO NO
PASO 1
PASO 2
PASO 3
62 / NO Guas clnicas n Versin 5-4 Guas clnicas n Versin 5-4 \ 63

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IR A PASO 2
Hepatitis por VHB (AgHBs) o VHC (Ac-VHC) aguda/crnica, si no se conoce situacin o paciente no inmunizado/negativo. POS: Seguir las guas clnicas de hepatitis Identificar otras causas de aumento de ALT/AST .
Esteatosis NASH i (sndrome metablico, diabetes). Esteatosis asociada a VHC. Hiperplasia nodular Otras enregenerativa (ms fermedades frecuente en virales (CMV, pacientes infectados VEB). por el VIH). Causas no-hepticas asociadas a un aumento de ALT/AST: Celiaqua. Miopata. Hipertensin portal. Insuficiencia cardaca.
NEG
IR A PASO 3
Enfermedades raras: Hepatitis autoinmunitaria. Hemocromatosis. Enfermedad de Wilson Deficiencia de 1antitripsina
EN TODOS LOS CASOS REALIZAR: - Ecografia heptica - Biopsia heptica
Si se han descartado todas las causas de aumento de ALT/AST considerar la carga viral como una causa potencial
Pacientes cirrticos Usar escalas clnicas (Child Pugh) y anatomopatolgicas (METAVIR) para vigilar el grado de insuficiencia heptica (puede usarse MELD si el paciente est en lista de trasplante heptico).
Esteatosis heptica no alcohlica.
Determinar -fetoproteina ( FP) y ecografia cada 6 meses. Considerar RMN heptica si: - Ndulos en ecografia. - FP > 200ng/ml Si FP es anormal, excluir seminoma (por ecografa de testculos).
Realizar FGS cada 2 aos. Si existen varices, iniciar betabloqueantes; ligadura de varices nicamente en caso de hemorragia o intolerancia a betabloqueantes.
Para el tratamiento de descompensacin heptica seguir las guas clnicas usadas en la poblacin general y por los hepatlogos.
Deterioro neurocognitivo: diagnstico y tratamiento

