FRACASO AGUDO DEL VD EN CEC El FAVD en la ciruga cardiaca con CEC contina siendo una causa importante de morbimortalidad

perioperatoria. Aparece en el 0,1% de las cirugas con cardiotoma, en un 2-3% de los trasplantes cardiacos y hasta un 20-30% de los pacientes que requieren un dispositivo de asistencia ventricular. Se asocia adems a una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria (70-75%). FISIOPATOLOGA: El FAVD postcardiotoma suele ser ocasionado por una mezcla de isquemia y depresin miocrdica despus de la CEC; la HTP y la disfuncin miocrdica tras CEC son generalmente leves y no suelen precipitar el fracaso circulatorio, aunque en pacientes con factores de riesgo pueden favorecer el FAVD. En pacientes con asistencia del VI el vaciado del VI altera la forma y tamao del VD, pudiendo favorecer el fracaso del mismo. En trasplante cardiaco, el tiempo de isquemia del injerto y la existencia de enfermedad vascular pulmonar previa aumentan el riesgo de FAVD postoperatorio. Otros factores de riesgo para FAVD postoperatorio son: 1. Proteccin miocrdica subptima durante la ciruga 2. Tiempo de bypass prolongado 3. Infarto o isquemia miocrdica del VD por embolia coronaria u oclusin del PAC. 4. Arritmias auriculares o prdida de la sincrona auriculoventricular. 5. Lesin de reperfusin pulmonar con HTP secundaria. 6. Embolia pulmonar postoperatoria. 7. Enfermedad vascular pulmonar previa. 8. HTP secundaria a la Protamina. 9. Depresin miocrdica asociada a la sepsis. Cuando el VD fracasa, la estabilidad hemodinmica depende de la contraccin del VI, principalmente del septo, la contraccin auricular, la sincrona auriculoventricular y la perfusin del VD. En estudios experimentales se observa que, en el caso de fracaso de VD, el septo es capaz de mantener la estabilidad circulatoria mientras que no se dilate el VD; aunque el volumen puede mejorar la funcin del VD, un exceso del mismo, por la interdependencia ventricular, puede favorecer el bajo gasto cardiaco. La dilatacin del VD causa un desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda, aumenta la compresin pericrdica y modifica la geometra del VI, disminuyendo tanto la distensibilidad como la contractilidad del VI y por tanto tambin el GC. El FAVD puede producir un fracaso circulatorio. La IT se asocia generalmente a este fracaso como consecuencia de la HTP y la dilatacin del VD. La hipoxemia es frecuente en el fracaso del VD, y se suele asociar a un aumento del shunt derecha-izquierda a travs de un foramen oval permeable o un aumento de las alteraciones de ventilacin-perfusin asociadas al bajo gasto; tambin puede ser debida a una enfermedad pulmonar subyacente. FUNCIN DEL VD EN Cx CARDIACA: La importancia del VI en ciruga cardiaca ha sido bien demostrada durante las ltimas tres dcadas; estudio de los ltimos aos parecen demostrar que la funcin del VD puede mejorar la estratificacin del riesgo en pacientes operados de enfermedad coronaria, enfermedad valvular, cardiopata congnita, trasplante cardiaco o con dispositivos de asistencia ventricular. La mayora de los estudios son retrospectivos o prospectivos con un tamao muestral pequeo (tabla). Existen pocos ndices de funcin cardiaca, ppalmente por la dificultad para conseguirlo; por esa razn no han sido incluidos en los

