Tcnicas De Exposicin: Variantes Y Aplicaciones

EL PARADIGMA DE EXPOSICIN
INSUFICIENCIAS DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO Una premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que, los trastornos de ansiedad, estn provocados por algn tipo de condicionamiento, y que la terapia de conducta desarrolla un programa de intervencin coherente con el conocimiento de esas causas. Pero, no es cierto que la eficacia de una teraputica concreta deba iluminar sobre la gnesis de un problema especfico:

El comienzo de las fobias est asociado a un suceso traumtico slo en una minora de los casos. En algunos casos, las fobias comienzan tras un sucesos vitales doloroso, poco relacionados con el tipo de fobias experimentadas.

Lo que s aparece inicialmente en muchos casos, es una sensacin de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estmulos o sentimientos que inducen a la evitacin (slo esto ltimo responde a un proceso de condicionamiento, pero no la situacin inicial). DE LOS MODELOS DE CONDICIONAMIENTO AL PARADIGMA DE EXPOSICIN La teora del condicionamiento clsico se muestra parcialmente til para explicar la extincin de las fobias y rituales compulsivos (exposicin repetida a los estmulos condicionados sin la presencia de los estmulos incondicionados aversivos desaparicin de la respuesta condicionada), pero no su adquisicin. El condicionamiento de orden superior, e incluso el interoceptivo, tiene un papel en la adquisicin de stos cuadros clnicos, aunque no hay pruebas concluyentes al respecto. La teora del condicionamiento operante da cuenta, parcialmente, del mantenimiento de las fobias, reforzados negativamente, pero no de su adquisicin, y slo parcialmente de su extincin. Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenmenos clnicos o para simular en el laboratorio el comienzo o la extincin de las fobias y obsesiones:

Gran variedad de situaciones provocan malestar clnico en el paciente sin referencia a una situacin traumtica originaria: es ms adecuado hablar de fobias adquiridas ms que de fobias condicionadas.

No est claro si los cuadros clnicos fbicos u obsesivos suponen un aumento de la adquisicin o un fallo de la extincin.

MODELO DE ESTMULOS EVOCADORES-RESPUESTAS EVOCADAS:

Parece ms adecuado precisar el conjunto de ESTMULOS EVOCADORES, externos e internos (se asemeja al concepto operante de estmulo discriminativo o al pavloviano de EC, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos de conducta), y de RESPUESTAS EVOCADAS, en lugar de los conceptos habituales del os modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI). Este modelo, no solo es vlido en el caso de las obsesiones y de las fobias, sino que tambin se puede aplicar al trastornos de ansiedad generalizada y de pnico (aunque en stos ltimos no se dan conductas fcilmente perceptibles de evitacin). El modelo: 1. 2. Posibilita una descripcin ms precisa y observable de los acontecimientos. Facilita el diseo de una estrategia teraputica, la exposicin, sin apelar a las dudosas condiciones etiolgicas de los modelos de condicionamiento.

EL TRATAMIENTO DE EXPOSICIN
INTRODUCCIN El tratamiento conductual ms eficaz para hacer frente a las conductas de evitacin en los trastornos fbicos, es la exposicin en vivo de los estmulos fbicos sin la conducta de escape hasta que la ansiedad remita. La clave del tratamiento: Impedir que la evitacin o escape se convierta en una "seal de seguridad", ms que impedir el escape por s mismo. Los mecanismos explicativos de la reduccin del miedo, durante la prctica de la exposicin, estn relacionados con:

La habituacin, desde una perspectiva psicofisiolgica. El cambio de expectativas, desde una perspectiva cognitiva.

Los tratamientos de exposicin requieren, como condiciones previas:

El establecimiento de una alianza teraputica slida. La toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento, y, en algunos casos, La implicacin de la pareja del paciente en las tareas teraputicas.

MODALIDADES DE EXPOSICIN
1. EXPOSICIN EN IMAGINACIN Y EXPOSICIN EN VIVO:

Los estmulos utilizados para la exposicin pueden ser en vivo, imaginados, filmados o grabados en cinta o presentados mediante role-playing. Se ha considerado que la exposicin en vivo es el mtodo de eleccin para el tratamiento de las fobias, y que, la relajacin por s sola no tiene efectos teraputicos en los trastornos fbicos, y que la DS es un tratamiento muy dbil para la agorafobia. La exposicin en imaginacin:

Plantea un problema: los estmulos ansigenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente, a pesar de la habituacin a ellos en imaginacin Es ms eficaz comenzar con la exposicin en vivo desde el principio.