Debe evaluarse adecuadamente a toda persona infectada por el VIH que refiera alteracin de la memoria (comprensin, claridad en el lenguaje), incluyendo un examen neurolgico, evaluacin neurofisiolgica, estudio de imagen y del SNC. Pacientes sin tales sntomas que deberan ser estudiados: - Infeccin por VIH no controlada (ARN-VIH detectable en plasma). - Tratamiento con antirretrovirales con baja penetracin en el SNC. - Nadir de CD4 bajo (< 200 cl/l). - Depresin de larga evolucin. Herramienta de deteccin - Escala internacional de demencia por VIH (IHDS) i Intervenciones si se detecta deterioro neurocognitivo: - Si el paciente no sigue un TAR: Considerar inicio de un TAR que incluya al menos dos frmacos que penetren en el SNC ii. Considerar el riesgo de resistencias a antirretrovirales si existe fallo virolgico previo. - Si el paciente ya sigue un TAR: Considerar un cambio de tratamiento utilizando frmacos con mejor penetracin en el SNC ii. Realizar el genotipo de ARN-VIH en plasma y en LCR si es posible, antes de cambiar el TAR.
Ver www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm para consultar los elementos de la escala IHDS. ii Ver www .europeanaidsclinicalsociety .org/Guidelines/Spanish/SpG2_pA .htm para consultar la lista de frmacos con buena y mala penetracin en el SNC. i
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Guas clnicas para el Manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica por hepatitis B y C en adultos infectados por el VIH
manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica Por HePatitis b y c
ndice
Panel de Expertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfeccin por el VIH y virus de las hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Figura 1: Evaluacin de la indicacin de tratamiento para la infeccin por el VHB en pacientes infectados por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . 74 Figura 2: Tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en personas infectadas por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfeccin con el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Tabla 1: Procedimientos diagnsticos para la coinfeccin por el VHC y el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Figura 3: Propuesta de duracin ptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Tabla 2: Clasificacin e intervenciones en pacientes coinfectados por VHC/VIH que no responden al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interfern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
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Recomendaciones generales para el manejo de los pacientes con coinfeccin por el VIH y virus de las hepatitis
Esta gua europea se basa en la Primera Conferencia Europea de Consenso para el tratamiento de la hepatitis B y C en pacientes coinfectados por el VIH (J Hepatol 2005;42:615-624), en las recomendaciones actualizadas del HCV-HIV International Panel (Soriano V,Puoti M, Sulkowski M, Cargnel A,Benhamou Y, Peters M, Mauss S, Bru N, Hatzakis A, Pol S, Rockstroh J: Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus. AIDS 2007; 21:1073-1089), en las recomendaciones previas de la reunion de hepatitis de la European AIDS Clinical Society (JK Rockstroh. S Bhagani, Y Benhamou, R Bruno, S Mauss L Peters, M Puoti, V Soriano, C Tural) y el comit ejecutivo de European AIDS Clinical Society (EACS): European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of Chronic Hepatitis B and C Coinfection in HIV-infected Adults. HIV Medicine 2008; 9, 8288) y en el debate del siguiente grupo: DESPISTAJE 1. En todos los pacientes infectados por el VIH debera realizarse un estudio de la hepatitis C en el momento del diagnstico y posteriormente con periodicidad anual. El estudio de la infeccin por VHC en pacientes infectados por el VIH debe realizarse mediante un test de anticuerpos. Tras un resultado positivo debe realizarse la determinacin del ARN-VHC y del genotipo. A los pacientes con factores de riesgo (ADVP activos, sexo traumtico a travs de mucosas; relacin sexual anal sin proteccin, infeccin de transmisin sexual reciente), con aumento de transaminasas y test negativo para el VHC, se les debe determinar la carga viral ARN-VHC para diagnosticar de forma precoz una infeccin reciente. 2. Realizar un estudio de virus hepatitis A y B en pacientes infectados por el VIH. En pacientes procedentes de reas con elevada prevalencia para la infeccin del VHB, en particular aquellos con elevacin de transaminasas, debe determinarse el AgHBs y la carga viral del ADN-VHB para descartar infeccin oculta. 3. Realizar determinacin de virus hepatitis D en todos los pacientes AgHBs+. 4. En pacientes con cirrosis heptica debe realizarse cada 6 meses la deGuas clnicas n Versin 5-4