grandes modelos de estratificacin del riesgo, como el Euroscore o la de Parsonnet. En los ltimos tiempos han aparecido nuevos ndices como el myocardial performance index(RVMPI), el tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) o el RV fractional area change (RVFAC). ESTRATIFICACIN DEL RIESGO EN Cx CORONARIA O VALVULAR Maslow et al. observaron que la presencia de disfuncin del VD en pacientes con cardiopata isqumica y disfuncin severa del VI se asociaba a un aumento significativo de la morbimortalidad a largo y corto plazo. L disfuncin del VD se defina por un cambio de rea fraccional < 35%. Tambin se asoci a una mayor necesidad de inotropos postoperatorios, soporte mecnico, mayores estancias en UVI y hospital y menores tasas de supervivencia a corto y largo plazo. HTP Y FUNCIN DEL VD La HTP es un factor mayor de riesgo de mortalidad en ciruga cardiaca; est incluida tanto en el ndice de Parsonnet como en el Euroscore. Tambin en ciruga no cardiaca se asocia a peores resultados. La morbimortalidad asociada a la HTP parece asociada ms a la capacidad de adaptacin del VD a la enfermedad vascular pulmonar que a el valor absoluto de la presin en arteria pulmonar. La disfuncin del VD definida por un RVMPI >0.5 o un RVFAC<32% parece ser un mejor predictor de fracaso circulatorio postoperatorio que la presin en arteria pulmonar. Lo mismo sucede en ciruga no cardiaca. TRASPLANTE CARDIACO Supone hasta un 20% de las complicaciones postoperatorias; los factores que favorecen el fracaso del VD son: i. HTP previa o adquirida ii. Tiempo de isquemia prolongado y preservacin marginal del injerto iii. Obstruccin mecnica de la anastomosis pulmonar iv. Discordancia de tamao donante-receptor (ms del 20%) v. Rechazo agudo del injerto vi. PVR>6 wood units y Gradiente Transpulmonar >15 mmHg ASISTENCIAS VENTRICULARES El fracaso del VD ocurre hasta en un 10-30% de las asistencias ventriculares izquierdas y se asocia a una elevada mortalidad. El factor precipitante ms importante es la descarga aguda del corazn izquierdo, deformacin del septo interventricular, alteracin de la geometra y contractilidad del VD as como empeoramiento de la IT. Es especialmente importante en pacientes con disfuncin previa del VD. INESTABILIDAD HEMODINMICA POSTOPERATORIA Hasta en un 50% de los pacientes con compromiso hemodinmico postoperatorio presentan disfuncin del VD, definida por un RVFAC<25% o dilatacin severa del VD. La disfuncin del VD se asocia a una mayor mortalidad que la del VI, especialmente si es biventricular. La obstruccin dinmica del Tracto de salida del VD, definida por un gradiente >25mmHg, puede ser una causa potencial de dificultad de salida de bomba durante de la ciruga. PREVENCIN Y MANEJO DEL FAVD POSTOPERATORIO Deteccin de pacientes de alto riesgo: 1. HTP previa 2. Disfuncin VD previa 3. CEC previsible de larga duracin 4. Injerto con t. de isquemia prolongado o tamao inadecuado 5. Asistencia ventricular Estrategias para reducir el riesgo de FAVD postoperatorio:

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Elegir el momento adecuado para la Ciruga Optimizar la proteccin miocrdica Vasodilatadores Pulmonares Selectivos Perioperatorios Prevenir la HTP por PROTAMINA Evitar trasfusiones y productos sanguneos viejos. Evitar hipotensin Optimizar la precarga Ajustar el respirador, evitar hipoxia-hipercapnia

