CARCINOMA ESPINOCELULAR: CLNICA Y ESTUDIO DEL PACIENTE

Dra. Karina Cordero T. 25 de abril, 2011

REPASANDO LA CLASE ANTERIOR..

Neville, 2002|

INTRODUCCIN
El cncer oral y orofarngeo constituye aproximadamente el 3-6% de todos los cnceres. Su etiologa es multifactorial. Fuertemente relacionado con el consumo de tabaco y el alcohol.

El 90% corresponde a carcinoma escamoso, tambin llamado carcinoma espinocelular.

Clasificacin de tumores epiteliales malignos que afectan a la cavidad oral y orofaringe segn la OMS
TUMOR EPITELIAL MALIGNO ORAL
Carcinoma epidermoide Carcinoma verrucoso

CODIGO OMS
8070/3 8051/3

Carcinoma epidermoide basaloide

Carcinoma epidermoide papilar Carcinoma fusocelular

8083/3
8052/3 8074/3

Carcinoma epidermoide acantoltico

Carcinoma adenoescamoso Carcinoma cuniculatum

8075/3
8560/3 8051/3

Carcinoma linfoepitelial

8082/3
(Slootweg PJ y EvesJW, 2005)

EPIDEMIOLOGA MUNDIAL
Pases con alta incidencia y mortalidad por cncer.

Incidencia anual estimada mundial (Warnakulasuriya, 2009) 275.000 (oral). 130.000 (farngeos menos nasofarngeo).

Mortalidad (National Cancer Institute, 2010) 4.1 por 100.000 hombres y 1,8 por 100.000 mujeres.

EPIDEMIOLOGA EN CHILE
Tasas de morbilidad por cncer oral y orofarngeo, ambos sexos, 1969-2002

No existen registros nacionales generales, slo poblacionales. Estudio de Riera y Martnez. Se estima en 1,6% del total de cnceres. Morbilidad ha aumentado, tasa bruta de 3 x100.000 (1969) a 5x100.000 (2002). Hombres ms afectados (2,3:1).

(Riera y Martnez, Rev Med Chile 2005)

Etiologa y factores de riesgo

Hbitos (tabaco,
alcohol, dieta)

Irritantes locales

(inmunosupresin)

Factores sistmicos

Cncer oral y orofarngeo

(polimorfismos)

Virus
(VPH, VEB)

Gentica

Factores socioeconmicos y ocupacionales

Componentes del tabaco

Sustancias cancergenas

www.uprm.edu/cvida/drogas.html

CARACTERSTICAS CLNICAS
Asintomtico o sntomas vagos. Varan de acuerdo al subsitio afectado: Crecimiento mucosa y ulceracin. Dolor, dolor referido al odo. Halitosis. Dificultad para hablar. Dolor al salivar. Sangramiento. Prdida de peso. Tumoracin en el cuello.

CARACTERSTICAS CLNICAS
Cnceres extremadamente avanzados: Crecimientos ulceroprolifereativos con reas de necrosis y extensin a estructuras vecinas. Etapas terminales: Fstulas orocutneas, Sangramiento continuo. Anemia severa. Caquexia.

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS RELEVANTES

Inspeccin visual. Palpacin de todas las superficies mucosas. Palpacin bimanual de piso de boca. Chequear cuello para determinar compromiso ganglionar. CONFIRMACIN DIAGNSTICA: BIOPSIA.

Johnson et al,

RUTAS DE DISEMINACIN LINFTICA DE CEC DESDE LABIO Y CAVIDAD ORAL

Cawsons Essentials of oral Pathology and Oral Medicine, 2002.

NIVELES ONCOLGICOS DE LINFONDULOS DEL CUELLO

BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA

Tcnica experimental, bajo evaluacin. Uso: para establecer estado de un cuello N0 clnico. Objetivo: evitar vaciamiento completo de cuello. Definicin: primer linfonodo que drena desde un tumor. Conducta a seguir si es (+) o (-).

A QUIN DERIVAR?
Cirujano Maxilo Facial. Onclogo. Cirujano de cabeza y cuello.

QU EXMENES SOLICITAR?
Hemograma. Perfil bioqumico. Orina Completo. TAC/ PET. Rx Trax.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TAC)

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES (TCPET)

QU PASA CON EL PACIENTE UNA VEZ DERIVADO?

Clasificacin TNM y posterior definicin del estado. Reunin de comit: Onclogo. Cirujano de cabeza y cuello. Radioteraputa. Quimioteraputa.

TNM PARA CARCINOMAS DE LABIO Y CAVIDAD ORAL

T: TUMOR PRIMARIO
TX: T0: Tis: T1: T2: T3: No se puede establecer tumor primario. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin. Tumor de ms de 2 cm pero no mayor de 4 cm en su mayor dimensin. Tumor de ms de 4 cm en su mayor dimensin.