terminacin de la alfaprotena y una ecografa heptica para descartar carcinoma hepatocelular. Tambin se recomienda descartar varices esofgicas de forma rutinaria en el momento del diagnstico y a intervalos de 1 o 2 aos. VACUNACIN 5. A los pacientes sin anticuerpos IgG frente a VHA y VHB se les debe aconsejar vacunacin para ambos virus para prevenir la infeccin, independientemente de sus CD4. La respuesta a la vacuna est influenciada por la cifra de CD4 y el nivel de ARN-VIH. En pacientes con cifras bajas de CD4 (< 200 cl./l) en los que persiste replicacin del VIH, debe iniciarse un TAR antes de la vacunacin. En los pacientes antiHBc positivos y anti-HBs negativos se debe evaluar la respuesta de los anti-VHB, 2-4 semanas despus de la primera vacunacin contra el VHB y pueden omitirse el resto de vacunaciones si alcanzan una respuesta de los anti-VHB suficiente (antiVHB > 10 UI/l). En caso de respuesta insuficiente (anti-VHB < 10 UI/l) considerar la revacunacin. Doblar la dosis de revacunacin (40 g) en los puntos 3-4 (mes 0, 1, 6 y 12) puede mejorar los niveles de respuesta a la vacuna. Debe controlarse a los pacientes
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Panel de Expertos
Jrgen Rockstroh Bonn, Alemania Presidente Yves Benhamou Pars, Francia Sanjay Bhagani Londres, Reino Unido Raffaele Bruno Pavia, Italia Diego Garca Alicante, Espaa Stefan Mauss Dusseldorf, Alemania Y el comit ejecutivo de EACS
Lars Peters Copenhague, Dinamarca Massimo Puoti Brescia, Italia Vicente Soriano Madrid, Espaa Cristina Tural Barcelona, Espaa
que no seroconvierten tras la vacunacin contra el VHB y continan en riesgo elevado de infeccin por el VHB, de manera anual y mediante marcadores serolgicos para la infeccin por el VHB. TARGA 6. Los pacientes coinfectados por hepatitis B o C se benefician del inicio precoz del TARGA porque la progresin de la fibrosis heptica se reduce gracias a la reconstitucin inmunitaria y a la supresin virolgica del ARN-VIH. La interrupcin del TARGA se asocia a un aumento del riesgo de SIDA y eventos no relacionados con el SIDA en el estudio SMART y este riesgo era mayor en los pacientes coinfectados. Si se interrumpe el TARGA en pacientes coinfectados por VIH/VHB, debe realizarse con mucha precaucin. INSUFICIENCIA HEPTICA TERMINAL (EFEH) 7. Los pacientes infectados por el VIH requieren las mismas medidas de tratamiento de las varices esofgicas, del sndrome hepatorrenal, de la encefalopata heptica o de la ascitis que los pacientes no infectados por el VIH. 8. Los pacientes coinfectados por el VIH que presentan EFEH merecen especial atencin en el manejo de la insuficiencia heptica. Adems de las consideraciones del tratamiento del VHB y el VHC, debe ajustarse la dosis de los antirretrovirales que se
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metabolizan en el hgado y en ciertos casos puede ser aconsejable su vigilancia. 9. El aclaramiento de creatinina utilizando la estimacin de Cockroft Gault en casos de cirrosis avanzada o descompensada puede sobreestimar el grado de filtrado glomerular por lo que se recomienda usar la media aritmtica de urea y de aclaramiento de creatinina o el aclaramiento de insulina. 10. Pacientes con una escala MELD > 15, cifras de CD4 > 100 cl./l y con posibilidades de tratamiento antirretroviral eficaz y duradero deben ser considerados para trasplante heptico. Los resultados del trasplante heptico en pacientes coinfectados por el VIH/VHB son particularmente prometedores mientras que la supervivencia postrasplante es algo menor que en aquellos monoinfectados por el VHC, principalmente debido a la reinfeccin despus del trasplante. PREVENCIN/APOYO 11. Es necesario el apoyo psicolgico, social y mdico para conseguir el abandono o la reduccin del consumo de alcohol. 12. Considerar tratamiento sustitutivo (tratamiento opiceo) en pacientes con consumo activo de drogas como paso hacia la interrupcin de su consumo; proporcionar la ayuda necesaria (p.ej. a travs de programas de intercambio de jeringuillas) para reducir el riesgo de reinfeccin
por va parenteral (estrategia de reduccin del dao). 13. Dado que el VHB y el VIH y ocasionalmente el VHC se transmiten por va sexual es aconsejable el uso de preservativos. Debe proporcionarse informacin sobre el riesgo de transmisin del VHC a travs de prcticas sexuales traumticas asociadas a lesin de mucosas y contacto con sangre, y hablar sobre la reduccin del riesgo.
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74 / HBsAg+ a ADN-VHB+ Niveles de ADN VHB b < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml Considerar la biopsia heptica c si: a) VHD+ b) AgHBe- con ALT elevada ALT normal d ALT elevada d Guas clnicas n Versin 5-4 Guas clnicas n Versin 5-4 \ 75 Monitorizar cada 6-12 meses Tratamiento si biopsia heptica c Metavir > A2 o > F2 Biopsia heptica c Tratamiento