Es de inters en los casos en los que:

o o

La exposicin en vivo sea de difcil aplicacin (fobia a volar en avin). Motivacin adicional para pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposicin en vivo (til en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fbicas).

No est claro su valor:

Para ciertos estmulos internos suscitadores de ansiedad (temor a un infarto, a desmayarse), ni si es mas eficaz que la provocacin directa de esos sntomas a base de hacerle exponer al paciente en vivo a la situacin temida.

o o

Se desconoce tambin si esos sntomas autonmicos inducidos (palpitaciones, sudor), se asemejan a los que experimentan los pacientes en las situaciones de pnico real. Es aun una incgnita si es necesario llevar a cabo la exposicin a ste tipo de estmulos internos, como complemento a la exposicin a los estmulos externos.

2. EXPOSICIN EN GRUPO: Con la exposicin individual y con la exposicin grupal, se obtienen resultados comparables. Papel de la cohesin del grupo: Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en los que los miembros del grupo permanecen espontneamente en contacto unos con otros tras la terminacin de la terapia. Aunque las tareas de exposicin pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente, la ejecucin tiene que ser individual (la presencia inicial de otra persona tiene que ir desapareciendo gradualmente). La exposicin en grupo est especialmente indicada cuando:

El paciente vive solo. El paciente carece de habilidades sociales. El paciente mantiene una relacin de pareja conflictiva.

El alcance teraputico de la exposicin en grupo se debe al efecto motivacional que supone a cada paciente para la realizacin de las tareas y de los beneficios sociales obtenidos. En algunos casos, la exposicin en grupo puede resultar amenazante, especialmente en el tto de la fobia social, y producir una mayor tasa de abandonos y rechazos del tratamiento. 3. AUTOEXPOSICIN: Los fbicos tienden a ser muy dependientes. Si la figura del terapeuta es un factor motivador en la exposicin a las situaciones fbicas, su retirada, puede detener el progreso anterior. La preocupacin por el mantenimiento de los resultados a largo plazo, ha conducido al desarrollo de los programas de autoexposicin, como un complemento del tratamiento y como una medida de los resultados. Objetivos:

Reducir la dependencia del paciente. Acortar el tiempo de dedicacin profesional por parte del terapeuta. Facilitar el mantenimiento de los resultados (control de recadas).

Requisitos:

Establecimiento de metas realistas. Identificacin de cada una de las conductas problemticas. Prctica regular de la autoexposicin con cada una de ellas. Evaluacin de la reduccin del nivel de ansiedad. Planificacin del manejo de contratiempos.

La autoexposicin es un procedimiento mucho ms potente que la exposicin dirigida por el terapeuta, siempre que algn coterapeuta (familiar), acompae al paciente en las fases iniciales (estimula la independencia del paciente y ayuda a motivar y estructurar las sesiones de exposicin el estmulo a practicar la exposicin fuera de la terapia produce ms exposicin, lo que conlleva mayor tasa de recuperacin), y que el paciente cuente con un manual de autoayuda. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposicin y someterlas a la exposicin del terapeuta. El registro de las tareas realizadas:

Proporciona un feedback inmediato. Refuerza la motivacin del paciente. Permite identificar rpidamente los nuevos problemas planteados.

Los programas de autoexposicin con una promedio de colaboracin del terapeuta de 3-5 horas, han obtenido unos resultados excelentes. El xito de la autoexposicin radica en el protagonismo del paciente y en la atribucin del xito a sus propios esfuerzos. El papel del manual de autoayuda parece ms significativo que el de la pareja como coterapeuta, aunque no se sabe su peso en el resultado final del tto, ni se ha controlado cuantos pacientes lo adquieren, lo leen y siguen las instrucciones. Tanto el manual como los registros diarios son de inters por paliar las dificultades para recordar las instrucciones teraputicas de los fbicos, cuando se bloquean debido a la ansiedad. Jerarquizacin de las tareas y ejecucin graduada de las mismas: Los resultados sobre su eficacia no son concluyentes aunque mantienen la motivacin del paciente. Las tareas de autoexposicin iniciales deben estar relacionadas con actividades que van a ayudar al paciente a reanudar su trabajo habitual y su vida social. Problema de al autoexposicin: La persistencia en su prctica. Lo ms frecuente es la reduccin gradual del tiempo dedicado a la autoexposicin cuando los objetivos inmediatos ya han sido alcanzados es importante estimular al sujeto a establecer objetivos ms ambiciosos y que estn fuera de su rutina diaria. Esta persistencia depende de:

La seleccin de objetivos teraputicos por parte del paciente. Del apoyo familiar y/o ambiental. Del control de progreso por parte del propio paciente.

