ANESTESIA PARA LAPAROSCOPIA

La ciencia mdica ha tenido avances importantes, en la medida que se ha logrado una mejor comprensin de los procesos fisiopatolgicos que sufren los pacientes, y se ha contado con mejores herramientas para intervenir en algunas variables. Siempre la constante ha sido favorecer al paciente y tratar de hacer el menor dao posible con los mtodos de manejo. Desde este punto de vista el desarrollo de los sistemas endoscpicos, poco invasivos y eficaces, tipifican este tipo de comportamiento. Sin embargo los procesos endoscpicos no son nuevos. El primer procedimiento endoscpico descrito consta en el Talmud de Babilonia (recopilacin de la tradicin oral Juda) y describe un sifn de plomo doblado hacia adentro que introducan en la vagina y utilizaban para distinguir el sangrado vaginal del uterino. Albulassim, un rabe del siglo VIII D.C. fue el primero en utilizar una fuente de luz externa, al alumbrar la vagina expuesta mediante un reflejo de un espejo. Tulio Caesare Aranzi, emple el principio descrito por el monje Benedictino Don Panuce, utilizando un rayo de luz en un cuarto oscuro y concentrndolo con una jarra de vidrio llena de canicas de vidrio, para alumbrar las fosas nasales. En el siglo XVII Bozzini impuls el surgimiento de la endoscopia moderna al inventar un dispositivo que permita proyeccin de luz en las cavidades humanas, el cual fue mejorado por Desormeax y presentado en la academia imperial de medicina en Pars, el 20 de julio de 1883. Kelling a principios de este siglo, realiz la primera laparoscopia llenando de aire el abdomen de un perro, procedimiento que fue repetido posteriormente en humanos y practicado como algo rutinario por un sueco, Jacobeus. Aos ms tarde, Goetze invent la aguja automtica en un intento por disminuir los riesgos implcitos a una puncin a ciegas de la cavidad abdominal. Semm, un gineclogo alemn, desarroll en 1955 junto con Fikenscher el aparato universal de insuflacin tubrico. Por esta poca, los procedimientos laparoscpicos fueron completamente descartados por ridculos a nivel universitario en Alemania, sin embargo Semm desarroll el primer insuflador automtico de CO2, lo cual llev a que la laparoscopia como procedimiento diagnstico ginecolgico fuera una rutina en la Clnica Universitaria de Mujeres en Munich. De ah en adelante ocurri un rpido avance tecnolgico que incluy el desarrollo de fibras pticas, mltiple instrumental y por ende la posibilidad de abarcar nuevas patologas. Semm en 1980 practic la primera apendicectoma laparoscpica que fue publicada en la literatura inglesa en 1982. En 1987, un cirujano gineclogo francs, Mouret, practic en Lyon la primera colecistectoma pelvioscpica y un ao ms tarde, Dobois mejor la tcnica, la expandi y la populariz. Es de anotar que todas las especialidades quirrgicas, utilizan las tcnicas e instrumentos bsicos desarrollados entre 1963 y 1994 por Semm y es precisamente por esto que el desarrollo de la investigacin anestsica durante ese lapso, fuera basada en cirugas laparoscpicas en mujeres jvenes en edad frtil, en buenas condiciones generales, con pocas o sin enfermedades coexistentes y en procedimientos diagnsticos cortos. Sin embargo, gracias al desarrollo tecnolgico descrito, se estn realizando actualmente mltiples procedimientos teraputicos en diferentes grupos de edad y por ende con riesgos diferentes. ASPECTOS FISIOLOGICOS Se ha estudiado la fisiologa de los procedimientos laparoscpicos en forma profusa recientemente, pero sin embargo, an quedan grandes agujeros de conocimiento por llenar. Desde el punto de vista hemodinmico, se hace necesario una descripcin por pasos de los cambios registrados durante los procedimientos laparoscpicos, anotando los cambios causados por las posiciones necesarias para ciruga en hemiabdomen superior y hemiabdomen inferior. La colocacin de un paciente en decbito supino y la induccin anestsica, causan disminucin de variables como ndice cardaco hasta en un 30 %, adems de