a) Infeccin crnica de VHB definida como HBsAg+ o ADN-VHB+ > 6 meses. b) Los niveles sricos de ADN-VHB se asocian con un aumento lineal de riesgo de desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma; ntese que el clculo de copias en UI/ml vara dependiendo del test utilizado; en general 1 UI/ml equivale a 5 copias aproximadamente o equivalentes genmicos; un picogramo de ADN-VHB sera igual a 2,8x105 equivalentes de genoma/ml c) Los pacientes con VHB activo y enzimas hepticas normales pueden sufrir dao heptico importante, por ello considerar la evaluacin del dao heptico. Se puede realizar mediante biopsia heptica, como de forma no invasiva, mediante los marcadores serolgicos de fibrosis o el FibroScan. Los mtodos no invasivos no estn completamente validados en pacientes con hepatitis B (especialmente en aquellos con enzimas hepticas normales) y los niveles propuestos no son los mismos que en los pacientes con hepatitis C. Mientras que la biopsia heptica podra aportar informacin adicional sobre el grado de inflamacin u otras lesiones (p. ej. esteatosis), los marcadores no invasivos pueden ser utilizados a intervalos ms frecuentes. d) Destacar que los niveles normales de ALT en mujeres son de < 19 UI/l y para hombres de < 31 UI/l.
Figura 1: Evaluacin de la indicacin de tratamiento para la infeccin por el VHB en pacientes infectados por el VIH
manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica Por HePatitis b y c manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica Por HePatitis b y c
76 / Coinfeccin VIH/VHB CD4 > 500 cl./l y: no indicacin para TARGA CD4 < 500 cl./l o: VIH sintomtico o cirrosis a Rx VHB indicada b No indicada Rx VHB b Experiencia con lamivudina Sin tratamiento previo de lamivudina Guas clnicas n Versin 5-4 a) Iniciar TARGA de forma temprana incluyendo TDF + FTC/3TC c,d b) PegINF d si Genotipo A, ALT elevada, bajo DNA-VHB Seguimiento Guas clnicas n Versin 5-4 \ 77 Aadir o substituir un NRTI a/por TDFd,e como parte del TARGA TARGA incluyendo TDF d,e +3TC d o FTC d
a) Se debe derivar a los pacientes cirrticos para evaluacin de varices esofgicas, control regular de HCC y para considerar la posibilidad de trasplante. Los pacientes con cirrosis heptica y cifras bajas de CD4 requieren un control cuidadoso durante los primeros meses tras el inicio del TARGA para detectar el sndrome de reconstitucin autoinmunitaria y la consiguiente descompensacin heptica debido a alteraciones de las enzimas hepticas. b) Ver Figura 1 para evaluar la indicacin de Rx del VHB. Algunos expertos recomiendan que todos los pacientes infectados por el VHB que necesiten TARGA reciban TDF + 3TC o FTC excepto si existen antecedentes de intolerancia al TDF, principalmente en pacientes coinfectados por el VIH/VHB con fibrosis heptica avanzada (F3/F4). c) Los pacientes de origen asitico infectados por el VIH sin TARGA previo, con Ag-HBe+, que empiezan TARGA con TDF o TDF+FTC alcanzaron elevados porcentajes de seroconversin de los Ag-HBe (e incluso de los AgHBs) reforzando la tendencia a iniciar el TARGA en fases tempranas. Si un paciente no desea iniciar TARGA se puede iniciar adefovir y telbivudina como alternativa nicamente para el control del VHB. En un caso recientemente publicado se sugiri la posible actividad anti-VIH de la telbivudina. Existen datos in vitro que demuestran la actividad anti-VIH de entecavir; sin embargo este estudio no fue capaz de detectar eficacia de telbivudina sobre la capacidad replicativa del VIH-1. d) Duracin de tratamiento: 48 semanas para PEG-INF; los datos preliminares sugieren que la cuantificacin del AgHBs en pacientes en tratamiento con hepatitis B crnica AgHBe- puede ser til para ayudar a identificar a los que tienen probabilidad de curarse con este tratamiento y para optimizar los tratamientos. La duracin ptima del tratamiento con anlogos nucleos(t)dicos con actividad anti-VHB an no se ha establecido, aunque los expertos recomiendan seguir de por vida el tratamiento si se administran como parte de un TARGA. En pacientes que no necesitan TARGA y siguen tratamiento con telbivudina +/- adefovir, o en aquellos con TARGA que necesitan cambio de la pauta de nuclesidos, el tratamiento anti-VHB se debe retirar con precaucin en pacientes AgHBe+ que han conseguido la seroconversin del VHBe durante 6 meses como mnimo, o tras confirmar la serocoversin del VHBs en los que eran AgHBe-. En pacientes con cirrosis heptica, no se recomienda una retirada del tratamiento efectivo anti-VHB para evitar una descompensacin heptica. e) En algunos casos de intolerancia al tenofovir (p.ej. enfermedad renal), entecavir+adefovir o tenofovir en dosis ajustadas al aclaramiento renal en combinacin con TAR de alta actividad puede ser aconsejable. La sustitucin de ITAN debera ser realizada nicamente si se realiza con la perspectiva de mantener la supresin del VIH. Se recomienda precaucin para cambiar de un rgimen basado en tenofovir a frmacos con baja barrera gentica, p. ej. FTC/3TC, en particular en pacientes cirrticos pretratados con lamivudina como estrategia antiviral debido a la presencia de mutaciones YMDD como ha sido observado. Esto tambin ha sido descrito en pacientes con previa resistencia del VHB al 3TC que se ha sustituido de tenofovir a entecavir.
Figura 2: Tratamiento de la infeccin crnica por el VHB en personas infectadas por el VIH
manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica Por HePatitis b y c manejo y tratamiento de la coinfeccin crnica Por HePatitis b y c
Recomendaciones para el tratamiento del VHC en coinfeccin con el VIH