A partir del valor comprobado de la autoexposicin, se puede reinterpretar la eficacia teraputica de otras estrategias conductuales: La DS, la inundacin en imaginacin, la intencin paradjica, la exposicin con ayuda del terapeuta e incluso los psicofrmacos, son de utilidad slo en la medida en que sean capaces de persuadir al paciente a que se exponga l solo frente a los estmulos fbicos. DURACIN DE LA EXPOSICIN E INTERVALOS ENTRE SESIONES Las sesiones de exposicin largas son ms eficaces que las cortas (2 horas frente a 30'), porque facilitan la habituacin, en lugar de la sensibilizacin. Sin embargo, la sobreexposicin cuando el miedo ya ha desaparecido no mejora los resultados. La exposicin tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.

Factores diferenciadores de una exposicin sensibilizadora frente a una exposicin habituadora, dependen de la duracin de la exposicin, el intervalo de tiempo entre ensayos y quizs del cambio de significado del estmulo ansigeno (reconsideracin por parte del paciente de una situacin nociva como teraputica). Desde sta ltima perspectiva, la distancia teraputica, el prestigio del terapeuta y las expectativas sobre la terapia, explican que el paciente comience a llevar a cabo tareas de exposicin antes que las sugeridas. GRADIENTE DE EXPOSICIN, GRADO DE ACTIVACIN Y NIVEL ATENCIONAL El RITMO DE EXPOSICIN depende de:

La disposicin del paciente. El tiempo disponible. La tasa de habituacin.

La exposicin gradual y la exposicin brusca son igual de eficaces, aunque los resultados son ms rpidos con la exposicin brusca. No diferencias en la eficacia si se inicia el tto por el principio o el final de la jerarqua (en todo caso son favorables a la exposicin brusca). Resumiendo: El gradiente de exposicin no es una variable significativa en el resultado final del tto, pero un ritmo demasiado rpido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones teraputicas y/o el abandono del tto. Un ritmo muy lento lleva a un progreso lento que puede resultar desmotivador. El gradiente de exposicin debe ser tan rpido como el paciente pueda tolerarlo. El GRADO DE ACTIVACIN durante la exposicin es una variable poco importante en el resultado final del tratamiento: El entrenamiento en relajacin no facilita la exposicin, ni tampoco lo hace el alto grado de ansiedad. Los agentes reductores de la ansiedad tienen inters antes de la exposin no durante ella, pare que el paciente no emita respuestas evitativas. Es imprescindible cierto NIVEL DE ATENCIN a los estmulos. Se requiere una exposicin funcional (fsica y emocional), ya que la mera exposicin fsica no es suficiente. El fracaso en la atencin no es siempre un reflejo de la desmotivacin, sino que puede ser consecuencia de un nivel muy alto de ansiedad y/o del consumo de ansiolticos y de alcohol, por tanto, podran ser estrategias adecuadas la retirada de amuletos y/o el consumo excesivo de alcohol o ansiolticos. SIGNIFICACIN DE LAS CONDUCTAS DE ESCAPE DURANTE Y DESPUS DE LA EXPOSICIN

Las conductas de escape de breve duracin, seguidas de una reexposicin inmediata a los estmulos temidos, no afectan bsicamente a la eficacia de la exposicin. Una conducta de escape ms prolongada tras una exposicin en vivo con ayuda del terapeuta, tampoco impide la mejora de los pacientes (De Silva y Rachman), pero, en ste estudio no hay autoexposicin, ni tampoco se controla la duracin de la exposicin. Las conclusiones de 3 estudios recientes coinciden en que la evitacin prolongada de la situacin temida, da lugar a unos resultados claramente inferiores a la exposicin sin escape. En resumen: La eficacia del tto de exposicin se potencia con el bloqueo duradero de las conductas de escape/evitacin, tanto a nivel conductual como cognitivo. Slo una reexposicin inmediata, tras un escape temporal, es comparable a una exposicin sin escape. POTENCIACIN DE LA EXPOSICIN El tto de exposicin slo consigue eliminar por completo todos los sntomas en contadas ocasiones, por lo que se hace necesario el empleo de TCNICAS ADICIONALES, para potenciar sus resultados.