disminuir la PVC, La Cua y la Presin arterial media. Estos efectos iniciales se explican por efectos vasodilatadores y depresores miocrdicos de los agentes anestsicos, as como la disminucin en el tono simptico causado por los mismos. Estos efectos son acentuados por una disminucin en retorno venoso causado por el Fowler. La insuflacin de CO2 trae efectos directos mecnicos por la distensin abdominal y efectos neurohumorales tanto por la distensin como por la absorcin de CO2. Al iniciarse la insuflacin, se produce compresin o escurrimiento de los vasos de capacitancia venosos abdominales llevando a un aumento pasajero de la precarga pero luego se aumenta la impedancia al retorno venoso del abdomen y las extremidades inferiores. Esto sera un factor generador de disminucin adicional en el ndice cardaco. Se produce tambin un desplazamiento ceflico del diafragma lo cual se traduce en aumento de la presin pleural que a su vez se transmitir a las aurculas, ms fcilmente compresibles que los ventrculos. El aumento de presin intraabdominal causa compresin del rbol arterial aumentando por lo tanto RVS (postcarga) y elevando cifras de presin arterial aumentando el estrs sistlico de ventrculo izquierdo. Por otro lado se ha demostrado un aumento de las cifras plasmticas basales de Dopamina, Adrenalina, Noradrenalina, Vasopresina, y de la concentracin urinaria de cido Vanilylmandlico. No hay sin embargo estudios que comparen los niveles alcanzados durante laparoscopia con la misma ciruga practicada abierta pero si se ha mostrado una relacin estadstica que sugiere causa-efecto con los cambios mencionados. Solo hay un estudio en el cual se reporta una disminucin ms marcada del IC bajo laparoscopia que en ciruga abierta. La absorcin de CO2 inicialmente es muy pronunciada, pero al aumentar la presin intraabdominal disminuye por efecto del estiramiento de la superficie peritoneal con compresin de vasos peritoneales. La hipercarbia intencional produce aumentos en gasto cardaco, presin arterial media, adrenalina y noradrenalina con disminucin de RVS por efecto directo del CO2, cuando sta no es contrarrestada por activacin simptica con vasoconstriccin de vasos de

capacitancia venosos. Parece ser entonces el CO2 el responsable de la respuesta bifsica observada en ndice cardaco, dado que el mismo patrn de IC no se observa cuando se utiliza N2O como gas. Al colocar al paciente en trendelemburg se produce un aumento en presiones de llenado auriculares como consecuencia de un mayor retorno venoso y un leve pero no estadsticamente significativo aumento en cifras de presin arterial media y RVS. Al insuflarle CO2 a estos pacientes se observa un significativo descenso de IC con aumento notorio en cifras de llenado auricular, as como de RVS con su consecuente efecto en presin arterial media. Este efecto es parcialmente compensado a los 15 minutos mostrando un posible efecto vasodilatador del CO2 y haciendo menor la disminucin en ndice cardaco. Todo esto lleva finalmente al reconocimiento de unos riesgos adicionales en cada grupo de cirugas. En los pacientes que van en posicin de Fowler, por la estasis venosa puede incrementar el riesgo de trombosis venosa profunda y potencialmente tromboembolismo pulmonar, lo cual sin embargo no ha sido reportado. En posicin de trendelemburg, por el aumento en la precarga y la vasoconstriccin pulmonar causada por el CO2, puede llegar a desencadenarse una falla derecha en pacientes con hipertensin pulmonar previa o cardiopata. La disminucin de drenaje venoso sumado a la vasodilatacin cerebral hace que en pacientes con riesgo de hipertensin endocraneana este procedimiento no sea tolerable. Igualmente puede decirse de los pacientes con glaucoma. Por disminuir la presin transmural en el piso plvico debido a un mayor drenaje venoso desde miembros inferiores, se aumenta la posibilidad de embolismo gaseoso. Por la posicin en estribos, en cirugas prolongadas no debe dejarse de pensar en la posibilidad de