EL SHOCK

Concepto

Aunque los efectos de la perfusin tisular inadecuada inicialmente son reversibles, esta situacin puede conducir a la activacin de los mecanismos fisiopatolgicos compensadores/ descompensadores, alteraciones metablicas e hipoxia celular generalizada, lo que provoca alteraciones celulares (por disfuncin de la bomba inica de la membrana y edema intracelular), fuga de contenido intracelular al espacio extracelular y alteracin en la regulacin del pH intracelular. Por tanto, la afectacin en el shock es sistmica y las consecuencias clnicas van a depender del grado de hipoperfusin, del nmero de rganos afectados y de la existencia previa de disfuncin de los mismos. A pesar del importante nmero de investigaciones llevadas a cabo y los avances tanto en el diagnstico como en el tratamiento, la mortalidad del shock persiste elevada; alrededor del 30%40% de los pacientes con shock sptico mueren en el primer mes y entre el 60% y el 90% de los pacientes con shock cardiognico. A diferencia, la mortalidad en el shock hipovolmico es muy variable, dependiendo de la etiologa que lo provoca y la rapidez en el diagnstico y tratamiento. Shock hipovolmico En este tipo de shock la lesin primaria inicial es la prdida de volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte (TO2) y consumo de oxgeno (VO2) a los tejidos. En el anlisis hemodinmico se observan presiones de llenado (presin venosa central [PVC] y presin capilar pulmonar, [PCP]) y gasto cardaco (GC) bajos y las resistencias sistmicas altas. Incluye dos subtipos. Shock hemorrgico La hemorragia es la causa ms frecuente del shock en los pacientes traumatizados. La forma ms grave corresponde a la exanguinacin, hemorragia masiva superior al 40% del volumen sanguneo del paciente, provocada por la lesin del sistema vascular o por lesin de las vsceras macizas abdominales (bazo o hgado). Shock hipovolmico no hemorrgico Est desencadenado por la prdida de fluidos intravasculares, como en el caso de las quemaduras, deshidrataciones, diarrea, vmitos, secuestro en el tercer espacio por pancreatitis aguda grave, etc. Shock cardiognico Se define el shock cardiognico (SC) como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un adecuado aporte de O 2 a los tejidos y satisfacer sus demandas metablicas. La alteracin primaria, por tanto, es la disfuncin cardaca, con prdida de la funcin contrctil miocrdica, lo que conduce a un bajo gasto y una disminucin del TO 2. El diagnstico hemodinmico se realiza

cuando se presenta hipotensin (menos de 90 mmHg o un valor inferior a 30 mmHg por debajo de los niveles basales, al menos durante 30 minutos), disminucin del ndice cardaco por debajo de 2 6 2,2 l/min/m (generalmente inferior a 1,8), con PCP superior a 18 mmHg . Otras caractersticas son -5 el aumento de las resistencias vasculares sistmicas (ms de 1.800 dinas/seg/cm ), disminucin del ndice de trabajo ventricular izquierdo y el descenso marcado del TO 2. El SC complica aproximadamente un 6%-7% de infartos agudos de miocardio (IAM). Shock obstructivo En algunas clasificaciones este tipo de shock aparece dentro del SC. En este caso lo que se produce es un descenso del GC de causa extracardaca, de forma secundaria a una obstruccin del flujo sanguneo, y lo afectado es sobre todo la funcin diastlica ventricular. Shock distributivo En este tipo de shock se produce una alteracin en el continente sanguneo, con importante vasodilatacin y disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, lo que provoca una mala distribucin del flujo (que puede ser cuantitativamente normal). El ms representativo es el shock 10 sptico , en el que un foco infeccioso desencadena toda una cascada de mediadores inflamatorios que van a producir la alteracin microvascular y la vasodilatacin que lo caracteriza. Otras alteraciones fisiopatolgicas incluyen la agregacin de leucocitos, la depresin en la contractilidad miocrdica y la disfuncin de las clulas endoteliales, que facilitan la alteracin de la microcirculacin y de la distribucin del flujo sanguneo. Shock endocrino Se produce como resultado de una infra o una sobreproduccin hormonal. En el caso del hipotiroidismo y coma mixedematoso se observa descenso del GC por disminucin del inotropismo y por bradicardia. Tambin se produce una disminucin del drive ventilatorio en respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia. La tirotoxicosis y la insuficiencia adrenal aguda tambin pueden facilitar hipotensin y desarrollo de shock. Shock neurognico Provocado por lesin medular o de sistema nervioso central. No obstante, sta es una clasificacin con connotaciones didcticas, pero no se debe olvidar que entre los diferentes tipos de shock suele producirse un solapamiento y mezcla de elementos que producen la inadecuada perfusin. Objetivos teraputicos. Ante una situacin de shock debemos comenzar el tratamiento inmediatamente, de forma paralela a la aproximacin diagnstica y a la monitorizacin. En cualquiera de los tipos de shock, el primer paso a realizar es el aporte de fluidos intravenosos para conseguir la correccin del volumen circulante. - Shock hemorrgico. En el shock hemorrgico es fundamental el control del foco de sangrado, mediante ciruga o embolizacin, segn los casos, as como la correccin de la coagulopata acompaante. - Shock cardiognico. En el shock cardiognico secundario a infarto agudo de miocardio, adems de estabilizar la tensin arterial y corregir la hipoxemia, es prioritario conseguir la repermeabilizacin de la arteria coronaria responsable; asimismo, se deben descartar complicaciones mecnicas susceptibles de correccin quirrgica.

- Shock sptico. En los pacientes con shock sptico se debe realizar una adecuada toma de muestras para cultivo en el laboratorio de Microbiologa e inmediatamente comenzar con antibioterapia emprica de amplio espectro y bsqueda y drenaje del foco origen de la infeccin. Se recomienda la administracin de esteroides intravenosos en los pacientes con shock sptico que, a pesar de aporte adecuado de fluidos, requieren tratamiento con vasopresores para poder mantener la tensin arterial.