1. El tratamiento del VHC puede conseguir la erradicacin en un perodo de tratamiento definido. Esto resulta en un potencial beneficio para el manejo del paciente con VIH y, por lo tanto, debe plantearse su tratamiento en todo paciente, si los beneficios de la terapia superan los riesgos. Se debe considerar debido a una ms rpida progresin de la fibrosis en la coinfeccin por VHC/VIH y por la mejor evolucin de estos pacientes tras el tratamiento del VHC. 2. Es importante obtener informacin del grado de fibrosis heptica para tomar decisiones teraputicas en los pacientes coinfectados. No obstante no es indispensable la biopsia heptica para iniciar el tratamiento de la infeccin crnica del VHC. Se recomienda tratamiento principalmente en pacientes con mayor probabilidad de respuesta viral sostenida (RVS): genotipo 2 o 3 y pacientes infectados con el genotipo 1 si la carga viral es baja (< 400.000-500.000 UI/ml). Recientemente se ha descrito la resistencia a la insulina (que puede determinarse utilizando el ndice HOMA) como un factor predictor negativo para conseguir RVS. Por ello tambin puede considerarse durante la evaluacin previa al tratamiento y, si es posible, debe tratarse antes del tratamiento del VHC.
78 /
3. Si es posible, debera realizarse una biopsia heptica o Fibroscan, y en caso de que muestre bajo grado de fibrosis heptica (F0-1), independientemente del genotipo VHC, el tratamiento puede ser aplazado. En estos casos debe evaluarse la progresin de la fibrosis a intervalos regulares. La evaluacin del grado de hepatopata es especialmente importante en pacientes con pocas probabilidades de RVS. 4. El tratamiento de eleccin para la infeccin por el VHC es la combinacin de PEG-IFN y ribavirina (RBV). La dosis estndar de Peg-IFN -2a es 180 g una vez a la semana y la de Peg-IFN -2b es 1,5 g/kg una vez a la semana. En todos los genotipos se recomienda una dosis inicial ajustada al peso de RBV de 1000 mg/ da (peso 75 kg) o 1200 mg/da (peso > 75 kg) administrado en dos tomas. 5. El principal objetivo del tratamiento anti-VHC es la respuesta viral sostenida definida como ARN-VHC indetectable 24 semanas despus de finalizar el tratamiento, utilizando tcnicas moleculares sensibles. 6. Si la hepatitis C crnica se detecta precozmente en el curso de la infeccin por el VIH (antes de que sea necesario iniciar el TARGA), se aconseja el tratamiento de la infeccin crnica
del VHC. Sin embargo, si el paciente coinfectado tiene una inmunodeficiencia severa (CD4 < 200 cl./l), la cifra de CD4 debera aumentar con el TARGA antes de iniciar el tratamiento anti-VHC. Los pacientes con un porcentaje de CD4 > 25% tienen ms probabilidades de obtener RVS que con porcentajes menores. 7. Si no se produce una respuesta virolgica precoz de al menos una reduccin de 2 log10 en el ARN-VHC en relacin al basal, en la semana 12, se debe interrumpir el tratamiento (figura 3). 8. Durante el tratamiento con PEG-IFN ms ribavirina, est contraindicada la ddI en pacientes con cirrosis y se debera evitar en pacientes con enfermedad heptica menos grave. Si es posible, tambin deben evitarse D4T y AZT. Se desconoce el papel de abacavir hasta el momento, pero los datos de una cohorte sugieren peores resultados de RVS en pacientes en TARGA que contiene abacavir. Los datos farmacocinticos de niveles plasmticos de RBV han demostrado que la interaccin entre abacavir y ribavirina puede ser evitada ajustando la dosis de ribavirina en funcin del peso. 9. En pacientes con infeccin aguda por el VHC se recomienda tratamiento anti-VHC si se confirma la positividad del ARN-VHC (con intervalo de
1 semana) 12 semanas despus de la transmisin del VHC, ya que la tasa de RVS al tratamiento en la infeccin aguda por el VHC es ms elevada que en la infeccin crnica. Los expertos recomiendan tratamiento durante 24 semanas con PEG-INF y ribavirina; sin embargo no est clara la duracin del tratamiento y el uso de RBV. Los niveles de ARN-VHC en las semanas 4 y 12 son tiles como gua de la duracin del tratamiento.