1. En cardiopata congnita y valvular se debe operar antes del desarrollo de disfuncin severa del VD; en IAM del VD se debe esperar 4 semanas para que se recupere la contractilidad miocrdica (si no se puede conseguir con trombolisis o va percutnea). 2. La cardioplegia caliente podra mejorar la proteccin miocrdica y los resultados postoperatorios. No hay estudios sobre cardioplegia y FEVD valorado por ecografa. En trasplante cardiaco, la perfusin continua del injerto podra reducir el tiempo de isquemia y mejorar la proteccin miocrdica (Ensayo PROCEED) 3. La mayora de los estudios se centran en valores hemodinmicos, pocos en la funcin del VD. Parece lgico que la administracin de vasodilatadores pulmonarespodran reducir los efectos de la lesin pulmonar por reperfusin. Parece demostrado que la Prostaciclina inhalada, de forma profilctica antes de la CEC, pero tambin la Milrinona, se asocian a un descenso de la HTP postoperatoria; tambin podran disminuir la necesidad de drogas vasoactivas en el postoperatorio. El xido ntrico inhalado tambin sera efectivo. Cuando se administran antes de la salida de CEC, frente a vasodilatadores iv, parece que se asocian a una reduccin de la HTP, mejora del GC y FEVD, salida de CEC ms fcil, menos drogas vasoactivas en el postoperatorio y menores tiempos de estancia en UBVI y hospitalaria. 4. Los vasodilatadores pulmonares inhalados tambin parecen eficaces a la hora de disminuir la HTP inducida por PROTAMINA. La incidencia de este sndrome disminuye si se administra la protamina por va perifrica y lentamente. TRATAMIENTO DEL FAVD TRAS CEC Uno de los objetivos principales es mantener la presin arterial sistmica al mismo tiempo que se minimiza la dilatacin del VD. Tambin conservar el ritmo sinusal y la sincrona AV, evitando especialmente la FA y los BAV de alto grado, por sus consecuencias hemodinmicas; el implante de cables epicrdicos auriculares estara indicado. Otros principios importantes seran: Reducir la postcarga del VD Minimizar las transfusiones, que podran exacerbar la HTP Optimizar el respirador Ajustar el tratamiento a la etiologa especfica del FAVD 1. INOTROPOS Y VASOPRESORES Hay que evitar el ciclo vicioso de hipotensin e isquemia de VD; existen pocos estudios que comparen la eficacia de los diferentes frmacos en FAVD y/o HTP tras ciruga cardiaca. En FAVD con hipotensin asociada y HTP crnica o aguda, la NA es til para mantener presin sistmica, aumentar GC, y reducir presin pulmonar. En estudios experimentales ha sido ms til que la FENILEFRINA.

En Disfuncin del VD leve-moderada tras ciruga cardiaca, SIN Hipotensin severa, se recomienda DOBUTAMINA o MILRINONA, que podran aumentar el GC y disminuir las presiones pulmonares. En FAVD severo, con fracaso circulatorio, la ADRENALINA estara indicada si no responde a Noradrenalina, con o sin DOBUTAMINA. En caso de Obstruccin Dinmica del Tracto de Salida del VD, con altas dosis de frmacos vasoactivos, se aconseja disminuir las dosis de inotropos/vasopresores, para evitar un descenso paradjico del GC. Levosimendn parece apropiado para el FAVD, pero los estudios que existen son pequeos o experimentales. 2. OPTIMIZAR LA PRECARGA DEL VD En FVD y bajas presiones de llenado (PAD<15 mmHg) se debe mejorar el volumen para mejorar el GC; Un volumen excesivo puede producir una disfuncin del VI y disminuir la contraccin del septo y su contribucin a la funcin del VD. VASODILATADORES PULMONARES INHALADOS Los ms utilizados son el iNO, Prostaciclina inhalada, Iloprost, Milrinona inhalada; el Sildenafilo inhalado est en fase experimental. Tienen la ventaja de mejorar la hemodinmica pulmonar sin aumentar las alteraciones de ventiolacinperfusin y sin causar hipotensin sistmica. En estudios retrospectivos y ensayos randomizados pequeos, el iNO disminuye la incidencia de FAVD refractario postoperatorio en trasplante cardiaco, cardiopata congnita, asistencias circulatorias. La Prostaciclina inhalada `parece tener una eficacia semejante, con un menor precio y sin producir metahemglobinemia. 3. VENTILACIN: La optimizacin de los parmetros ventilatorios en el FVD severo pueden incrementar la precarga del VD y disminuir la postcarga del VD; se debe evitar la hiperinflacin de los pulmones(aumentan las RVP). Altos valores de PEEP estrechan los capilares en las reas bien ventiladas y desvan el flujo hacia zonas poco o nada ventiladas. Hipoxemia, Hipercarbia y acidosis agravan la HTP. 4. TRATAMIENTO QUIRRGICO: En caso de estenosis de la anastomosis pulmonar o compresin de un bypass, reparacin quirrgica. La mayora de los fracasos refractarios de VD precisarn una asistencia mecnica. Durante los aos 80 se utiliz con frecuencia el BIAC en arteria pulmonar, pero por su escasa disponibilidad y corto periodo de uso, se dio preferencia a las asistencias ventriculares (Thoratec system); an as, la supervivencia hospitalaria es de un 25-30%, en comparacin con un 40-60% de supervivencia en asistencias izquierdas. Otra posibilidad, si no hay tiempo para una asistencia o en presencia de una lesin pulmonar por reperfusin