T4a (labio): Tumor que invade el hueso cortical, nervio alveolar inferior, piso de boca o piel (mentn o nariz). T4a (cavidad oral): Tumor que invade el hueso cortical, dentro de msculos profundo/extrnsecos de la lengua (geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso), seno maxilar o piel de la cara.

T4b (labio y cavidad oral): El tumor invade el espacio masticatorio, huesos pterigoideos o base del crneo; o afecta la arteria cartida interna.

N: LINFONODOS REGIONALES (CERVICALES)

NX: No se puede establecer compromiso de linfonodos regionales. N0: No hay metstasis a linfonodos regionales. N1: Metstasis en un linfonodo ipsilateral de 3 cm o menos en su mayor dimensin. N2: Metstasis como se especifica en N2a, 2b y 2c. N2a: Metstasis en un linfonodo ipsilateral de ms de 3 cm, pero no ms de 6 cm en su mayor dimensin. N2b: Metstasis en mltiples linfonodos ipsilaterales, no mayores de 6 cm en su dimensin ms grande. N2c: Metstasis en un linfonodos bilaterales o contralaterales, no mayores de 6 cm en su dimensin ms grande. N3: Metstasis en un linfonodo mayor de 6 cm en su dimensin ms grande.

M: METSTASIS A DISTANCIA
MX: M0: M1: No se puede establecer si hay metstasis a distancia. No hay metstasis a distancia. Hay metstasis a distancia.

ESTADO TMN

ESTADO O ETAPA I II III IV

DESIGNACIN T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T13, N1, M0 T4, N0, M0 T4, N1, M0 Cualquier T, N2-3, M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

TRATAMIENTOS PARA CEC ORAL

TIPOS DE TRATAMIENTOS
Ciruga. Radiacin. Quimioterapia. Inhibidores especficos. Anticuerpos. Modificadores de la respuesta biolgica. Vacunas.

CIRUGA

TIPOS DE TRATAMIENTOS: CIRUGA

Ciruga: Como primer y /o nico tratamiento Tu slidos. Puede ser suficiente en etapas tempranas. Recidivas.

Carcinoma verrucoso de la enca

Carcinoma verrucoso de la enca, diseminado hacia la mejilla

RADIOTERAPIA

TIPOS DE TRATAMIENTOS: RADIOTERAPIA

Mecanismo accinRadioterapia
Uso de rayos X de alta energa. Causa dao a la clula por 2 mecanismos:

Directo: se produce ruptura de la cadena del DNA (estructura de los genes).

Indirecto: al interactuar con el oxigeno del agua contenida en las clulas se generan substancias llamadas radicales libres del oxigeno los cuales son txicos para los componentes celulares .

TIPOS DE TRATAMIENTOS: RADIOTERAPIA

Usos:
1. Tratamiento nico o asociado a QT. 2. Reduccin de Tu. 3. Tratamiento secundario. 4. Tratamiento conservador.

TIPOS DE TRATAMIENTOS: RADIOTERAPIA

Tipos:
1. Externa. 2. Braquiterapia: tratamiento interno con radiacin implantando material radiactivo directo o cerca del tumor.

MSCARA PARA RADIOTERAPIA

EFECTOS COLATERALES DE RADIOTERAPIA

Efectos temporales Mucositis /lceras mucosas Dolor Alteraciones del sabor Candidiasis Dermatitis Eritema Alopecia focal Efectos permanentes Xerostoma Caries cervicales Osteorradionecrosis Telangiectasias Atrofia epitelial Alopecia focal Hiperpigmentacin focal.

MUCOSITIS POST RADIACIN

TELEANGIECTASIAS POSTRADIACIN

CARIES POST RADIACIN

CARIES POST RADIACIN

OSTEORADIONECROSIS EN ZONA DE TRAUMA CONTINUO

OSTEORADIONECROSIS DE LA MANDBULA

QUIMIOTERAPIA

TIPOS DE TRATAMIENTOS: QUIMIOTERAPIA

Administracin de medicamentos con actividad antitumoral. Estos medicamentos se denominan citostticos o quimioterpicos y actan sobre las clulas alterando su funcin y favoreciendo que se destruyan .

TIPOS DE TRATAMIENTOS: QUIMIOTERAPIA

Indicaciones: 1.Complemento ciruga. 2.Reducir tamao y n metstasis y valorar reseccin quirrgica. 3.Tratamiento paliativo, c/s Ac monoclonales.

TIPOS DE TRATAMIENTOS: QUIMIOTERAPIA

Vas administracin: 1.Oral. 2.Intravenosa. 3.Intramuscular. 4.Lquido cefaloraqudeo.