neuropatas por compresin. Desde el punto de vista respiratorio el efecto del neumoperitoneo debe evaluarse nuevamente segn la posicin del paciente. La induccin anestsica en decbito supino produce disminucin de hasta un 20 en distensibilidad pulmonar total y CRF, causado por el desplazamiento ceflico del diafragma, que sumado a alteraciones ventilacin-perfusin por el mismo desplazamiento ceflico diafragmtico y la disminucin en gasto cardaco, lleva a disminucin en la PaO2. Al llevar al paciente a posicin de trendelemburg este efecto es amplificado produciendo mayor grado de disminucin en distensibilidad y CRF, con mayor riesgo de atelectasias y mayor desaturacin. En posicin de fowler, puede aumentar levemente la CRF sin necesariamente aumentar la PaO2 debido a la disminucin de GC por los agentes anestsicos y las alteraciones ventilacin-perfusin resultantes. Se produce un aumento de la presin de va area la cual no debe usarse como estimativa de la distensibilidad pulmonar dado que el aumento en la presin tambin es dado por el aumento en volumen minuto requerido para controlar la EtCO2. Una gua razonable de los cambios en la distensibilidad est dado por la presin en meseta (plateau) al final de inspiracin. El aumento en presin plateau aumenta en promedio 39 a 69% al insuflar. Durante la insuflacin, la PaO2 no baja ms de lo causado por la induccin y la posicin pero se ha detectado disminucin en la entrega de O2, lo cual se desprende de la alteracin en IC y se acompaa adicionalmente de acidosis lctica. La insuflacin causa un aumento en PaCO2 el cual se explica tanto por absorcin del CO2 del neumoperitoneo como por la disminucin en distensibilidad pulmonar y las alteraciones ventilacin-perfusin todo lo cual dificulta el intercambio gaseoso. Esto es controlable con aumentos en volumen minuto entre 12 a 25 %. El gradiente normal de EtCO2-PaCO2 de 3-5 mmHg se incrementa en forma no significativa en pacientes sanos pero es notoriamente aumentados en pacientes asa III o IV lo cual puede explicarse por gasto cardaco reducido, incremento en alteraciones ventilacin-perfusin o ambas. Ocasionalmente la EtCO2 puede ser incluso mayor que la PaCO2 al incrementar notoriamente el volumen corriente en forma abrupta y reclutar alvolos en forma masiva, cuyo contenido de CO2 que ya estaba en equilibrio con la presin alveolar de dicho gas, es sbitamente captado y se pueden mostrar cifras mayores a las medidas simultneamente en PaO2. El gradiente alvolo-arterial de CO2 se aumenta a consecuencia del aumento del espacio muerto. Son considerados factores de riesgo de sufrir hipercarbia con acidosis (Ph < 7.35) valores preoperatorios bajos en VEF1 y en capacidad total as como alta clasificacin de ASA. Cabe anotar que los pacientes en malas condiciones pulmonares o con obesidad mrbida pueden presentar problemas en el postoperatorio derivados de una acidosis respiratoria prolongada en cirugas prolongadas. Sin embargo la mayor ventaja argida para los procesos laparoscpicos Vs. los abiertos, es precisamente el evitar la incisin con sus consecuentes cambios fisiolgicos como son cambios en el patrn respiratorio con un volumen corriente bajo y una frecuencia alta, reduccin en capacidad vital e hipoxemia. Se produce adicionalmente desviacin de la respiracin abdominal a intercostal y disminucin en la contribucin diafragmtica al volumen corriente. Es tambin conocido el efecto nocivo sobre los mecanismos de defensa pulmonares con inversin del flujo mucociliar, y dificultad para la tos. Los determinantes ms importantes de estos trastornos son el dolor incisional y la inhibicin refleja de la funcin diafragmtica debida a seales nociceptivas aferentes de las vsceras o de las paredes abdominal y torcica. Los estudios que han hecho mediciones objetivas comparativas de variables de funcin pulmonar entre colecistectoma laparoscpica Vs. Abierta han mostrado una clara tendencia en favor de los procedimientos cerrados. Se ha logrado determinar una menor