Modelado por parte del terapeuta: Puede ser interesante cuando el paciente no sabe exactamente lo que tiene que hacer, pero, su uso sistemtico no est justificado. El reforzamiento contingente al progreso del tto: El papel del refuerzo sistemtico del terapeuta en la tcnica de exposicin es pequeo, excepto en lo que supone de motivacin para seguir adelante con la terapia.

Por el contrario, la informacin especfica sobre los progresos del tto (en forma de autoregistros o de retroalimentacin externa), contribuye a aumentar la eficacia de la exposicin.

Tcnicas de biofeedback: No potencian el valor especfico de la exposicin. Pero, aplicadas a la agorafobia, resultan sugerentes por 2 motivos:

o o

Porque la mejora de los sentimientos subjetivos tiende a ir por detrs de la mejora de evitacin y del ritmo cardiaco. Porque la recada es ms probable si el paciente ya no evita las situaciones fbicas, pero manifiesta todava un nivel alto de activacin autonmica.

Entrenamiento en respiracin para hacer frente a la hiperventilacin: Es todava prematuro recomendarlo sistemticamente. Tcnicas cognitivas y/o extensin de la exposicin a los estmulos externos: Se han utilizado la reestructuracin cognitiva, la terapia racional emotiva y el entrenamiento autoinstruccional, sin aparecer una superioridad clara de unas sobre otras. Pero, la exposicin por s sola acta sobre todas las conductas implicadas en el miedo (evitacin, pnico, cambios psicofisiolgicos, alteraciones cognitivas, etc).

En el caos de las fobias, la mejora de las distorsiones cognitivas, va por detrs de la mejora de la evitacin y de las alteraciones psicofisiolgicas. Revisin de Marks: Las tcnicas cognitivas son inferiores a la exposicin y no han aportado ningn componente aditivo a la exposicin por s sola. No se puede sin embargo menospreciar el valor necesario, pero no suficiente, de las tcnicas cognitivas en todas las fases de la terapia:

Al principio: Actan en forma de estrategias de motivacin para el tto. Durante la terapia: Como medio para conseguir la observancia de las prescripciones teraputicas, y como ensayos cognitivos preparatorios. Al final: Como forma de prevenir las recadas.

Por otra parte, hay una interaccin bidireccional entre las expectativas de autoeficacia y la prctica de la autoexposicin: Las expectativas de autoeficacia positivas motivan y facilitan la ejecucin de las tareas, y la autoexposicin con xito, potencia el cambio de expectativas. Los efectos de la reestructuracin cognitiva no siempre son visibles de forma inmediata. ESPECIFICIDAD DE LA HABITUACIN? Segn el modelo clsico de habituacin de Solokov, la habituacin de un estmulo est en funcin de la activacin repetida de sus representaciones neurales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estmulos con dichas representaciones. Este modelo se confirma en la clnica, pues la exposicin responde ms a un proceso de habituacin especfica (reduce solo las conductas de evitacin tratadas), que a la adquisicin de habilidades globales de coping (generalizacin), a diferencia de la sensibilizacin. Sin embargo, tcnicas como la inoculacin de estrs, lo han puesto en cuestin, aunque los resultados no son concluyentes. Todos los estudios presentan la limitacin de que las tcnicas de exposicin utilizadas se han llevado a cabo en imaginacin. Las conclusiones obtenidas son por tanto provisionales.

PREDICTORES DE XITO TERAPUTICO EN LA TERAPIA DE EXPOSICIN

AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO:

Mostrar conductas evitativas claramente definidas. Tener un estado de nimo normal. Seguir las prescripciones teraputicas. No someterse a exposicin bajo el efecto de alcohol o ansiolticos.

La antigedad y la intensidad del problema, no son un predictor fiable del resultado teraputico. Las expectativas del paciente desempean un papel poco importante, excepto en lo referido a la motivacin para la observancia de las prescripciones teraputicas. DURANTE EL TRATAMIENTO:

Cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta. Implicacin atencional en las tareas de exposicin. El progreso en las primeras sesiones (se mantiene a largo plazo y disminuye la probabilidad de episodios depresivos).