TIPOS DE TRATAMIENTOS: QUIMIOTERAPIA

Efectos secundarios: Anemia. Neutropenia. Trombopenia. Nuseas y vmitos. Disminucin apetito. Cansancio. Diarrea, fiebre.

INHIBIDORES ESPECFICOS

TIPOS DE TRATAMIENTOS: INHIBIDORES ESPECFICOS

Medicamentos ms especficos en la concentracin en procesos que estn presentes nicamente durante el cncer, en vez de aquellos procesos que son comunes a todas las clulas .

TIPOS DE TRATAMIENTOS: INHIBIDORES ESPECFICOS

Ventajas: No son directamente txicos. Solo afectan a cels cancerosas. Pocos efectos secundarios. Desventaja: Bloquear un solo proceso de la clula cancerosa puede ser suficiente para retardarla, pero varias veces no es suficiente para matarla.

TIPOS DE INHIBIDORES ESPECIFICOS

-Ribozimas. -Frmacos que afectan receptores moleculares. -Inhibidores de la angiognesis. -Inhibidores de las histonas. -Inhibidores de quinasas. -Proteasomas.

OTROS PROFESIONALES QUE PARTICIPAN EN TRATAMIENTO Y REHABILITACIN

Terapista ocupacional.
Psiclogo(a) oncolgico. Nutricionista. Enfermeros(as). Odontlogo(a).

PREVENCIN DEL CNCER ORAL

DETECCIN DEL CNCER ORAL (SCREENING)

Proceso de aplicacin de un test rpido o examinar una poblacin para identificar un grupo de riesgo de una enfermedad.
El grupo puede ser referido para diagnstico temprano y exacto. Examenes utilizados: Azul de toloudina.

Citologa exfoliativa. (Oral CdX)

Velscope. Vizi Lite.

NUEVOS MTODOS DIAGNSTICOS PARA MUCOSA ORAL

Trullenque-Eriksson A, Muoz -Corcuera M, Campo-Trapero J, CanoSnchez J, Bascones-Martnez A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009 May 1;14 (5):E210-6.

INTRODUCCIN
Cncer oral(CO) : 6 tu + frecuente a nivel mundial. Tratamiento fcil y no agresivo si es detectado a tiempo. 50% de los pacientes diagnosticados muere dentro de 5 aos. Deteccin: combinacin de examen visual y palpacin.

Laskaris, Pocket Atlas of Oral Diseases 2006 Thieme

VIZILITE

Mujer de 35 aos: Hiperplasia epitelial con displasia.

Hombre de 62 aos, fumador moderado: Carcinoma espinocelular

VELSCOPE

ORALCDX

RESULTADOS

DISCUSIN
Cambios epiteliales en mucosa oral detectados principalmente por visualizacin directa y palpacin. Los instrumentos que facilitan la visualizacin podran ser tiles. El diagnstico es establecido por biopsia tradicional. Falla en identificar alteraciones incipientes pueden permitir su progresin a etapas con peor pronstico y alta morbilidad.

DISCUSIN
ViziLite: Puede incrementar habilidad deteccin lesiones. Solo un pequeo porcentaje de lesiones son visualizadas. No discrimina entre lesiones malignas, benignas e inflamatorias. ViziLite Plus: reducira falsos positivos, muy poca evidencia cientfica. Alto costo, no indica sitio apropiado para biopsia.

DISCUSIN
VELscope: Ayudara a detectar casos incipientes. No asegura la transformacin maligna. Se han reportado falsos positivos en casos de inflamacin y no detecta reas de displasia. No puede usarse como herramienta diagnstica, solo complementaria. Podra ser til en identificacin intraoperatoria de campos de alto riesgo.

DISCUSIN
OralCDx: Uso: diagnstico de lesiones orales con anormalidades epiteliales para confirmar naturaleza benigna o maligna. Identifica la necesidad de biopsia incisional y estudio histopatolgico. Procedimiento rpido y simple que no requiere anestesia ni sangra. Se han identificado falsos positivos.

CONCLUSIN
Examen clnico y confirmacin histopatolgica permanecen como el gold standard para deteccin de CO. Se requieren ms estudios clnicos para confirmar la verdadera exactitud, sensibilidad y especificidad. Determinar costo/beneficio.

CEC ORAL: CLAVES

Aproximadamente prevalencia 5% mundial
1,6% muertes por CEC en Chile. Hombres ms afectados.

Pacientes sobre 50 aos aumenta incidencia con edad.

Labio: sitio ms comn y relacionado con dao actnico. Lengua, posterolateral: sitio ms comn intraoral.

Algunos aparecen sobre lesiones pre existentes.

Fuertemente asociado al consumo de alcohol y tabaco. En India, cncer ms comn, asociado a mascar betel.