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Diagnstico de hepatitis C Ac-VHC (positivo 1-5 meses tras la infeccin, raramente se negativiza con la inmunosupresin). Niveles de ARN-VHC a (importante para predecir la respuesta al tratamiento) Grado de lesin heptica Grado de fibrosis (p.ej. Fibroscan, biopsia heptica, marcadores serolgicos de fibrosis b) Funcin heptica (p.ej. coagulacin, albmina, CHE). Ecografa y AFP cada 6 meses en cirrticos (gastroscopia en el momento del diagnstico de cirrosis y cada 1-2 aos posteriormente). Antes de tratamiento anti-VHC Genotipo VHC y niveles sricos de ARN-VHC. Autoanticuerpos (ANA, LKM1) c TSH, autoanticuerpos tiroideos. Vigilancia del tratamiento anti-VHC Hemograma y enzimas hepticas cada 2-4 semanas. ARN-VHC en la semana 4 (para evaluar RVS), semanas 12, 24, 48, (72 en caso necesario) y 24 semanas tras finalizar el tratamiento anti-VHC. Cifra de CD4 cada 12 semanas. TSH cada 12 semanas.
a) Una carga viral baja se define como menos de 400.000-500.000 UI/l cuando se utiliza PEG-IFN+RBV. No existe una frmula estndar de factor de conversin de la cantidad de ARN-VHC expresada en copias/ml, a la cantidad que se expresa en UI/ml. Los factores de conversin varan de uno a cinco copias de ARN-VHC por UI/ml. b) Los marcadores serolgicos de fibrosis incluyen APRI, FIB-4, cido hialurnico, Fibrometer, Fibrotest, Forns, Hepascore y otros ndices; los tests ms complejos, como el Fibrometer, Fibrotest y Hepascore, predicen la fibrosis heptica de forma ms exacta que los tests bioqumicos simples como APRI, FIB-4 o Forns. c) En los pacientes con anti LKM y ANA positivos con patrn homogneo debe descartarse hepatitis autoinmunitaria especialmente si se observa una elevacin de las transaminasas durante el tratamiento.
Figura 3: Propuesta de duracin ptima del tratamiento anti-VHC en pacientes coinfectados por el VHC/VIH
Tratamiento 48 semanas
S48
Tratamiento 72 semanas
S72
Tabla 1: Procedimientos diagnsticos para la coinfeccin por el VHC y el VIH
Detener
G2/3
G1/4
80 /
\ 81
a) En pacientes con carga viral basal baja (< 400.000 UI/l) y mnima fibrosis heptica.
Tratamiento 24 semanas a
ARN-VHC neg.
Descenso > 2 log en ARN-VHC
ARN-VHC pos. ARN-VHC pos.
ARN-VHC neg.
S4
Descenso < 2 log en ARN-VHC
G2/3
G1/4
S12
Detener
S24
Tabla 2: Clasificacin e intervenciones en pacientes coinfectados por VHC/VIH que no responden al tratamiento o con recidivas antes del tratamiento con interfern
CATEGORA SUBGRUPO Pauta subptima. Interfern (monoterapia o con ribavirina). Dosis bajas de ribavirina. Duracin corta del tratamiento. Considerar efectos secundarios y mala adherencia. INTERVENCIN SUGERIDA Volver a tratar utilizando un tratamiento combinado con PEGinterfern ms dosis de ribavirina ajustadas al peso.
Tratamiento subptimo
Apoyo ptimo (SSRI, paracetamol/ AINES, fomentar la adherencia, utilizar factores de crecimiento hematopoytico a)
Tratamiento ptimo con fracaso virolgico Falta de respuesta (no hay negativizacin del ARN-VHC durante el tratamiento).
Recada (ARN-VHC negativa Volver a tratar utilizandotratamiento al final del tratamiento). combinado con PEG-interfern ms dosis de ribavirina ajustadas al peso (considerar mayor duracin del tratamiento). Esperar hasta que se comercialicen nuevos antivirales o incluir en ensayo clnico.
a) El uso de factores de crecimiento hematopoytico en la coinfeccin VHC/VIH se limita a mejorar la calidad de vida pero no mejora la eficacia antiviral. En Europa el uso de factores de crecimiento hematopoyticos no est aprobado en esta indicacin.
82 /
Hpital Piti Salptrire Pavillon Laveran 47, boulevard de lhpital 75651 - Paris Cedex 13 T. 33 1 44 24 17 96 - F. 33 1 53 61 13 97 E-mail: sylvie.chatelin@europeanaidsclinicalsociety.org www.europeanaidsclinicalsociety.org
Traducido por: Sandra Parra Revisado por: Miguel Armentia
Puede descargar de manera gratuita las guas clnicas de la Sociedad Clnica Europea del SIDA (European AIDS Clinical Society, EACS) desde aqu www.europeanaidsclinicalsociety.org. En la misma direccin encontrar una declaracin de conflicto de intereses de los miembros del panel de expertos.
euroPean aids clinical society (eacs)
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EACS Sociedad Clnica Europea del SIDA Guas clnicas - Versin 5-4 Abril de 2011