disminucin de capacidad vital, de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (20-40% Vs. 40-70%); Ambos parmetros, sin embargo son dependientes de esfuerzo y por esto es ms confiable la medicin de FEF 25-75% el cual muestra una significativa menor disminucin en colecistectoma laparoscpica. Se ha reportado tambin una disminucin en la CRF significativamente menor en el grupo laparoscpico, siendo estas disminuciones de mayor magnitud entre pacientes obesos y fumadores. Las alteraciones en CRF llevan a atelectasias las cuales son mucho ms frecuentes en los pacientes abiertos que en los pacientes operados por video (90 Vs 40 %). Lo anterior nuevamente se aumenta en pacientes obesos y con la edad. La disfuncin diafragmtica refleja descrita para pacientes con incisin abdominal tambin se presenta en forma idntica en ciruga laparoscpica. No hay sin embargo estudios comparativos

en cuanto a duracin de dicha disfuncin. Se ha demostrado una ms corta recuperacin de la PaO2 luego de laparoscopia que luego de ciruga abierta (5-12 das). Igualmente se ha demostrado una disminucin en los requerimientos totales de analgsicos en unos estudios en ciruga laparoscpica, pero solo en el postoperatorio inmediato (primeras 24 horas) y la abolicin total del dolor lograda con una epidural analgsica no causa mejora apreciable en la funcin pulmonar en los pacientes de colecistectoma laparoscpica. Tambin se ha estudiado El efecto de analgesia preoperatoria unimodal con ketorolaco, diclofenac y piroxicam as como multimodal con infiltracin con anestsico local, aine`s y opiaceos logrndose demostrar efectos benficos en consumo de analgsicos y ms pronta salida de recuperacin pero sin demostrar un incremento en la funcin pulmonar por esta causa. En estudios aislados, se ha demostrado que la posicin de fowler en pacientes de ciruga laparoscpica, disminuye la concentracin cerebral de HbO2, hemoglobina cerebral total y que estos cambios persisten luego de volver al paciente a la posicin supina. Como se ha visto, lejos de ser un procedimiento inocuo, la laparoscopia acarrea serias consecuencias fisiolgicas y tambin conlleva a complicaciones. Los reportes de mortalidad varan segn los procedimientos informados y es as como en procedimientos en abdomen inferior la mortalidad vara entre 1-3:100.000. Estos estudios datan de las dcadas anteriores durante los cuales los procedimientos eran en su amplia mayora diagnsticos y desarrollados en pacientes jvenes de bajo riesgo anestsico. Las cifras de mortalidad en procedimientos de abdomen superior hablan de cifras de 15-20:10.000 y son informadas sobre la base de colecistectomas por vdeo. Esta diferencia de incidencia puede deberse a los factores anotados en el recuento histrico. Los riesgos mayores de morbilidad se relacionan en gran parte con el paso de la aguja de Verres o de los trocares, producindose heridas vasculares en 1.2 % y rupturas viscerales tanto en vscera hueca como slida en 1%. Otros riesgos inherentes al CO2 seran el neumotrax el cual puede ser causado por perforacin diafragmtica en ciruga abdominal superior o por paso de CO2 desde un neumomediastino o por ruptura de una bula preexistente durante el aumento de la presin en la va area. El CO2 puede disecar retroperitonealmente a travs de remanentes embrionarios entre la cavidad peritoneal y la cavidad pleural o pericrdica. El CO2puede difundir en forma ceflica produciendo enfisema subcutneo en reas del cuello y cabeza. Tambin puede producirse enfisema subcutneo por filtracin de CO2 en los agujeros de los trocares especialmente a presiones mayores de 15 mmHg. El manejo de los neumotrax durante laparoscopias, cuando es causado por perforacin diafragmtica es un poco complejo: Si se coloca una sonda a trax el neumoperitoneo se desinfla y no es posible la ciruga. Por otra parte si no se drena, pueden equilibrarse las presiones intraabdominal e intratorxica y si el paciente es joven y en buenas condiciones esto puede no traer consecuencias