Cesrea necesaria?

Mayo 2010

Las estadsticas ms recientes del Departamento de Salud (DS) revelan que por ms de dos dcadas los partos por cesreas en la Isla han registrado una vertiginosa alza. Para el 2005, el 48.1% de los 50,678 nacimientos registrados en el pas fueron por un procedimiento quirrgico originalmente diseado para salvar vidas que en casos de emergencias se ha convertido prcticamente en rutina. Incluso el porcentaje de nacimientos por cesreas en Puerto Rico es drsticamente ms alto que el de las madres de origen boricua que alumbran en hospitales en los Estados Unidos, que es comparable al promedio nacional en el continente, segn un estudio de los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades. La magnitud del problema, que indudablemente es uno de salud pblica, es evidente cuando se compara la tasa de cesreas de la Isla con la de pases desarrollados. Por ejemplo, nuestra tasa es 60% ms alta que la de los Estados Unidos, y est 140% por encima de la tasa mxima de 15% que recomienda la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Para el 2010, la meta en los Estados Unidos es llegar a ese 15%. El gran dilema que confrontan el gobierno de Puerto Rico, mdicos, salubristas y otros conocedores del tema es cmo reducir el nmero de cesreas que se practican en la Isla. La principal dificultad para lograrlo es que las causas para el alto porcentaje de cesreas no estn del todo claras y no se ha podido definir una razn especfica. De hecho, aunque todas las partes coinciden en que se trata de una estadstica preocupante, existe una profunda divisin que entre los propios mdicos y obstetras sobre las posibles explicaciones. De un lado estn los salubristas y galenos que reconocen la problemtica y entienden que la alta tasa responde a factores bajo el control de los obstetras como la falta de orientacin a las pacientes y conveniencias de calendario. Del otro, estn los mdicos que entienden que responde a otras razones como factores demogrficos y culturales, y reclaman que no existe un estudio abarcador e imparcial sobre el tema. Existen caractersticas culturales de nuestra poblacin que la hacen ms propensa a cesreas que en otros pases como por ejemplo las altas tasas de embarazos en adolescentes, incesto y violaciones. Adems, que hoy da las mujeres dedican ms tiempo a su preparacin acadmica, intelectual y profesional por lo que entran a la etapa de ser madres despus de los 30 y ms cerca de los 40 aos, apunt el ex presidente del Captulo de Ginecologa y Obstetricia del Colegio de Mdicos Cirujanos de Puerto Rico (CMCPR), Leonardo Torres. Asimismo Torres, su colega obstetra Freddy Romn y el ex presidente del Colegio, Oscar Rodrguez, criticaron a los sectores que han responsabilizado a la clase mdica por la alta tasa de cesrea sealando que los argumentos han sido simplistas, sin haber realizado un estudio en profundidad y sin tomar en consideracin todos los factores que inciden en la problemtica. El DS tiene que hacer un estudio responsable y tomar accin correctiva hacia el futuro para resolver el problema. Tiene que hacer un estudio completo, utilizando la informacin que ya tiene en los certificados de nacimiento que tiene como parte de sus registros, lo que no he visto hasta ahora, afirm Romn quien adems seal que los hospitales tambin tienen la