Se debe reconsiderar el pan de tto si los fbicos no mejoran despus de unas pocas semanas de exposicin sistemtica, pues aumenta la posibilidad de que el paciente no mejore al continuar el tto. DESPUS DEL TRATAMIENTO: El abandono de la prctica regular de las tareas de exposicin y el aislamiento social, pueden ser indicadoras de recadas.

PROCEDIMIENTO BSICO Y VARIANTES CLNICAS

APLICACIN GENERAL EN LOS TRASTORNOS FBICOS La evaluacin cuidadosa de los objetivos (algo que el paciente teme y evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana) y de las tareas (pasos concretos para conseguir los objetivos), es un proceso fundamental en la aplicacin teraputica de las tcnicas de exposicin, en los trastornos fbicos. El terapeuta acta fundamentalmente como un tutor que entrena al coterapeuta (un familiar), y que ensea a los pacientes que la evitacin mantiene el pnico, que es la fuente principal del trastorno, y que puede superarse con la ayuda de una exposicin regular. El terapeuta explica al paciente la forma de llevar a cabo la exposicin, le marca conductas objetivo, le proporciona un manual de autoayuda, y le ayuda a poner tareas gradualmente establecidas y a evaluar su propio progreso. El rgimen de sesiones tiene una periodicidad semanal inicialmente, que tiende a espaciarse la avanzar la terapia. Se alienta la paciente a que lleve a cabo la exposicin durante 1 hora o ms/da (suficien6te para facilitar la habituacin), y a que rellenen los registros entregados. Deben continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminucin del 25% de la ansiedad (medida de la habituacin).

Las estrategias de afrontamiento adecuadas para superar el malestar de la exposicin son variadas: respiraciones lentas y profundas, relajacin, autoinstrucciones positivas, distraccin temporal breve, intencin paradjica. Se revisan los diarios de las tareas de exposicin al comienzo de cada sesin, y se establecen nuevas tareas de exposicin. Los antidepresivos son compatibles y, pueden ser tiles si los pacientes estn muy deprimidos. FOBIA SOCIAL La aplicacin de la exposicin a la fobia social es muy reciente. Las sesiones son ms difciles de programar que en el caso de la agorafobia o de otros trastornos fbicos, porque:

La ansiedad social viene acompaada a menudo de un dficit de habilidades sociales, que no se resuelve slo con tto de exposicin. Porque las situaciones sociales son de carcter variables e impredictible: No siempre se puede graduar la exposicin. La naturaleza de las situaciones de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duracin, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposicin largas, que son ms efectivas.

La programacin de una sesiones de exposicin cortas, pero repetidas, junto con un manual especfico de autoayuda, contribuye a superar stas dificultades. La utilizacin de estrategias adicionales, ensean al paciente normas mnimas de interaccin social y le ayudan a hacer frente a la evitacin cognitiva. Se utilizan por trmino medio de 6-12 sesiones, de entre 2-2:30 horas de duracin, con una periodicidad semanal, con 2 terapeutas de sexo distinto, y con un formato grupal de 4-7 pacientes. RITUALES COMPULSIVOS La exposicin en vivo, con prevencin de respuesta, es el tratamiento ms efectivo y con menor tasa de recadas, para el TOC. La reduccin de los rituales viene acompaada de una disminucin de la ansiedad y depresin, y de una mejor adaptacin a la vida familiar, al trabajo y al tiempo libre. Se trata de exponer al paciente a los estmulos temidos (ensuciarse) y de impedir, a continuacin, las conductas rituales. De ste modo, el malestar y la urgencia por llevar a cabo el ritual desaparecen gradualmente: Los estmulos que desencadenan los rituales llegan a disociarse de stos, y por tanto, los rituales disminuyen.

El cambio de expectativas respecto a la no ejecucin de los rituales tras la exposicin a los estmulos temidos, lleva a su extincin. Conviene desarrollar una jerarqua cuidadosa de exposicin en una terapia que tiende a ser larga (los obsesivo-compulsivos presentan muchas ms evitaciones de objetos que los fbicos, por lo que necesitan la exposicin a un mayor nmero de estmulos). Controversia acerca de si la prevencin de respuesta, resulta teraputica en s misma, o si su eficacia se debe al componente de exposicin asociado:

La prevencin de respuesta prolonga la exposicin a los estmulos contaminantes, que, a su vez, reduce la ansiedad y permite al paciente establecer unas estrategias de afrontamiento distintas de los rituales ante los acontecimientos estresantes diarios (Farr y Tejero).