hemodinmicas y de Intercambio pulmonar de gases muy importante. Sin embargo puede traerlas y en este caso se recomienda un drenaje parcial del neumotrax con un tubo delgado (yelco) conectado a una trampa de agua y disminuir un poco la presin abdominal hasta alcanzar un equilibrio entre condiciones respiratorias condiciones quirrgicas. En todos los pacientes debe evaluarse el neumotrax al final de la ciruga con RX. Quiz la ms temible de las complicaciones es el embolismo gaseoso por la potencial mortalidad que implica. Afortunadamente es bastante raro con reportes de incidencia de embolismo con repercusin hemodinmica en 15 de 115.253 laparoscopias ginecolgicas. No hay reportes de embolismos clnicamente importantes en colecistectoma laparoscpica. Sin embargo hay reportes hechos con ecocardiografa transesofgica de hasta el 69% sin repercusin hemodinmica. La posible explicacin para la mayor frecuencia en procedimientos ginecolgicos ya se mencion pero cabe agregar que es un procedimiento con una casustica mucho mayor y de ms evolucin. Existen reportes en la literatura de disminuciones en flujo sanguneo renal y de tasa de filtracin glomerular de hasta 40 % en perros con bolsas inflables intraperitoneales. Aunque no hay reportes recientes de alteraciones de funcin renal en humanos luego de ciruga videolaparoscpica, esta puede ser una complicacin potencial. Otras complicaciones menores incluye nauseas y vmito. En este punto la incidencia vara entre 32-62% y 8-45 % respectivamente. Tan amplia divergencia en datos se explica por lo diferente de los estudios en el control de las diversas variables que intervienen en la gnesis de la nausea y el vmito. Se han descrito mltiples drogas que pueden ayudar a prevenir o disminuir la incidencia de nausea y vmito. Se ha demostrado menor incidencia con la aplicacin preoperatoria y transoperatoria de droperidol, metoclopramida y ms recientemente los antagonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina ondansetrom, tropisetrn y granisetrn. La efectividad antiemtica del droperidol es bien conocida de vieja data, sin embargo se ha demostrado un aumento en el tiempo de recuperacin de los pacientes con esta droga. La metoclopramida, es la droga posiblemente ms usada que ha mostrado altos ndices de seguridad y eficacia. Sin embargo la ms potente accin antiemtica del ondansetrom ha sido demostrada en forma consistente en los estudios en ciruga laparoscpica. No se ha encontrado hasta el momento una diferencia significativa en los resultados antiemetizantes de los 3 antagonistas de la 5-hidroxitriptamina. Otras complicaciones incluyen mialgias, cefalea y dolor. Los estudios han mostrado que el dolor es una complicacin frecuente en este grupo de cirugas. Las comparaciones en consumo de analgsicos entre ciruga laparoscpica y abierta han mostrado una significativa disminucin de los requerimientos de analgsicos, pero solo en las primeras 24 horas. La analgesia sistmica ms utilizada se basa en los opioides. Sin embargo dado el carcter ambulatorio que tienden a tener estos pacientes se han buscado nuevas alternativas. El uso del ketorolaco 30-60 mg i.v. o i.m. al inicio de la ciruga o concomitante con la administracin de la premedicacin, ha mostrado utilidad en cuanto disminuye el consumo de analgsicos narcticos de rescate necesarios en y acortando el tiempo de recuperacin. Tambin se ha comprobado efectos favorables con el piroxicam y el diclofenac. Es controvertido sin embargo el uso indiscriminado de estas drogas debido a los ya conocidos efectos adversos del aumento de presin abdominal sobre la funcin renal. El uso de analgesia multimodal, tambin ha mostrado efectos satisfactorios con la mezcla de fentanyl 0.5 gr/Kg ms ketorolaco ms infiltracin de la piel y tejidos preperitoneales con anestsico local previo a la incisin y colocacin de los trocares. El uso de anestsico local en cavidad abdominal presenta 2 comportamientos diferentes. El uso en spray, infiltrado o irrigado de A. Local sobre mesosalpinx en pacientes sometidos a ligadura de trompas laparoscpica, ha demostrado beneficios innegables en cuanto a cuantificacin de dolor por los pacientes durante las primeras 24 horas as