responsabilidad de abordar el asunto a travs de hacer evaluaciones internas de sus comits de calidad y de sus departamentos de ginecologa y obstetricia, lo que no ha estado sucediendo. Pese a estos reclamos, hay tendencias sumamente interesantes que se desprenden de los diversos estudios que se han hecho en la Isla sobre la incidencia de cesreas que tienden a confirmar la teora de que la mayora de las cesreas no responden a razones mdicas. Es cierto que la mujer boricua tiene ms problemas de obesidad, mala nutricin, alta presin y diabetes, pero estudios hechos hasta el presente revelan que estas complicaciones no estn presentes en la mayora de los partos quirrgicos que se realizan en el pas. Entre ellos, uno realizado por el DS entre 1990 y el 1998 que analiz un total de 183,400 de estas operaciones y encontr que el 77% de las mujeres que se sometieron a una cesrea no presentaron factores de riesgo durante el embarazo. Otro estudio del DS en el 2005 encontr que el porcentaje de cesreas era ms alto cuando el mdico era varn. La mayora de los cerca de 400 obstetra-gineclogos de la Isla son hombres. Entretanto, desde 1993 un estudio del demgrafo Jos L. Vzquez Calzada, haba determinado (previo a la implantacin de la Reforma de Salud) que los hospitales privados de Puerto Rico realizaban mas del doble de cesreas que los pblicos, lo que sugera que la decisin estaba ntimamente ligada a factores econmicos y al temor a las demandas ya que los mdicos gozaban de inmunidad en las instalaciones del Estado. Ese ao el 47.5% de todos los partos en hospitales privados fueron por cesrea, frente a solo un 20.7% en pblicos cuando debiera ser a la inversa debido a que stos ltimos reciben una clientela de ms riesgo. La mayora de las mujeres que paren en un hospital privado lo hace a travs de planes mdicos que desembolsan ms a los hospitales por una cesrea que por un parto vaginal, aunque al obstetra se le paga lo mismo por uno u otro parto. Hace 10 aos la aseguradora Triple S, la compaa ms grande de seguros de salud en la Isla, igual el pago por parto vaginal al de parto por cesrea, pero esto no tuvo un impacto significativo en disminuir la preferencia por el procedimiento. Sin embargo, la Dra. Ana Parrilla, catedrtica asociada de la Escuela de Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico, quien dirigi en el 2007 un estudio cualitativo sobre las cesreas auspiciado por la Oficina de la Procuradora de la Mujer, opina que al obstetra se le debe pagar ms por el parto vaginal para incentivar un mayor nmero de estos alumbramientos. Si a un mdico le van a pagar lo mismo por un procedimiento que dura, quizs, media hora, que por uno que le va a tomar 12 a 18 horas, qu crees que va a escoger?, ilustr. Para su estudio fueron entrevistadas 111 mujeres, todas recipientes de fondos WIC, en temas sobre cuidado prenatal, experiencia del parto, y las actitudes de sus mdicos hacia el alumbramiento, entre otros. Algo que documentamos sistemticamente es que en lo que respecta a cuidado prenatal el nfasis de los obstetras fue mayormente hacia las pruebas de laboratorio y sonogramas pero a estas mujeres no le hablaron de estrategias para reducir los riesgos de una cesrea, ni de su derecho a rehusar la intervencin, ni el concepto de consentimiento informado, seal Parilla. Otro dato relevante es que en la mayora de los casos a las mujeres se les indujo el parto. Aqu lo que ha pasado es una medicalizacin excesiva

del parto que es un evento natural, sostuvo la catedrtica. Estudios del Departamento de Salud apuntan a que la induccin del parto es una de las causas principales para las cesreas. De hecho, un 60% de todos los partos en la Isla que terminan en cesreas son inducidos, cuando la literatura mdica recomienda que no exceda un 10%. A imputaciones como las que hacen organizaciones feministas y profesionales de la salud pblica que los obstetras abusan de las cesreas para organizar mejor su tiempo en funcin de su horario de consultas y evitar demandas de impericia, los galenos sealan que en ocasiones las propias mujeres y sus familiares las piden. Las leyes locales permiten un periodo de 22 aos (hasta que el menor cumpla la mayora de edad) para radicar una demanda por impericia obsttrica. Antes de la privatizacin de los servicios mdicos, el gobierno enfrentaba las demandas por impericia de los mdicos que practicaban en sus hospitales. Actualmente, los mdicos son directamente responsables. Un estudio de la obstetra Imirse Vzquez, asesora en obstetricia y ginecologa del DS, valid este temor de los obstetras a las demandas por impericia mdica e identific la conveniencia, tanto para los mdicos como para las mujeres, como el segundo factor. El obstetra y gineclogo Luis Rivera Cubano, quien lleva 29 aos ejerciendo, entiende que Puerto Rico podra reducir grandemente la tasa de cesreas si hubiera una revisin de pares y los departamentos de garanta de calidad de los hospitales fuesen ms rigurosos en fiscalizar las intervenciones.