Mientras la exposicin acta principalmente sobre la ansiedad, la prevencin de respuesta lo hace sobre la desaparicin de la conducta ritualista (Steketee).

OBSESIONES SIN RITUALES Las obsesiones sin rituales son mucho menos frecuentes, y existe mayor pobreza de recursos para hacerles frente. Se han utilizado 2 procedimientos: 1. La exposicin o saciacin: El paciente debe reservar un tiempo al da para rumiar sus pensamientos obsesivos, durante tanto tiempo como sea posible. Variante: Grabar las obsesiones en cinta y ponerla en funcionamiento siempre que aparezcan las obsesiones, hasta que se produzca la habituacin. 2. Parada de pensamiento: Variante de la prevencin de respuesta. Consiste en la exposicin al pensamiento intrusivo, solo unos segundos. La diferencia es que se dan instrucciones al paciente de interrumpir rpidamente los pensamientos obsesivos con tcnicas distractivas. Aunque la exposicin "imaginada" y prolongada ante las obsesiones, produce mejores resultados, ambas tcnicas se complementan, pero con usos distintos. Los pensamientos obsesivos pueden ser ansiognicos (inductores de ansiedad que propician la aparicin de los rituales) o ansiolticos (reductores de ansiedad y que funcionan como rituales cognitivos).

La parada de pensamiento es adecuada para interrumpir los pensamientos ansiolticos, mientras que la exposicin para los ansiognicos.

CONCLUSIONES

La DS, la relajacin por s sola o la inundacin en imaginacin, tienen un inters teraputico muy limitado. La exposicin en vivo es una estrategia teraputica muy potente, con nfasis en la autoexposicin, donde el paciente asume la responsabilidad.

La terapia de exposicin acta especficamente sobre las conductas de evitacin, y, de rebote, sobre la activacin autonmica, el pnico, las limitaciones laborales y sociales. La mejora se percibe a partir de las primeras sesiones, pero la ejecucin del programa puede llevar varios meses. La terapia de exposicin puede funcionar tambin como una estrategia preventiva de coping ante los posibles miedos que se le puedan plantear al sujeto. Las tasas de xito obtenidas oscilan entre 75-85% en fbicos especficos, y entre el 65-75% en agorafbicos y fbicos sociales (stas cifras pueden reducirse al 50% si se tienen en cuenta los abandonos del tto y los seguimientos a largo plazo).

Los logros teraputicos tienden a mantenerse estables una vez terminado el tto (tras 4-8 aos de seguimiento). La mejora tiende a aumentar en los primeros meses de seguimiento para despus mantenerse estable.

Los fracasos teraputicos se relacionan con:

o o o

Incumplimiento de las prescripciones teraputicas. Dificultad del paciente para habituarse a los estmulos temidos, relacionada a veces con el consumo de alcohol o de ansiolticos. Nivel alto de depresin. La depresin parece secundaria a la gravedad de la agorafobia; En stos casos, los pacientes pueden responder mejor a los antidepresivos que a la exposicin.

La tasa media de prdida de pacientes est en torno al 12-16% (menor que en las terapias farmacolgicas). Puede subir hasta el 25% cuando se aaden psicofrmacos al tto o cuando las tareas de exposicin son intensivas en lugar de graduadas y autoejecutadas.

La tasa de recadas es escasa y tienen lugar cuando se asocian a episodios depresivos o sucesos similares a los que desencadenaron la crisis. Se puede recurrir a sesiones de recondicionamiento. Una variable importante: La motivacin de paciente para hacer frente a los estmulos evitados.

El tto de exposicin es en suma, una terapia potente en el manejo de los trastornos fbicos, pero presenta algunos problemas no resueltos: 1. 2. 3. El rechazo o abandono de la terapia (25%). La eliminacin de las conductas de evitacin supone una mejora sustancial pero no una mejora clnica total. Tendencia de los pacientes fbicos con historial de depresin anterior al tto a experimentar episodios depresivos (las recadas en las conductas fbicas tienen lugar generalmente en el contexto de estrs/depresin).