como en el consumo total de drogas de rescate. Sin embargo el uso en espacio subfrnico o el lecho heptico no ha producido una disminucin clara de requerimientos analgsicos y an ms, se ha encontrado deterioro en la funcin respiratoria cuando se utilizan 125 o ms mg de bupivacaina en soluciones al 0.25 o 0.125, por lo cual actualmente no es recomendable su uso. Aunque el mismo valor de la infiltracin de la piel ha sido discutido en otro tipo de cirugas abiertas, en colecistectoma laparoscpica si se ha demostrado su utilidad y es por lo tanto recomendable. No se ha demostrado alteracin en la respuesta metablica a la ciruga con el uso de A. locales infiltrados en piel o intrabdominal. Manejo anestsico: Este se inicia con una excelente evaluacin preanestsica, como cualquier otro procedimiento quirrgico. Este tipo de cirugas est contraindicada en forma relativa, en pacientes con aumento de presin intracraneana, derivacin ventrculo-peritoneal, derivacin peritoneo-yugular y falla cardaca congestiva. Particular atencin amerita el paciente con disfuncin cardaca quien debe siempre ser llevado a ciruga con adecuada evaluacin cardaca que incluya ecocardiografa. Si los pacientes presentan fraccin de eyeccin menor a 40 % o su estado funcional es II o mayor posiblemente se beneficien de monitoreo invasivo con lnea radial y catter en cua de arteria pulmonar. Se desprende de la fisiopatologa de los cambios causados por laparoscopia que los pacientes con falla cardaca son ms propensos a desarrollar complicaciones que los pacientes con enfermedad coronaria. Sin embargo el real beneficio de estos ltimos con respecto a ciruga abierta no se ha establecido. Adems de los efectos benficos tradicionales de la medicacin preanestsica, se recomienda profilaxis antitrombtica con medias aniestticas, uso de anticidos, inhibidores H2, progastrokinticos y antiemticos y uso de aine`s. El monitoreo bsico es considerado indispensable y consiste en NIBP, cardioscopio, pulsoximetra, y capnografa, con las salvedades mencionadas respecto a este ltimo. En pacientes ASA III o mayor se recomienda monitoreo invasivo de parmetros hemodinmicos y metablicos. El doppler precordial y el estetoscopio esofgico, como medios de monitoreo rutinario de embolismo areo solo son recomendados por algunos autores. La posicin del paciente debe ser minuciosamente preparada, evitando compresiones con las abrazaderas en manos o piernas que causen neuropatas. Los ngulos mximos recomendables an en pacientes sanos no deben superar los 1518 grados y en pacientes ASA III o mayor no deben superar los 10 grados. La colocacin en dichos ngulos debe hacerse en forma gradual chequeando la respuesta del paciente. Los topes de presin intrabdominal deben colocarse en 15 mmHg en pacientes sanos y en 10 en pacientes inestables. Siempre la insuflacin debe iniciarse lentamente mirando la capnografa y la respuesta hemodinmica, pudindose subir habitualmente hasta cifras de 6-8 Lt/min. Se han utilizado mltiples tcnicas anestsicas en estos pacientes, desde anestesia local en el sitio de insercin de la ptica y sedacin, anestesia regional con epidural, anestesia general con ventilacin espontanea con TOT o Mascara larngea, o ventilacin controlada con relajacin muscular. Se acepta que procedimientos cortos de tipo Dx en pacientes especialmente colaboradores pueden practicarse el procedimiento con anestsico local y sedacin solamente. El riesgo es la no-eleccin adecuada de los pacientes para esta tcnica, lo que llevara a pacientes sobresedados, con los riesgos respiratorios hemodinmicos y de regurgitacin que esto implica. La anestesia regional se considera una alternativa en los pacientes en quienes no se indique la A. Gral. Sin embargo dada la amplia representacin medular de la