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Evaluacin en la visita inicial y sucesivas de los pacientes infectados por el VIH

Evaluar y apoyar la predisposicin de los pacientes para comenzar un TAR

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TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa

Comentarios a la tabla 'Inicio del TAR y predisposicin del paciente' (1)

Sndrome primario del VIH (SPV)

Guas clnicas n Versin 5-4

TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa

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Pautas iniciales para pacientes sin tratamiento antirretroviral previo

- TDF/FTC coformulado - ABC/3TC coformulado - EFV/TDF/FTC coformulado

RAL5 SQV/r FPV/r Alternativa

ZDV/3TC5 ddI/3TC o FTC8

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TraTamienTo y SeguimienTo de adulToS infecTadoS por el ViH en europa

Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (Targa) en la Coinfeccin TB/VIH

Cambio de tratamiento en pacientes con supresin virolgica

Uso concomitante de frmacos tuberculostticos y antirretrovirales

TAR de primera lnea recomendado en pacientes que reciben tratamiento tuberculosttico

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Tratamiento de la mujer gestante

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Profilaxis posexposicin (PEP)

Guas clnicas n Versin 5-4

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Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Guas clnicas n Versin 5-4

Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Abreviaturas utilizadas en el documento

Y el comit ejecutivo de EACS

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Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

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Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Diagnstico de las comorbilidades no infecciosas

Composicin corporal Cardiopata Hipertensin Dislipemia

Deterioro neurocognitivo Depresin Neoplasias

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Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Prevencin y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infeccin Por el viH

Si la citologa anal presenta alteraciones, rectoscopia

Cncer - mtodos de deteccin

Neoplasia anal Hombres homosexuales