inervacin peritoneal, el grado de bloqueo simptico a producirse sumado a los riesgos hemodinmicos del neumoperitoneo, hacen que esta tcnica sea sopesada cuidadosamente. Lo ms frecuentemente recomendado es la anestesia general. Para procedimientos cortos de menos de media hora de duracin de tiempo ANESTSICO, no quirrgico, se acepta incluso que estos pacientes pueden tener ventilacin espontnea con mscara facial. El reciente advenimiento de la mscara larngea en la prctica anestsica, ha llevado a su utilizacin en estos pacientes incluso con ventilacin controlada. Sin embargo, por el aumento causado en la presin de la va area, su uso puede ser controvertido. Por las condiciones especiales de manejo respiratorio de estos pacientes la mayora de los autores coinciden en recomendar el uso de anestesia general con relajacin muscular y ventilacin controlada. El ventilador debe colocarse con un volumen minuto de 15-25% ms del logrado previa insuflacin, con el fin de lograr cifras de EtCO2 de 34-38 mmHg. Esto se logra generalmente con cambios en frecuencia ms que en volumen corriente, dadas las altas cifras de presin que se generan. Las drogas a utilizarse deben tener poco o ningn efecto depresor miocrdico especialmente en pacientes con funcin cardaca comprometida. Dentro de los agentes inhalatorios lo recomendado es recurrir a alguno con propiedades vasodilatadoras como el isofluorane, e incluso puede llegarse a necesitar el uso de drogas vasodilatadoras como el NPS o la nicardipina. El uso de oxido nitroso ha sido controversial. Por un lado se ha aducido un papel protagnico dentro de la frecuente emesis de estos pacientes, cosa que no ha podido ser comprobada. Tambin se ha dicho que por sus propiedades de almacenarse en cavidades, en cirugas prolongadas puede aumentar el volumen intestinal y por lo tanto empobrecer las condiciones quirrgicas, sin embargo al estudiarse lo anterior de forma doble ciega y controlada no se comprob ningn efecto deletreo en este sentido. Adicionalmente se ha argumentado que por el hecho de soportar combustin por oxidacin, su uso podra ser riesgoso de una explosin dentro del paciente. Existe el antecedente de un experimento realizado en perros a finales de los 80s en el cual se us como agente para neumoperitoneo el N2O y al parecer causo algunas quemaduras peritoneales con el uso de electrocauterizador. Sin embargo se ha demostrado que las concentraciones logradas en humanos con el uso respiratorio del N2O como gas anestsico no conlleva a estos problemas. La tcnica de anestesia total intravenosa con propofol est descrita como proveedora de condiciones estables quirrgicas con pocos efectos colaterales y rpida recuperacin. Su utilizacin en pacientes hemodinmicamente comprometidos puede controvertirse por los efectos depresores miocrdicos del propofol.

En el Hospital Pablo Tobn Uribe de Medelln, en el lapso entre 1996 a mayo de 1999 se realizaron en total 1922 procedimientos en ciruga laparoscpica, discriminados as: Colelapa 56% Laparoscopia Dx Bx 17% Antirreflujo 12% Otros: 15% Vagotoma y piloroplastia Apendicectoma Esplenectoma Nefrectoma Histerectoma Neurectoma presacra Extraccin ovrica Liberacin de adherencias Focos endometrisicos Histeropexia Miomectoma Ooforectoma Salpingectoma Miotoma de Heller Bandas gstricas Complicaciones: No Dolor Vmito Dolor Hombro Enfisema subcutneo Arritmias Neumotrax Tcnica Anestsica: Premedicacin: Midazolam 84 % Inductor: Tiopental 61 % N2O: 74 % Halogenado: Isofluorano 93 % Relajante: Vecuronio 91 % Narctico: Fentanyl 81 % Antiemtico: Metoclopramida 76% 64 % 36 % 11 % 4 % 0.8 % 0.4 % 0.3 %

BIBLIOGRAFIA World J. Surg. 22,955-963,1998 Surgical Laparoscopy & Endoscopy , vol. 8, No 6, pp 449-452, 1998 Surgical Laparoscopy & Endoscopy, vol 8, No 6, pp 474-476, 1998 J. Clin. Anesth., vol. 9, pp 261-265, 1997 Can J. Anaesth, vol. 76, pp 1067-1071, 1993 Can J. Anaesth, vol. 44, pp 467-472, 1997 Surgical Laparoscopy & Endoscopy, vol. 8, No 6, pp 416-420, 1998